13

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penelitian pada hakikatnya adalah suatu upaya untuk memahami dan memecahkan masalah secara ilmiah, sistematis, dan logis. Dalam kehidupan kita sebagai makhluk sosial di jagat raya ini tidak terlepas dari berbagai masalah. Masalah-masalah tersebut dikelompokkan dalam berbagai bidang kehidupan antara lain pendidikan, kesehatan, sosial, politik, ekonomi, keagamaan dan sebagainya. Pada tiap bidang kehidupan itu tidak terlepas dari masalah di bidangnya masing-masing. Upaya untuk memahami dan memecahkan masalah tersebut dapat dilakukan dengan cara yang sederhana atau secara tradisional (non ilmiah) dan dapat dilakukan secara kompleks atau modern (ilmiah). Penelitian kesehatan beriorientasikan atau memfoksukan kegiatan pada masalah-masalah yang timbul di bidang kesehatan/kedokteran dan sistem kesehatan. Penelitian kesehatan dapat diartikan sebagai suatu upaya untuk memahami permasalahan-permasalahan yang dihadapi dalam bidang kesehatan, baik kuratif dan rehabilitasi (kedokteran) maupun preventif dan promotif (kesehatan masyarakat), serta masalah-masalah yang berkaitan dengannya; dengan mencari bukti yang muncul dan dilakukan melalui langkah-langkah tertentu yang bersifat ilmiah, sistematis, dan logis.(1)

Case control study merupakan salah satu metode penelitian kesehatan (suatu penelitian analitik) yang menyangkut bagaimana faktor risiko dipelajari dengan menggunakan pendekatan retrospektif.(1) Desain penelitian ini bertujuan mengetahui apakah suatu faktor risiko tertentu benar berpengaruh terhadap terjadinya efek yang diteliti dengan membandingkan kekerapan pajanan faktor risiko tersebut pada kelompok kasus dengan kelompok kontrol. Case control study sangat bermanfaat memberikan data dalam menunjang informasi kesehatan. Oleh karena itu dalam makalah ini akan dibahas mengenai case control study lebih lengkap.(2)1.2. Tujuan

1.2.1. Menjelaskan pengertian case control study.

1.2.2. Menjelaskan perumusan sampel case control study.

1.2.3. Menjelaskan keuntungan dan kerugian case control study.

1.2.4. Menjelaskan perbedaan case control study dengan cros sectional dan cohort study.

1.2.5. Membahas manfaat case control study.

1.2.6. Membahas pengguanaan case control study dalam penelitian kesehatan.

1.2.7. Memenuhi tugas mata kuliah IKAKOM Semester VII Mahasiswa Fakultas Kedokteran Undana 2014.

1.3Manfaat

Penulisan paper ini bermanfaat sebagai sumber informasi mengenai case control study bagi mahasiswa-mahasiswi di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana.BAB 2TELAAH PUSTAKA

2.1.Definisi Case Control StudyPenelitian kasus-kontrol (case control study), sering juga disebut case-comparison study, case-compeer study, case referent study, atau retrospective study merupakan penelitian epidemiologis analitik observasional yang menelaah hubungan antara efek (penyakit atau kondisi kesehatan) tertentu dengan faktor risiko tertentu.(3)Penelitian ini dirancang untuk melihat hubungan asosiasi dan dimulai dengan menentukan/menyeleksi populasi penderita/kasus dan populasi pembandingnya yang disebut kontrol.(4)2.2.Perumusan Sampel Case Control Study(3)Pada studi kasus kontrol peneliti menggunakan rasio odds (RO) sebagai perkiraan hasil yang diinginkan; dengan demikian apabila P1= proporsi kasus dan P2= proporsi kontrol, maka:

OR =

P2 =

P1 =

Dari 3 parameter yang diperlukan cukup tentukan 2 parameter.

