Case Report Ulkus DM et regio dorsum

STATUS PASIEN

I. Anamnesis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 29 Oktober 2013 pukul 13.00

WIB di ruang Anyelir RSAM (hari ke 9 pasien dirawat).

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Susunan Baru. Bandar Lampung

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SMP

Status Kawin : Menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

Masuk Rumah Sakit : Selasa, 22 Oktober 2013

B. Anamnesis : Autoanamnesa

Keluhan utama : Borok di punggung sejak ± 20 hari SMRS

Keluhan tambahan :

Lemas sejak ± 15 hari SMRS

Demam sejak ± 15 hari SMRS

Sakit kepala sejak ± 7 hari SMRS

Kesemutan dan baal sejak ± 1 tahun SMRS

Mual sejak ± 4 hari

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan borok di punggung tepat di bawah leher sejak ± 20 hari SMRS.

Pasien mengatakan awalnya borok hanya berbentuk benjolan berwarna merah berisi air,

kemudian lama-kelamaan benjolan tersebut pecah dan timbulah borok yang semakin lama

semakin lebar. Borok kemudian bernanah dan berbau. Pasien tidak mengetahui penyebab

timbulnya borok. Borok berukuran diameter kira-kira 10 cm dengan terdapat kemerahan pada

pinggirnya ukuran 25x15 cm. Luka tersebut mengeluarkan cairan berwarna kuning

kemerahan dan tidak berbau.

Pasien mengaku menderita kencing manis sejak ± 2 tahun yang lalu saat berobat ke dokter

umum. Menurut dokter umum tersebut, hasil tes gula darah didapatkan hasil 436 g/dl. Dari

dokter umum tersebut pasien mendapatkan obat, namun pasien tidak ingat nama obat

tersebut. Pasien meminum obat sampai habis, kemudian tidak kontrol kembali serta tidak

pernah menjalankan aturan makan dan olahraga yang dianjurkan oleh dokter. Pasien

mengaku pernah mengkonsumsi obat-obatan herbal karena relatif lebih murah.

Keluhan baal dan kesemutan pada kedua kaki juga dirasakan oleh pasien sejak ± 1 tahun.

Pasien juga mengeluh lemas sejak ± 15 hari SMRS. Keluhan juga disertai adanya demam

yang terus menerus dan kadang meninggi sejak ± 15 hari SMRS. Keluhan demam hilang jika

pasien minum obat penurun panas. Pasien menyangkal keluhan menggigil selama demam.

Keluhan demam tidak disertai berkeringat pada malam hari. Keluhan demam pun tidak

disertai batuk lama. Pasien mengaku keluhan demam disertai dengan sakit kepala yang hilang

timbul. Pasien juga mengeluh adanya mual yang hilang timbul sejak 4 hari, tetapi mual tidak

disertai dengan adanya muntah.

Pasien juga mengeluh sering merasa lapar tetapi berat badan tidak ada peningkatan. Di

samping itu pasien juga mengeluhkan sering minum dan sering buang air kecil. Keluhan

penglihatan kabur disangkal.

Nafsu makan baik. BAB tidak ada kelainan berwarna kuning kecoklatan, BAK berwarna

kuning jenih dan banyak.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga / LingkunganRiwayat kencing manis pada anggota keluarga yang lain disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit seperti ini disangkal

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat sakit jantung (-)

- Riwayat diabetes mellitus (-)

- Riwayat asma (-)

- Riwayat batuk lama (-)

- Riwayat penyakit hati (-)

- Riwayat nyeri sendi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita sakit serupa.

Riwayat Gaya Hidup/Kebiasaan

Pasien mengaku mempunyai pola hidup yang kurang baik, pasien mengaku tidak pernah

makan tepat waktu,dan jarang berolahraga.

