I. IDENTITAS PENDERITANo Rekam Medis Nama penderita Umur Jenis kelamin Tempat & tanggal lahir Kiriman dari Dengan diagnosis Tanggal dirawat Tanggal diperiksa AYAH : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : 00937209 : Revan Agiyan S : 1 tahun 5 bulan : Laki-laki : 18 Juli 2009 : IGD : Diare akut : 16 Januari 2011 : 16 Januari 2011 : Tn. Agus Yoyok Tryawan : 40 tahun : SLTA : Pegawai swasta

Penghasilan : Tidak bersedia menyebutkan Alamat IBU : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Girimukti KP RT 5 RW 4 Kel Jelekong Kec Baleendah kota Bandung : Ny. Imas Y. : 35 tahun : SLTA : Ibu rumah tangga

Penghasilan : Alamat : Girimukti KP RT 5 RW 4 Kel Jelekong Kec Baleendah kota Bandung

II.

ANAMNESIS

Heteroanamnesis diberikan oleh ibu pasien pada tanggal 16 januari 2011. Keluhan utama : Mencret. Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 5 hari SMRSI, penderita mencret-mencret, frekuensi BAB >10x/hari, BAB lembek, berlendir, berwarna kuning kehijauan, darah + sedikit, berbau asam, pasien terlihat kesakitan saat BAB. Keluhan disertai demam, awalnya hangat lalu berangsur-angsur meninggi. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, dan penurunan nafsu makan. Sejak 1 minggu SMRSI pasien batuk, berdahak tetapi sulit dikeluarkan. Pilek dengan sekret cair & bening. Status imunisasi Buang air besar Buang air kecil : penderita mendapat imunisasi dasar lengkap. :frekuensi 10x/hari, lembek, lendir +, darah +, berwarna kuning kehijauan, berbau asam. : Warna kuning, frekuensi dan jumlah seperti biasa. :: tidak ada anggota keluarga yang sedang mencret. : pasien ke dokter umum dan diberi obat demam dan obat mencret. demamnya turun tetapi mencretnya tidak berkurang. Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien adalah anak ke-1 dari 1 anak, lahir hidup: 1, lahir mati:- , abortus:Lahir aterm, persalinan spontan, ditolong oleh bidan. Berat badan lahir: 3200 gram. Panjang badan lahir: 50 cm. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Usaha berobat

Tumbuh kembang anak Berbalik Duduk tanpa bantuan Duduk tanpa berpegangan Berjalan 1 tangan dipegang Berjalan tanpa dipegang Bicara 1 kata Bicara 1 kalimat Membaca Menulis Sekolah Susunan keluarga No. Nama 1 Tn. Agus Y.T. 2 Ny. Imas Y. 3 Revan Agiyan S Imunisasi Dasar 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Hep.B 5. Campak Makanan Minum susu dancow 1+, 1 hari 1 kali Makanan seperti nasi dan lauk pauk 1 hari 3 kali di blender + + + + + + + + + + + Ulangan Anjuran 6. HiB 7. MMR 8. Hep A 9. Cacar air : 4 bulan : 7 bulan : 7 bulan : 12 bln : 13 bln : 12 bln : 16 bln :::Umur 40 tahun 35 tahun 1 tahun 5 bln L/P L P L Keterangan Ayah, sehat Ibu, sehat pasien

Penyakit dahulu Diare Difteri : + (1/2 thn yang lalu) Tetanus: :Ginjal : Batuk rejan: Cacar air: -

Campak Batuk pilek Tifus perut Pneumonia

:: + (1minggu yang lalu) ::-

Hepatitis: TBC :Asma/alergi: Kejang: -

Lainnya : -

Penyakit keluarga Asma Penyakit darah TBC Penyakit keganasan Ginjal Kencing manis: Lainnya ::::::-

PEMERIKSAAN FISIKII.1 Keadaan umum Kesadaran Keadaan sakit Posisi serta aktivitas Penampilan umum 3.2 Tanda-tanda vital Nadi Suhu tubuh aksiler Pernafasan Tekanan darah Test RL 3.3 Pengukuran Umur Berat badan : 1 tahun 5 bulan : 11 kg : 120 x/menit, reguler, equal, isi cukup. : 36,5C : 37x/menit, abdominalthoracal : - mmHg : negatif (-) : Compos mentis : Sakit sedang : Pergerakan aktif : Fisik Lemah

