CASE REPORT Cerebral palsy

IDENTITAS PASIEN Nama : An. A Usia : 2 tahun 11 bulan Jenis kelamin : perempuan Agama : Katholik Alamat : Panti Asuhan Bakti Luhur Jln. R.E. Martadinata No 50B RT 03/ RW 05, kecamatan Ciputat Tangerang Selatan

ANAMNESIS Aloanamnesis

KELUHAN UTAMA DAN KELUHAN TAMBAHAN Keluhan utama: kejang Keluhan tambahan: demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGDemam: demam diukur dengan perabaan, dirasakan terus menerus sepanjang hari.

Intervensi: diberikan paracetamol sirup 125 mg/5ml sebanyak 5 ml (~ 15 mg/kg/dosis)

Respon demam turun namun kemudian muncul lagi

2 hari SMRS

Demam: dengan karakteristik yang sama

Kejang: kejang terjadi disaat demam, seluruh tubuh kaku, mata tidak mendelik, berlangsung selama lebih dari 30 menit. Berulang dalam 24 jam. Diantara kejang pasien sadar.

Intervensi: -

1 hari SMRS MRS

Demam: dengan karakteristik yang sama

Kejang: kejang terjadi disaat demam, seluruh tubuh kaku, mata tidak mendelik, berlangsung selama lebih dari 30 menit. Berulang dalam 24 jam. Diantara kejang pasien sadar.

Intervensi:-

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat kejang: + Riwayat sesak: + (pneumonia) Riwayat Konstipasi: + Riwayat operasi: + (e.c. hidrosefalus)

RIWAYAT PENGOBATAN DI RUMAH

Fenitoin puyer 2 x 1 Sangobion sirup 2 x 0,8 ml Inhalasi: Bisolvon Ventolin NaCl

1 kali sehari

REVIEW OF SYSTEM• General :demam (+), tidak ada penurunan berat badan• Skin : tidak ada kelainan, turgor kulit baik• HEENT : nyeri kepala sulit dinilai, riwayat operasi kepala e.c. hidrosefalus• Respiratory : napas berbunyi + riwayat penggunaan nebulizer sejak usia 1 tahun• Cardiovascular : tidak berdebar• GIT : konstipasi sejak usia 1 tahun, riwayat tersedak setiap diberi

makanan. Penggunaan sonde untuk minum susu.• Genitourinary : tidak ada nyeri berkemih• Muskuloskeletal : sulit dinilai• Nervous system : tidak ada perubahan kesadaran• Hematologic : tidak ada perdarahan

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Tidak diketahui oleh karena OS ditemukan di suatu tempat tanpa diketahui identitas orangtuanya.

RIWAYAT MAKANAN Sejak usia 1 tahun diberi susu formula nutrilon hingga usia 1 tahun 5 bulan, lalu diganti dengan susu formula Pediasure hingga sekarang. Susu formula diberikan 4 kali sehari (@150 ml)

Bubur halus diberikan sejak usia 1 tahun 8 bulan. Diberikan 3 kali sehari

RIWAYAT IMUNISASI Tidak pernah mendapatkan imunisasi apapun

SOSIAL EKONOMI OS tinggal di panti asuhan bakti Luhur Diasuh oleh seorang kakak asuh

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: tampak sakit berat Kesadaran: apatis Tanda-tanda vital: Laju nadi: 111 kali/menit (N= 90-110 kali/menit) Laju napas: 27 kali/menit (N= 20-30 kali/menit) Suhu: 360 C (N= 36,7-37,6)

PEMERIKSAAN FISIK ANTROPOMETRI Berat badan: 8,4 kg Tinggi badan: 97 cm WFA: < - 3 SD HFA: -2 – 0 SD WFH: < -3 SD

Status gizi buruk menurut WHO

PEMERIKSAAN FISIKKepala : Normosefali, deformitas (-)Mata : Mata cekung -/-, konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)Mulut : Mukosa oral tampak basah, faring hiperemis (+),