Riwayat Makanan

Pasien mengaku makan 3 kali sehari. Pasien mengaku biasanya makan dengan nasi dua

centong, lauk pauk dan sayur sewajarnya. Pasien juga mengaku minum minuman manis dan

suka mengemil.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, sudah menikah dan tinggal bersama suami dan kedua

anaknya,suami sebagai tulang punggung keluarga pekerjaan suami adalah wiraswasta dengan

penghasilan Rp 1.000.000;

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Present

KU : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup, tegangan cukup

RR : 20 x/menit

T : 37,9 0C

Status gizi

Tinggi badan : 152 cm

Berat badan saat ini : 48 kg

IMT : 18,07 kg/m2 (Normoweight)

Gizi : Normal

II. Status Generalis

Kepala dan leher

Kulit : Sianosis (-)

Kepala : Normocephalic, wajah edema (-), rambut hitam tidak mudah di

cabut

Mata : Konjungtiva ananemis, sklera ikterik(-/-), pupil isokor, palpebra edema(-/-)

Telinga : simetris, sekret (-/-), liang telinga lapang

Hidung : polip (-), sekret (-), septum deviasi (-)

Mulut : Karies (-), sianosis (-), papil atrofi (-)

Leher : trakhea di tengah, simetris

Pembesaran KGB (-)

JVP 5+0 cm H2O

Thorax

Paru

Inspeksi : Statis : simetris

Dinamis : Gerak pernapasan simetris kanan=kiri

Palpasi : fremitus taktil simetris kanan=kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan: sela iga III-IV parasternal dextra

Batas kiri: sela iga V midclavicularis sinistra

Batas atas: sela iga II parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung 1-2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut datar, sikatriks (-), massa (-)

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba dari arcus costae, dan lien

tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal 3-5x/menit

Ekstremitas

Ekstremitas superior: normotonus (+), gerakan aktif (+), oedem (-/-), akral hangat.

Ekstremitas inferior : normotonus (+), gerakan aktif (+), oedem (-/-), akral hangat.

Status Lokalis

Terdapat ulkus pada regio subskapularis dorsum medial

Inspeksi :Tampak ulkus berukuran diameter ± 10 cm denga terdapat kemerahan pada

pinggirnya dengan ukuran 25x15 cm. Luka tersebut mengeluarkan cairan purulen berwarna

kuning kemerahan dan tidak berbau.

Palpasi : Nyeri tekan (+)

D. Pemeriksaan Penunjang

22 Oktober 2013

(Pagi)

Hematologi:

Hb: 10,4

Led: 45

Leukosit: 12.700

H.Jenis: 0/0/0/80/13/7

Natrium: 123

Kalium: 5,3

Kalsium: 7,8

Klorida: 87

GDS : 166

23 Oktober 2013

HbA1C: 12,6%

Total protein: 5,4 gr/dl

Albumin: 1,8 gr/dl

Globulin: 3,6 gr/dl

24 Oktober 2013

GDN: 281 mg/dl

GDPP: 367 mg/dl

Kolesterol total: 281 mg/dl

HDL: 13 mg/dl

LDL: 35 mg/dl

Trigliserida: 31 mg/dl

E. RESUME

Pasien wanita berusia 48 tahun datang dengan keluhan borok di punggung sejak ± 20 hari

SMRS Luka tersebut mengeluarkan cairan berwarna kuning kemerahan dan berbau. Pasien

mengeluhkan bengkak dan nyeri pada sekitar luka tersebut. Demam (+), mual (+).Keluhan

baal dan kesemutan pada kaki juga dirasakan oleh pasien sejak ± 1 tahun. Pasien juga

mengeluh sering merasa lapar tetapi berat badan tidak ada peningkatan. Di samping itu pasien

juga mengeluhkan sering minum dan sering buang air kecil. Riwayat kencing manis sejak 2

tahun yang lalu.

KU : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup, tegangan cukup

RR : 20 x/menit

T : 37,9 0C

Status gizi

Tinggi badan : 152 cm

Berat badan saat ini : 48 kg

IMT : 18,07 kg/m2 (Normoweight)

Gizi : Normal

F. Diagnosa Kerja:

ulkus diabetikum et regio subskapularis dorsum medial dengan DM tipe II tidak terkontrol.

