LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Umur : 35 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Janeponto

No. Rekam Medik : 690685

Pekerjaan : IRT

Tanggal Pemeriksaan : 29 April 2015

Rumah Sakit : RSWS

II. ANAMNESIS

Keluhan utama :

Rasa mengganjal pada mata kanan

Anamnesis Terpimpin :

Disadari sejak + 3 bulan yang lalu, secara perlahan-lahan. Awalnya mata

berwarna kemerahan. Gatal ada, perih tidak ada, silau tidak ada. Riwayat

mata sering berair ada, kotoran mata yang berlebihan tidak ada. Riwayat

trauma tidak ada. Riwayat sering terpapar sinar matahari ada. Riwayat

pemakaian kaca mata jarak jauh tidak ada. Riwayat alergi tidak ada. Riwayat

Hipertensi tidak ada. Riwayat DM tidak ada.

1

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

Inspeksi

OD OS

Palpebra Edema (-) Edema (-)

Silia Sekret (-) Sekret (-)

Apparatus Lakrimalis Lakrimasi (+) Lakrimasi (-)

Konjungtiva Hiperemis (+) di nasal,

tampak selaput bentuk

segitiga di daerah nasal,

dengan apeks melewati

limbus tapi belum

mencapai pupil

Normal

Bola Mata Normal Normal

Mekanisme Muskular Ke segala arah Ke segala arah

2

Ocullus Dextra

Kornea Jernih Jernih

Bilik Mata Depan Kesan Normal Kesan Normal

Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)

Pupil Bulat, Sentral, RC(+) Bulat, Sentral, RC(+)

Lensa Jernih Jernih

Palpasi

OD OS

Tensi Okuler Tn Tn

Nyeri Tekan (-) (-)

Massa Tumor (-) (-)

Glandula

PreAurikuler

Tidak Ada Pembesaran Tidak Ada Pembesaran

Tonometri

Tidak dilakukan pemeriksaan

Visus

VOD : 6/6

VOS : 6/6

Campus visual

o Tidak dilakukan pemeriksaan

Color sense

o Tidak dilakukan pemeriksaan

Light sense

o Tidak dilakukan pemeriksaan

3

Penyinaran oblik

OD OS

Konjungtiva Hiperemis (+), tampak

selaput bentuk segitiga

di daerah nasal yang

telah melewati limbus

tapi belum mencapai

pupil

Normal

Kornea Jernih Jernih

Bilik Mata Depan Kesan Normal Kesan Normal

Iris Coklat, kripte(+) Coklat, kripte(+)

Pupil Bulat, Sentral, RC(+) Bulat, Sentral, RC(+)

Lensa Jernih Jernih

Diafanoskopi

o Tidak dilakukan pemeriksaan

Oftalmoskopi

o Tidak dilakukan pemeriksaan

Slit lamp

o SLOD : Konjungtiva hiperemis (+), tampak selaput berbentuk

segitiga dari arah nasal dengan apex telah melewati limbus tapi

belum mencapai tepi pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris

coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.

o SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan

normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa

jernih.

4

Laboratorium

o Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. RESUME

Seorang perempuan berumur 35 tahun, masuk Poliklinik Mata dengan

keluhan rasa mengganjal pada mata kanan yang disadari sejak + 3 bulan

yang lalu, secara berlahan-lahan. Awalnya mata berwarna kemerahan. Gatal

ada. Riwayat mata sering berair ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat

sering terpapar sinar matahari ada. Riwayat Hipertensi tidak ada. Riwayat

DM tidak ada.

Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 6/6, VOS : 6/6, TODS : Tn. Pada

pemeriksaaan slit lamp ditemukan SLOD: Konjungtiva hiperemis (+),

tampak selaput berbentuk segitiga dari arah nasal dengan apex telah

melewati limbus tapi belum mencapai tepi pupil, kornea jernih, BMD kesan

normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.

SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris

coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.