T1/T1, coated tongue (+)Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)Telinga: MAE +/+, sekret (-/-), membran timpani intakLeher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIKThoraxParu:

I: gerakan napas tampak simetris, retraksi -P: gerak napas teraba simetrisP: ronkhi pada kedua lapang paruA: aliran udara napas lebih jelas pada lapang paru kiri, vesikuler

+/+, rhonki +/+, wheezing -/-Jantung

I : ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistraA: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen

I : Tampak datarA : Bising usus (+) 4x/menit

P : Distensi (-),supel, nyeri tekan sulit dinilaiP : timpani pada seluruh regio abdomen

Punggung : alignment vertebra baik Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)Kulit : turgor kulit baik.Genitalia: tidak ada kelainanAnus : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS• Kesadaran: apatis• Rangsangan meningeal:

• Kaku kuduk (+), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-)• Saraf-saraf kranial:

• N I: sulit dinilai• N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya

langsung +/-, refleks cahaya tidak langsung +/-• N III, IV dan VI: gerakan bola mata kanan baik ke seluruh

arah, strabismus (-)• N V: anak sulit menghisap PASI• N VII: wajah tampak simetris• N VIII: respon suara baik, keseimbangan terganggu• N IX, X: saliva (+), refleks menelan kurang baik• N XI: tonus m. trapezius simetris• N XII: lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)

RESUME ASSESSMENTAn. A, 2 tahun 11 bulan:Demam sejak 2 hari SMRS, demam terus menerus dan berlangsung sepanjang hari, kejang sejak 1 hari SMRS, berlangsung lebih dari 30 menit, seluruh badan kaku, mata tidak mendelik keatas, berulang lebih dari 1 kali dalam 24 jam, diantara kejang pasien sadar

Keadaan umum: tampak sakit beratKesadaran: apatis

TTV:TD: 95/50 mmHgNadi : 111 kali/menitRR : 35 kali/menitSuhu : 36oC

Mata: cekung -/-., KA -/-, SI -/-Mulut: mukosa oral tampak basahAbdomen: tampak datar, supel, nyeri tekan sulit dinilai.Kulit: turgor kulit baik.Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik

An. A, perempuan, usia 2 tahun 11 bulan, BB=8,4 kg kg, TB=97 cm cm, dengan diagnosa:- Cerebral palsy- Bronkopneumonia- Suspek sepsis- Status gizi buruk menurut WHO- Status imunisasi tidak lengkap

menurut IDAI- Status perkembangan tidak sesuai

menurut KPSP

TATALAKSANA IGD IVFD: RL 500 cc/24 jam Dexamethasone 3 x 1 mg IV (~0,35 mg/kgBB/hari) Meropenem 3 x 200 mg IV (~71,42 mg/kgBB/hari) depaken sirup 2 x 2 cc (~28,57 mg/kgBB/dosis) Stesolid 3mg Kp. (perlahan bila kejang) Nebulisasi : Ventolin 1,25 cc Bisolvon 5 tetes NaCl 0,9% 2 cc

3 kali sehari

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 11,6 g/dLEritrosit 5,31 juta/µLHt 40%Leukosit 24,59 ribu/µLTrombosit 835 ribu/µLMCV 75 fLMCH 25 pg/mLMCHC 29 g/dLRDW-CV 19 %Hitung jenisBasofil 0,3%Eosinofil 0%Netrofil 79%Limfosit 15% Monosit 5,7%GDS 139

ANALISA KASUS Teori:1. Manifestasi klinis

Kejang kaku lebih dari 30 menit, berulang dalam 24 jam, diantara kejang pasien sadar

Demam Sehari-hari pastur tubuh pasien

kaku, susah diatur posisi normalnya

Sering tersedak setiap kali makan

2. Tatalaksana Fenitoin rumatan 2 x 1

Kasus:1. Manifestasi klinis

Bervariasi sesuai dengan jenis CP

2. Tatalaksana Pengobatan kejang: benzodiazepine,

baclofen, diazepam oral terapi untuk mengurangi keterbatasan

motoric anak CP Edukasi untuk orang tua berkaitan

dengan aktivitas anak sehari-hari seperti akan, bermain, berpakaian, mandi, dll.

