BAGIAN ILMU ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI CASE REPORT

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2015

UNIVERSITAS HASANUDDIN

FINGER TIP INJURY LEFT MIDDLE FINGER

Disusun oleh :

Jurikho Putra Baunsele

C111 10 178

RESIDEN PEMBIMBING:

dr. Muh. Arief

dr. Jansen

SUPERVISOR :

Dr. dr. Muhammad Sakti, Sp.OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2015

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawahinimenyatakanbahwa:

Nama : Jurikho Putra Baunsele

NIM : C111 10 178

Judul : FINGER TIP INJURY LEFT MIDDLE FINGER

Telah menyelesaikan tugas Case Report dalam rangka kepaniteraan klinik pada

bagian Ilmu Ortopedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Indonesia.

Makassar, Oktober 2015

Supervisor Pembimbing

Dr. dr. Muhammad Sakti, Sp.OT dr. Muh. Arief

dr. Jansen

CASE REPORT BAGIAN ILMU ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : MR

Umur : 17 tahun / Laki-laki

Register : 685765

Agama : Islam

Masuk Rumah Sakit : 28-09-2015

Status : JKN

B. AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama : Luka di ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis tangan

kanan

Anamnesis terpimpin : dialami sejak 15 menit sebelum masuk rumah sakit. Riwayat

pasien sedang mengoperasikan mesin pemotong kayu, kemudian tidak sengaja ujung

jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis terpotong oleh pisau mesin

Tidak ada riwayat pingsan dan muntah

Pasien berstatus sebagai mahasiswa teknik dan menggunakan tangan kanan dominan

C. PRIMARY SURVEY

A : Bersih

B : RR 18 x/min, Spontan, tipe thoracoabdominal

C : BP 110/70 mmHg, HR 90 x/min kuat angkat, regular

D : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

E : Suhu : 36,80C

2

D. SECONDARY SURVEY

Left Hand Region (at 17.30)

Look : tampak skin abrasi (+) pada aspectus volar di distal phalanx

index finger dengan ukuran 1 x 0,5 cm dengan dermis base, soft

tissue loss di distal phalanx middle finger dengan ukuran 2 x 1

dengan obliq shape pada daerah volar dengan tendon base,

tampak skin abrasi pada aspectus volar dari distal phalanx ring

finger dengan ukuran 0,5 x 0,5 dengan dermis base.

Deformitas (-), Hematome (-), bengkak (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Move : Aktif dan pasif movement dari wrist joint normal

Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP joint dari thumb

finger normal

Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari

2nd,3rd, 4th, 5th finger normal

NVD : Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba, CRT < 2 detik

Special Test : Profundus test dari left index, middle, and ring finger (+)

E. GAMBARAN KLINIS

(Volar View) (Medial View)

3

(Lateral View) (Dorsal View)

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (28/09/2015)

No Pemeriksaan Hasil

1 WBC 9,1 x 103/ul

2 RBC 4,95 x 106/ul

3 HGB 14,3 g/dl

4 HCT 41 %

5 PLT 274 x 103/ uL

6 CT 8’00”

7 BT 3’00”

8 HbsAg Non-Reactive

4

G. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

X-Ray Manus Sinistra AP/Lateral (28/09/2015)

Kesan :

Tulang – tulang intak

H. RESUME :

Seorang pasien, lelaki, 17 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan utama luka

pada jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Keluhan dialami sejak 15 menit sebelum

masuk ke Rumah Sakit

Mekanisme trauma pasien sedang mengoperasikan mesin pemotong kayu, dan tanpa

sengaja jari tangannya terkena mesin tersebut

Pasien saat ini berstatus sebagai mahasiswa fakultas teknik dan menggunakan tangan

kanan dominan

5

I. DIAGNOSA PRE-OPERATIF

Skin loss left index finger

Finger tip injury left middle finger

Skin loss left ring finger

H. TERAPI

IVFD RL

Antibiotic

Analgesic

Tetanus Prophylaxis

Rencana : Debridement Cito + Open Wound Care

6

FINGER TIP INJURY

1. Latar BelakangTrauma pada tangan terjadi sekitar 5-10% dari kasus-kasus kegawat

daruratan diseluruh rumah sakit. Trauma tangan berbeda dengan trauma pada

kepala, dada, abdomen atau pelvis karena trauma pada tangan tersebut tidak

menimbulkan bahaya kematian. Namun sering kali kematian terjadi karena

perdarahan hebat akibat terputusnya pembuluh darah besar. Yang menjadi

perhatian adalah akibat dari trauma tangan tersebut yang menyebabkan

kecacatan anatomis maupun fungsi yang dapat menyebabkna disabilitas tetap.

