LAPORAN KASUS PSIKIATRIGANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. JMJenis Kelamin

: PerempuanTanggal Lahir

: Bonto nompo, 06 Agustus 1975Umur

: 39 Tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Bugis / Indonesia

Pendidikan / Sekolah

: Tamat SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat / No. TLP

: Desa Kp. Beru / 0853 9594 3074No. Register RS

: 35-37-83Tanggal MRS

: 9 Februari 2015Dokter Yang Mengobati: dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJAlloanamnesis didapat dariNama

: -Hubungan dengan pasien : -LAPORAN PSIKIATRI

A. RIWAYAT PSIKIATRI1. Keluhan Utama

Cemas2. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang perempuan datang ke poliklinik jiwa RSUD Syekh Yusuf dengan keluhan perasaan cemas dan selalu khawatir tanpa hal yang jelas. Hal ini dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering gelisah, tangan dan kakinya sering tiba-tiba dingin dan gemetaran, pikiran yang tiba-tiba kosong hingga membuat pasien malas melakukan aktifitas dirumah. Selain itu bila perasaan cemas ini muncul pasien sukar untuk duduk tenang dan selalu ingin berjalan mondar-mandir guna mengurangi rasa cemas tersebut. Pasien juga mengeluh bahwa dia sering mudah lelah, nyeri ulu hati, dan jantung yang berdebar-debar.

Pasien selalu khawatir akan keadaan anak dan suaminya yang dirasakan setiap hari hingga saat ini namun pasien mengaku bahwa tidak mempunyai masalah pribadi dengan keluarganya.Nafsu makan baik. Tidur baik namun pasien sering gelisah dan tiba-tiba terbangun.Sebelumnya pasien juga pernah merasakan hal yang sama kurang lebih sejak 8 bulan yang lalu dan pasien sudah pernah mendapatkan pengobatan dari poliklinik jiwa RSUD Syekh Yusuf.3. Hendaya / Disfungsi

Hendaya sosial: (-)

Hendaya pekerjaan: (+)

Hendaya penggunaan waktu senggang: (-)

4. Faktor Stressor Psikososial

Tidak diketahui5. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit lain tidak ditemukan. Infeksi (-) Trauma (-) Kejang (-)

b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat merokok (-) Riwayat alcohol (-) Riwayat NAPZA (-)6. Riwayat Gangguan Psikiatrik SebelumnyaPasien sudah pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya di RSUD Syekh Yusuf kurang lebih sejak 8 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama dan pasien rutin kontrol.7. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir normal dirumah, cukup bulan dan ditolong oleh dukun.b. Riwayat Masa Kanak Awal Pertengahan Usia 0-1 tahun

Tidak diketahui Usia 1-3 tahunTidak diketahui Usia 3-5 tahunTidak diketahui Usia 6-11 tahun

Pasien sekolah di sekolah dasar dan tidak melanjutkan sekolahnya.c. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja

Pasien termasuk anak yang suka bergaul dan mempunyai banyak teman.d. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Riwayat pendidikan terakhir tamat Sekolah Dasar Riwayat Pendidikan Militer

Tidak ada Riwayat Pekerjaan

Tidak pernah bekerja Riwayat Pernikahan

Pasien telah menikah Riwayat KeluargaPasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.

Pasien mempunyai seorang suami dan tiga orang anak.

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada. Riwayat Kehidupan Sosial

Hubungan pasien dengan keluarga baikHubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik. Riwayat Agama

Pasien menganut ajaran agama islam dan taat beribadah Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal serumah bersama suami dan tiga orang anaknya Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya sakit dan perlu mendapatkan pengobatanB. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL1. Deskripsi Umum

a. Penampilan

Tampak seorang wanita bertubuh agak gemuk dengan rambut lurus berwarna hitam kemerahan, mengenakan baju lengan pendek berwarna merah maroon dengan motif bunga-bunga dan celana panjang berwarna hitam. Wajah pasien sesuai dengan umur. Perawatan diri baik.b. Kesadaran

E4 M6 V5 , Kesadaran baikc. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien duduk tenang saat diwawancaraid. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif2. Keadaan Afektif

a. Mood

: Cemasb. Afek

: Apropriatec. Keserasian: Serasid. Empati: Dapat dirabarasakan3. Fungsi intelektual (kognitif)

a. Taraf Pendidikan: Sesuai dengan tingkat pendidikannyab. Orientasi

Waktu: Baik Tempat: Baik Orang: Baikc. Daya ingat

Jangka panjang: Baik Jangka sedang: Baik Jangka pendek: Baik Jangka segera: Baikd. Konsentrasi dan perhatian: Baike. Pikiran abstrak