V. DIAGNOSIS

OD Pterigium Stadium II

VI. TERAPI

Eksisi Pterigium + Konjungtiva autograft

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad visam : Bonam

Quo ad sanationem : Bonam

Quo ad kosmeticum : Bonam

5

VIII. DISKUSI

Seorang perempuan berumur 35 tahun, masuk Poliklinik Mata dengan

keluhan rasa mengganjal pada mata kanan yang disadari sejak + 3 bulan

yang lalu, secara berlahan-lahan. Awalnya mata berwarna kemerahan. Gatal

ada. Riwayat mata sering berair ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat

sering terpapar sinar matahari ada. Riwayat Hipertensi tidak ada. Riwayat

DM tidak ada.

Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 6/6, VOS : 6/6, TODS : Tn. Pada

pemeriksaaan slit lamp ditemukan SLOD: Konjungtiva hiperemis (+),

tampak selaput berbentuk segitiga dari arah nasal dengan apex telah

melewati limbus tapi belum mencapai tepi pupil, kornea jernih, BMD kesan

normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.

SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris

coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.

Berdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi tersebut

dapat disimpulkan bahwa pasien menderita OD pterigium Stadium II.

Pada pasien ini didapatkan pada mata kanan ditemukan selaput segitiga di

nasal, dengan mata kanan apeks melewati limbus, namun belum mencapai

pupil,maka hal ini dapat didiagnosis dengan pterigium stadium II yang mana

sesuai teori bahwa Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler

konjungtiva yang bersifat degenerative dan invasif, berbentuk segitiga yang

tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea. Berdasarkan

stadium pterigium dibagi ke dalam 4 stadium yaitu

Stadium-I : belum mencapai limbus

Stadium-II : pertengahan antara limbus dan pupil

Stadium-III : mencapai hingga tepi pupil

Stadium-IV : melewati tepi pupil

Timbunan atau benjolan ini membuat penderitanya agak kurang nyaman

karena biasanya akan berkembang dan semakin membesar ke daerah

6

kornea. Pterigium umumnya asimptomatis atau akan memberikan keluhan

berupa mata berair dan tampak merah serta mungkin menimbulkan

astigmata akibat adanya perubahan bentuk kornea akibat adanya

mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran daripada

meridian horizontal pada kornea. Sinar ultraviolet terutama sinar UVB

beserta polutannya merupakan pencetus terjadinya inflamasi kronik sebagai

penyebab pertumbuhan jaringan pterigium, selain itu kekeringan ocular dan

polusi lingkungan dapat berperan serta dalam progresivitas pterigium dan

rekurensinya. Pasien dengan pterigium dapat hanya diobervasi kecuali lesi

menunjukkan pertumbuhan menuju pusat kornea atau pasien menunjukkan

gejala kemerahan yang signifikan, ketidaknyamanan, atau perubahan

dalamfungsi visual. Bedah eksisi adalah satu-satunya pengobatan yang

memuaskan, yang dapatdiindikasikan ,menurut Ziegler :

- Mengganggu visus

- Mengganggu pergerakan bola mata

- Berkembang progresif

- Mendahului suatu operasi intraokuler

- Kosmetik

Tindakan bedah juga dipertimbangkan pada pterigium derajat 1 dan 2 yang

telah mengalami gangguan penglihatan. Lindungi mata dengan pterigium

dari sinar matahari, debu dan udara kering dengan kacamata pelindung.

Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat

diberi steroid. Pemakaian air mata artificial ini diperlukan untuk

membasahi permukaan ocular dan untuk mengisi kerusakan pada lapisan

air mata. Untuk prognosisnya pada pasien ini setelah dieksisi adalah baik.

Kebanyakan pasien dapat beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi.

Pasien dengan pterigium rekuren dapat dilakukan eksisi ulang dan graft

dengan konjungtiva auto graft atau transplantasi membran amnion.

7