CASE REPORT SESSIONRSB ASTANA ANYAR

Pendahuluan.Gemelli atau kehamilan kembar adalah kehamilam dengan janin lebih dari satu.

Insidensi persalinan kembar telah meningkat dalam satu dekade terakhir. Di USA, telah

terjadi kenaikan sebesar 3 % dari seluruh kelahiran hidup (Martin et a, 2002). Kenaikan

ini memerlukan perhatian khusus dalam manajemen kehamilan kembar baik dalam hal

antepartum, intrapartum maupun post partum.

Identitas PasienKeterangan Umum Nama : Ny. WAlamat : Pendidikan : Pekerjaaan : IRTAgama : IslamMedrek : Tanggal Masuk : 22 November 2006

AnamnesisKeluhan Utama : Pusing dan sakit kepala

Anamnesis KhususG2P1A0 merasa hamil 8 bulan keluhan pusing, mata kunang-kunang disangkal. Gerak masih dirasakan ibu. Riwayat keluar cairan atau perdarahan dari jalan lahir disangkal. Riwayat darah tinggi sebelum hamil disangkal. Mules-mules tidak dirasakan ibu. Riwayat Obsteri

1. Paraji, aterm, perempuan, 4 tahun, hidup2. Hamil ini.

Keterangan tambahan Menikah : ♀, 21 tahun, SMP, IRT ♂, 21 tahun, SD, PedagangKontrasepsi : -PNC : bidan 3xHPHT : Februari 2006TP : November 2006

Status PraesensKeadaan umum : CM

1

T : 130/90 mmHgN : 84xR : 20 xS : afebrisJantung : Paru : Edema : +/+Varises : +/+Hepar : Lien :Refleks : fisiologis +/+

Pemeriksaan LuarFU : 39 cm a.s.LP : 100 cmLA : I. kepala

II. lintangBJA : I. 140 x /menit

II.148 x / menit

Laboratorium

Diagnosa : G2P0A1 gravida 34 minggu + gemelli (anak I letak kepala, anak II letak lintang) + PER

Th/ : - Rawat, infus - Dopamet 3 x 250 mg - Dexamethason 2 x 5 mg IV (2 hari)

Observasi

Tanggal 24 November 2006 Jam 19.00 Ibu gelisah ingin mengedan, PD : v/v t.a.k, pembukaan

lengkap, ketuban negatif , kepala st +2, ibu dipimpin mengedan setiap ada his.

Jam 19.10 bayi lahir spontan drip letak belakang kepala, laki-laki, BB : 1950 gr.

Dilakukan PD bayi II dan amniotomi.Jam 19.20 Bayi lahir manual aid, letak bokong kaki, laki-laki, BB : 1550 gr.

Ibu mendapat oksitosin 10 IU/IMJam 19.25 Plasenta lahir spontan lengkap, kontraksi kurang baik, TFU

1 jari diatas pusat, perdarahan 500 cc, perineum utuh, tekanan darah 180/100 mmHg.

2

Dilakukan eksplorasi terdapat sisa selaput, terpasang infus 20 Μl piton dalam dextrose 5% 500 ml, metergin IM, gastrul 4 tablet per anus.Kontraksi uterus +, TFU 2 jbpst, kandung kemih kosong, perdarahan 50 cc.

Permasalahan1. Jenis kehamilan apakah yang terjadi pada pasien ini?2. Bagaimana pasien ini didiagnosis gemelli?3. Apa saja faktor predisposisi gemelli yang terdapat pada pasien ini?

Jenis kehamilan yang terjadi pada pasien ini adalah kehamilan ganda dengan monochorionik diamnionik, dimana kembar dengan satu korion selalu identik. Kembar identik mungkin mempunyai satu atau dua kantung korion, akan tetapi hanya kalau ada satu kantong korion, maka kembar identik dapat dibuktikan. Kembar mempunyai dua kantong korion dapat identik atau fraternal dan tidak ada pemeriksaan terhadap plasenta atau selaput ketuban yang dapat membuktikan keadaan yang sesungguhnya.

Kehamilan kembar ada dua macam :1. Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizygotik,

kehamilan kembar fraternal : 2 buah sel telur dihamilkan oleh dua buah sperma. Kedua sel telur dapat berasal dari satu ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan.

2. Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozygotik atau kehamilan kembar identik : yang terjadi sel sperma. Sel milkan itu, kemudian membagi diri dengan dua bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak.

