BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI PASIENNama : Ny. AUsia : 40 tahunAgama : IslamPendidikan terakhir : SMPPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Perumahan Taman SedayuStatus Pernikahan : MenikahTanggal Masuk : 2 September 2015Tanggal Pemeriksaan : 3 September 2015

B. ANAMNESAKeluhan Utama : nyeri perut bagian bawah, benjolan pada perutKeluhan Tambahan : Menstruasi tidak teraturRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Kebidanan dan Penyakit Kandungan dengan keluhan utama menstruasi yang tidak teratur, disertai rasa nyeri selama menstruasi. Pasien mengeluhkan sejak 3 bulan terakhir, menstruasi menjadi tidak teratur dan terlambat 2 minggu dari biasanya. Sejak 15 tahun yang lalu pasien menderita myoma uteri namun masih dalam ukuran kecil dan tanpa keluhan. Sejak saat itu karena pasien merasa tidak ada keluhan, pasien tidak pernah memeriksakan penyakitnya. Sejak 2 tahun yang lalu pasien merasakan perut pasien terdapat benjolan kecil yang semakin lama semakin membesar tanpa rasa nyeri, namun setiap menstruasi pasien mengeluhkan nyeri hebat. Benjolan tersebut semakin lama semakin membesar. Pasien takut untuk memeriksakan diri ke dokter dan lebih memilih terapi herbal, pasien mengkonsumsi jamu berupa kunir putih dalam bentuk kapsul sejak 2 tahun yang lalu. Tiga bulan SMRS pasien merasa kondisinya tidak membaik dan benjolan semakin membesar disertai rasa nyeri saat menstruasi serta menstruasi menjadi tidak teratur. Pasien juga mengeluhkan berat badan yang menurun sejak 3 bukan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat asma disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat diabetes melitus disangkalRiwayat TB paru disangkalRiwayat operasi disangkal

Riwayat Haid :Haid pertama pada umur : 13 tahunSiklus : teraturPanjang siklus : 28 hariLama haid : 7 hariDismenore : iyaMenoragia : iyaMetroragia : iya

Riwayat Pernikahan : menikah 1 kali, dengan suami ini sudah 18 tahun

Riwayat Obstetri :

No Tanggal Umur Kehamilan

Riwayat Persalinan

Jenis Kelamin

Berat Lahir Janin

ASI / PASI

1 Agustus 1997

aterm Spontan per

Vaginam

Laki-laki 3400 g ASI Eksklusif 2

tahun

Riwayat Kontrasepsi :Kontrasepsi Terakhir : Pil KBTanggal terakhir penggunaan :

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTanda-Tanda Vital :

Tekanan Darah : 106/63 mmHgNadi : 107 kali/menitLaju Nafas : 18 kali/menitSuhu : 36 °C

Status Gizi :Berat Badan : 36 kgTinggi Badan : 154 cmBMI : 15,19 kg/m2 (underweight)

Kepala : Normochepali, edema –Mata : Konjuntiva anemis + /+, sklera ikterik ? / ?, tidak cekungMulut : mukosa bibir dan oral tampak keringThorax :

Cor : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur –, gallop –Pulmo : Vesikuler + /+, Rhonki - / -, Wheezing - / -Mammae : Retraksi Puting - / -

Abdominal :Inspeksi : Tampak cembung, terlihat benjolan di area suprapubikPalpasi : Supel, teraba benjolan berukuran 10 x 11cm, nyeri tekan +Auskultasi : Bising usus 5-6 kali/menit

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

D. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIHari Pertama Haid Terakhir : 30 Agustus 2015Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan

Vaginal Toucher : -Inspekulo : -

Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metode

Hematologi Koagulasi Golongan Darah ABO Golongan Darah Rhesus

BPositif

Kimia Fungsi Hati Total Protein Albumin Globulin

7.774.033.74

6.00 - 8.003.40 – 4.803.20 – 3.90

g / dLg / dLg / dL

Kimia-AutomaticKimia-Automatic

Hematologi Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit

4.912.63.0318.5355

12.0 – 15.54.0 – 11.03.80 – 5.8037.0 – 47.0150 – 450

g%103/uL106/uL%103/uL

Hema-AutomaticHema-AutomaticHema-AutomaticHema-AutomaticHema-Automatic

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

0.20.485.69.04.8

1.0 – 6.01.0 – 2.040.0 – 80.020.0 – 40.02.0 – 10.0

%%%%%

Hema-AutomaticHema-AutomaticHema-AutomaticHema-AutomaticHema-Automatic

Indeks Eritrosit MCV MCH MCHC RDW - CV

61.116.226.520.9

80.0 – 96.027.0 – 31.032.0 – 36.011.6 – 14.8

flpgg / dL%

Hema-AutomaticHema-Automatic Hema-Automatic Hema-Automatic

Kimia Elektrolit Natrium Kalium Chlorida

1373.6106

136 – 1453.5 – 5.198 – 107

mmol / lmmol / lmmol / l

ISEISEISE

EKG- STC HR 103 kali- Slight T menurun III, Avf, V1-V3

USG (Puskesmas Mergangsan – 2 September 2015)- Hepar : ukuran dan echostruktur normal, sudut lancip, tepi licin, MBO tak

melebar- Lien dan pakreas tak tampak kelainan- Renal : ukuran dan echostruktur normal, SPC tak melebar, massa –, batu –- Vesica Urin : dinding licin, massa –, batu –- Uterus : ukuran membesar, tampak lesisolid inhomogen, hipoechoic –

isoechoic membulat, batas tegas nonpin memnuhi corpus, ukuran 11,1 x 9,2 x 10 cm. Endometrial line tak dapat dinilai

- Kesan : suspek Myoma Uterina, organ yang lain normal

E. DIAGNOSIS KERJADiagnosis Kerja:

P1A0, usia 40 tahun, dengan mioma uteri dan anemiaDiagnosis Banding:

Ca Uterus

F. TATALAKSANA AWAL- Rencana rawat dalam bangsal- Pemeriksaan Laboratorium

o Elektrolit, albumin, globulin- EKG- Perbaikan kondisi umum

o Transfusi PRC 6 kolf (1 hari 2 kolf)- Sebelum transfusi kalmetason inj 1 amp- Post transfusi 2 kolf lasix inj 1 amp (bila tensi baik)- Post transfusi 3 kolf inj kalsium gluconas 1 amp- Terapi oral ada dengan pasien- Cek Hb 8 jam post transfusi kolf ke-6- Ceftriaxone inj 2 x 1 amp (skin test dahulu)

G. FOLLOW UP

02/09/2015 S : Tidak pusing, pinggang dan perut nyeriO : Pasien tenang, rileks, tampak anemis, perdarahan per vaginam + 10 ccA : Anemia, nyeri, dan risiko infeksiP : Kolaborasi dr. Danny S : Ny. A, 40 tahun, dengan anemia, myoma uteri, pro transfusi 6 kolf O : Albumin: 4,03; Natrium: 137; Clorida: 106; Globulin: 3,74; Kalium: 3,6; Tekanan Darah:120/70; Suhu: 36,2°C; Nadi: 92 A : Anemia, nyeri, risiko infeksi

03/09/2015 S : Tidak pusing, tidak sesak, tidak lemas, dapat istirahatO : TD: 110/60; S: 36°C; SpO2: 99%; Nadi: 90 kali/menit Perdarahan per vaginam: 20 ccA : Anemia, risiko infeksiP : Lanjutkan terapi