: Baikf. Bakat kreatif

: Memasak kueg. Kemampuan menolong diri sendiri : ADL (activity daily living) baik4. Gangguan Persepsi Halusinasi

: Tidak ada Ilusi

: Tidak ada Depersonalisasi: Tidak ada Derealisasi

: Tidak ada5. Pikiran

Arus PikiranProduktivitas

: Baik, berbicara spontanKontinuitas

: Relevan Isi PikiranPreokupasi

: Tidak ada

Gangguan Isi Pikiran: Tidak ada Hendaya Berbahasa: Tidak ada6. Pengendalian Impuls

: Baik7. Daya Nilai dan Tilikan

a. Norma Sosial

: Baikb. Uji Daya Nilai

: Baikc. Penilaian Realitas

: Baikd. Tilikan

: Derajat 6 (Sadar bahwa dirinya sakit dan memerlukan pengobatan).8. Taraf dapat Dipercaya: Dapat dipercayaC. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status InternusTD: 140/90 mmHgS: 36.5CN: 88 x/menit

P: 22 x/menitKonjungtiva

: Tidak pucatSklera

: Tidak ikterusCardiovascular: Bunyi Jantung I / II Murni reguler, Bising (-)Abdomen

: Peristaltik (+) Kesan normal.Urogenital

: Tidak dilakukan pemeriksaanStatus NeurologisGCS: E4 M6 V5

Tanda rangsang menings : kaku kuduk (-) Fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.D. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan datang ke poliklinik jiwa RSUD Syekh Yusuf dengan keluhan perasaan cemas dan selalu khawatir tanpa hal yang jelas. Hal ini dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.

Pasien mengatakan bahwa dirinya sering gelisah, tangan dan kakinya sering tiba-tiba dingin dan gemetaran, pikiran yang tiba-tiba kosong hingga membuat pasien malas melakukan aktifitas dirumah.

Selain itu bila perasaan cemas ini muncul pasien sukar untuk duduk tenang dan selalu ingin berjalan mondar-mandir untuk mengurangi rasa cemas tersebut.

Pasien juga mengeluh bahwa dia sering mudah lelah, nyeri ulu hati dan jantung yang berdebar-debar.

Pasien selalu khawatir akan keadaan anak dan suaminya yang dirasakan setiap hari hingga saat ini, namun pasien mengaku tidak memiliki masalah pribadi dengan keluarganyaNafsu makan baik. Tidur baik namun pasien sering gelisah dan tiba-tiba terbangun.E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I

:Dari autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yakni cemas yang menyeluruh yang menimbulkan penderitaan (distress) bagi pasien dan keluarganya, sehingga dapat disimpulkan sebagai gangguan jiwa.Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual maupun auditorik sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien masuk dalam kriteria gangguan jiwa non psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan dan pasien ini didiagnosis sebagai gangguan non-organik.Pada pasien ini ditemukan adanya gejala anxietas sesuai dengan PPDGJ III yang didiagnosis dengan Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1). Dimana berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) yakni;

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang)

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb);

b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb).Aksis II:

Berdasarkan autoanamnesis tidak didapatkan kepribadian yang mengarah ke salah satu ciri atau gangguan kepribadian, sehingga digolongkan dalam ciri gangguan kepribadian tidak khas.Aksis III: Pasien tidak pernah mengalami trauma ataupun sakit yang serius sebelumnya sehingga tidak ada diagnosaAksis IV

:Faktor stressor tidak jelas.Aksis V:GAF scale 80 71: Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dll.F. PROGNOSIS

Dubia et Malam1. Faktor pendukung

:

a. Tidak ditemukan riwayat organobiologik yang berhubungan

b. Tidak ditemukan riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa

c. Adanya dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien

d. Adanya keinginan yang kuat dari pasien untuk sembuh

2. Faktor penghambat:

a. Stressor tidak jelasG. RENCANA TERAPI

1. PsikofarmakaAlprazolam 0,25 mg (0-0-1)2. Psikoterapi

Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hatinya sehingga pasien menjadi lebih lega.