Diagnosis kehamilan kembar :Hasil pemeriksaan yang memberikan petunjuk :a. Riwayat keluarga yang positif.b. Uterus dan abdomen kelihatan lebih besar dari yang

diharapkan sesuai dengan lamanya amenorrhea.c. Pertumbuhan uterus lebih cepat dari normal.d. Ada kenaikan berat badan yang berlebihan yang tidak

diketahui sebabnya.Gejala-gejala positif :a. Teraba dua kepala atau dua bokong.b. Dua denyut jantung janin yang didengarkan pada waktu yang

bersamaan oleh dua orang pemeriksa mempunyai selisih frekuensi paling sedikit 10x per menit.

3

c. Sinar-X abdomen menunjukkandua skeleton. Ini dapat terlihat pada minggu ke-18 atau sebelumnya, akan tetapi skeleton kedua baru dapat dikesampingkan setelah minggu ke-25

d. Ultrasonografi menunjukkan adanya dua atau lebih tengkorak janin.

e. Pada persalinan lahirnya lebih dari satu bayi merupakan bukti yang positif.

Diagnosis kehamilan kembar tidak mudah dibuat kecuali kalau ada kecurigaan yang tinggi. Seringnya persalinan prematur menyebabkan diagnosis akan lebih sukar lagi.

Untuk membedakan antara kehamilan kembar satu telur dan kehamilan kembar dan kehamilan kembar dua telur dapat dijadikan pegangan :Kehamilan kembar satu telur

Selalu sama jenis kelaminnya Rupanya mirip seperti bayangan Golongan darah sama Cap tangan dan kaki sama Plasenta 1, korion 1, amnion 2 atau plasenta 1, korion 1, amnion

1Kehamilan kembar dua telur

Jenis kelamin tidak usah sama Persamaan seperti adik dan kakak Golongan darah tidak usah sama Cap tangan dan kaki tidak sama Placenta 2, korion 2, amnion 2

Kehamilan kembar identik yang merupakan kehamilan kembar satu telur tidak dipengaruhi oleh bangsa, keturunan, paritas dan umur, tapi oleh faktor lingkungan, faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan, misalnya karena nidasi terlambat atau kekurangan zat asam.

Gemelli

1. Pendahuluan

Gemelli atau kehamilan kembar adalah kehamilam dengan janin lebih dari satu.

Insidensi persalinan kembar telah meningkat dalam satu dekade terakhir. Di USA, telah

terjadi kenaikan sebesar 3 % dari seluruh kelahiran hidup (Martin et a, 2002). Kenaikan

4

ini memerlukan perhatian khusus dalam manajemen kehamilan kembar baik dalam hal

antepartum, intrapartum maupun post partum.

2. Etiologi

Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang

terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar “fraternal”). Sekitar sepertiga di

antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya

membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing – masing dengan

kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan monozigot

ataukembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus

dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat atau kuadruplet dapat

timbul dari satu, dua, tiga, atau empat buah ovum.

3. Proses Terjadinya Kembar Monozigot

Hipotesis yang berlaku untuk menjelaskan proses pembentukan janin-kembar

dengan ovum-tunggal atau monozigot tidak begitu banyak. Kembar monozigot timbul

dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal

sebagai berikut :

Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan luar blastokist

belum berubah menjadi korion –yaitu, dalam 72 jam pertama sesudah fertilisasi-

maka dua embrio, dua amnion dan dua korion akan terbentuk. Keadaan ini kan

menghasilkan kehamilan kembar monozigot, diamnion, dikorion. Pada keadaan ini

bisa terdapat dua plasenta yang berda atau satu plasenta yang menyatu.

Jika pembelahan terjadi anatara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner cell

mass dibentuk dan sel- sel yang akan menjadi korion sudah mengalami diferensiasi

namun sel – sel yang akan menjadi amnion belum, maka akan terbentuk dua buah

emrio, masing-masing dalam kantong ketuban yang terpisah. Kedua kantong ketuban

akhirnya akan diselubungi oleh satu korion bersama, sehingga terjadi kehamilan

kembar monozigot diamnion, monokorion.

Jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 sesudah fertilisasi,

pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong ketuban bersama

atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot, monokorion.

5

Jika pembelahan terjadi setelah diskus embrionik terbentuk, akan terbentuk bayi

kembar siam

4. Faktor Predisposisi

1. Ras

Frekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan variasi yang nyata di antara

berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) menemukan kehamilan bayi

kembar pada satu dari setiap 100 kehamilan diantara wanita kulit putih dan satu dari

79 kehamilan wanita kulit hitam. Kehamilan diantara orang timur atau oriental tidak

begitu sering terjadi.

2. Hereditas

Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada

genotip ayah.

3. Usia maternal dan paritas

Kehamilan multipel meningkat seiring dengan meningkatnya paritas.