Contoh:

OR= 2, P1 = 0,80 maka P2 = = = 0,60a. Estimasi interval kepercayaan rasio oddsUntuk estimasi interval kepercayaan rasio odds diperlukan 4 informasi, yaitu:

Perkiraan proporsi kontrol, P1 (dari pustaka)

Rasio odds yang dianggap bermakna (clinical judgement)

Tingkat ketetapan relatif yang dikehendaki, e (ditetapkan)

Tingkat kemaknaan, (ditetapkan)

Rumus yang digunakan:

Contoh:

Dengan menggunakan desain studi kasus kontrol seorang peneliti ingin mengetahui berapa besar pengaruh diabetes melitus yang diderita lelaki berumur 40-50 tahun terhadap penyakit jantung koroner. Diperkirakan OR=2, proporsi pada kelompok kontrol 0,20 dan tingkat ketepatan yang dikehendaki 20% dengan nilai kepercayaan sebesar 95%. Berapakah subyek yang diperlukan?

Z =1, 96; OR=2; P2=0,20; P1=(2x0,20)/(0,80+2x0,20)= 0,33; e=0,20

b. Uji Hipotesis terhadap rasio odds

Studi kasus kontrol tidak berpasangan

Untuk uji hipotesis terhadap rasio odds pada dasarnya sama dengan uji klinis pada variabel bebas berskala nominal dikotom dan variabel efek berskala nominal dikotom. Untuk ini diperlukan informasi:

perkiraan proporsi efek pada kontrol, P2 (dari pustaka) rasio odds yang dianggap bermakna secara klinis, (clinical judgement); dari 2 dan 2 dapat dihitung proporsi efek pada kelompok kasus P1 dan nilai P = (P1+P2) Tingkat kemaknaan, (ditetapkan) Power atau Z (ditetapkan)

Untuk uji hipotesis hendaknya dipilih uji 2-arah. Rumus yang digunakan adalah seperti pada uji perbedaan 2 proporsi.

Contoh

Dengan desain kasus kontrol tak berpasangan peneliti ingin mengetahui pengaruh diabetes melitus yang diderita lelaki berumur 40-50 tahun terhadap penyakit jantung koroner. OR yang dianggap bermakna adalah 2, proporsi efek pada kelompok kontrol sebesar 0,20 dengan nilai kemaknaan sebesar 0,05 dan power sebesar 80%. Berapakah perkiraan besar sampel minimal yang diperlukan?

= 150

Studi kasus kontrol berpasangan

Pada studi kasus kontrol yang berpasangan digunakan rumus:

P =

Berdasarkan rumus diatas, besar sampel minimal pada studi kasus kontrol berpasangan hanya bergantung pada OR, Z dan Z, tetapi tidak bergantung pada proporsi kontrol. Bila diketahui = 0,05; = 0,01 dan OR = 2 (jadi P = 2/[1=2] = 2/3 dan Q = 1/3), maka:

Bila OR = 3, = 0,05 dan = 0,10, maka:

Contoh

Dengan desain kasus kontrol berpasangan peneliti ingin mengetahui pengaruh diabetes melitus terhadap penyakit jantung koroner. Diduga OR = 2, proporsi pada kelompok kontrol sebesar 0,20 dengan kemaknaan sebesar 0,05 dan power sebesar 80%. Berapakah jumlah subyek yang diperlukan?

Studi kasus kontrol dengan >1 kontrol per kasus

Bila digunakan c kontrol per kasus, maka lebih dahulu dihitung n (yakni jumlah subyek per kelompok bila digunakan rasio kasus : kontrol = 1: 1), artinya kedua kelompok memiliki jumlah subyek yang sama. Kemudian dihitung , yakni jumlah kasus apabila ingin digunakan jumlah rasio kasus : kontrol = 1: c, sebagai berikut:

Jumlah kontrol dengan demikian menjadi: . Formula ini dapat digunakan untuk desain yang lain, misalnya uji klinis.

Contoh

Pada contoh diatas n = 70. Bila akan dipergunakan 3 kontrol per kasus sejumlah = (3+1) x 70/ (2/3) = 4 x 70/6 = 47, dan jumlah kontrolnya = 3 x 47 = 141.

Dengan demikian maka jumlah kasus dapat dikurangi namun jumlah kontrol menjadi berlipat ganda. Cara ini dipakai bila kasus sedikit namun cukup mudah mencari kontrolnya.

