Case Report Kelompok I

7/25/2019 Case Report Kelompok I

1/7

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presntasi Kasus!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT KETER"ANTUN"AN O#AT $RSKO% JAKARTA

Nama: : Raja Ahmad Rusdan Musyawir Bin Raja Abdul Malek (11.2015.451)

e!a Nanda Marissa (11.2015.2"4)

#eni N$%anubun (11.2015.422)

&$hanes 'ansen (11.2015.")

*r. +embimbin! : dr. ,arlamia '. -usik$$y /.&

Nama +asien : n. &Masuk R/ ada %an!!al : 23 Mei 2013

Rujukan da%an! sendiri : *ibawa $leh aman kandun!

Riwaya% erawa%an : +r$!ram de%$ksiikasi kelas 666 R/7 &akar%a

I& IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial) : n. &

ema% 8 %an!!al lahir : Medan 25 Mei 1991 (25 %ahun)

&enis kelamin : -akilaki

/uku ban!sa : Ba%ak Medan

A!ama : +r$%es%an

+endidikan : -ulusan /MA

+ekerjaan : aryawan ben!kel

/%a%us erkawinan : Belum menikah

Alama% : &l. &amin ;in%in! +adan! Bulan Medan Baru

20142 /uma%era


2/7

(& RIWA'AT "AN""UAN SE#ELUMN'A

)& "angguan *si+iatri+

+asien ernah dirawa% di #ayasan +enuai 6nd$nesia (#+6) karena deresi.

,& "angguan -e.i+

idak ada.

& Penggunaan 0at *si+1a+ti2

+asien ernah men!!unakan !anja sejak %ahun 201" dan berhen%i ada bulan Aril

2013 yai%u sebulan /MR/.

D& RIWA'AT KEHIDUPAN PRI#ADI

)& Ri3a4at *er+e-5angan +e*ri5a.ian

i& Masa +ana+6+ana+

+asien se$ran! yan! ak%i serin! bermain den!an anakanak seusianya.

+asien memunyai banyak %eman.

ii& Masa re-aja

+asien melewa%i masa remaja den!an bekerja di ben!kel seba!ai karyawan

ben!kel. +asien melanju%kan kuliah jurusan %eknik samai samai semes%er 3

namun berhen%i (drop out) karena s%res. +asien memiliki banyak %eman di

%ema% kerja dan di lin!kun!an rumahnya.

iii& Masa .e3asa

a& Ri3a4at *en.i.i+an

+asien men!iku%i endidikan dari /* /M+ /MA dan kemudiannya

melanju%kan kuliah dalam jurusan %eknik samai semes%er 3. Namun

kuliahnya %idak selesai dan asien drop out karena s%res. +asien

menyesal karena %idak men!iku%i kuliah den!an sun!!uhsun!!uh

dan rasa bersalah karena %elah menyusahkan $ran! %uanya.

5& Ri3a4at *e+erjaan

+asien bekerja di ben!kel seba!ai karyawan ben!kel. +asien %idak

men!alami kesuli%an selama bekerja.

7& Ke8i.u*an 5eraga-a

+asien bera!ama +r$%es%an namun kadan!kadan! asien melakukan

s$la% seer%i $ran! 6slam. Menuru% asien semua a!ama menyuruh

menyembah uhan #an! Maha =sa.

.& Ri3a4at 5er*asangan/*er+a3inan

+asien belum ernah menikah. +asien ernah bera>aran den!an %i!a

$ran! eremuan.e& A+ti9itas s1sial

+asien dikenali seba!ai se$ran! yan! ramah s$an suka bersahaba%

dan ber>anda.

2& Situasi +e8i.u*an se+arang

+asien saa% ini dirawa% di ba!ian medical and psychiatric evaluation

(M+=) a%au ba!ian de%$ksiikasi di R/7 &akar%a.

E& RIWA'AT KELUAR"A

+asien %in!!al bersama keluar!anya di Medan. eluar!anya %erdiri dari ayah ibu dan %i!a

$ran! adik asien. +asien adalah anak er%ama. Adik yan! er%ama dan ke%i!a lakilaki adik

yan! kedua eremuan.

2


3/7

KeteranganPasien

La+i6la+i

Pere-*uan

III& STATUS MENTAL

A& DESKRIPSI UMUM

)& Pena-*ilan

+asien %amak %enan!. +$s%ur %ubuh sediki% membun!kuk. Bersika san%ai. ,ara

berakaian rai.