4. Nutrisi

Ibu dengan postur tubuh besr dan tinggi, lebih besar kemungkinan untuk

mendapatkan kehamilan kembar daripada ibu dengan postur pendek dan kecil.

5. Gonadotropin endogen

Angka kehamilan kembar dizigot yang lebih tingggi pernah dikemukakan untuk

wanita yanng hamil dalam waktu 1 bulan sesudah menghentikan pemakaian

kontrasepsi oral, naum ini tidak berlaku untuk bulan – bulan berikutnya (Rothman,

1977). Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang nampak nyata

adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada

lazimnya selama siklus spontan yang pertama setelah penghentian kontrasepsi.

6. Preparat kesuburan

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle stimulating

hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara

nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu.

6

5. Diagnosis

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat kehamilan dalam keluarga, dengan sendirinya hanya memberikan suatu

bukti yang lemah, namun informasi mengenai terapi klomifen atau gonadotropin yang

baru saja diberikan, akan menjadi petunjuk yang kuat.

Dari pemeriksaaan fisik didapatkan :

Perut lebih besar daripada yang sesuai dengan tuanya kehamilan.

Meraba tiga bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar ialah kepala

dan bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil ialah kaki dan tangan).

Meraba dua bagian besar berdampingan.

Meraba banyak bagian – bagian kecil.

Mendengar bunyi jantung anak pada dua tempat dengan sama jelasnya dan dengan

perbedaan frekuensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan diantaranya; USG, radiografi dan

pemeriksaan biokimia. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang

terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Pemeriksaan radiografi,

pada rontgen foto didapatkan dua kerangka janin. Pemeriksaan biokimiawi, jumlah

gonadotropin korionik dalam plasma dan urin rata – rata lebih tinggi daripada jumlah

yang ditemukan dalam kehamilan tunggal. Kadar α-fetoprotein dalam plasma maternal

umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan janin kembar daripada kehamilan dengan

janin tunggal.

6. Diagnosis Banding

Pada kehamilan multifetus, selama trisemester kedua terdapat perbedaan antara

usia kehamilan yang ditentukan dari data – data menstruasi dengan data yang diperoleh

dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang berisi dua janin atau lebih jelas akan

menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi janin tunggal. Pada kasus dengan uterus

yang tampak besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilannya, harus dipikirkan

kemungkinan hal berikut :

1. Multifetus atau janin lebih dari satu.

2. Peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria.

7

3. Riwayat haid yang kurang cermat.

4. Hidramnion.

5. Mola hidatidosa.

6. Mioma uteri atau adenomiosis uteri.

7. Massa adneksa yang melekat erat.

8. Makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.

7. Manajemen

Untuk menurukan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam

kehamilan nyang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah :

1. Persalinan bayi prematur harus dicegah

2. Kegagalan salah satu atau kedua janin untuk bertahan hidup harus diketahui.

3. Trauma janin selama persalilnan harus dikurangi

4. Perawatan neonatal yang memadai harus tersedia sejak bayi lahir.

Tahap utama yang harus dilakukan untuk memenuhi tujuan ini adalah mengetahui secara

dini kehamilan yang dipersulit dengan multifetus.

Diet

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asma lemak essensial

mengalami peningkatan pada wanita dengan hamil multifetus. Konsumsi energi harus

ditingkatkan sebesar 300 kalori per hari. Suplementasi zat merupakan terapi yang

penting; direkomendasikan pemberian 60 hingga 100 mg zat besi per hari. Asam folat

dengan takaran 1 mg per hari terbukti bermanfaat.

Hipertensi Maternal

Hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar

kemungkinannya terjadi pada kehamilan dengan multifetus. Hipertensi bukan saja terjadi

lebih sering, tetapi cenderung lebih dini dan lebih berat. Pada kehamilan janin tunggal,

hipertensi karena kehamilan terjadi lebih jarang di antara wanita multipara daripada

nulipara. Namun demikian, keadaan tersebut tidak terjadi pada kehamilan multifetus.

Surveilans Antepartum terhadap Pertumbuhan Janin

Pertumbuhan janin berlangsung lebih lambat pada kehamilan multifetus daripada

kehamilan janin tunggal. Aspek penting penilaian pertumbuhan janin dengan USG adalah

untuk menilai ketidaksesuian pertumbuhan antar janin dalam kehamilan kembar.