Konseling: Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien serta memperhatikan perkembangan kesehatan dan keteraturan pasien dalam meminum obat.3. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat tentang kondisi yang dialami pasien dan memahami cara menghadapinya, sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif yang dapat membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan secara berkala.H. DISKUSIBerdasarkan PPDGJ III, Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) pedoman diagnostiknya yakni; Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang) Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

d. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb);

e. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

f. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb).

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol.

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-).Dari autoanamnesis mood pasien cemas dan afek yang apropriate (sesuai). Pasien mengaku sering merasa cemas dan selalu khawatir tanpa hal yang jelas, dimana hal ini telah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering gelisah, tangan dan kakinya sering tiba-tiba dingin dan gemetaran, pikiran yang tiba-tiba kosong hingga membuat pasien malas melakukan aktifitas dirumah. Selain itu bila perasaan cemas ini muncul pasien sukar untuk duduk tenang dan selalu ingin berjalan mondar-mandir untuk mengurangi rasa cemas tersebut. Pasien juga mengeluh bahwa dia sering mudah lelah, nyeri ulu hati dan jantung yang berdebar-debar. Pasien selalu khawatir akan keadaan anak dan suaminya yang dirasakan setiap hari hingga saat ini. Nafsu makan baik. Tidur baik namun pasien sering gelisah dan tiba-tiba terbangun.

Pada pasien ini terdapat gejala anxietas yang mencakup unsur-unsur kecemasan, ketegangan motorik dan overaktivitas otonomik sesuai dengan pedoman diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) dalam PPDGJ III.Pemilihan obat anti anxietas dengan mempertimbangkan gejala, efek samping serta kemampuan keluarga pasien. Pada pasien ini rencana farmako terapinya adalah Alprazolam, dimana alprazolam merupakan golongan Benzodiazepin. Benzodiazepin merupakan pilihan obat pertama yang dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan hingga mencapai respon terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. I. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi farmakologi yang diberikan.AUTOANAMNESIS

DM: Assalamualaikum ibu.. perkenalkan saya dokter muda kiki yang bertugas di poliklinik pada hari ini.. mari ibu silahkan duduk..P

: Waalaikumussalam terimakasih dok..

DM: Ibu siapa namanya?P

: nama saya Jumliati..DM: Ibu jumliati.. waktu kecil nama panggilan ibu siapa?P

: (tersenyum) Jume dokDM: wahhh bagus sekali namanyaIbu umur berapa sekarang?P

: 39 tahun dok.. saya kelahiran Agustus tahun 1975DM: Pas tanggal kemerdekaan ya?

P

: Bukan dok.. saya tanggal 6 bukan tanggal 17 (

DM: (tertawa) Ibu datang sama siapa kesini?

P

: sama suami ku dok..

DM: jam berapa datang kesini?

P

: tadi pagi pagi sekali dok.. jam setengah 8 saya sudah antri didepan

DM: anak tidak ikut?

P

: hehehe.. tidak dok.. anak ku tiga tiga nya lagi sekolah..

DM: anak nya ibu ada 3?

P

: iye dok.. yang pertama laki-laki mau masuk kuliah ini.. yang kedua masih SMP..kalo yang ketiga baru mau masuk SMP..

DM: oh begitu.. jauh rumah nya ibu dari sini?

P

: tidak dok.. saya tinggal di desa kp. Beru

DM: keluarga ta yg lain? Saudara?

P

: keluarga di hartako dok.. yang satu di barombong..

DM: siapa itu? Ibu berapa bersaudara?

P

: saya 3 bersaudara dok.. itu dua dua adikku.. yang satu di hartako rumahnya yang satu di barombong..

DM: orang tua?

P

: sudah lama meninggal dok..

DM: oke.. bisa kita mulai ibu yaa ibu Jum apa keluhan yang membawa ibu Jum datang kemari?

P

: iye dok saya selalu cemas belakangan ini.. hampir dua bulan.. sama kayak dulu lagi..

DM: dulu? Jadi ibu sebelumnya pernah berobat kemari?

P

: iye dok.. saya sudah sekitar 8 bulan sakit begini.. malahan saya rutin datang control ke sini terakhir minggu kemarin saya kesini..

DM: ohh begitu.. iye ini saya liat distatusnya ibu rajin sekali datang control..

P

: iye dok.. saya kalo tidak minum obat pasti susah lagi tidur ku

DM: jadi apa yang ibu keluhkan.. bisa ceritakan kesaya?

