STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Pembimbing : dr. H. Soekasno, Sp.A Tanda Tangan

………………

Nama : Yohanes Setiawan Anduwacu

NIM : 11.2013.034

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : An. AZF Suku Bangsa : Jawa

Usia : 1 bulan 22 hari

Pendidikan : Belum Sekolah Agama : Islam

Hubungan dengan orang tua : anak kandung Alamat : Ngemplak, RT02 RW03,

KudusTanggal dirawat: 17 April 2014

Jenis kelamin : Laki-Laki

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. J Ibu : Ny. K

Usia : 30 tahun Usia : 29 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

1

III. ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa (Ibu dan Ayah kandung pasien), Tanggal 17 April 2014,

Pukul 20:00 WIB

Keluhan Utama: Batuk.

Keluhan Tambahan: Sesak nafas, muntah, lemas badan, rewel, .

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os batuk sejak 2 minggu SMRS, batuk disertai dengan suara nafas “nggrok-nggrok”.

Batuk disertai dahak yang sulit dikeluarkan. Os tampak sesak nafas, sehinggasesekali

berhenti menyusu karena sesaknya tersebut. Sesak nafas tidak disertai oleh suara nafas

“ngik”, tidak dipengaruhi waktu pagi atau malam hari, tidak disertai bengkak di kaki,

tidak disertai badan membiru. Sejak batuknya tersebut, os sering memuntahkan isi air

susu yang diminum bersamaan dengan batuknya, sehingga os menjadi lemas dan sering

rewel. Batuk tidak disertai pilek, mata menjadi merah, maupun leher membengkak.

Pada 1 hari SMRS badan os tiba-tiba demam tinggi, terus menerus sepanjang hari.

Demam tidak disertai mengigil, kejang-kejang, bercak kemerahan pada kulit, mimisan,

dan tidak ada pembengkakan pada ujung alat kelamin os setiap kali buang air kecil.

Sebelum masuk ke UGD RSMR, os sempat diperiksa oleh dokter di puskemas dan 2

dokter umum, namun ibu os lupa nama obatnya dan tidak ada perbaikan sehingga

akhirnya os dibawa ke UGD.

BAB dan BAK seperti biasa sebelum os sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, riwayat kejang demam tidak

ada.

Riwayat Keluarga:

Os tinggal serumah dengan ibu dan ayahnya serta satu orang kakaknya yang masih

berumur 5,5 tahun. Menurut orang tua os, kakak os sering batuk-batuk kering, tidak

disertai demam.

2

Riwayat Sosial Personal:

Orang tua os bekerja sebagai buruh, dan hidup mandiri bersama istri dan kedua

anaknnya.

Riwayat Kelahiran:

Kehamilan

Perawatan antenatal : bidan di puskesmas

Penyakit kehamilan : tidak ada

Kelahiran

Tempat kelahiran : rumah sakit

Penolong persalinan : dokter

Cara persalinan : persalinan spontan

Masa gestasi : 38 minggu

Keadaan bayi

Berat badan lahir : 3300 gram

Panjang badan lahir : 47 cm

Lingkar kepala : ibu os tidak tahu diameter lingkar kepala saat os baru

lahir.

Os langsung menangis, tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang.

Riwayat Tumbuh Kembang: tidak dapat dinilai.

Riwayat Imunisasi:

Jenis

Vaksin

Bulan Tahun

Lhr 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 24 3 5

BCG

Hepatitis B +

Polio +

DTP

Campak

Hib

MMR

˟Kesan : Imunisasi Bayi Baru Lahir Hepatitis B dan Polio, sesuai dengan anjuran.

3

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):

Susu : Os hanya minum ASI.

Makanan padat : Belum.

Makanan sekarang : ASI saja.

Kesan : kuantitas cukup, kualitas cukup.

Silsilah Keluarga (Family’s Tree):

Keterangan gambar:

: laki – laki

: wanita :pasien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 17 April 2014. Pukul 05.00 WIB

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : bayi rewel.

Kesadaran : kompos mentis.

Tanda-tanda vital :

HR = 220x/menit.

RR = 68x/menit.

