BAB I

KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. F

Umur : 24 tahun 15 bulan 2 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Tulus Harapan No 8, Tembalang

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Karyawan swasta

Pendidikan : SMA

Tanggal periksa : 5 Agustus 2014

No. RM : 245786

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan cara autoanamnesis pasien pada hari Selasa, 5

Agustus 2014 pukul 09.30 WIB di poli THT RSUD Kota Semarang.

KELUHAN UTAMA

Nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu.

KELUHAN TAMBAHAN

Demam dan penurunan nafsu makan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poli THT RSUD Kota Semarang pada hari Rabu 5 Agustus

2014 pukul 09.30 WIB dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu sebelum

datang ke poli THT. Nyeri yang dirasakan pasien mula-mula diakibatkan oleh

kebiasaan pasien minum minuman dingin pada saat merayakan lebaran di kampung

1

halamannya. Awalnya pasien merasa tenggorokannya agak tidak enak namun tidak

menghiraukannya sampai akhirnya merasa sakit menelan 3 hari yang lalu. Pasien

sempat membeli obat hisap di apotek namun sakitnya tidak mereda.

Pasien juga mengeluh badannya merasa hangat sejak kemarin disertai

penurunan nafsu makan akibat sakit menelan yang diderita.

Saat ini pasien masih merasakan sakit menelan, badan hangat dan penurunan

nafsu makan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami gejala yang sama, pasien pernah dirawat di rumah

sakit akibat penyakit demam berdarah 3 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki

riwayat alergi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien saat ini sedang bekerja di perusahaan kertas, pasien mempunyai

kebiasaan merokok dan makan gorengan serta minum minuman dingin.

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGAN

Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga dan ayah pasien merupakan

pensiunan. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Pasien tinggal di kompleks.

Sumber air di rumah berasal dari PAM dan air minum beli lalu dimasak sendiri.

Pasien bekerja di perusahaan dengan tingkat kebersihan yang baik. Kesan : sosial

baik, ekonomi cukup dan lingkungan cukup bersih.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Nadi: 86 x/menit

Suhu: 37,5oC

Pernafasan: 19 x/menit

Kepala : Normocephali

2

Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : KGB tidak tampak adanya pembesaran

Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Tidak dilakukan pemerikaan

B. STATUS LOKALIS THT :

TELINGA

Kanan Kiri

Daun telinga Normotia Normotia

Retroaurikular Nyeri tekan (-) , Sikatriks

(-) , fistel (-), Abses (-)

Nyeri tekan (-) , Sikatriks

(-) fistel (-), Abses (-)

Nyeri tarik telinga (-) (-)

Nyeri tekan mastoid (-) (-)

Nyeri tekan tragus (-) (-)

Liang telinga Lapang Lapang

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sekret (-) (-)

Serumen (-) (-)

Membran timpani Intak

Reflex cahaya (+)

Intak

Reflex cahaya (+)

HIDUNG :

3

Kanan Kiri

Deformitas (-) (-)

Nyeri tekan :

          Pangkal hidung

          Pipi

          Dahi

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Krepitasi (-) (-)

Vestibulum Lapang

Rambut (+)

Mukosa:Hiperemis (-)

Sekret (-)

Massa (-)

Lapang

Rambut (+)

Mukosa :Hiperemis (-)

Sekret (-)

Massa (-)

Septum deviasi (-) (-)

Dasar hidung Sekret (-)

Krusta (-)

Sekret (-)

Krusta (-)

Konka inferior Oedem (-)

Hiperemis (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Konka media Oedem (-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Meatus media Hiperemis (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

4

MULUT, GIGI GELIGI DAN TENGGOROKAN

Mukosa mulut Hiperemis (-)

Gigi geligi Tidak diperiksa

Lidah Normal, kotor (-)

Palatum Durum Simetris, massa (-)

Palatum Mole Simetris, massa (-), bercak-bercak keputihan (-)

Arkus faring Simetris, massa (-), hiperemis (+)

Uvula Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah, hiperemis (+)

Dinding faring Granula (-), Hiperemis (+)

Mukosa faring Hiperemis (+), post nasal drip (-), massa (-), Pseudomembran (-),

granul (-) , bercak-bercak putih (-)

Tonsil T1– T1, hiperemis -/-, kripta normal, detritus -/-

KGB regional KGB tidak teraba membesar

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin

2. Swab Tenggorok

V. RESUME

5

Pasien datang ke Poli THT RSUD Kota Semarang pada hari Rabu 5 Agustus

2014 pukul 09.30 WIB dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu

sebelum datang ke poli THT. Nyeri yang dirasakan pasien mula-mula diakibatkan

oleh kebiasaan pasien minum minuman dingin pada saat merayakan lebaran di

kampung halamannya. Awalnya pasien merasa tenggorokannya agak tidak enak

namun tidak menghiraukannya sampai akhirnya merasa sakit menelan 3 hari yang

lalu.

Pasien sempat membeli obat hisap di apotek namun sakitnya tidak mereda.

Pasien juga mengeluh badannya merasa hangat sejak kemarin disertai penurunan

nafsu makan akibat sakit menelan yang diderita.

Pasien saat ini sedang bekerja di perusahaan kertas, pasien mempunyai

kebiasaan merokok dan makan gorengan serta minum minuman dingin.

Pada pemeriksaan fisik tenggorok didapatkan arkus faring, uvula, dinding

posterior dan mukosa faring hiperemis.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis kerja pada pasien

yaitu Faringitis Akut Et Causa Iritasi Tenggorok.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Faringitis akut et causa iritasi tenggorok.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Anatomi :

1. Orofaring

2. Laringofaring (Hipofaring)

Patologi :

1. Trauma

2. Corpus Alienum

3. Radang

4. Neoplasma

VIII. TERAPI

1. Lapicef (cefradroxil) 500mg tab 2x1

6

2. Asam Mefenamat 500 tab 2x1

IX. Prognosa

Ad vitam : Ad Bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Ad Bonam

7