P

: iye dok.. jadi hampir dua bulan terakhir ini selalu saya rasa cemas.. selalu khawatir.. tapi saya tidak tau kenapa kayak begini.. tiba tiba saja datang..DM: apa yang membuat ibu cemas dan khawatir?

P

: tidak tau dok.. kadang saya pikirkan anakku sama suami ku.. kalau tidak liat mereka pasti lain lain perasaan ku

DM: maaf.. ibu punya masalah mungkin dengan mereka?

P

: tidak dok saya sama keluarga ku baik baik ji.. pokoknya kalau mau datang cemas ku pasti dingin mi tangan sama kaki ku.. baru gemetaran.. trus ini jantungku kayak berdebar kecang sekali.. makanya saya selalu jalan-jalan biar tenang perasaan ku

DM: jalan jalan? Jalan kemana ibu? Kita sadar ji kalo jalan jalan?

P

: sadar dok.. jalan mondar-mandir begitu di rumahku.. karna tidak bisa ka duduk santai begitu.. jadi ku kasih gerak gerak badan ku biar hilang cemas ku

DM: selain itu apa lagi?

P

: sering tiba-tiba kosong pikiran ku dok.. jadi susah ngapa-ngapain di rumah..

DM: maksudnya bu? Maaf saya kurang mengerti..

P

: iye dok jadi misalnya lagi menyapu ka di rumah.. tiba tiba kosong pikiranku terus cemas tidak konsentrasi urus rumah..

DM: aihh.. kita jarang shalat mungkin

P

: rajin shalatku dok.. tapi kadang-kadang bolong iya kalo pas tidak di rumah.. (pasien tersenyum)

DM: (tertawa)

P

: tapi habis begitu dok sering sekali saya cepat capek..mana ini ulu hati ku sering sakit.. padahal baik ji makan ku seperti biasa.. tidak kayak dulu waktu pertama kali sakit sampe turun badan ku gara gara malas makan..

DM: ya.. mungkin karna ibu terlalu cemas

P

: sepertinya dok..

DM: tidurnya ibu gimana?

P

: Baik dok.. karna ada obat yang dikasih dr. Lanny toh.. tapi sering terbangun kalo malam.. kayak gelisah begitu

DM: iya.. kalau begitu sebentar biar dokter kasih ki obat lagi yaa bu..

P

: iye dok.. terimakasih banyak..

DM: ibu kita masih ingat nama saya?P

: dokter kiki?

DM: hihi.. iya betul sekali. Ibu kita masih ingat pelajaran sekolah dulu?

P

: sedikit dok.. karna saya pergi ajar anak ku waktu mereka masih SD

DM: kita tau bilangan ganjil?

P

: 1,3,5,7,9 begitu dok?

DM: iye betul sekali ibu.. bisa saya minta nomer hp nya ibu? Siapa tau nanti ada yang mau saya Tanya..

P

: boleh dok.. 0853 9594 3074

DM: terimakasih banyak ibu punya hobi apa?

P

: saya suka sekali bikin kue dok.. anak anak suka makan kue buatan ku..

DM: wahh pasti enak sekali ya bu.. eh, berapa tadi nomer telepon terakhirnya ibu?

P

: 074 dok..

DM: saya save nomer nya ya bu.. (sambil membuka hp) Ibu ini ada keponakan ku sms Tanya apa peribahasa tong kosong nyaring bunyinya apa itu artinya di saya lupa..

DM: eee banyak berbicara tapi tidak tau apa apa dok..

DM: waaa ibu tau

P

: hehehe kayaknya itu dok lupa lupa ingat ka pelajaran anak SD

DM: hehehehe.. iya bu.. saya suka bingung peribahasa.. ini keponakan ku kalo ada PR nya selalu saya disms.. padahal masih kecil.

DM: Yasudah kalau begitu terimakasih banyak ya bu.. bisa tunggu didapan untuk obatnya..P

: iye dok.. terimakasih banyak. Permisi dok.

DM: iye ibu.. sama samaDAFTAR PUSTAKA1. Maramis,Willy F. Maramis,Albert.(2009). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya : Penerbit : Airlangga University Press (AUP).

2. Fakultas Kedokteran UI.(2013). Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.

3. Maslim,Rusdi.(2003). Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ III. Jakarta : PT. Nuh Jaya

4. Kaplan & Saddock, Harlock I, Kaplan MD, Benjamin D, Saddock. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan PerilakuPsikiatri Klinis, Jilid 1 Edisi VII.Jakarta : Binarupa Aksara.

20