Case Report RM

7/25/2019 Case Report RM

1/12

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. MUmur : 77 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Klaten

Aama : IslamSu!u : Ja"a

Status Per!a"inan : Janda

Pendidi!an : SR

Pe!er#aan : $uruhN%. Re!am Medi! : &' (( ((

Tanal Masu! : ) Desem*er &+,)Tanal Pemeri!saan : ,+ Desem*er &+,)

$. Keluhan Utama

Nyeri pada paha atas.

-. Ri"ayat Penya!it Se!aran

Pasien menata!an hari #umat s%re tanal Desem*er &+,) *ah"a

dirinya ter#atuh !eti!a a!an nai! !e atas #%! m%t%r. Pasien ter#atuh pada p%sisi

dudu! mirin !e !iri/ !emudian pasien tida! dapat *erdiri lai. Pasien

meneluh!an nyeri 0sen!rin1sen!rin2 dan sa!it pada paha !iri *aian

atas setelah #atuh. Pasien #ua menata!an tulan pada paha atas terasa nai!

!e atas. Kemudian pasien di *a"a !e RS. PKU pada hari Sa*tu/ ) Desem*er

&+,) dan dila!u!an pemeri!saan R%nten. Setelah hasil r%nten di dapat!an

pasien di ru#u! !e RS 3rth%pedi. Di RS 3rth%pedi pasien dinyata!an

menalami patah tulan paha atas *erdasar!an pemeri!saan 4isi! dan

pemeri!asaan penun#an 5R%nten p%sisi Supine6. Pada saat pemeri!saan

pasien sudah terpasan ips dan tra!si pada !a!i se*elah !iri.

D. Ri"ayat Penya!it Dahulu

Ri"ayat hipertensi : disan!al


2/12

Ri"ayat DM : disan!al

Ri"ayat #antun : disan!al

Ri"ayat aleri : disan!alRi"ayat trauma : dia!ui 5,+ tahun yan lalu6 menalami patah daerah

perelanan tanan

E. Ri"ayat Penya!it !eluaraRi"ayat hipertensi : disan!al

Ri"ayat DM : disan!al

8.Ri"ayat S%sial E!%n%mi

Pasien mempunyai 9 %ran ana!. Pasien tinal di rumah sendiri. Pe!er#aan

sehari hari pasien se*aai penulun *enan dan mener#a!an pe!er#aan

rumah tana saendirian. Saat ini pasien *er%*at menuna!an #aminan

!esehatan Umum !elas III.

;. Ri"ayat Ke*iasaan

Ri"ayat minum #amu : Disan!alRi"ayat minum %*at1%*atan : Disan!al

Ri"ayat %lah raa teratur : Disan!al

II. PEMERIKSAAN 8ISIKA. STATUS ;ENERA)M9/ i?i

!esan !uran 5*erat *adan !uran/ tini *adan6

&. Tanda >ital

Te!anan darah : ,9+@,++ MmNadi : '' !ali@ mnt/isi =u!up/ irama teratur/ simetris

Respirasi : &+ !ali@ mnt/ irama teratur/ tipe

th%ra!%a*d%minalSuhu : B9C- pera!siler

B. Kulit

arna sa"% matan/ pu=at 516/ i!teri! 516/ pete=hie 516/ 516/ striae 516/

hiperpimentasi 516/ hip%pimentasi 516

. Kepala


3/12


4/12

,. Punun : !i4%sis 516/ l%rd%sis 516/ s!%li%sis516/ nyeri !et%!

!%st%erte*ra 516

,). A*d%men

a. Inspe!si : dindin perut se#a#ar dindin dada

*. Aus!ultasi : *isin usus 5F6 n%rmal=. Per!usi : timpani/ pe!a! alih 516. A!ral dinin 1 1 1 1