Namun perhatian kita tidak boleh hanya tertuju pada trauma tangan tersebut,

pemeriksaan yang menyeluruh pada pasien multi trauma tetap harus

dikerjakan. Baik itu dari primary survey maupun secondery survey.(1)(2)

Ujung jari adalah bagian dari falang terminal yang distal penyisipan

ekstensor dan fleksor tendon. Cedera ujung jari merupakan cedera tangan

yang paling umum terjadi. Sebuah jari memiliki fungsi sensasi tanpa rasa

sakit, padding stabil, dan penampilan yang dapat diterima. Cedera ujung jari

sering terjadi karena tangan digunakan untuk mengeksplorasi lingkungan.

Jenis-jenis luka termasuk luka tumpul atau menghancurkan ke kuku

menciptakan hematoma subungual, nail root avulsions, dan fraktur phalanx

terminal. Cedera tajam atau geser dari pisau, hasil kaca dalam luka dan jenis

avulsi kerusakan jaringan lunak. Burns dan radang dingin umumnya

melibatkan ujung jari.(1)(2)

2. Definisi

Cedera ujung jari adalah salah satu cedera yang paling umum dari

tangan, dan pengobatan yang tepat tergantung pada jenis cedera serta

keterlibatan digit lainnya. Cedera pada ujung jari dapat menghancurkan,

merobek, atau mengamputasi luka pada ujung jari dan jempol. Cedera dapat

mencakup kerusakan pada kulit dan jaringan lunak, tulang (phalanx distal),

atau kuku dan nailbed. Ujung-ujung jari kaya akan saraf dan sangat sensitif.

Tanpa perawatan yang cepat dan tepat, cedera jari bisa mengganggu fungsi

kompleks tangan, mungkin mengakibatkan deformitas permanen dan

kecacatan. (1)(2)

Dikutip dari kepustakaan No. 2

3. Anatomi Tangan

Dikutip dari kepustakaan No. 4

1

4. Epidemiologi

Sekitar 10% dari semua kecelakaan yang ditemui di UGD melibatkan

tangan. Cedera tangan mewakili 11-14% dari cedera on-the-job. Sekitar dua

pertiga cedera tangan terjadi pada anak-anak. Kerusakan pada kuku

dilaporkan terjadi pada 15-24% dari cedera jari.(1)(2)(4)

5. Etiologi

Jari dapat terluka oleh pukulan langsung atau dipotong. Banyak cedera

yang berhubungan dengan pekerjaan. Jari juga bisa cedera ketika berolahraga.

Gigitan hewan penyebab umum lain dari cedera jari. Sebuah pukulan

langsung ke ujung jari dapat menyebabkan kerusakan tendon atau ligamen,

serta fraktur atau dislokasi tulang.(1)(2)

Jika sisi ligamen yang robek, pasien mungkin mengalami nyeri pada

sisi sendi, dan sendi. Jika ligamen di bagian bawah sendi (disebut volar plate)

robek, pasien mungkin akan merasa sakit dan longgar pada bagian bawah jari.

Jika tendon robek jauh dari lampiran, pasien mungkin tidak dapat sepenuhnya

menekuk, meluruskan, atau pegangan dengan jari (atau ibu jari).(1)(2)

Nail bed, yang merupakan jaringan pendukung di bawah kuku, bisa

rusak oleh luka atau pukulan. Kadang-kadang ini menyebabkan pengumpulan

darah di bawah kuku, yang disebut hematoma subungual. Hematoma

subungual bisa sangat menyakitkan dan kadang-kadang perlu dikeringkan.