8

Sebagian peneliti menyatakan bahwa ketidaksesuaian dapat dikenali lewat disparitas

antara diameter biparietal pada pasangan janin kembar, bukti terakhir ternyata

pengukuran lingkar perut dianggap lebih sensitif. Dengan menggunakan perbedaan

lingkaran perut 20 mm atau lebih untuk meramalakan ketidaksesuaian pertumbuhan

sebesar 20 %, Storlazzi dkk. (1987) melaporkan sensitivitas sebesar 80 %, spesifitas

sebesar 85 %

Velosimetri Doppler

Perbedaan resistensi vaskuler yang dinilai dengan pengukuran kecepatan aliran

darah menggunakan alat ultrasonografi Doppler gelombang-kontinyu, telah dipakai untuk

menilai keadaan pada janin kembar

Pencegahan Persalinan Prematur

Beberapa langkah telah dgunakan untuk memperpanjang lama gestasi pada

kehamilan kembar. Teknikini mencakup tirah baring yang intensif, khususnya dengan

perawatan di rumah sakit, terapi profilaksis dengan obat – obat β mimetik, cervical

cerclage, pemberian progestin.

Tirah Baring

Beberapa penulis menyebutkan bahwa tirah baring merupakan tindakan yang

menguntungkan bagi janin kembar, mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan perfusi

darah serta penurunan gaya kekuatan fisik yang dapat merugikan serviks untuk

mempercepat penipisan dan dilatasi. Sayangnya, keuntungan dari tirah baring sulit untuk

dievaluasi.

Β-mimetik

Seperti pada kehamilan tunggal, tidak ada bukti yang valid bahwa terapi tokolitik

meningkatkan outcome neonatus pada kehamilan multipel.

Cerclage

Tidak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun

kematian perinatal yang terlihat dari tindakan profilaksis cervical cerclage.

Pemberian Progestin

Penyuntikan secara seri 17-hidroksiprogesteron kaproat (Delalutin) untuk

mencegah persalinan prematur, telah dianjurkan oleh sebagian dokter. Namun demikian,

Hartikainnen-Sorri dkk. (1980) tidak menemukan manfaat pemberian preparat ini

sepanjang trisemester ketiga kehamilan pada kehamilan kembar.

9

Maturasi Pulmoner

Maturasi pulmonal secara sinkron dapat diukur dari rasio Lecithin-

Sphingomyelin.

Persalinan janin Lebih dari Satu

Banyak komplikasi pada persalinan, mencakup persalinan prematur, disfungsi

uteri, presentasi abnormal, prolapsus funikuli, pelepasan plasenta dini, perdarahan post

partum segera, ditemukan jauh lebih sering pada kehamilan multifetus.

Presentasi dan Posisi

Pada multifetus, semua kemungkinan presentasi janin dapat ditemukan. Presentasi

yang paling sering ditemukan diantaranya adalah ; kepala-kepala, kepala-sungsang,

kepala-lintang. Presentasi ini, khususnya kepala-kepala, bisa menjadi tidak stabil pada

persalinan. Apalagi kalau janinnya kecil, air ketuban yang berlebih, ataupun pada ibu

multiparitas.

Induksi atau Stimulasi Persalinan

Walaupun proses persalinan dapat lebih cepat pada kehamilan kembar, namun

induksi oksitosin dapat digunakan pada kondisi – kondisi tertentu dengan melihat

keadaan ibu dan janin.

Persalinan pervaginam

Secar khas, bayi kembar yang lebih besar, menjadi kekuatan pendorong utama

yang menghasilkan dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir. Kadang

kala pada preentasi kepala terdapat permasalahan yang tidak lazim dengan persalinan

pertama. Setelah episiotomi yang tepat dilakukan, persalinan spontan atau persalinan

yang dibantu forsep, biasanya terbukti cukup memuaskan.

Seperti pada kehamilan tunggal, pada presentasi bokong bayi pertama, akan

mengalamibeberapa kesulitan.

1. Janin secara abnormal berukuran besar dan aftercominghead melampaui kemampuan

jalan lahir.

2. Janin terlalu kecil, sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan lewat kanalis

serviks yang penipisan dan silatasi serviknya kurang memadai

3. Prolaps tali pusat

10

Fenomena janin kembar yang saling mengunci merupakan keadaan yang jarang

ditemukan. Agar penguncian dapat terjadi, janin pertama harus dalam presentasi bokong

dan janin kedua presentasi verteks. Pada penurunan bokong lewat jalan lahir, dagu janin

pertama akan terkait dan mengunci pada leher serta dagu janin kedua dengan presentasi

sefalik. Bila penguncian ini tidak bisa dilepaskan, maka harus dilaksanakan seksio secaria

sebelum badan bayi dilahirkan atau dekapitasi.