CEREBRAL PALSY

DEFINISI Kelompok penyakit kronik yang mengenai pusat pengendalian pergerakan dengan manifestasi klinis yang tampak pada beberapa tahun pertama kehidupan dan secara umum tidak akan bertambah memburuk pada usia selanjutnya.

ETIOLOGI Sejumlah anak CP memiliki kelainan kongenital eksternal pada CNS <10% penderita CP terbukti engalami intrapartum asfiksia Resiko CP meningkat dengan adanya kondisi-kondisi seperti:

Infeksi maternal ( korioamnionitis, inflamasi membrane plasenta, inflamasi tali pusat, cairan amnion yang berbau, sepsis maternal, suhu lebih dari 380 C selama persalinan, ISK)

Lesi mayor yang dapat menyebabkan CP pada bayi premature adalah perdarahan intraserebral, dan periventricular leukomalasia (PVL)

MANIFESTASI KLINIS CP secara umum terbagi dalam beberapa sindrom motorik mayor yang dibedakan berdasarkan pola masalah neurologis,neuropatologi dan etiologinya.

MANIFESTASI KLINIS (1)1. Spastic CP

1. Spastik hemiplegi:1. Penurunan pergerakan spontan pada sisi yang dipengaruhi dan menunjukan “hand

preference” sejak awal usia kehidupan2. Tangan lebih dominan terkena dibandingkan kaki3. Berjalan dapat terhambat hingga usia 18-24 bulan4. Dapat uncul “circumductive gait”5. Dapat mengalami equinovarus deformitas

2. Spastik diplegi1. Spasme pada kedua kaki lebih dominan dibanding tangan2. Pada saat anak merangkak dapat terlihat pola “commando crawl”

3. Spastik quadriplegi: 1. Kerusakan motorik dari keempat ekstrimitas dan berhubungan erat dengan disabilitas

intelektual dan kejang2. Masalah menelan akibat kelumpuhan bulbus supranuklear, sehingga sering terjadi pneumonia

aspirasi3. Penurunan gerakaan spontan4. Refleks fisiologis cepat dan meningkat

MANIFESTASI KLINIS (2)2. Athetoid CP

1. Hipotonus dengan kontrol kepala yang buruk2. Head lag3. Kesulitan makan4. Kesulitan berbicara karena kekakuan otot-otot orofaringeal5. Kejang umumnya tidak terjadi

DIAGNOSIS Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, harus bisa disingkirkan kerusakan progresif dari system saraf pusat, termasuk penyakit degenerative, gangguan metabolik, tumor medulla spinalis, atau distrofi otot.

MRI dibutuhkan untuk menentukan lokasi dan perluasan lesi struktural atau malformasi kongenital

TATALAKSANA Anak dengan CP perlu tim dokter khusus yang terdiri dari dokter anak neurodevelopmental, dokter anak neurologis, spesialis pengobatan dan rehabilitasi medis, pekerja social, pendidik karena penting untuk mengurangi resiko abnormalitas pergerakan dan optimalisasi perkembangan dan psikomotorik normalOrangtua diajarkan cara menghadapi aktivitas anak sehari-hari seperti makan, menangis, membawa sesuatu, mandi yang membatasi efek tonus otot abnormalAnak dengan CP hemiplegi, dapat diterapi khusus dengan cara, membatasi gerakan dengan ekstrimitas pada sisi yang normal, sementara ekstriitas yang mengalami gangguan dipicu atau dirangsang untuk bergerak atau melakukan aktivitas sehingga diharapkan dapat mengalami perbaikan dari fungsi tangan dan lengan

TATALAKSANA (2) beberapa obat antikejang dapat diberikan seperti : benzodiazepine, baclofen, diazepam oral

TERIMA KASIH