T = 38,2 oC.

Saturasi O2 = 98%

4

29 th

30 thn

5,5 thn

1 bln

22 hr

Antropometri

Panjang badan : 58 cm

Berat badan : 4,5 kg

Perhitungan z-score menurut -2 SD

Anak laki-laki usia 1 bulan 22 hari, berat 4,5 kg dan panjang badan 58 cm.

WAZ = (BB-median)/(-2SD – median) = (4,47 kg – 4,5 kg)/(3,4kg-4,5kg)

= -0,05/-1,1 = + 0,04 SD

WHZ = (BB-median)/(-2SD-median) = (4,5kg-5,4kg)/(4,6kg-5,4kg)

= -0,9/-0,8 = +1,12SD

HAZ = (PB-median)/(-2SD-median) = (58cm-54,7cm)/(50,8cm-54,7cm)

= 3,3/-3,9 = - 0,84 SD

>+2SD = gizi lebih

-2SD s/d +2SD = gizi baik

-3SD s/d -2SD = gizi kurang

Kesan : Status gizi baik

Pemeriksaan sistem

Kepala : Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah

dicabut, ubun-ubun besar cekung dengan diameter 3 cm.

Mata : Mata cekung +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , diameter 2

mm/2 mm, reflex cahaya +/+, injeksi konjungtiva -/- , pupil isokor.

Telinga : Bentuk normotia, sekret (-/-), serumen (+/-),liang telinga kanan sulit

dinilai, liang telinga kiri lapang, pembeseran KGB preaurikular dan

retroaurikular (-).

Hidung : Terpasang slang oksigen, bentuk normal, deviasi septum (-), sekret(-),

Pernafasan cuping hidung +.

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tenang, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

Mulut : Terpasang NGT no.8, bentuk normal, bibir kering (-), bibir sianosis

(+), lidah kotor (-).

Leher : Pembesaran KGB dan kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-), retraksi

suprasternal (+).

5

Thorax :

Inspeksi : Tampak simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga +,

pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Sela iga normal, tidak teraba masa, teraba ictus cordis pada garis

midclavicula sela iga V .

Perkusi :

Paru : tidak dilakukan.

Jantung : tidak dilakukan.

Auskultasi :

Paru : SN vesikuler pada seluruh basal paru, Rh basah halus +/+ , Wh -/-.

Jantung : Bunyi jantung I & II, reguler, murni, murmur (-), gallop (-).

Abdomen :

Inspeksi : Cembung, tidak ada lesi kulit.

Palpasi : Supel, turgor kulit kembali cepat. Hati dan Limpa tidak teraba ada

pembesaran.

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.

Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Bokong (sekitar anus) : tidak ditemukan tanda iritasi kemerahan pada kuli.

Extremitas (lengan & tungkai) : akral hangat, nadi kuat, capillary refill time < 2 detik,

ruam makulopapular (-), petechiae (-), rush (-), sianosis (-), edema (-).

Tonus : Normotonus.

Sendi : Dapat digerakkan dengan normal.

+ +

+ +

Akral Hangat

Refleks

Refleks Moro : Tidak dilakukan

Grasp Refleks : positif

Refleks Babinski : positif

Rooting Refleks : tidak dapat dinilai

Sucking Reflex : tidak dapat dinilai

6

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin tanggal 17 April 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,1 g/dl 10,8 – 12,8

Leukosit 49,29 Ribu 5,5 – 15,5

Hematokrit 38,6 % 35 – 47

Trombosit 530 Ribu 229 – 533

VI. RESUME

Seorang bayi laki-laki usia 1 bulan 22 hari dengan BB 4,5 kg dan PB 58 cm, datang ke

rumah sakit dengan keluhan utama batuk selama 2 minggu. Batuk disertai dahak yang

sulit dikeluarkan, sesak nafas, muntah isi air susu setiap kali batuk, lemas badan, demam

mendadak tinggi terjadi terus menerus sepanjang hari dan rewel. BAB dan BAK tidak ada

kelainan. Riwayat keluarga : kakak pasien satu rumah menderita batuk kering. Riwayat

kelahiran : persalinan spontan, dibantu dokter, lahir pada usia kehamilan 38 minggu,

dengan BB 3300 gram, PB 47 cm, lahir langsung menangis. Pemeriksaan fisik

didapatkan, keadaan umum pasien rewel, tanda-tanda vital menunjukan nadi takikardi