Persalinan Bayi Kembar Kedua

Setelah bayi kembar yang pertama sudah dilahirkan, bagian presentasi bayi

kedua,bagian presentasi bayi kedua, ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir harus

cepat ditentukan dengan kombinasi pemeriksaan abdominal, vaginal, kadangakala

intrauteri yang dilakukan secara hati – hati. Jika verteks atau bokong mace di dalam jalan

lahir, kita dapat memberikan tekanan pada fundus uteri dan memcahkan selaput ketuban.

Segera sesudah itu, pemeriksaan dilakukan ulang untuk menilai adanya prolapsus

funikuli atau abnormalitas lainnya.

Perdarahan dari dalam uterus menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta yang

dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin. Jika kontraksi rahim tidak timbul kembali

dalam waktu 10 menit, infus larutan oksitosisn yang diencerkan dapat dilakukan untuk

menstimulasi aktivitas miometrium yng tepat, sehingga terjadi persalinan spontan atau

dibantu dengan forsep.

Jika oksiputa atau bokong bayi segera masuk ke dalam pintu atas atas panggukl

tertapin belum terfiksasi di dalam jalan lahir, bagian presentasi seringkali dibantu

kedalam rongga panggul dengan satu tangan pada vaginal sedangkan tangan yang lain

berada pada fundus uteri.

Versi Podalik Interna

Selaput ketuban dipecahkan, kedua tungkai ditentukan kemudian dipegang secara

akurat, tungkai bayi ditarik secara hati – hati ke dalam jalan lahir. Dengan tangan lain

pada abdomen, verteks bayi secara bersamaan diangkat dengan hati – hati ke arah

sternum ibu. Epiosiotomi dilakukan untuk memperluas ruangan yang diperlukan bagi

manipulasi intravaginal dan intra uterin. Kedua tungkai secar perlahan – lahan ditarik

lewat jalan lahir hingga bokong terlihat di sebelah anterior tepat di bawah simfisis

maternal. Sehelai handuk basah dan hangat diletakkan pada bokong bayi dn traksi

dilanjutkan kembali secara hati – hati sampai sepertiga bawah kedua skapula terlihat.

11

Selanjutnya, badan bayi diputar secara perlahan dengan traksi yang hati – hati sampai

lengan dan bahu masuk ke dalam vagina. Kepala yang menyusul kemudiankini dapat

dilahirkan dengan tekanan eksternal suprapubik yang dilakukan untuk memfleksikan

kepala bayi bersamaan dengan traksi bagian badannya secara hati – hati, atau dengan

menggunakan forsep.

Seksio Sesaria

Indikasi seksio sesaria pada persalinan kembar :

1. Presentasi yang bukan kepala pada salah satu atau kedua bayi.

2. Disfungsi uterus hipotonik.

3. Hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan.

4. Gawat janin.

5. Prolaps funikuli

6. Tiga janin atau lebih

Post Partum

Bentuk – bentuk komplikasi masa setelah kelahiran bayi yang jumlahnya lebih

dari satu, tidak berbeda dengan kelahiran bayi tunggal; kendati demikian, frekuensi dan

intensitas komplikasi ini sering meningkat. Ibu dapat dipersulit dengan keletihan jasmani

yang cukup berat kadangkala depresi emosional akibat peningkatan bebab kerja fisisk

serta tnggung jawab lainnya yang berkaitan dengan perawatan dua bayi atau lebih.

8. Prognosis

Rata – rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal karena

lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan ini meninggikan angka

kematian di antara bayi – bayi yang kembar. Walaupun demikian, prognosis anak kembar

yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama

beratnya.

Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering ditemukan di antara anak kembar. Juga

prognosis ibu sedikit kurang baik, mengingat penyulit – penyulit yang mungkin timbul

pada kehamilan kembar, terutama gestosis dan perdarahan.

12

13

Daftar Pustaka

1. Bagian Obstetri dan Ginekologi. 1984. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung : Elstar.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap L.C, Houth J.C, Wenstrom K.D.

Multifetal gestation in William Obstetrics. 22nd ed.London: McGraw-Hill,2005:

911-945.

3. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. 2001. High Risk Pregnancy :

Management Options. 2nd ed. London : WB Sounders Company. 146

4. Malone, Fergal D and Mary E. D’Alton. Multiple Gestation in Maternal – Fetal

Medicine. 5th Ed. London : Saunders. 513 - 533.

5. Oxorn, Harry. 1990. Ilmu Kebidanan: Patologi dan Fisiologi Persalinan Human

Labor and Birth. Yayasan Essentia Medica.

6. Sastrawinata, Sulaiman, et al. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi.

Jakarta : EGC: 52 - 58.

14