CASE REPORTSEORANG PEREMPUAN USIA 58 TAHUN DENGAN FROZEN SHOULDER SINISTRA

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Program Profesi Dokter Stase Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing:

dr. Harri Haryana, Sp. KFR

Disusun Oleh:

Rima Rahmadipta, S.Ked (J510155087)KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

CASE REPORTSEORANG PEREMPUAN USIA 58 TAHUN DENGAN FROZEN SHOULDER SINISTRAYang diajukan oleh :Rima Rahmadipta, S.Ked

J 510155087

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari , tanggal September 2015

Pembimbing :dr. Harri Haryana, Sp.KFR

()

Disahkan Ka. Program Profesi :dr. D. Dewi Nilawati

()

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015I. IDENTITAS PASIENNama pasien

: Ny, SUsia

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Alamat

: Mojosongo, ,SurakartaPekerjaan

: Penjual makanan

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Menikah

Tanggal diperiksa

: 25 September 2015II. ANAMNESIS

a) Anamnesis dilakukan pada tanggal 25 September 2015 di Poliklinik Rehabilitasi Medik RS Ortopedi Surakarta Prof. DR. R Soeharso.b) Keluhan utama : Nyeri pada bahu kiric) Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSO dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kiri yang hilang timbul serta cenut-cenut, sehingga gerakan pada bahu menjadi terbatas. Keluhan tersebut dirasakannya sejak bulan Januari 2015. Awal keluhan tersebut dirasakan pasien setelah pasien terpeleset dan terjatuh, sehingga pasien langsung memeriksakan ke RSO pada esok harinya. Pasien mengeluh sulit melakukan aktivitas sehari-hari seperti memasak, mencuci piring, dan mengancingkan baju. Semenjak hal tersebut terjadi, pasien rutin control ke Poliklinik RSO setiap seminggu sekali hingga saat ini. d) Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Penyakit Serupa: disangkal Riwayat penyakit asma: disangkal

Riwayat Hipertensi

: diakui

Riwayat penyakit jantung: disangkal

Riwayat trauma

: diakui

Riwayat DM

: disangkal

e) Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami sakit serupa.

Riwayat penyakit Asma

: disangkal

Riwayat penyakit Hipertensi: disangkal

Riwayat penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat penyakit DM

: disangkalf) Riwayat Pribadi Riwayat alergi

: Alergi (-)

Riwayat aktivitas

: Pasien bekerja sebagai penjual makanan yang menerima pesanan dan waktunya tidak menentu.

Riwayat lingkungan sosial: Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang melakukan aktivitas sehari-harinya dengan memasak dan berjualan makanan. Riwayat Psikiatri

: Tidak ada gangguan mental

Pohon Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 9 orang anak.

g) Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berusia 58 tahun dengan pekerjaan sebagai penjual makanan yang menerima pesanan. Pasien merupakan seorang istri dan memiliki 9 orang anak. Penghasilan pasien tidak menentu per bulannya tergantung jumlah pemesan makanan. III. Anamnesis Sistemik

Sistem CerebrospinalGelisah (-), lemah (-), demam (-)

Sistem cardiovaskulerAkral hangat (+), sianosis (-), anemis (-)

Sistem respiratoriusBatuk (-), sesak nafas (-)

Sistem genitourinariusBAK sulit,(-), nyeri saat BAK (-)

Sistem gastrointestinalNyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB sulit (-)

Sistem musculoskeletalNyeri pada bahu kiri (+), gerakan yang sedikit terbatas (+)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1) Status Generalis Keadaan Umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4V5M6Tanda VitalTekanan Darah

: 130/70

Nadi

: 80x/menit, reguler

Suhu Tubuh

: 36.5 (axiller)

Pernapasan

: 20x/menit2) Pemeriksaan Kepala

Kepala : Normocephal, simetris

Mata: conjungtiva anemis (-/-), skleranikterik (-/-)

Hidung: napas cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-)

Mulut: bibir sianosis (-), stomatitis (-)

Telinga: secret (-), gangguan fungsi pendengaran (-)

3) Pemeriksaan Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-)4) Pemeriksaan thorax

Bentuk dada normochest, simetris5) Paru-paru

Paru Depan

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-)

Palpasi: fremitus kanan kiri sama, normal

Perkusi : sonor (+/+), batas paru hepar SIC VI dextra

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Paru Belakang

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-)

Palpasi: fremitus kanan kiri sama, normal

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

6) Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba di ICS IV linea mid clavicularis Sinistra

Perkusi: dalam batas normal

Kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

Kanan bawah: SIC IV linea sternalis dextra

Kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistraKiri bawah: SIC V linea midclavicula sinistraAuskultasi: bunyi jantung I/II normal,reguler7) Abdomen