,& Perila+u .an a+ti9itas *si+1-1t1r

,ara berjalan baik. idak ada tics kejan! erilaku s%ere$%iik ek$raksia

hierak%i?i%as a!i%asi leksibili%as mauun ri!idi%as. idak %amak !elisah. elaak

%an!an %idak lembab dan %idak %erlalu kerin!. idak ada erlamba%an %ubuh. idak ada

ak%i?i%as %ubuh %ana %ujuan. idak ada s%u$r ka%a%$nia ur$r ka%a%$nia ka%alesia

flexibilitas cerea akinesia mauun bradikinesia.

& Si+a* ter8a.a* *e-eri+sa+asien bersika k$$era%i %erhada emeriksa. +asien ju!a menunjukkan sika

bersahaba% dan suka ber>anda.

#& MOOD DAN AFEK

)& M$$d : =u%imia.

,& Aek : -uas.

& eserasian aek : Aek serasi.

(& PEM#I(ARAAN

Bi>ara s$n%an dan banyak. 6n%$nasi suara n$rmal %idak keras mauun berbisik. e>ea%an

n$rmal %idak %erlalu >ea% mauun lamba%. idak ada !an!!uan bi>ara seer%i >adel

stuttering mauun disr$s$di.

D& PERSEPSI

erdaa% halusinasi audi%$rik karena asien men!a%akan ernah menden!ar bisikan di %elin!a

meskiun dia bersendirian saa% mau men!ambil baran! milik $ran! lain. idak ada halusinasi

%ie lain. idak ada ilusi deers$nalisasi mauun derealisasi.

E& PIKIRAN

)& Pr1ses .an 5entu+ *i+ir

$heren. idak ada r$ses ikir rimer as$siasi l$n!!ar ink$herensia flight of

ideas word salad sirkums%ansial mauun %an!ensial.

,& Isi *i+ir

idak ada miskin ide waham $bsesi k$mulsi mauun $bia.

F& SENSORIUM DAN KO"NISI)& Kesa.aran$m$s men%is

"


4/7

,& Orientasi .an .a4a ingat

i& 7rien%asi

a. ak%u: Baik.

b. ema%: Baik.

>. 7ran!: Baik.

ii& *aya in!a%

a. /e!era: Baik.

b. +endek: Baik.

>. +anjan!: Baik.

d. ;an!!uan: idak ada amnesia mauun aramnesia.

& K1nsentrasi .an *er8atian

Baik. idak ada dis%rak%ibili%as ina%ensi selek%i mauun kewasadaan berlebih.

:& Ke-a-*uan -e-5a7a .an -enulis

Baik. +asien daa% menulis kalima% @+=&AMAN MAA AN*A dan melaksanakan

erin%ah %ersebu%.

;& Ke-a-*uan 9isu1s*asialBaik. +asien daa% melukis !ambar jam den!an jarum jam sesuai yan! dimin%a

(11:45 dan :55)

& #a+at +reati2

+asien senan! memerbaiki m$%$r.?& Ke-a-*uan -en1l1ng .iri sen.iri

+asien mamu melakukan erawa%an diri dan ak%i?i%as lain den!an sendiri %ana

ban%uan.

"& PEN"ENDALIAN IMPULS

Baik. +asien mamu men!endalikan diri dan bersika s$an selama wawan>ara.

H& DA'A NILAI DAN TILIKAN

)& Da4a nilai s1sial Baik.

,& Uji .a4a nilai Baik.

& Da4a nilai realitas $RTA% Baik.

:& Tili+an *eraja% 4. +asien menyadari dirinya saki% dan bu%uh

ban%uan namun %idak men!e%ahui enyebab saki%nya.I& TARAF DAPAT DIPER(A'A

idak daa% dier>aya se>ara keseluruhan.

