case report Efusi Pleura

CASE REPORTEFUSI PLEURA DEXTRA E.C TB PARU

Disusun Oleh:

Rizka Utami 1102010251

Pembimbing:

dr. Yanti Widamayanti, Sp.Pd

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIRSUD DR. SLAMET GARUTJANUARI 2014

STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Tn AUmur: 23 thJenis kelamin: Laki-lakiStatus: Belum MenikahAlamat: BanjarwangiPekerjaan: PelajarSuku: SundaAgama: IslamNo. CM: 7327XXRuangan: ZambrudTanggal masuk RS: 5 Januari 2015

II. ANAMNESISDilakukan secara: Autoanamnesis pada tanggal 6 januari 2015 pukul 12.00 WIB di bangsal Zambrud RSUD dr. Slamet Garut.Keluhan UtamaNyeri dada kanan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD dr. Slamet Garut dengan keluhan nyeri dada kanan sejak kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan memberat sepanjang hari. Keluhan disertai rasa sesak nafas yang semakin memberat sepanjang hari. Pasien mengeluh batuk kering yang dirasakan setiap hari dan tidak berkurang,Nyeri perut kanan atas disertai rasa mual. Keluhan tersebut dirasakan pasien sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.Muntah, demam disangkal pasien. Keringat saat malam hari dirasakan pasien sudah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Berat badan turun diakui pasien sebanyak 5kg. Buang air besar dan buang air kecil lancar setiap hari. Sebelumnya pasien bekum pernah mengalami hal seperti ini.Riwayat Penyakit DahuluTidak ada riwayat penyakit khusus, hipertensi, diabetes mellitus, asma , jantung, paru disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.Riwayat AlergiAlergi terhadap makanan, minuman, obat-obatan dan lain lain disangkal.Sosial EkonomiPasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan keluarga yang lainnya Pasien adalah seorang pelajar. Biaya kehidupan sehari hari pasien ditanggung oleh kedua orang tua dan anggota keluarga yang lainnya.III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisStatus gizi: Cukup Tandi vital: Tekanan Darah 110/60mmHg Nadi 72 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu 36,5 oCTinggi badan: 163 cmBerat Badan: 45 kgKepala Bentuk: Oval, simetris, normochephal. Rambut berwarna hitam dan tidak mudah dicabut.Mata: Konjungtiva Anemis -/- Sklera ikterik -/- Refleks pupil +/+ , pupil bulat isokhor. Pergerakan ke segala arah baik, eksoftalmus -/-, endoftalmus -/- Edema palpebra -/-Hidung: Epistaksis -/- Deviasi septum (-) Krepitasi (-) PCH (-)Mulut: Sianosis peri oral (-), faring tidak hiperemisLeher: Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkatThoraks PulmoInspeksi: Hemitorax simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi: Fremitus vokal dan taktil asimetris kanan lebih lemaH dibandingkan kiri.Perkusi : Sonor pada paru kiri, redup pada paru kanan.Auskultasi: vesikuler kanan lebih lemah dibandingkan kiri, ronki -/-,wheezing -/-.CorInspeksi: iktus kordis tidak terlihat.Palpasi: iktus kordis teraba.Perkusi : Batas jantung dalam batas normalBatas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextraBatas kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextraBatas Kiri Atas: SIC II linea parasternalis sinistraBatas kiri bawah: SIC IV linea medial clavicularis sinistraAuskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler Gallop (-), Murmur (-)AbdomenInspeksi: Datar, tidak ada sikatriks.Auskultasi : Bising usus (+) normal.Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen.Palpasi: Hepar tidak teraba membesar. Lien tidak teraba membesar. Nyeri tekan pada abdomen kanan atas (-) Tidak teraba massaEkstremitas Superior dex. dan sin. : Tonus otot: baik Gerakan: aktif / aktifEdema: -/-Massa: -/-Kekuatan: 5/5 Inferior dex. dan sin. : Tonus otot: baik Gerakan: aktif/ aktif Edema: -/- Massa: -/- Kekuatan: 5/5

Pemeriksaan lab Tanggal 6-1-2015

AST (SGOT): 27 U/L ALT (SGPT) : 32 U/L Ureum: 14 mg/dl Kreatinin : 1,0 mg/dl GDS : 124 mg/dl

IV. DIAGNOSA KERJA

Efusi Pleura Dextra e.c TB paru

V. DIAGNOSA BANDING

Efusi Pleura Dextra e.c keganasan VI. USULAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan darah lengkap Foto polos thorax

VII. PENATALAKSANAAN

Infus RL 500 cc 20 tpm. Ceftriaxon 1 X II (iv) Ranitidin 2 x 1 (iv) Paracetamol 3 x 500mg (po) Codein 3 x 10mg (po)

R/ Pungsi PleuraVIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP RUANGANTanggalSOAP

7 / 01 / 2015-Nyeri Kepala

-Batuk

-DemamKU : SSKS : CMT : 110 / 60 mmHgN : 112 x / menitR : 20 x / menitS : 37,2 o C

Mata: CA - / - : SI - / -

Hidung : PCH -

Mulut : SPO -

Cardio :BJ I II reg. M - G -

Pulmo :VBs ka < ki Ro -/- Wh -/-

Abdomen :BU + NT +

Edema : - / --Efusi Pleura e.c TB Paru

-dd keganasan

Pd : -Cek lab hematologi

Pt :-Infus RL 500 cc 20 tpm.