Jika kuku rusak parah, mungkin perlu diambil.(1)(2)

6. Patofisiologi

Respon jaringan muskuloskeletal terhadap trauma menurut Kannus

(2000) terdiri atas tiga fase, yaitu fase inflamasi akut, fase proliferatif, serta

fase maturasi dan remodelling. Pada fase inflamasi akut, terjadi iskemia,

gangguan metabolik, dan kerusakan membran sel karena proses peradangan,

yang pada gilirannya ditandai dengan infiltrasi sel-sel inflamasi, edema

jaringan, eksudasi fibrin, penebalan dinding kapiler, penututpan kapiler, dan

2

kebocoran plasma. Segera setelah terjadi cedera, terjadi proses peradangan

sebagai mekanisme pertahanan tubuh.(1)(2)(3)

Peradangan ditandai dengan panas, merah, bengkak, nyeri, dan

hilangnya fungsi. Panas dan warna merah di tempat cedera disebabkan karena

meningkatnya aliran darah dan metabolisme di tingkat sel. Pembengkaan akan

terjadi di daerah cedera karena kerja agen-agen inflamasi dan tingginya

konsentrasi protein, fibrinogen dan gamma globulin. Cairan akan mengikuti

protein, keluar sel dengan cara osmosis, sehingga timbul bengkak. Rasa nyeri

disebabkan oleh iritan kimiawi yang dilepaskan di tempat cedera. Nyeri juga

terjadi akibat meningkatnya tekanan jaringan karena bengkak yang akan

mempengaruhi reseptor saraf, dan menyebabkan nyeri.(1)(2)(3)

Pada fase proliferatif, terjadi pembentukan faktor pembekuan fibrin

dan proliferasi fibroblast, sel sinovial, dan kapiler. Sel-sel inflamasi

menghilangkan jaringan yang rusak dengan fagositosis, dan fibroblast secara

ekstensif memproduksi kolagen (pada awalnya adalah yang paling lemah,

yaitu kolagen tipe 3, selanjutnya tipe 1) dan komponen matriks ekstraselular

lainnya. Fase maturasi ditandai dengan berkurangnya kandungan air

proteoglikan pada jaringan penyembuhan dan serabut kolagen tipe 1 akan

kembali normal. Kira-kira 6 sampai 8 minggu sesudah cedera, serabut kolagen

baru dapat menahan tekanan yang mendekati normal, meskipun maturasi

tendon dan ligamen mungkin membutuhkan waktu lebih lama, bisa sampai 6-

12 bulan.(1)(2)(3)

7. Klasifikasi

Klasifikasi dari Fingertip Injury di bagi berdasarkan derajat kedalamannya: (1)

(2)(4)

1. Level 1 : hanya mengenai kulit

2. Level 2 : mengenai kulit dan bantalan kuku

3. Level 3: mengenai kulit bantalan kuku dan tulang distal 1/3 proksimal-

persimpagan tengah tulang ketiga yang berdasarkan sinar-X

3

4. Level 4 : kulit, bantalan kuku, dan tulang yang di atau dari proksimal ke

atas

Dikutip dari kepustakaan No. (1)(2)

8. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari fingertip injury : (1)(2)(3)(4)

1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang

diimobilisasi, hematoma, dan edema

2. Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah

3. Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang

melekat diatas dan di bawah tempat fraktur

4. Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya

5. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit

Dikutip dari kepustakaan No. 2

4

9. Pemeriksaan Penunjang(1)(2)(4)(5)

1. Pemeriksaan radiologi Plain x-ray merupakan pemeriksaan penunjang

yang paling banyak dipakai karena dapat mengambarkan jenis fraktur,

yang wajib dilakukan pada 2 posisi yaitu AP dan Lateral. Bila kurang jelas

dapat ditambah dengan posisi oblik.

2. Pemeriksaan CT scan atau MRI jarang diperlukan untuk cedera tangan.

10. Diagnosis

1. Anamnesis

Walupun saat pasien datang ke unit gawat darurat trauma yang terjadi

sudah dapat telihat, terdapat banyak hal yang harus ditanyakan pada saat

anamnesis. Hal tersebut adalah: pekerjaan tangan mana yang dominan

bagaimana mekanisme traumanya, besarnya kontaminasi dari lingkungan

tempat terjadinya trauma. (1)(2)

