UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur: Mutia Rahmi/ Perempuan/ 21 tahun

b. Pekerjaan/pendidikan: Mahasiswi/ STIE AKBP Tingkat 2c. Alamat

: Jl. Pramuka 2B N0.11, Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan

: Belum menikah

b. Jumlah saudara

: anak ke 4 dari 6 bersaudarac. Status Ekonomi Keluarga: penghasilan dari Ibu sebagai Juru masak di rumah makan Rp. 1.500.000,-/bulan, bapak tidak bekerjad. KB

: Tidak ada

e. Kondisi Rumah

:

Rumah semipermanen, perkarangan sempit, luas bangunan 80m2

Ventilasi dan sirkulasi udara baik Listrik ada

Sumber air : sumur, air minum dari PDAM di rumah nenek pasien

Jamban tidak ada, septic tank tidak ada, saluran air limbah ada tapi tidak mengalir lancar

Sampah dibakar Pasien memelihara kucing, ayam dan bebek. Kandang ayam dan bebek di depan rumah pasien di dekat jemuran pakaian keluarga pasien.

Kesan : hygiene dan sanitasi kurang baik

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

Pasien tinggal bersama orang tua dan 4 orang saudara, dua orang kakak telah bekerja swasta, dan dua orang adik masih sebagai siswa SMA. Tinggal di pemukiman padat di tengah kota.

3. Aspek Psikologis di keluarga

Hubungan dengan keluarga baik

Faktor stress dalam keluarga ada, karena faktor ekonomi keluarga.4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

Riwayat menderita penyakit yang sama sejak berusia 15 tahun tetapi tidak terlalu sering kira-kira 1x 6 bulan, muncul jika pasien mengalami stress mengerjakan tugas dan terlambat makan. Sakit kepala yang dirasakan kadang-kadang mengganggu aktivitas harian. Jika sakit kepala, pasien hanya memakai koyo dan istirahat, dan bila sakit kepala tidak berkurang, pasien membeli obat paracetamol dan diminum 1 tablet, sakit kepala berkurang sedikit. Sakit kepala menghilang paling cepat setelah 4 jam dan paling lama 2-3 hari. Riwayat bersin-bersin pada pagi hari dan alergi lainnya tidak ada. Riwayat menderita penyakit hipertensi tidak ada. Tidak ada anggota keluarga yang lain menderita penyakit yang sama dengan pasien.5. Keluhan Utama

Sakit kepala sebelah sejak 1 hari yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

Sakit kepala sebelah sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala yang dirasakan seperti berdenyut-denyut dan disertai mata silau ketika melihat cahaya. Pada saat serangan, sakit kepala mengganggu kegiatan sehari-hari, pasien tidak bisa melakukan pekerjaan sehari-hari, lama serangan kira-kira 4 jam. Pasien mengobati dengan pemakaian koyo salonpas yang ditempelkan pada dahi pasien dan istirahat, sakit kepala yang dirasakan berkurang. Sakit kepala bertambah jika pasien beraktivitas. Pasien belum ada mengkonsumsi obat sakit kepala. Satu minggu terakhir pasien sering begadang karena mengerjakan tugas kuliah, makan tidak teratur, waktu istirahat berkurang, dan merasa kelelahan.

Demam tidak ada Sakit kepala tidak didahului pandangan kabur, melihat cahaya kunang- kunang, dan kesemutan. Sakit kepala yang dirasakan pasien tidak dipicu pada saat pasien menstruasi, cahaya kelap-kelip, makan coklat, atau makanan yang berbahan penyedap rasa. Sakit kepala yang dirasakan pasien disertai silau melihat cahaya tetapi tidak disertai mual, muntah, dan fonofobia. Pasien memakai kacamata minus sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mempunyai riwayat nyeri ulu hati sejak pasien SMA, pasien tidak ada minum obat tetapi hanya dengan teh hangat dan roti. Riwayat trauma di daerah kepala tidak ada.

7. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: CMC

Nadi

: 77 x/ menit

Nafas

: 20 x/menit

TD

: 110/70 mmHg

Suhu

: 36,7 0C

BB

: 45 kg

TB

: 162 cmIMT

: 17.15

Gizi KurangStatus Internus

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kulit

: Turgor kulit normalTHT

: tidak ada kelainan

Leher

: tidak ditemukan pembesaran KGB

Gigi

: tidak ada kelainan Dada

:

Paru

Inspeksi: simetris kiri = kanan

Palpasi: fremitus kiri = kanan

Perkusi: sonor

Auskultasi: vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi: iktus tidak terlihat

Palpasi: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi: Kiri: 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : LSD

Atas: RIC II

Auskultasi: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi: Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

Status Neurologis

Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda Rangsangan Meningeal (-)

Tanda Peningkatan Intra Kranial (-)

Nervus Kranialis:

Nervus I

: penciuman baik

Nervus II

: pupil isokhor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+

Nervus III,IV,VI: bola mata bisa digerakkan ke segala arah, Nistagmus (-)

Nervus V: buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+)

Nervus VII: raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+)

Nervus VIII: fungsi pendengaran baik

Nervus IX

: Refleks muntah (+)

Nervus X

: menelan(+), artikulasi baik

Nervus XI

: dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan

Nervus XII

: kedudukan lidah normal, deviasi (-)

Koordinasi : Tes telunjuk hidung tidak terganggu, tes romberg (-), Stepping test (-), Tes tumit lutut tidak ada kelainanMotorik

: Kekuatan 555 555

555 555

Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/-

8. Laboratorium Anjuran : -9. Pemeriksaan Anjuran : pemeriksaan visus10. Diagnosis Kerja: Migren tanpa Aura11. Diagnosis Banding : 12. Manajemen

a. Preventif:

Tidur yang teratur, makan teratur, olahraga, menghindari puncak stres dan palung relaksasi. b. Promotif:

Edukasi kepada pasien tentang tatacara menghindari faktor pencetus Edukasi kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaan penyakit apabila dalam serangan. c. Kuratif:

Ibuprofen tablet 200 mg (2 x 1 tab/hari)

Antasid tablet (3 x 1 tab/hari) Vitamin B Complex tablet (3 x 1 tab/hari) Analsix tablet (1 x 1 tab/ malam hari)d. Rehabilitatif :

Rujuk ke bagian neurologi neurologi bila sakit kepala tidak berkurang Jika serangan semakin bertambah berat, maka segera ke puskesmas atau RS terdekat, atau spesialis neurologi.

Sensibilitas halus dan kasar baik

Reflek fisiologis +/+

Reflek Patologis -/-

Fungsi luhur tak terganggu

Fungsi otonom: miksi dan defekasi terkontrol, sekresi keringat baik

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Ulak Karang

Dokter: Intan dan Suci

Tanggal: 10 Februari 2011

R/ Ibuprofen tab 200 mgNo. IV

S 3 d d tab I

R/ Antasid tabNo. X

S 3 dd tab I

R/ Vitamin B kompleks tabNo. X

S 3 dd tab I

R/ Analsix tabNo. III

S 1 dd tab I (malam)

Pro : Mutia Rahmi

Umur : 21 tahun

Alamat : Jl. Pramuka 2B No.11, Padang.