Inspeksi

: distensi (-) , venektasi (-)Auskultasi

: peristaltik (+) normal

Perkusi

: tympani

Palpasi: nyeri tekan (-), masa (-), hepar dan lien tidak teraba

8) Ekstremitas

Superior : atrofi (-/-)Inferior : atrofi (-/-)

9) Pemeriksaan Neuromuskuler

Ekstremitas superiorEkstremitas inferior

DextraSinistraDextraSinistra

Kekuatan5/5/5/53/3/3/35/5/5/55/5/5/5

TonusNormalNormalNormalNormal

Reflek fisiologisNormal Normal Normal Normal

Reflek Patologis----

10) Status Lokalis

Shoulder Joint DekstraShoulder Joint Sinistra

Look

Edema (-), deformitas (-)Edema (-), deformitas (-)

Feel

Nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), spasme (-)Nyeri tekan (+), nyeri gerak (+), spasme (+)

Movement Normal Fleksi 0-90, ekstensi 0-30, abduksi 0-160, endorotasi 0-90, apley test (+), drop arm test (-)

V. Usulan Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan X-ray

2. MRI 3. Ultrasound

VI. Diagnosis

Frozen Shoulder SinistraVII. Diagnosis Banding :

1. Robekan rotator cuff

2. Tendinitis SupraspinatusVIII. Problem Rehabilitasi Medik

Impairement: Nyeri pada shoulder joint sinistra

Disability: terdapat keterbatasan dalam lingkup gerak sendi (LGS) bahu kiri

Psikologi: penyesuaian diri terhadap kondisi tersebut

Sosial ekonomi: penyesuaian diri terhadap pendapatan pekerjaanIX. Terapi

Medikamentosa :

Paracetamol 3x500 mg (jika terasa nyeri)

Non medikamentosa :

- Fisioterapi

1. General exercise (GE) : ROM exercise

2. InfraRed

-Okupasi Terapi : Activity Daily Living (ADL)

-Ortotik Prostetik : belum diperlukan

-Terapi bicara : belum diperlukan

-Terapi sosial medic : belum diperlukan

-Terapi Psikologi : belum diperlukanIX. Prognosis

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Quo ad sanam: dubia ad bonam

BAB II

PROYEKSI KASUS

Telah diperiksa kasus seorang perempuan berusia 58 tahun dengan diagnosis frozen shoulder sinistra. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis didapatkan nyeri pada bahu kiri yang hilang timbul, terasa cenut-cenut dan gerakan pada bahu tersebut menjadi terbatas. Keluhan tersebut dirasakan sejak bulan Januari 2015. Pada awalnya, keluhan tersebut dirasakan pasien setelah pasien terpeleset dan terjatuh, sehingga pasien langsung memeriksakan ke RSO pada esok harinya. Pasien mengeluh sulit melakukan aktivitas sehari-hari seperti memasak, mencuci piring, dan mengancingkan baju. Semenjak hal tersebut terjadi, pasien rutin control ke Poliklinik RSO setiap seminggu sekali hingga saat ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, nyeri tekan serta spasme pada musculus supraspinatus. Selain itu terdapat ROM yang terbatas. Pada saat dilakukan pemeriksaan khusus yaitu Apley test menunjukkan hasil positif pada bahu kiri.

Diagnosis tersebut diatas sesuai dengan pustaka yang menyebutkan bahwa telah terjadi keterbatasan pada lingkup gerak sendi bahu, sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya seperti memasak, mencuci piring, dan mengancingkan baju. Dan pada saat dilakukan pemeriksaan, ditemukan apley tes positif pada bahu kiri. Diagnosis banding pada penyakit ini adalah robekan otot rotator cuff . gejala klinis pada kasus tersebut hampir sama dengan gejala klinis frozen shoulder. Dapat disingkirkan diagnosis banding ini dikarenakan pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya drop arm test. Diagnosa banding yang lainnya yaitu tendinitis supraspinatus. Namun, hal tersebut juga dapat disingkirkan karena pada tendinitis supraspinatus ROM masih bisa bebas digerakkan.

Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan terapi medikamentosa yaitu paracetamol 500 mg, tetapi obat tersebut dikonsumsi apabila diperlukan dan apabila pasien sudah tidak bisa menahan rasa nyeri tersebut. Kemudian pasien tersebut juga diberikan terapi fisik berupa fisioterapi dan okupasi terapi yang bertujuan untuk melatih otot-otot yang mengalami nyeri serta terdapat rasa kaku pada bahu kiri tersebut. Selain itu, pasien juga dapat diberkan terapi ADL yang mempunyai tujuan agar pasien dapat beraktivitas seperti biasanya yaitu memasak dan berjualan makanan.

Prognosis pada pasien ini baik, akan tetapi hal tersebut harus diikuti dengan exercise yang dilakukan terus menerus untuk meningkatkan ROM pada pasien dan mencegah terjadinya kontraktur, serta rutin melakukan control ke Poliklinik Rehabilitasi Medik RSO Surakarta.

1