H. Pemeriksaan anjuran

GDS,GDPP,GDN, kultur sensitifitas dan resistensi mikroorganisme.

I. Rencana Penatalaksanaan :

Non farmakologis

1. Diet rendah karbohidrat

Sterilisasi luka : cuci luka dengan cairan NaCl dan gentamicin dan ganti

balutan.

Tirah baring

Farmakologis

1. IVFD RL 20 tts/menit (makro)

2. Inj Ranitidin 25 mg amp 2x1

3. Inj Ceftriaxon 1 gram vial 2x1 (skin test dahulu)

4. Infus Metronidazole 500 mg flash 3x1

5. Inj Ketorolac 30 mg amp 3x1

6. B1, B6, B12 tab 2x1

7. Inj Insulin R vial 3x8 UI

8. Paracetamol 500 mg tab 3x1 prn

Prognosa:

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal

22 Oktober 2013

Keluhan : lemes, mual, nyeri ulu hati, nyeri sekitar luka

P. Fisik Kes : CM

TD : 110/80 mmHg

HR : 80x/mnt

RR :20x/mnt

T : 37,9 c

Lab ;

Hematologi:

Hb: 10,4

Led: 45

Leukosit: 12.700

H.Jenis: 0/0/0/80/13/7

Natrium: 123

Kalium: 5,3

Kalsium: 7,8

Klorida: 87

Dx : diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus diabetikum et regio subskapularis

dorsum

1. Th / : IVFD RL 20 tts/menit (makro)

2. Ranitidin amp 2x1

3. Ceftriaxon vial 2x1

4. Metronidazole flash 3x1

5. Ketorolac amp 3x1

6. B-complex tab 2x1

7. Insulin vial 3x8 UI

8. Paracetamol 500 mg 3x1

23 Oktober 2013

Keluhan : kaki kesemutan, nyeri disekitar luka pada daerah punggung

P. Fisik : Kes : CM

TD : 100/80 mmHg

HR : 78 x/mnt

RR :22 x/mnt

T : 37,1C

Lab : (Pagi)

HbA1C: 12,6%

Total protein: 5,4 gr/dl

Albumin: 1,8 gr/dl

Globulin: 3,6 gr/dl

GDS : 169


dorsum









24 Oktober 2013

Keluhan : Nyeri ulu hati, kaki kesemutan, nyeri pada luka

P. Fisik : Kes : CM

TD : 100/80 mmHg

HR : 80 x/mnt

RR :18 x/mnt

T : 37,4 c

Lab : (Pagi)

GDN: 281 mg/dl

GDPP: 367 mg/dl

Kolesterol total: 281 mg/dl

HDL: 13 mg/dl

LDL: 35 mg/dl

Trigliserida: 31 mg/dl

GDS:221


dorsum

1. Th / : Th / : IVFD RL 20 tts/menit (makro)








25 Oktober 2013

Keluhan : Nyeri pada luka sudah berkurang, nanah pada luka berkurang

P. Fisik : Kes : CM

TD : 11/80 mmHg

HR : 78 x/mnt

RR :20 x/mnt

T : 36,8 c

Lab : (Pagi)

GDN: 135

GDPP: 169

GDS: 132


dorsum

1. Th /: IVFD RL 20 tts/menit (makro)







26 Oktober 2013

Keluhan : Nyeri pada luka hilang timbul.

P. Fisik : Kes : CM

TD : 110/80 mmHg

HR : 80 x/mnt

RR : 22x/mnt

T : 36,9 c

GDS:176


dorsum








27 Oktober 2013

Keluhan : Nyeri pada luka hilang timbul.

P. Fisik : Kes : CM

TD : 110/80 mmHg

HR : 80 x/mnt

RR :18 x/mnt

T : 36,2 c

Lab : (Pagi)

GDS:136


dorsum

Th / :

1. Ranitidin 15 mg 2x1

2. Metformin 500 mg 3X1


Case Report Ulkus DM et regio dorsum

Documents

Transcript of Case Report Ulkus DM et regio dorsum