Petin edema 1 1 1 1

E!s!%riasi 1 1 1 1

emat%ma 1 1 1 1

18. Range of Motion (ROM)

Ne=! A!ti4 Pasi4

8leGi +17+% +17+%

EGtensi +1+% +1+%

R%tasi !e !anan +1H+% +1H+%

R%tasi !e !iri +1H+

%

+1H+

%

EGtremitas Superi%r DeGtra Sinistra

A!ti4 Pasi4 A!ti4 Pasi4

Sh%ulde 8leGi +1,'+% +1,'+% +1,'+% +1,'+%


5/12

r

EGtensi +1B+% +1B+% +1B+% +1B+%

A*du!si +1,)+% +1,)+% +1,)+% +1,)+%

Addu!si +17)% +1,)+% +1,)+% +1,)+%

Internal r%tasi +1H+% +1H+% +1H+% +1H+%

EGternal r%tasi +1H+% +1H+% +1H+% +1H+%

El*%" 8leGi +1,B)+ +1,B)+ +1,B)+ +1,B)+

EGtensi ,B)1,'+6 ,B)1,'+6 ,B)1,'+6 ,B)1,'+6

Supinasi +1H+% +1H+% +1H+% +1H+%

Pr%nasi +1H+% +1H+% +1H+% +1H+%

rist 8leGi +1)+% +1H+% +1H+% +1H+%

EGtensi +1)% +1,+% +1,+% +1+%

8iner M-P I 4leGi +1H+% +1H+% +1H+% +1H+%

M-PII/III/I>4leG

i

+1H+% +1H+% +1H+% +1H+%

DIP II/III/I> 4leGi +1H+% +1H+% +1H+% +1H+%

PIP II/III/I> 4leGi +1,++% +1,++% +1,++% +1,++%

M-P I eGtensi +1B+% +1B+% +1B+% +1B+%

EGtremitas In4eri%r DeGtra Sinistra

ip 8leGi +% 1,&++ +%

EGtensi +% 1B+ +%

A*du!si +1)% ++


6/12

Addu!si +1)% ++

Knee 8leGi +1 ,B) +%

EGtensi +% 1

An!le D%rs%4leGi +1+% +%

Plantar4leGi +1+% 54ull6 +%

19. Manual Muscle Testing (MMT)

E!stremitas Superi%r DeGtra Sinistr

a

Sh%ulde

r

8leG%r M.delt%ideus ant%r ) )

M.*i=eps *ra=hii ) )

EGtens%r M.delt%ideus ant%r ) )

M.teres ma#%r ) )

A*du!t%r M.delt%ideus ) )

M.*i=eps *ra=hii ) )

Addu!t%r M.latissimus d%rsi ) )

M.pe=t%ralis ma#%r ) )

R%tasi internal M.latissimus d%rsi ) )

M.pe=t%ralis ma#%r ) )

R%tasi e!sternal M.teres ma#%r ) )

M.pr%nat%r teres ) )

El*%" 8leG%r M.*i=eps *ra=hii ) )

M.*ra=hialis ) )


7/12

EGtens%r M.tri=eps *ra=hii ) )

Supinat%r M.supinat%r ) )

Pr%nat%r M.pr%nat%r teres ) )

rist 8leG%r M.4leG%r =arpi

radialis

) )

EGtens%r M.eGtens%r diit%rum ) )

A*du!t%r M.eGtens%r =arpi

radialis

) )

Addu!t%r M.eGtens%r =arpi

ulnaris

) )

8iner 8leG%r M.4leG%r diit%rum ) )

EGtens%r M.eGtens%r diit%rum ) )

EGtremitas In4eri%r DeGtra Sinistr

a

ip 8leG%r M.ps%as ma#%r ) +

EGtens%r M.luteus maGimus ) +

A*du!t%r M.luteus medius ) +

Addu!t%r M.addu=t%r l%nus B +

Knee 8leG%r amstrin mus=les ) +

EGtens%r M.uadri=eps 4em%ris ) +

An!le 8leG%r M.ti*ialis ) +

EGtens%r M.s%leus ) +

B. STATUS PSIKIATRI

,. Em%si : sta*il

&. A4e!si : dalam *atas n%rmalB. Pr%ses *er4i!ir : !%heren


8/12

. Ke=erdasan : dalam *atas n%rmal

. STATUS !"URO#O$IS

,. Kesadaran : ;-S E>)M9&. 8unsi luhur : dalam *atas n%rmal

B. 8unsi eetati4 : I> line

. 8unsi sens%ri! :

). 8unsi m%t%ri! dan re4le!

a. Ke!uatan

*. T%nus

=. Re4le! 4isi%l%is

d. Re4le! pat%l%is

9. Neri =raniales

a. N.III : Re4le! =ahaya 5F@F6/ pupil is%!%r 5B@B6mm*. N.>II : dalam *atas n%rmal=. N.(II : dalam *atas n%rmal

7. Pemeri!saan >erte*ra


9/12

III. P"M"RIKSAA! P"!U!%A!$

A. Pemeri!saan


10/12


11/12


12/12

d.

Case Report RM

Documents

Transcript of Case Report RM