-Ceftriaxon 1 X II (iv)

-Ranitidin 2 x 1 (iv)

-Paracetamol 3 x 500mg (po)

-Codein 3 x 10mg (po)

R/ Pungsi Pleura

TanggalSOAP

8 / 01 / 2015-Batuk

-Muntah 3x

KU : SSKS : CMT : 100 / 80 mmHgN : 80 x / menitR : 20 x / menitS : 36,5 o C

Mata: CA - / - : SI - / -

Hidung : PCH -

Mulut : SPO -



Abdomen :BU + NT +

Edema : - / -

-Efusi Pleura e.c TB Paru

Dd keganasan







Dilakukan pungsi pleura dextra namun tidak ditemukan cairan

R/ -USG marker-Co bedah utk WSD

Pemeriksaan Laboratorium 08 Januari 2014Darah Rutin Hemoglobin: 10,3 g/dl Hematokrit: 32 % Leukosit: 6,840 /mm3 Trombosit: 370.000 /mm3 Eritrosit: 4.10 juta/mm3

Hitung jenis leukosit Basofil : 0 % Eosinofil: 0 % Batang: 0 % Netrofil : 75 % Limfosit : 13 % Monosit : 12 %

Hasil pemeriksaan USG Thorax

Scan thorax lateral dextra :Tampak penebalan pleura dextra disertai bayangan anekhoik bebas lemak di hemithorax lateral dextra di dalamnyaKesan :Penebalan pleura disertai efusi pleura dextra dengan septa-septa di dalamnya

Co bedahACC Insersi CTT dectra

TanggalSOAP

9 / 01 / 2015-Batuk


Mata: CA - / - : SI - / -

Hidung : PCH -

Mulut : SPO -



Abdomen :BU + NT -

Edema : - / -

-Efusi Pleura dextra e.c TB Paru

-dd keganasan

Pd :






TanggalSOAP

10 / 01 / 2015-nyeri di luka post operasi


Mata: CA - / - : SI - / -

Hidung : PCH -

Mulut : SPO -



Abdomen :BU + NT -

Edema : - / -


-dd keganasan







-Ketorolac 3 x 20 mg (iv)

TanggalSOAP

12 / 01 / 2015KU : SSKS : CM tidak adekuatT : 120 / 80 mmHgN : 80 x / menitR : 24 x / menitS : 36,5 o C

Mata: CA - / - : SI - / -

Hidung : PCH -Mulut : SPO -



Abdomen :BU + NT -

Edema : - / -


-dd keganasan

Pd :







TanggalSOAP

13 / 01 / 2015-Sulit Tidur


Mata: CA - / - : SI - / -

Hidung : PCH -

Mulut : SPO -



Abdomen :BU + NT -

Edema : - / -


-dd keganasan

-post CTT

Pd : -foto torax






-Ketorolac 2 x 1 iv

-Rimstar 1 x 3 po

TanggalSOAP

14 / 01 / 2015Sesak (-)KU : SSKS : CM tidak adekuatT : 120 / 80 mmHgN : 80 x / menitR : 24 x / menitS : 36,5 o C

Mata: CA - / - : SI - / -

Hidung : PCH -

Mulut : SPO -


Pulmo :VBs ka = ki Ro -/- Wh -/-

Abdomen :BU + NT -

Edema : - / -


-dd keganasan

Pd : Foto Thorax





-Ketorolac 3 x 20 mg (iv)-Rimstar 1 x 3 (po)

-CPZ 100mg 2 x (po)

-Dexamethason 3 x 2 amp (iv)

R/ Co neuro

TanggalSOAP

15 / 01 / 2015-Sulit komunikasi

-Nyeri kepala (-)

-Demam (-)KU : SSKS : CM tidak adekuatT : 120 / 80 mmHgN : 80 x / menitR : 24 x / menitS : 36,5 o C

Mata: CA - / - : SI - / -

Hidung : PCH -Mulut : SPO -



Abdomen :BU + NT -

Edema : - / -

Kaku Kuduk (+)


-dd keganasan

Pd :





-CPZ 100mg 2 x (po)

-Dexamethason 3 x 2 amp (iv)

-Levofolxacin 1 x 500 mg (iv)

-Ondansentron 3 x 1 (iv)

Co NeuroDx : Ensefalopati ec ? Meningitis grade I e.c suspect TBTanggalSOAP

16 / 01 / 2015-Sesak (-)