Tinggi badan

: 64 cm

( 96% standar BB/U) ( 79% standar TB/U) ( 78% standar BB/TB) Status gizi 3.4 : gizi baik

Pemeriksaan Sistematik 3.4.1. Kulit KGB 3.4.2.Rambut Kepala Mata Hidung Telinga Mulut 3.4.3.Leher KGB leher : tidak teraba membesar 3.4.4.Thorax 3.4.4.1.Dinding thorax / paru Inspeksi Palpasi Perkusi 3.4.4.2.Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di ICS : IV 1 cm medial linea midclavicularis kiri, kuat angkat -, penjalaran : B/P simetris kiri = kanan, retraksi(-) : pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris kiri = kanan, ICS tidak melebar : sonor, kiri = kanan Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/: Pucat (-), sianosis (-), oedem (-), ikterik (-), turgor kembali cepat : tidak teraba membesar : hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata : bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun besar cekung (-) : mata cekung (-), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, injeksi -/-, kotoran -/-, gatal -/-, air mata (+) : PCH -/-, sekret hidung -/: sekret -/: mukosa mulut basah dan bibir kering

Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-) 3.4.5.Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi 3.4.6.Genital : datar : Bising usus (+) meningkat : soepel, Hepar dan Lien tidak teraba. : : laki-laki, tidak ada kelainan

3.4.7.Anus dan rectum : Anus diaper rash +, rektum tidak diperiksa 3.4.8.Anggota gerak/ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot baik, capillary refill < 2 detik. 3.4.9 Neurologis : Reflek fisiologis +/+ , Reflek patologis -/-

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG16 Januari 2011 Elektrolit: Natrium Kalium Klorida Hematologi: Leukosit : 11.100 sel/L Eritrosit : 4,74 x106/L Hb : 11,9 g/dL Ht : 34,8 % MCV : 73,4 fl MCH : 25,1 pg MCHC : 34,2 g/dL Trombosit : 350.000 sel/L 17 januari 2011 Analisa tinja Makroskopik Warna : kuning (13-18g/dL) (40-54%) (76-96fL) (27-32pg) (4000-10.000 sel/L) 157 mmol/L 4.10 mmol/L 98 mmol/L (135-155mmol/L)

Konsistensi Lendir

: lembek : positif

Eritrosit Leukosit Amilum Amoeba Macrophag

0-2/LPB 17-20/LPB negatif negatif positif negatif

Mikroskopik

Telur cacing

IV. RESUMESeorang anak laki-laki berusia 1 tahun 5 bulan, dengan BB 11 kg, TB 64 cm, status gizi baik datang dengan keluhan mencret sudah 5 hari. Saat pulang

Hari ke-2 dirawat Hari ke-1 dirawat 5 hari SMRSI

Hari ke-3 dirawat

-mencret + (10x/hr lendir +,darah +) -Panas badan + -batuk + (dahak tdk bs keluar) -pilek + (encer, bening) -mual -muntah -

-mencret + (10x/hr lendir +,darah +) -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -

-mencret + (3x, lendir +,darah -) -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -

-mencret + (2x, lendir +,darah -) -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -

-mencret -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -

Status imunisasi Buang air besar

: penderita mendapat imunisasi dasar lengkap. :frekuensi 10x/hari, lembek, lendir +, darah +, berwarna kuning kehijauan, berbau asam.

Buang air kecil

: Warna kuning, frekuensi dan jumlah seperti biasa. :: tidak ada anggota keluarga yang sedang mencret. : pasien ke dokter umum dan diberi obat demam dan obat mencret. demamnya turun tetapi mencretnya tidak berkurang.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Usaha berobat

Dari pemeriksaan fisik Keadaan umum: Kesadaran CM, kesan sakit sedang, gerak aktif Tanda-tanda vital: Nadi Suhu tubuh aksiler Pernafasan Tekanan darah Test RL Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Pulmo Jantung Perut Anus 16 Januari 2011 Elektrolit: : 120 x/menit, reguler, equal, isi cukup. : 36,5C : 37x/menit, abdominalthoracal : - mmHg : negatif (-) : turgor kembali cepat : bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun besar cekung (-) : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, injeksi -/-, kotoran -/-, gatal -/-, air mata (+) : PCH -/-, sekret hidung -/: sekret -/: mukosa mulut basah, bibir kering : KGB tidak teraba membesar : B/P simetris, retraksi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/: dalam batas normal, bunyi jantung murni, reguler. : soepel, Hepar dan Lien tidak teraba, BU + meningkat. : diaper rash +