I@& PEMERIKSAAN FISIK

A& STATUS INTERNUS

)& eadaan umum : Baik

,& esadaran : $m$s men%is

& ekanan darah : idak dilakukan

:& Nadi : idak dilakukan

;& /uhu badan : idak dilakukan

& /is%em kardi$?askular : idak dilakukan

?& /is%em resira%$rius : idak dilakukan

4


5/7

)& /is%em !as%r$in%es%inal : idak dilakukan

11. /is%em muskul$skele%al : idak dilakukan

12. /is%em ur$!eni%al : idak dilakukan

#& STATUS NEUROLO"IK

1. /ara kranial (6C66) : idak ada indikasi2. anda ran!san! menin!eal : idak ada indikasi

". Releks isi$l$!is : idak ada indikasi

4. Releks a%$l$!is : idak ada indikasi

5. Ma%a : idak ada indikasi

3. +uil : idak ada indikasi

. 7%alm$s>$y : idak ada indikasi

. M$%$rik : idak ada indikasi

9. /ensibili%as : idak ada indikasi

10. /is%im sara ?e!e%a%i : idak ada indikasi

11. un!si luhur : idak ada indikasi

12. ;an!!uan khusus : idak ada indikasi

@& PEMERIKSAAN PENUNJAN"idak dilakukan.

@I& 6'6/AR +=N=Maran sebanyak %i!a kali dan

semuanya %idak berakhir den!an baik. ilikan asien deraja% 4 yai%u asien menyadari dirinya

saki% dan bu%uh ban%uan namun %idak men!e%ahui enyebab saki%nya.

@II& FORMULASI DIA"NOSTIK

A+sis I

Diagn1sis Kerja F),& "angguan Mental .an Perila+u A+i5at Penggunaan

Kana5in1i.aB Kea.aan Putus Cat Tan*a K1-*li+asi&

+asien dik$nsul%asikan un%uk dirawa% di r$!ram de%$ksiikasi menandakan asien

memerlukan erha%ian medis se>ara khusus. +asien memiliki riwaya% en!!unaankanabin$ida (!anja). +asien ju!a ernah men!alami !an!!uan deresi sehin!!a %eraksa

dirawa%. *eresi dan !an!!uan %idur meruakan !an!!uan sik$l$!is yan! meruakan

!ambaran umum dari keadaan u%us Da%. +asien %idak ernah men!alami kejan! berar%i

keadaan u%us Da% ada asien %idak ada k$mlikasi.

Diagn1sis #an.ing

)& F),&,) "angguan Mental .an Perila+u A+i5at Penggunaan Kana5in1i.aB

Sin.r1- Ketergantungan Kini A5stinenB Teta*i Dala- Suatu Ling+ungan 4ang

Terlin.ung&

5


6/7

*ia!n$sis sindr$m ke%er!an%un!an Da% ini dier%imban!kan karena keadaan u%us Da%

(12."0) meruakan salah sa%u indika%$r dari sindr$m ke%er!an%un!an.


7/7

Gu$ ad un>%i$nam : *ubia ad b$nam

Fa+t1r62a+t1r 4ang -engara8+an +e*a.a *r1gn1sis 4ang 5ai+

*ukun!an keluar!a dan kesadaran diri asien sendiri un%uk ber$ba%.

Fa+t1r62a+t1r 4ang -engara8+an +e*a.a *r1gn1sis 4ang 5uru+

eluar!a %idak mendukun! %idak a%uh keada en!$ba%an.

& DAFTAR PRO#LEM

1. 7r!an$bi$l$!ik : idak ada.

2. +sik$l$!isikia%rik : eadaan u%us Da% halusinasi audi%$rik.

". /$sialkeluar!a : idak ada.

I& TERAPI

A& PSIKOFARMAKA

R *iaDeam %ab 2 m! N$. C6H

/ 2 dd %ab 6

ara

R 'al$erid$l %ab 5 m! N$. CC1

/ " dd %ab 6

ara

#& PSIKOTERAPI

1. Cognitivebehavioral therapy.

a. Menin!ka%kan k$n%r$l diri dan berhen%i men!!unakan Da% sik$ak%i.

b. Membuan! ikiran dn erilaku yan! %idak seha% saa% masuk %idur.

2. -a%ihan relaksasi.

Men!ajarkan keada asien %eknik relaksasi seer%i la%ihan ernaasan dan %eknik

medi%asi. 'al ini memban%u un%uk masuk %idur dan %idur kembali se%elah %erja!a di

%en!ah malam.

!. Stimulus control.

Memba%askan ak%i?i%as di %ema% %idur un%uk membuan! as$siasi %idak seha% an%ara

wak%u ja!a den!an %ema% %idur.

Case Report Kelompok I

Documents

Transcript of Case Report Kelompok I