2.3.Penjelasan Case Control StudyDesain penelitian kasus kontrol dapat dipergunakan untuk menilai berapa besarkah peran faktor risiko dalam kejadian penyakit (cause-effect relationship), misalnya hubungan antara kejadian kanker serviks dengan perilaku seksual, hubungan antara tuberkulosis anak dengan pemberian vaksinasi BCG, atau hubungan antara status gizi bayi usia 1 tahun dengan pemakaian KB suntik pada ibu.(3)Pada studi kasus kontrol sekelompok kasus (yakni pasien yang menderita efek atau penyakit yang sedang diteliti) dibandingkan dengan kelompok kontrol (mereka yang tidak menderita penyakit atau efek). Dalam studi ini, ingin diketahui apakah suatu faktor risiko tertentu benar-benar berpengaruh terhadap terjadinya efek yang diteliti dengan membandingkan kekerapan pajanan faktor risiko tersebut pada kelompok kasus dengan kekerapan pajanan pada kelompok kontrol.(3)Hipotesis yang diajukan adalah: Pasien penyakit X lebih sering mendapat pajanan faktor risiko Y dibandingkan dengan mereka yang tidak berpenyakit X. Sedangkan pertanyaan yang perlu dijawab dengan penelitian ini adalah: Apakah ada asosiasi antara variabel efek (penyakit, keadaan lain) dengan variabel lain (yang diduga memengaruhi terjadinya penyakit tersebut) pada populasi yang diteliti?(3)

Skema 2.1. Case Control Study, penelitian dimulai dengan mengidentifikasi subyek dengan efek (kelompok kasus), dan mencari subyek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol). Faktor risiko yang diteliti ditelusuri secara retrospektif pada kedua kelompok kemudian dibandingkan.KasusKontrolJumlah

Faktor risiko (+)ABa + b

Faktor risiko (-)CDa + d

Jumlaha + cb + da + b + c + d

Tabel 2.1. Case Control Study, Tabel 2 x 2 menunjukkan hasil pengamatan pada studi kasus-kontrol (tanpa matching).

Sel a = kasus yang mengalami pajanan

Sel b = kontrol yang mengalami pajanan

Sel c = kasus yang tidak mengalami pajanan

Sel d = kontrol yang tidak mengalami pajanan

Risiko relatif dinyatakan dalam rasio odds (RO) = {a/(a+b) : b/(a+b) /{c(c+d) : d/(c+d)} = a/b : c/d = ad/bc

Tahap-tahap penelitian case control ini adalah sebagai berikut:

1. Identifikasi variabel-variabel penelitian (faktor risiko dan efek).

2. Menetapkan subyek penelitian.

3. Identifikasi kasus.

4. Pemilihan subyek sebagai kontrol.

5. Melakukan pengukuran retrospektif (melihat ke belakang) untuk melihat faktor risiko.

6. Melakukan analisis dengan membandingkan proporsi antara variabel-variabel kontrol.

Contoh sederhana: Peneliti ingin membuktikan hubungan antara malnutrisi (kekurangan gizi) pada anak balita dengan perilaku pemberian makanan oleh ibu.

Tahap pertama: Mengidentifikasi variabel dependen (efek) dan variabel-variabel independen (faktor risiko):

Variabel dependen: anak yang malnutrisi (kasus).

Variabel independen: perilaku ibu dalam memberikan makanan. Variabel independen yang lain: pendidikan ibu, pendapatan keluarga, jumlah anak, dan sebagainya.

Tahap kedua: Menetapkan subyek penelitian, yaitu populasi dan sampel penelitian. Subyek penelitian disini adalah pasangan ibu dan anak balitanya. Namun demikian, perlu dibatasi pasangan ibu dan balita daerah mana yan dianggap menjadi populasi dan sampel penelitian ini.

Tahap ketiga: Mengidentifikasi kasus, yaitu anak balita yang menderita malnutrisi. Yang dimaksud kasus disini adalah anak balita yang memenuhi kriteria malnutrisi yang telah ditetapkan misalnya berat per umurnya kurang dari 75% standar Harvard. Kasus diambil dari populasi yang ditetapkan.