Mata: CA - / - : SI - / -

Hidung : PCH -

Mulut : SPO -



Abdomen :BU + NT -

Edema : - / -

WSD produksi 25 % Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilatorKontraindikasi pemasangan WSD: Infeksi pada tempat pemasangan Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

b) Pleurodesis Tujuan utama tindakan ini adalah melekatkan pleura viseral dengan pleura parietalis, dengan jalan memasukkan suatu bahan kimia atau kuman ke dalam rongga pleura sehingga terjadi keadaan pleuritis obliteratif.Pleurodesis merupakan penanganan terpilih pada efusi keganasan.Bahan kimia yang lazim digunakan adalah sitostatika seperti kedtiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-fluorourasil, adriamisin dan doksorubisin.Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sebanyak-banyaknya, obat sitostatika (misalnya tiotepa 45 mg) diberikan dengan selang waktu 710 hari; pemberian obat tidak perlu disertai pemasangan WSD. Setelah 13 hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif yang menghilangkan rongga pleura sehingga mencegah penimbunan kembali cairan didalam rongga tersebut. Obat lain yang murah dan mudah didapatkan adalah tetrasiklin. Pada pemberian obat ini, WSD harus dipasang dan paru sudah dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin 500 mg dilarutkan kedalam 3050 ml larutan garam faal, kemudian dimasukkan kedalam rongga pleura melalui selang toraks, ditambah dengan larutan garam faal, kemudian ditambah dengan larutan garam faal 1030 ml untuk membilas selang serta 10 ml lidokain 2% untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan oleh obat ini. Analgesik narkotik yang diberikan 11.5 jam sebelum pemberian tetrasiklin juga berguna juga untuk mengurangi rasa nyeri tersebut. Selang toraks diklem selama sekitar 6 jam dan posisi penderita diubah-ubah agar penyebaran tetrasiklin merata diseluruh bagian rongga pleura. Apabila dalam waktu 24-48 jam cairan tidak keluar lagi, selang toraks dapat dicabut.10

c) Pembedahan Pleurektomi jarang dikerjakan pada efusi pleura keganasan, oleh karena efusi pleura keganasan pada umumnya merupakan stadium lanjut dari suatu keganasan dan pembedahan menimbulkan resiko yang besar. Bentuk operasi yang lain adalah ligasi duktus toraksikus dan pintas pleuroperitonium, kedua pembedahan ini terutama dilakukan pada efusi pleura keganasan akibat limfoma atau keganasan lain pada kelenjar limfe hilus dan mediastinum, dimana cairan pleura tetap terbentuk setelah dilakukan pleurodesis.10

PERTANYAAN KASUS

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?Quo ad vitam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

PEMBAHASAN KASUSPrognosisPrognosis efusi pleura bervariasi tergantung pada penyakit yang mendasari.Morbiditas dan mortalitas pada pasien efusi pleura berhubungan langsung dengan etiologi, stadium penyakit, dan hasil pemeriksaan biokimia cairan pleura.Pasien dengan efusi pleura maligna biasanya memiliki prognosis yang buruk.10

KESIMPULAN

Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilita membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma. Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura yang saling bergerak karena pernapasan. Sedangkan pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma di subpleura yang diteruskan ke rongga pleura. Pada kebanyakan penderita umumnya asimtomatis atau memberikan gejala demam, berat badan yang menurun, nyeri dada terutama pada waktu bernapas dalam, sehingga pernapasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada hemitoraks yang sakit menjadi tertinggal. Sesak napas terjadi pada waktu permulaan pleuritis, disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan meningkat, terutama kalau cairannya penuh. Batuk pada umumnya nonproduktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya. Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosintesis agar keluhan sesak penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi plaura yang berisi penuh. Sedangkan tuberkulosisnya diterapi dengan OAT seperti tuberkulosis paru, dengan syarat terus menerus, waktu lama dan kombinasi obat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, SA. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6. Jakarta : EGC;2005.) 2. Herryanto, dkk. 2004. Riwayat Pengobatan Penderita TB Paru Meninggal di Kabupaten Bandung. Jurnal Ekologi Kesehatan Vol 3 No 1. hlm:1-6.3. Light RW, et al. Pleural Disease, 5th Ed. Ch.1, Anatomy of the Pleura. Tennessee:4. Lippincott Williams & Wilkins, 20075. Light RW, et al. Pleural Disease, 5th Ed. Ch.2, Physiology of the Pleural Space. Tennessee : Lippincott Williams & Wilkins, 20076. Halim, Hadi. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam : Sudoyo, Aru W Dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Hal 2329 - 2336. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 20097. Carolyn J. Hildreth,et.al. Pleural Effusion. The Journal of the American Medical Association. JAMA, January 21, 2009Vol 301, No. 38. Halim, Hadi. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam : Sudoyo, Aru W Dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Hal 2329 - 2336. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 20099. Kasper, Braunwald, Et Al. Harrisons Principles Of Internal Medicine Vol II. 16th Ed. 2005. Mcgraw-Hill: New York 10. Steven A. Sahn. The Pathophysiology of Pleural Effusions. Department of Medicine,Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina 29425

36

case report Efusi Pleura

Documents

Transcript of case report Efusi Pleura