Keluhan-keluhan yang dirasakan, misalkan pasien mengeluhkan nyeri

harus digali lebih dalam lagi seperti apakah nyerinya. Selain itu juga perlu

diperhatikan pula kelainan sistemik yang sudah ada, yaitu Diabetes

Melitus, rheumatoid Arthritis, kelainan perdarahan dan alergi yang dapat

mempengaruhi prognosis pasien. (1)(2)

2. Pemeriksaan Fisik

Setelah kondisi Life-threatening dapat diatasi pada saat primary

survey, kita dapat memfokuskan perhatian kita pada cidera yang terjadi

pada tangan. Seperti pemeriksaan fisik orthopaedi lainnya, pemeriksaan

fisik dimulai dengan look (inspeksi), feel (palpasi), dan move (ROM aktif

dan pasif) serta beberapa pemeiksaan khusus seperti pemeriksaan

neurovaskular. (1)(2)

Kita harus perhatikan posisi tangan dalam keadaan istirahat bagaimana

pergerakan tangan adakah pembengkakan dan bentuk luka. Luka tidak

dipaksakan untuk dijahit di ruang emergensi cukup dibalut tekan. Hati-hati

terhadap luka kecil karena dapat menutupi kerusakan jaringan di

5

bawahnya yang kemungkinan lebih besar. Juga harus diperhatikan ada

tidaknya benda asing yang masuk. Perlu juga kita ketahui kelainan

pembuluh darah, adakah kemungkinan tanda-tanda insufiensi dari

pembuluh darah yang kita kenal dengan 5P’s, yaitu: (1)(2)(5)(6)

a. Pain

b. Pale

c. Pulsesness

d. Paresthesia

e. Paralysis

Kemungkinan gangguan vaskularisasi ke distal ditentukan dengan

pemeriksaan fisik dengan menggunakan Allen test, untuk mengetahui

patensi dari arteri radialis dan ulnaris.(1)

Kemungkinan cedera pada tendon juga harus dipikirkan, perhatikan

posisi tangan pada saat istirahat. Dilakukan pemeriksan adakah

kemungkinan terputusnya tendo dengan tes fungsi fleksi dan ekstensi dari

jari tangan. Pada cedera syaraf perlu dipikirkan fungsi-funsi sensoris,

motorik, dan otonom. Bila laserasi tendon lebih dari 30% diameter tendon

maka perlu dilakukan eksplorasi atau dan repair.(1)(4)

Pada trauma yang disertai dengan fraktur, deformitas akan terlihat

terutama dengan fraktur yang disertai dislokasi. Pada pemeriksaan akan

ditemukan nyeri, bengkan, gerakan abnormal dan instabilitas. (1)(2)(3)

6

Dikutip dari kepustakaan No. 1

11. Tatalaksana

1. Healing by secondary intention

Diindikasikan pada anak-anak dan dewasa muda yang mengalami injury

dengan skin loss < 2cm tanpa disertai bone exposed atau tendon exposed.(1)(2)(3)

2. Composite graft adalah graft yang tersusun atas lapisan yang lebih dalam

daripada skin graft, yaitu jaringan lemak bawah kulit, menjadikan tipe

graft ini lebih tebal daripada skin graft. Tujuan metode ini adalah

mengembalikan panjang jari mendekati atau menyamai panjang normal

sebelum cedera dan mencapai hasil estetik yang lebih baik. Namun,

karena jaringan yang lebih tebal membutuhkan lebih banyak asupan

nutrisi dan oksigen, tingkat keberhasilan teknik ini lebih rendah daripada

metode skin graft. (1)(2)(3)

3. Revision Amputation, diindikasikan pada pasien dengan minimal bone

exposed. (1)(2)(3)

7

4. Skin graft (Skin defect > 1 cm)

Teknik di mana sepotong kulit digunakan untuk menutupi luka pada jari.