Tahap keempat: Pemilihan subyek sebagai kontrol, yaitu pasangan ibu-ibu dengan anak balita mereka yang tidak menderita malnutrisi. Pemilihan kontrol hendaknya didasarkan kepada kesamaan karateristik subyek pada kasus. Misalnya cirri-ciri masyarakatnya, sosial-ekonominya, letak geografisnya dan sebagainya. Pada kenyataannya memang sulit untuk memilih kelompok kontrol yang mempunyai karateristik yang sama dengan kelompok kasus. Oleh sebab itu sebagian besar cirri-ciri tersebut kiranya dapat dianggap mewakili.

Tahap kelima: Melakukan pengukuran secara retrospektif, yaitu dari kasus (anak balita yang malnutrisi) dan dari kontrol (anak yang tidak malnutrisi) itu diukur dengan ditanyakan kepada ibunya dengan menggunakan metode recall mengenai perilaku atau kebiasaan memberikan makanan kepada anaknya. Recall disini maksudnya menanyakan kepada ibu anak balita kasus tentang jenis-jenis makanan serta jumlahnya yang diberikan kepada anak balita selama periode tertentu. Biasanya menggunakan metode 24 jam (24 hours recall).

Tahap keenam: Melakukan pengolahan dan analisis data. Analisis data dilakukan dengan membandingkan proporsi perilaku ibuyang baik dan yang kurang baik dalam hal memberikan makanan kepada anaknya pada kelompok kasus, dengan proporsi perilaku ibu yang sama pada kelompok kontrol. Dari sini akan diperoleh bukti ada atau tidak adanya hubungan antara perilaku pemberian makanan dengan malnutrisi pada anak balita.

2.4.Kelebihan dan Kelemahan Case Control Study

2.4.1Kelebihan Case Control Study(3)(1) Studi kasus-kontrol dapat, atau kadang bahkan merupakan satu-satunya cara untuk meneliti kasus yang jarang atau yang masa latenya panjang.

(2) Hasil dapat diperoleh dengan cepat.

(3) Biaya yang diperlukan relatif murah.

(4) Memerlukan subyek penelitian yang lebih sedikit.

(5) Dapat digunakan untuk mengidentifikasikan berbagai faktor risiko sekaligus dalam satu penelitian.

2.4.2.Kelemahan Case Control Study(3)(1) Data mengenai pajanan faktor risiko diperoleh dengan mengandalkan daya ingat atau rekam medis. Daya ingat responden ini menyebabkan terjadinya recall bias, karena responden yang mengalami efek cenderung mengingat pajanan terhadap faktor risiko daripada responden yang tidak mengalami efek. Data sekunder, dalam hal ini rekam medis yang seringkali dipakai sebagai sumber data juga tidak begitu akurat.

Difference Case ControlCohortCross sectional

Desain PenelitianMempelajari hubungan antara penyebab dan penyakit dengan membedakan kelompok kasus dan controlMempelajari hubungan natara paparan dan penyakit dengan membandingkan kelompok terpapar berdasarkan status penyakitMmempelajari/mengukur hubungan penyakit (akibat) dengan pajanan (penyebab) dalam waktu yang bersamaan pada satu saat

Metode PenelitianStudy retrospective (melakukan penelusuran kebelakang terhadap riwayat suatu penyakit)Longitudinal prospective (dimulai dari status keterpaparan kemudian dilakukan penelusuran kedepan terhadap suatu penyakit)Diperoleh prevalensi suatu penyakit dalam populasi pada suatu saat, (Prevalence study)

SampelSampel relative sedikitSampel banyakSampel banyak

Waktu/BiayaBiaya relative murah dan hasil dapat diperoleh cepatKurang efisien dari segi waktu dan biayaMudah, murah, dan hasilnya relatif cepat dapat diperoleh

Hasil PenelitianDapat melihat hubungan beberapa penyebab (risiko) terhadap satu akibat (penyakit)Menerangkan hubungan antara factor risiko dan efekSulit untuk menentukan sebab dan akibat karena pengambilan data risiko dan efek dilakukan pada saat yang bersamaan