(220x/menit), nafas takipnoe (68x/menit), suhu tubuh febris (38,2 oC), ubun-ubun besar

cekung, mata cekung, serumen pada liang telinga kanan, pernafasan cuping hidung,

retraksi suprasternal, retraksi sela iga, ronki basah halus pada auskultasi paru kanan dan

kiri. Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukositosis (49,290/µL).

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Bronkopneumonia

- Pneumonia Aspirasi

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

7

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Uji Tuberkulin.

- Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit ulang.

- Foto Thorax Lateral.

- Bilas lambung untuk sediaan apusan sputum.

- Lumbal pungsi

X. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

- Tirah baring.

- Oksigenasi dengan nasal prongs 1-2L/menit. Memeriksa sedikitnya tiap 3 jam untuk

memastikan posisi prongs benar dan tidak tersumbat oleh mukus. Memantau

saturasi oksigen dengan pulse oxymetri.

- Memantau tanda-tanda vital setiap 3 jam sekali (HR,RR,Suhu).

- Pemberian terapi cairan 100 ml/kgBB/hari.

- Pemberian nutrisi ASI melalui NGT yang diberikan sedikit-sedikit namun sering

setiap 2-3 jam. Pemberian sedikit-sedikit tetapi sering akan mengurangi risiko

aspirasi.

- Catat cairan yang masuk (infus, NGT) dan keluar (urin, jika muntah) setiap 6 jam

sekali.

- Selama batuk letakan anak dengan posisi miring untuk mencegah muntahan dan

membantu pengeluaran sekret. Jika tenggorokan banyak terisi lendir, isap lendir

secara lembut dan hati-hati.

Medikamentosa

- Ampisilin/amoksisilin 50mg/kgBB/kali setiap 6 jam yang dipantau dalam 24 jam

selama 72 jam pertama.

- Paracetamol drops 0,6 ml diberikan 4x sehari.

- Nebulizer : Salbutamol 2,5 mg/setiap kali nebulisasi + Bromheksin HCL 10 tetes,

Nebulisasi setiap 8 jam.

Edukasi ke orang tua :

- Memberitahukan cara menggunakan nebulizer kepada ibu pasien.

- Memastikan ibu tetap memberikan ASI.

8

Konsultasi THT : konsultasi dokter THT untuk pemeriksaan telinga kanan.

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

9

FOLLOW UP

18 April 2014 (Pk.07.30)

S os batuk lebih sering, dahak tidak bisa keluar, tampak sesak, bibir membiru setiap

batuk, gelisah, rewel dan sulit minum karena batuknya.

O KU : tampak sesak. Kesadaran : CM.

TTV : HR : 146x/menit, RR : 42x/menit, Suhu : 37,2 oC, Saturasi O2 : 97%.

Kepala : U2B cekung.

Mata : CA-/-, SI-/-, injeksi konjungtiva -/-, mata tampak cekung.

Bibir : basah, tampak membiru.

THT : telinga kanan serumen +, sekret -, perdarahan hidung -, faring hiperemis -

Leher : KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal +.

Dada : Inspeksi : retraksi sela iga +/+.

Palpasi : pergesaran ichtus cordi –

Perkusi : sulit dilakukan.

Auskultasi :

- Cor : BJ I-II murni regular, murmur -, gallop -.

- Pulmo : SNV +/+ simetris, Rh basah halus +/+, Wh-/-.

Abdomen : turgor kulit kembali cepat, perut cembung, BU + normal, H/L ttm.

Ekstermitas : akral hangat, sianosis -, tanda perdarahan kulit -.

A Bronkopneumonia

P Oksigenasi : O2 sebanyak 2 L/menit.

Infus : D4:1 diberikan 15 tpm.

Oral via NGT : - Zifin (azithromycin) 50 mg 1x1.

