Case Analysis Tutorial Klinik : ureterolithiasisNama: Niddy Rohim F. (20080310221)

Problem Hypotesis Mekanisme Data Tambahan

Problem Definition

Learning Issues Problem solving

Pasien datang melalui IGD dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah, terkadang menjalar hingga pinggang kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul, riwayat trauma disangkal. Pasien dirawat inap dengan suspek Appendicitis kronis, dilakukan Px. Penunjang USG Lower abdomen dengan kesan DBN. Kemudian dilakukan px. Appendicograph dengan hasil appendiks dalam batas normal. Pemeriksaan lanjutan dilakukan Ro. Kontras IVP, didapati kesan SPC melebar pada ren dextra, nampak masa pada ureter sinistra kesan batu ureter, nampak gambaran

DDx:1. Ureterolithiasis2. Appendisitis akut3. Kehamilan

ektopik4. Batu empedu

dengan atau tanpa obstruksi

5. Peptic ulcer disease

6. Infeksi Saluran Kemih

Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga akan menimbulkan kontraksi yang kuat. Batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada system kalises ginjal atau buli buli. Adanya kelainan bawaan pada pelviokalises (stenosis uretero pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis merupakan keadaan keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.Kecenderungan terjadinya batu menurut para penyidik mengikuti

Darah lengkapHb 12,5AL 21,3AT 468HMT 38,0Golongan darah OPPT 13,5APTT 36,5Control PPT

14,5Control APTT

34,6Hbs Ag ( - )

1. Manifestasi klinis apa yang mungkin muncul pada pasien?

2. Bagaimana Penegakan Diagnosis dalam kasus ini?

3. Bagaimana Penatalaksanaan yang tepat pada pasien inI?

AnamnesisPasien mengeluh nyeri

yang hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Pasien juga mengeluh nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Ini disebabkan oleh letak batu yang berada di sebelah distal ureter. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) maka akan

PENATALAKSANAANSebagian besar batu

ureter mempunyai diameter < 5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter < 5 mm bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan untuk pilihan terapi konservatif berupa :

1. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

2. α - blocker3. NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.

Extracorporeal Shock Wave

Case Analysis Tutorial Klinik : ureterolithiasisNama: Niddy Rohim F. (20080310221)Pyelonephritis Sinistra.

suatu tata cara tertentu yaitu:1. Adanya supersaturasi dari zat pembentuk batu.2. Adanya faktor yang menyebabkan kristalisasi zat tersebut3. Adanya zat yang menyebab kristal berkumpul jadi satu.Dasar Proses kimia fisika Proses dasar pembentukan batu adalah supersaturasi.

ditemukan demam. Pasien juga kemungkinan mengalami gejala-gejala gastrointestinal seperti mual, muntah dan distensi abdomen.

Pemeriksaan fisik1. InspeksiTerlihat pembesaran

pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas. Pembesaran ini mungkin karena hidronefrosis.

2. PalpasiDitemukan nyeri tekan

pada abdomen sebelah atas. Bisa kiri, kanan atau dikedua belah daerah pinggang. Pemeriksaan bimanual dengan memakai dua tangan atau dikenal juga dengan nama tes Ballotement. Ditemukan pembesaran ginjal yang teraba disebut Ballotement positif.

3. PerkusiDitemukan nyeri ketok

pada sudut kostovertebra yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratoriuma)UrinalisisMakroskopik

Lithotripsy (ESWL)Extracorporeal Shock

Wave Lithotripsy (ESWL) telah menjadi metode yang paling sering digunakan dalam tatalaksana aktif batu ureter. ESWL didasarkan pada prinsip bahwa gelombang kejut bertekanan tinggi akan melepaskan energi ketika melewati area-area yang memiliki kepadatan akustik berbeda. Gelombang kejut yang dibangkitkan di luar tubuh dapat difokuskan ke sebuah batu menggunakan berbagai teknik geometrik. Gelombang kejut melewati tubuh dan melepaskan energinya saat melewati sebuah batu. Tujuan dari metode ini adalah untuk memecah batu menjadi partikel-partikel yang cukup kecil sehingga dapat melewati ureter tanpa menimbulkan nyeri yang berarti.

Ureterorenoskopi (URS)

Penemuan ureteroskopi pada tahun 1980-an telah mengubah secara dramatis manajemen batu saluran kemih. Ureteroskopi rigid digunakan bersama dengan litotripsi ultrasonik, litotripsi

Case Analysis Tutorial Klinik : ureterolithiasisNama: Niddy Rohim F. (20080310221)didapatkan gross hematuria.

Mikroskopik ditemukan sedimen urin yang menunjukkkan adanya leukosituria, hematuria, kristal-kristal pembentuk batu.

Pemeriksaan kimiawi ditemukan pH urin lebih dari 7,6 menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea dan kemungkinan terbentuk batu fosfat. Bisa juga pH urin lebih asam dan kemungkinan terbentuk batu asam urat.