Penyakit yang DitelitiDapat digunakan untuk meneliti penyakit yang jarangTidak efisien untk penyakit yang jarangDapat dipakai untuk meneliti banyak variabel sekaligus

InformasiBisa terjadi recall biasTidak akan terjadi recall biasBisa terjadi recall bias

RumusOR = ad / bcRR = a / (a+b) : c / (c+d)RP = a/(a+b) : c/(c+d)

(2) Validasi mengenai informasi kadang-kadang sukar diperoleh.

(3) Oleh karena kasus maupun kontrol dipilih oleh peneliti maka sukar meyakinkan bahwa kedua kelompok tersebut benar sebanding dalam berbagai faktor eksternal dan sumber bias lainnya.

(4) Tidak dapat memberikan incidence rates.2.5.Perbedaan Case Control Study dengan Cohort Study dan Cross Sectional StudyBAB 3DISKUSI DAN KESIMPULAN3.1Diskusi

Manfaat penelitian dalam setiap bidang kehidupan atau disiplin ilmu sangat besar dalam setiap pengembangan bidang kehidupan atau disiplin ilmu itu sendiri. Demikian pula penelitian kesehatan mempunyai manfaat yang besar dalam peningkatan pelayanan kesehatan dengan penelitian kesehatan akan dapat diketahui berbagai faktor, baik yang menghambat maupun yang menunjang peningkatan kesehatan atau pelayanan kesehatan individual maupun kelompok dan masayarakat. Berikut manfaat penelitian kesehatan:(1)

(1) Hasil penelitian dapat digunakan untuk menggambarkan tentang keadaan atau status kesehatan individu, kelompok, maupun masyarakat.

(2) Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk menggambarkan kemampuan sumber daya dan kemungkinan sumbernya tersebut guna mendukung pengembangan pelayanan kesehatan yang direncanakan.

(3) Hasil penelitian dapat dijadikan sarana diagnosis dalam mencari sebab masalah kesehatan atau kegagalan-kegagalan yang terjadi di dalam sistem pelayanan kesehatan.

(4) Hasil penelitian dapat dijadikan saran untuk menyusun kebijaksanaan dalam menyusun strategi pengembangan system pelayanan kesehatan.

(5) Hasil penelitian dapat melukiskan kemampuan dalam pembiayaan peralatan dan ketenegakerjaan baik secara kuantitas maupun kualitas guna mendukung sistem kesehatan.3.2Kesimpulan

(1) Case control study merupakan penelitian epidemiologis analitik observasional yang menelaah hubungan antara efek (penyakit atau kondisi kesehatan) tertentu dengan faktor risiko tertentu.(2) Case control study bertujuan mengetahui apakah suatu faktor resiko tertentu benar berpengaruh terhadap terjadinya efek yang diteliti dengan membandingkan kekerapan pajanan faktor risiko tersebut pada kelompok kasus dengan kelompok kontrol.(3) Case control study memiliki kelebihan dan kelemahan.DAFTAR PUSTAKA

1. Notoatmodjo S. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT. Rineka Cipta; 2010. 2. Stolley, Schlesselman PD, J J. Case-Control Studies, Design, Conduct, Analysis. Oxford University Press.

3. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi Ke-4. Jakarta: CV. Sagung Seto; 2011.

4. Sudarnika E. Kajian Kasus Kontrol. Available from: etih.staff.ipb.ac.id. Diakses pada tanggal 22 November 2014

P1 x (1-P2)

P1

P2 x (1-P1)

OR (1-P1) + P1

OR x P2

(1-P2) + (OR x P2)

0,80

0,80

1,20

2 (1-0,80) + 0,80

Adakah faktor risiko?

Ditelusuri secara retrospektif

Penelitian mulai disini

Faktor risiko (+)

Faktor risiko (-)

Kasus (Kelompok subyek dengan efek)

Faktor risiko (+)

Faktor risiko (-)

Kontrol (Kelompok subyek tanpa efek)