CASE IISeorang Anak dengan Asma Bronkial dengan Status Gizi Baik

Disusun oleh :

A Yusril Izza (012116318)

Pembimbing:

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A

dr. Slamet Widi S., Sp.A

dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A

dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2015

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. F.M

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Taman Kanak Kanak

Alamat : Tegowanu

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 26 tahun

Pekerjaan : Karyawan

Nama Ibu : Ny. V

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Bangsal : Instalasi Rawat Inap (Irna)

Masuk RS : 15 Oktober 2015

II. DATA DASAR

1. Anamnesis

Alloanamnesis dan autoanamnesis dengan ibu dan penderita

dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2015 pukul 14.00 WIB di bangsal Irna dan

didukung dengan catatan medis.

a. Keluhan utama : Sesak Nafas

b. Keluhan tambahan : Batuk berdahak

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD kota Semarang pada tanggal pukul

dengan keluhan sesak nafas kurang lebih sejak 7 jam SMRS. Sesak nafas

terjadi mendadak dan disertai keluhan batuk berdahak, dada terasa tertekan

dan bunyi “ngik” yang terdengar saat bernafas. Pasien hanya bisa bicara

dalam kata dan terputus putus. Pasien merasa gelisah dan tidak dapat tidur

dengan nyeyak. Menurut keterangan ibu serangan terjadi saat pasien

membantu ibu membersihkan barang barang bekas di rumah.

Pasien tidak mengalami panas sebelum atau selama serangan.

Riwayat kemasukan benda asing disangkal. Penurunan berat badan ,

demam lebih dari 2 minggu, batuk lama lebih dari 3 minggu, nafsu makan

menurun disangkal.

Pasien sudah diuap dirumah sebanyak dua kali namun tidak

membaik lalu di bawa ke IGD RSUD Kota Semarang. Di IGD pasien

sudah di nebulisasi 2x (combivent (salbutamol, ipratropium br), Pulmicort

(budosanite) namun pasien belum ada perbaikan, kemudian pasien

disarankan untuk rawat inap.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit serupa : Riwayat asma sejak umur 2 tahun, dalam

setahun terjadi lebih dari 7x serangan. Dalam seminggu terakhir ini

mngaku lebih dari 3x serangan. Serangan timbul bila terpapar debu,

keleahan dan dingin terutama saat malam hari. Setiap serangan pasien

selalu dibawa ke puskesmas selalu membaik dengan nebulisasi.

- Riwayat Alergi : Alergi makanan dan obat disangkal.,

- Riwayat penyakit tbc : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga

- Ibu dan kakak pasien memiliki riwayat asma

f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien adalah anak laki-laki lahir dari ibu P2A0, hamil 38 minggu,

lahir spontan secara caesar di RSUD Kota Semarang atas indikasi ketuban

pecah dini, lahir langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang

badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat,

tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : neonatus aterm, lahir secara SC, BBL normal, vigorous baby

g. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan

terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan

pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia

kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir.

Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x Ibu mengaku tidak

pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan

trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter

ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan Posyandu dan anak

dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

i. Riwayat Makan dan Minum Anak :

Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan.

Setelah usia 6 bulan, selain ASI anak juga mendapat makanan pendamping

ASI berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah.

Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti

anggota keluarga yang lain. Anak saat ini mengonsumsi nasi daging, tahu,

tempe, telur, sayur, dan buah-buahan dengan frekuensi makan 3 kali sehari.

Kesan : kualitas dan kuantitas diet baik

j. Riwayat Imunisasi :

0 bulan = Hepatitis B, HBo

1 bulan = BCG, polio I

2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio II

3 bulan = Pentabio 2, polio III

4 bulan = Pentabio 3, polio IV

9 bulan = campak

Kesan: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.

k. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3100 gram dengan panjang badan 49 cm. Berat badan

sekarang 10 kg, tinggi badan sekarang 79 cm

Perkembangan :

- Senyum : 2 bulan

- Miring : 3 bulan

- Tengkurap : 5 bulan

- Duduk : 8 bulan

- Berdiri : 10 bulan

- Berjalan : 12 bulan

- Berbicara 1 kata : 12 bulan.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia.

l. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan suntik KB 3 bulan.

m.Pemeriksaan Status Gizi

Data Antropometri :

Umur = 5 Tahun

Berat badan = 16 kg

Panjang badan = 105 cm

WAZ = BB - Median = 16 – 17,7 = -0,85 SD (BB normal)

SD 1,2

HAZ = PB – Median = 105 – 108,4 = -0,77 SD (normal)

SD 4,4

WHZ = BB - Median = 16 – 16,7 = -0,5 SD (normal)

SD 1,4

Kesan : Status gizi baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Oktober 2015 pukul 14.00 WIB. Anak

Perempuan usia 5 Tahun, BB 15 kg, TB 105 cm.

1. Keadaan Umm :

Compos mentis, rewel, tampak sakit sedang

2. Tanda-tanda Vital

- Nadi : 100 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal

kanan dan kiri.

- Laju nafas : 34x/ menit

- Suhu : 37° C ( axilla )

3. Status Internus

a. Kepala : Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, namun agak

cekung, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam dan

distribusi merata, tidak ada kaku kuduk.

b. Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali agak lambat, ikterus (-),

petechie (-)

c. Mata : Mata cekung/cowong, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva

anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

d. Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)

f. Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-)

g. Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak

melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)

h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

i. Thorax

Paru

- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan

statis dan dinamis, tidak ada retraksi suprasternal,

intercostal dan epigastrial (-).

- Palpasi : stem fremitus tidak dilakukuan

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara dasar : vesikuler

suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (+/+)

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung sulit di nilai

- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

j. Abdomen

- Inspeksi : dinding abdomen datar, smilling umbilicus (-)

- Auskultasi : BU (+) normal

- Perkusi : timpani (+)

- Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio

epigastrium, hepar dan lien dalam batas normal

k. Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

l. Ekstremitas

Superior Inferior

Akral Dingin -/-  -/-

Akral Sianosis  -/-  -/-

Petechie  -/-  -/-

Capillary Refill Time <2" <2"

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin

V. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 6 taun, BB 10 kg, TB 79 cm

dengansesak nafas.

sejak 7 jam SMRS. Sesak

nafas terjadi mendadak

Pemeriksaan 15/10/2015

Hb 11.9 g/dL

Ht 35%

Leukosit 8,9/ ml

Trombosit 366/ ml

dan disertai keluhan batuk berdahak, dada terasa tertekan dan bunyi “ngik”

yang terdengar saat bernafas. Pasien hanya bisa bicara dalam kata dan

terputus putus. Pasien merasa gelisah dan tidak dapat tidur dengan nyeyak.

Menurut keterangan ibu serangan terjadi saat pasien membantu ibu

membersihkan barang barang bekas di rumah.

Pasien tidak mengalami panas sebelum atau selama serangan.

Riwayat kemasukan benda asing disangkal. Penurunan berat badan , demm

lebih dari 2 minggu, batuk lama lebih dari 3 minggu, nafsu makan menurun

disangkal.

.

Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : compos mentis, rewel, tampak sakit sedang

- Tanda-tanda Vital :

Nadi : 100x/ menit

RR : 34x/menit

Suhu : 370C

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Benda asing di saluran nafas

- Bronkopneumonia

- TBC

- Asma Kardial

VII. DIAGNOSIS KERJA

Asma Bronkialis persisten berat dengan status gizi baik

VIII. TERAPI

Medikamentosa

- Nebulisasi (ventolin (salbutamol) + Atrosent (ipratropium bromide) + NACL

0,9 %)tiap 1-2 jam apabila ada perbaikan berikan4-6 jam

- Inj dexametason 0,5-1mg/kg bb

- Aminofilin IV

IX. EDUKASI

1. Menjelaskan bahwa asma adalah penyakit inflamasi kronik yang sering

kambuh

2. Penggunaan obat secara benar

3. Pemantuan pencetus gejala

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

XI. Usulan

1. Tes fungsi paru

2. Tes provokasi bronkus

3. Analisis gas darah

4. Skin prick test

5. Lab darah (eosinifil, Ige)