Pemeriksaan kultur urin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.

Pemeriksaan Faal Ginjal. Pemeriksaan ureum dan kreatinin adalah untuk melihat fungsi ginjal baik atau tidak. Pemeriksaan elektrolit untuk memeriksa factor penyebab timbulnya batu antara lain kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat di dalam urin.

Pemeriksaan Darah Lengkap

Dapat ditemukan kadar hemoglobin yang

elektrohidrolik, litotripsi laser dan litotripsi pneumatik agar memberikan hasil lebih baik. Pengangkatan batu juga dapat dilakukan dengan ekstraksi keranjang di bawah pengamatan langsung dengan fluoroskopi. Perkembangan dalam bidang serat optik dan sistem irigasi menghasilkan alat baru yaitu ureteroskop semirigid yang lebih kecil. (6,9 sampai 8,5 F). Penemuan miniskop semirigid dan ureteroskop fleksibel membuat kita dapat mencapai ureter atas dan sistem pengumpul intrarenal secara lebih aman. Namun, keterbatasan dari alat semirigid dan fleksibel ini adalah sempitnya saluran untuk bekerja. Saat ini, pilihan alat tergantung dari lokasi batu, komposisi batu dan pengalaman klinikus, serta ketersediaan alat.

Percutaneus Nephrolithotomy (PNL)

Prosedur ini dibagi menjadi dua bagian, yaitu akses perkutan dan pengangkatan batu. Untuk mencapai akses perkutan, urolog atau radiolog memasang kabel penuntun

Case Analysis Tutorial Klinik : ureterolithiasisNama: Niddy Rohim F. (20080310221)menurun akibat terjadinya hematuria. Bisa juga didapatkat jumlah lekosit yang meningkat akibat proses peradangan di ureter.

RadiologisFoto BNO-IVP untuk

melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi bendungan atau tidak. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan; pada keadaan ini dapat dilakukan retrograd pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi, bila hasil retrograd pielografi tidak memberikan informasi yang memadai. Pada foto BNO batu yang dapat dilihat disebut sebagai batu radioopak, sedangkan batu yang tidak tampak disebut sebagai batu radiolusen, berikut ini adalah urutan batu menurut densitasnya, dari yang paling opaq hingga yang paling bersifat radiolusent; calsium fosfat, calsium oxalat, magnesium amonium fosfat, sistin, asam urat, xantine.

fleksibel berukuran kecil di bawah kontrol fluoroskopi melalui pinggang pasien ke dalam ginjal lalu turun ke ureter. Jika akses sudah diperoleh, saluran dilebarkan sampai ukuran 30 F dan dimasukkan selongsong, lalu nefroskop atau ureteroskop rigid / fleksibel dimasukkan melalui selongsong. Dengan tuntunan fluoroskopi dan endokamera, batu diangkat secara utuh atau setelah dipecahkan menggunakan litotripsi intrakorporal. PNL memiliki keuntungan sebagai berikut : (1) Jika batu dapat dilihat, hampir dipastikan batu tersebut dapat dihancurkan. (2) Dengan alat fleksibel, ureter dapat dilihat secara langsung sehingga fragmen kecil dapat diidentifikasi dan diangkat. (3) Proses cepat, dengan hasil yang dapat diketahui saat itu juga. Perawatan di rumah sakit biasanya 3 sampai 5 hari, pasien dapat kembali melakukan aktivitas ringan setelah 1 sampai 2 minggu. Angka transfusi PNL sekitar 2-6%. Angka perawatan kembali, yaitu angka dimana instrumen harus dimasukkan kembali untuk mengangkat batu yang

Case Analysis Tutorial Klinik : ureterolithiasisNama: Niddy Rohim F. (20080310221)

Gambaran radioopak batu ureter

Kalsium ---- OpakMagnesiumAmonium Fosfat(Semiopak)Urat/Sistin(Non opak)

Pielografi intra vena (PIV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Juga untuk mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non-opak yang tidak terlihat oleh foto polos abdomen.

UltrasonografiUSG dikerjakan bila

tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV yaitu pada keadaan seperti allergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. Terlihat gambaran echoic shadow jika terdapat batu.

tersisa bervariasi dari 10% sampai 40-50%. Angka bebas batu adalah 75-90%. Komplikasi yang dapat terjadi meliputi perdarahan, infeksi, dan fistula arteri-vena.

Pembedahan Terbuka

Berbagai variasi operasi spesifik dapat dilakukan untuk mengangkat batu ureter. Bergantung pada anatomi dan lokasi batu, ureterolitotomi dapat dilakukan melalui insisi samping, dorsal atau anterior. Saat ini, ureterolitotomi sudah jarang dilakukan, kecuali pada kasus dimana batu berukuran besar atau pasien memiliki kelainan anatomi ginjal atau ureter. Perawatan di rumah sakit berkisar antara 2 sampai 7 hari. Disabilitas pasca operasi berkisar antara 4 sampai 6 minggu.