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan

Natrium Kalium Klorida Hematologi:

157 mmol/L 4.10 mmol/L 98 mmol/L

(135-155mmol/L)

Leukosit : 11.100 sel/L Eritrosit : 4,74 x106/L Hb : 11,9 g/dL Ht : 34,8 % MCV : 73,4 fl MCH : 25,1 pg MCHC : 34,2 g/dL Trombosit : 350.000 sel/L 17 Januari 2011 Analisa tinja Makroskopik Warna Konsistensi Lendir Mikroskopik Eritrosit Leukosit Amilum Amoeba Macrophag Telur cacing 0-2/LPB 17-20/LPB negatif negatif positif negatif : kuning : lembek : positif

(4000-10.000 sel/L) (13-18g/dL) (40-54%) (76-96fL) (27-32pg)

V.

DIAGNOSIS

-

Diagnosis masuk Diagnosis tambahan

: diare akut :Disentri basiler

DD/ Disentri amoeba Status gizi : gizi baik Diagnosis kerja : Disentri basiler

VI. USUL PEMERIKSAANLab darah : Hb. Ht, Leukosit, Trombosit. Elektrolit : Na, K, Cl

- analisa tinja

VII. PENATALAKSANAANNon medikamentosa Memperbaiki keadaan umum Istirahat cukup Memperbaiki status nutrisi (diet tinggi energi dan protein) dan dilakukan hidrasi (Inf RL 1000cc/24jam) -

Perawatan lain sesuai penyulit yang terjadiMeprotin Arcapec 2x1cth 3x1cth

Medikamentosa

VIII. PROGNOSISQuo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

IX. PENCEGAHAN- Jaga kebersihan diri, rumah dan lingkungan,sirkulasi udara yang baik. - Makan makanan yang bergizi dengan pengolahan yang bersih dan penyajian yang baik. - Penyediaan air minum yang bersih dan matang. Cuci tangan dengan sabun setelah BAB, sebelum makan dan menyiapkan makanan Follow up harian17 Januari 2011 Keluhan (S) 18 Januari 2011 19 Januari 2011

-mencret + (3x, lendir +,darah -) -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah N : 120x/mnt R : 30x/mnt S : 36 C

-mencret + (2x, lendir +,darah -) -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah N : 120x/mnt R : 30x/mnt S : 36,2 C

-mencret -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah N : 116x/mnt R : 28x/mnt S : 36,2 C

Tanda vital

Kulit

Pucat (-), sianosis (-), oedem (-), ikterik (-), turgor kembali cepat

Pucat (-), sianosis (-), oedem (-), ikterik (-), turgor kembali cepatUbun2besar cekung (-)

Pucat (-), sianosis (-), oedem (-), ikterik (-), turgor kembali cepatUbun2besar cekung (-)

Kepala Mata

Ubun2 besar cekung (-)

konjungtiva anemis -/-, kotoran -/-, gatal -/-, air mata (+)

konjungtiva anemis -/-, konjungtiva anemis -/-, -/-, kotoran -/-, gatal -/-, -/-, kotoran -/-, gatal -/-, air mata (+)sekret telinga -/Mukosa basah, bibi kering KGB t.t.m B/P simteris Retraksi VBS ka= ki +/+

sklera ikterik-/-, injeksi -/-, sklera ikterik-/-, injeksi sklera ikterik-/-, injeksi air mata (+)sekret telinga -/Mukosa basah, bibi kering KGB t.t.m B/P simteris Retraksi VBS ka= ki +/+

THT Mulut Leher Thorax Pulmo

PCH -/-, sekret hidung -/-, PCH -/-, sekret hidung -/-, PCH -/-, sekret hidung -/-, sekret telinga -/Mukosa basah, bibi kering KGB t.t.m B/P simteris Retraksi VBS ka= ki +/+

Cor Abdomen

Rh -/-, Wh -/BJM reguler, murmur Datar, soepel, BU meningkat, NT (-) Hepar Lien t.t.m Akral hangat CRT