Dani Dania Darmawan

Maretta Prihardini Hendriawati

Siti Fatimah

Febry Firmansyah

Perseptor

Dr. Hj. Roslaini, Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT SYARAF

FK UNISBA – RS AL ISLAM

BANDUNG 2015

Case Report SessionLow Back Pain

Keluhan Utama : Nyeri punggung bawahPasien datang ke poli syaraf RS Al Islam

dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 1 minggu SMRS. Keluhan tersebut dirasakan timbul terus menerus dan semakin kesini semakin parah, mengakibatkan pasien susah untuk bangun tidur. Keluhan ini awalnya timbul ketika pasien sedang mengepel lantai dan menggeser ember yg berisi air, setelah itu pasien merasa nyeri di punggung bawahnya.

Anamnesis

Nyeri ini bertambah berat terutama ketika pasien memulai bangun setelah beristirahat lama, dan ketika batuk ataupun bersin. Nyeri berkurang ketika pasien berbaring ataupun istirahat.

Nyeri terasa seperti tertarik dan panas, tetapi tidak menjalar ke daerah bokong ataupun kaki. Tidak ada keluhan kesemutan, baal, ataupun nyeri di anggota badan lainnya. BAB dan BAK seperti biasa.

Anamnesis

Pasien menyangkal memiliki riwayat batuk lebih dari 2 minggu, demam pada malam hari, ataupun riwayat kontak dengan yang mengalami batuk lama.

Adanya benjolan di daerah nyeri juga ataupun bagian tubuh lain disangkal oleh pasien.

kegiatan pasien sehari-hari adalah ibu rumah tangga, hanya mengepel, menyapu ataupun bersih-bersih rumah. Tidak ada riwayat aktifitas yang mengharuskan pasien mengangkat barang berat dalam kesehariannya.

Anamnesis

Riwayat PengobatanKeluhan ini belum pernah diobati,

pasien hanya menggunakan salep Counterpain di sekitar punggung pasien, tidak ada perbaikan ataupun penurunan nyeri yang dirasakan oleh pasien setelah menggunakan salep tersebut.

Anamnesis

Riwayat penyakit dahuluPasien memiliki riwayat hipertensi

sejak ± 10 tahun yang lalu, pasien rutin kontrol ke dokter untuk penyakit hipertensinya, dan mengatakan bahwa tekanan darahnya selama ini terkontrol.

Riwayat kencing manis, asma, batu saluran kemih, ataupun alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien.

Anamnesis

Pasien mengatakan bahwa lima tahun yang lalu pasien pernah mengalami jatuh dari kursi, tetapi tidak ada keluhan selain nyeri setelah kejadian tersebut.

Anamnesis

Riwayat KeluargaTidak ada anggota keluarga yang

mengalami keluhan yag sams dengan pasien, atapun yang memiliki riwayat tuberkulosis, tumor, ataupun kelainan dari tulang belakang.

Anamnesis

Darah RutinHb, Ht, Trombosit, dan Leukosit.

Foto Polos Vertebre Torakolumbar AP dan lateral

Pemeriksaan Penunjang

Keadaan UmumKeadaan umum : Sakit ringanKesadaran : Composmentis (GCS 15)

Tanda vital TD : 160/90Nadi : 80 x/minRR : 22 x/minSuhu : afebris

Status GiziTinggi Badan :Berat Badan :BMI :

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephal, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterikLeher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB

(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Paru-paru

Inspeksi : pergerakan simetris Palpasi : gerakan pernapasan simetris,

vocal fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : suara napas vesikuler kiri=kanan,

ronkhi (-), wheezing (-),stridor (-)

Pemeriksaan Fisik

JantungInspeksi : ictus cordis: ICS V linea axilaris

anterior sinistra Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea

axilaris anterior sinistra

Perkusi : bts atas : ICS III parasternal sinistrabts kanan : ICS V linea parasternal dextrabts kiri : ICS V linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

• Abdomen

― Inspeksi : datar, supel

― Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak

teraba, ruang trabeu kosong

― Perkusi : timpani

― Auskultasi : bising usus (+), dbn

Ekstrimitas : Simetris, akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan umum Pemeriksaan umum : sakit ringanTingkat Kesadaran : M:6 S:4 V:5 GCS 3,CM

B. Tanda-Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (-)Laseque : (+) kananLaseque menyilang: (+) kananKernig : (+)Brudzinsky I : (-) Brudzinsky II : (-)Brudzinsky III : (-)

C. Koordinasi : dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologik

Kelompok Optik Kanan Kiri Nervus II (visual)

Visus Normal Normal Lapangan Pandang Normal Normal Melihat Warna Normal

Normal Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Pergerakan bola mata :

Lateral + + Atas + + Bawah + + Medial + + Diplopia - -

Pemeriksaan Saraf Kranial

Kelompok Motorik Nervus V ( fungsi motorik)

Membuka mulut : dbn Menggigit dan mengunyah: dbn

Nervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi : dbn Menutup mata : dbn Menggembungkan pipi : dbn Memperlihatkan gigi : dbn Sudut bibir : dbn

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus IX & X (fungsi motorik)Bicara : dbnReflek menelan : dbn

Nervus XI (fungsi motorik)Mengangkat bahu : dbnMemutar kepala : dbn

Nervus XII (fungsi motorik)Artikulasi lingualis : dbnMenjulurkan lidah : dbn

Pemeriksaan Saraf Kranial

Refleks Kanan Kiri

Biseps + (N) +(N)

Triseps +(N) +(N)

Radial +(N) +(N)

Patella +(N) +(N)

Achiless +(N) +(N)

Refleks fisiologis

Refleks Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Openheim - -

Gordon - -

Schafaer - -

Refleks patologis