Kulit donor dapat diambil dari telapak tangan atau kaki pasien. Setelah

ditempatkan pada luka, kulit donor diharapkan dapat bertahan hidup

dengan nutrisi dan oksigen dari rembesan perdarahan luka. (1)(2)(3)

Dikutip dari kepustakaan No. 1

5. Local Flap

Rekonstruksi dengan flap lebih dapat diandalkan dalam hal kemampuan

jaringan untuk bertahan hidup. Sebuah area spesifik jaringan diangkat,

tetapi masih tetap melekat di tempat asalnya dengan seberkas jaringan

yang mensuplai jaringan tersebut dengan nutrisi. Flap dapat berasal dari

jari yang cedera itu sendiri, jari yang berdekatan, telapak tangan, dada,

atau bahkan perut. Flap dibiarkan tetap menempel pada donor biasanya

selama 3 minggu sampai flap tersebut dapat bertahan hidup secara

mandiri. Dengan teknik bedah mikro, flap juga dapat ditransfer secara

bebas (donor tidak tersambung lagi dengan asalnya) dari bagian tubuh lain

untuk menutupi cedera. Pembuluh darah pada jaringan flap disambungkan

dengan pembuluh darah di lokasi cedera. (1)(2)(3)

8

(V-Y Advancement Flap) Dikutip dari kepustakaan No. 1

(V-Y Kutler Flap) Dikutip dari kepustakaan No. 1

(Cross Finger Flap) Dikutip dari kepustakaan No. 1

9

(Reverse Cross Finger Flap) Dikutip dari kepustakaan No. 1

(Thenar Flap) Dikutip dari kepustakaan No. 1

(Neurovascular Island Flap) Dikutip dari kepustakaan No. 1

10

Amputasi yang disebabkan oleh trauma tajam (clean cut) berpotensi lebih

besar untuk disambungkan kembali dengan sukses daripada trauma tumpul.

Trauma tajam disebabkan, misalnya, oleh pisau. Contoh trauma tumpul adalah

bila jari terpotong karena masuk pada komponen berputar sebuah mesin.

Adanya mekanisme gencet pada trauma tumpul akan semakin memperburuk

prognosis keberhasilan.(1)(2)(3)

12. Komplikasi

Komplikasi pasca operasi dapat secara luas dibagi menjadi masalah pada

lokasi pertumbuhan kuku (steril matriks) dan pada dukungan kuku (phalanx

distal).(1)(2)(6)

1. Masalah matriks steril: jaringan parut dalam matriks steril dapat

menyebabkan berbagai kelainan, seperti bentukan, ketidakpatuhan,

membelah, dan elevasi kuku. Masalah seperti mencegah pertumbuhan atau

kepatuhan terhadap tempat tidur bekas luka kuku.

2. Masalah phalanx distal: Over debridement dapat mengakibatkan korteks

dorsal merata dan hilangnya dukungan tulang, sehingga nonunion dari

falang distal atau osteomyelitis.

Komplikasi pasca operasi awal meliputi hematoma luka, infeksi, dan

nekrosis. Untuk meminimalkan risiko infeksi, irigasi dan debridement luka-

luka amputasi diperlukan. Jika hematoma subungual atau seroma hadir 5-7

hari setelah operasi, membuka kembali lubang trephination kuku atau lembut

meningkatkan kuku di paronychia untuk memungkinkan drainase. Jahitan

digunakan untuk menahan paku di tempat harus dihapus 5-7 hari setelah

cedera untuk mencegah pembentukan saluran sinus melalui lipatan kuku.

Dalam hematoma subungual sederhana, terlepas dari ukuran, penghapusan

kuku dengan perbaikan jahitan dari kuku tidak perlu.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Katzman BM. Bozentka DJ. Chapman’s Orthopaedic Surgery, 3th edition.

Chapter 38: Finger Tip and Nail Bed Injuries. 2001:[1249 – 1264pp]

2. Wilhemi BJ. Medscape: Finger Nail and Tip Injury [cite 2014 November 10 th].

Available from: http://www.medscape.com/Finger Nail and Tip Injury

3. Karadsheh, Mark. Orthobullets: Finger Tip Amputation 2013, August 4 th:[1 –

5pp]

4. Miller MD. Thompson SR. Hart JA. Review of Orthopaedics. Chapter7: Hand,

Upper Extrimity, and microvascular surgery. Nail and Finger Tip Injuries.2012:

[540 – 546pp]

5. Sammut D. Mini Simposium: The Traumatised Hand. Finger Tip Injuries: a

review of indications and method of management.2002:[1 – 15pp]

6. Practical Plastic Surgery for Nonsurgeons. Chapter29: Finger and Nail Bed

Injuries:[283 – 291pp]

12