- Panadol drop (paracetamol) 6x 0,6 ml.

Nebulizer : - Pulmicort (budesonid) ½ dosis.

- Ventolin (salbutamol) ½ dosis. 3x sehari

- Bisolvon (bromheksin) 10 tts.

10

19 April 2014 (Pk.07.20)

S os batuk lebih sering, dahak sesekali bisa keluar warna putih, tampak sesak, bibir

membiru setiap batuk, gelisah, rewel dan sulit minum karena batuknya.

os sempat kejang 1x tidak lebih dari 15 menit.

O KU : tampak sesak. Kesadaran : CM.

TTV : HR : 136x/menit, RR : 34x/menit, Suhu : 36 oC, Saturasi O2 : 98%.

Kepala : U2B cekung.

Mata : CA-/-, SI-/-, injeksi konjungtiva -/-, mata tampak cekung.

Bibir : basah, tampak membiru.

THT : telinga kanan serumen +, sekret -, perdarahan hidung -, faring hiperemis -

Leher : KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal +.

Dada : Inspeksi : retraksi sela iga +/+.

Palpasi : pergesaran ichtus cordi –

Perkusi : sulit dilakukan.

Auskultasi :

- Cor : BJ I-II murni regular, murmur -, gallop -.

- Pulmo : SNV +/+ simetris, Rh basah halus +/+, Wh-/-.

Abdomen : turgor kulit kembali cepat, perut cembung, BU + normal, H/L ttm.

Ekstermitas : akral hangat, sianosis -, tanda perdarahan kulit -.

A Bronkopneumonia

P Oksigenasi : O2 sebanyak 5L/menit.

Infus : D4:1 diberikan 16 tpm.

Oral via NGT : - Zifin (azithromycin) 50 mg 1x1.

- Panadol drop (paracetamol) 6x 0,6 ml.

Nebulizer : - Pulmicort (budesonid) ½ dosis.

- Ventolin (salbutamol) ½ dosis. 3x sehari

- Bisolvon (bromheksin) 10 tts.

Injeksi : - Meropenem (betalaktam) 3x150 mg.

- Ceftizidin (sefalosporin generasi III) 3x150 mg.

11

19 April 2014 (Pk.23.15) Pasien dipindahkan ke ruang ICU.

S os batuk lebih sering, tampak sesak, bibir membiru setiap batuk, gelisah, rewel dan

sulit minum karena batuknya.

O KU : tampak sesak. Kesadaran : CM.

TTV : HR : 143x/menit, RR : 52x/menit, Suhu : 39,8 oC, Saturasi O2 : 99%.

Kepala : U2B cekung.

Mata : CA-/-, SI-/-, injeksi konjungtiva -/-, mata tampak cekung.

Bibir : basah, tampak membiru.

THT : telinga kanan serumen +, sekret -, perdarahan hidung -, faring hiperemis -

Leher : KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal +.

Dada : Inspeksi : retraksi sela iga +/+.

Palpasi : pergesaran ichtus cordi -

Perkusi : sulit dilakukan.

Auskultasi :

- Cor : BJ I-II murni regular, murmur -, gallop -.

- Pulmo : SNV +/+ simetris, Rh basah halus +/+, Wh-/-.

Abdomen : turgor kulit kembali cepat, perut cembung, BU + normal, H/L ttm.

Ekstermitas : akral hangat, sianosis -, tanda perdarahan kulit -.

A Bronkopneumonia

P Oksigenasi : O2 sebanyak 5L/menit.

Infus : D5-1/4NS diberikan 16 tpm.

Oral via NGT : - Zifin (azithromycin) 50 mg 1x1.

- Panadol drop (paracetamol) 6x 0,6 ml.

Nebulizer : - Pulmicort (budesonid) ½ dosis.

- Ventolin (salbutamol) ½ dosis. 3x sehari.

- Bisolvon (bromheksin) 10 tts.

Injeksi : - Meropenem (betalaktam) 3x150 mg.

- Ceftizidin (sefalosporin generasi III) 3x150 mg.

- Kalmethasone (dexamethasone) 3x 0,5 amp.

12