7/24/2019 Case Alvi Melena

1/8

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Tn. S

No RM : 62.26.95

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

!ama : "slam

#eker$aan : S%asta

Status : Menikah

lamat : Mar&o'an (amai #ekan)aru

Masuk RS : 24-*6-2*+4

Tan!!al &emeriksaan : 25-*6-2*+4

ANAMNESIS

utoanamnesis ,an lloanamnesis "stri &asien

Keluhan Utama

N'eri ulu hati se$ak 4 hari Se)elum Masuk Rumah Sakit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

- + )ulan SMRS &asien men!eluhkan n'eri ulu hati. N'eri ,irasakan &erih ,an se&erti

,itusuk-tusuk. N'eri ,irasakan hilan! tim)ul ,an ti,ak men$alar. N'eri &erut ti,ak

)erkuran! %alau&un &asien su,ah makan/ )ahkan )ertam)ah sakit. #asien $u!a

men!eluhkan mual ,an muntah. Muntah se)an'ak 4 kali ,alam satu hari/ )erisi 0airan

)er0am&ur makanan. Muntah ,arah ti,ak a,a. #asien $u!a men!eluhkan 11 0air/

se)an'ak 4 kali ,alam satu hari. olume setia& 11 se)an'ak +** ml. Ti,ak a,a 11

)er%arna hitam/ ti,ak a,a ,arah se!ar. 1K ti,ak a,a keluhan. Kemu,ian &asien )ero)at

ke RS S ,an ,ira%at selama + min!!u. Keluhan )erkuran! ,an &asien ,ii3inkan &ulan!.

- 2 min!!u SMRS &asien kem)ali men!eluhkan n'eri ulu hati. N'eri ,irasakan sama

se&erti keluhan se)elumn'a. #asien $u!a men!eluhkan )a,an terasa lemas/ nasu makan

7/24/2019 Case Alvi Melena

2/8

menurun/ mual / muntah -. 11 ,an 1K ti,ak a,a keluhan. (emam ti,ak a,a.

Kemu,ian &asien mem)eli o)at &en!hilan! n'eri ,an keluhan )erkuran!.- 4 hari SMRS &asien kem)ali men!eluhkan n'eri ulu hati. N'eri ,irasakan &erih ,an

se&eri ,itusuk-tusuk. N'eri hilan! tim)ul ,an ti,ak men$alar. N'eri &erut ti,ak )erkuran!

%alau&un &asien su,ah makan/ )ahkan )ertam)ah sakit. Mual / muntah / 0air

)er%arna )enin! se)an'ak satu kali. Muntah ,arah -. Nasu makan menurun. #asien

merasa lemas ,an &usin!. #asien $u!a men!eluhkan 11 0air )er%arna hitam se&erti

as&al se,ikit )er!um&al. 11 )er%arna hitam se)an'ak -4 kali ,alam sehari. 1K

ti,ak a,a keluhan. #asien ,emam/ ,irasakan terus menerus/ ti,ak ,isertai men!!i!il ,an

)erkerin!at. 1atuk &ilek ti,ak a,a/ &asien $u!a men!eluhkan ter,a&at sesak na&as/ sesak

na&as tim)ul ti,ak ,i&en!aruhi oleh &eru)ahan 0ua0a. Sesak na&as )erkuran! $ika &asien

)eristirahat ,an mun0ul $ika &asien se,an! )eraktiitas se,an!.. Se)elumn'a &asien)ero)at ke RS Ta)rani ,an ,ikatakan men,erita &er,arahan saluran 0erna ,an anemia/

kemu,ian &asien ,iru$uk ke RS riin 0hma,.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Ri%a'at Maa!

- Ri%a'at 7i&ertensi terkontrol se$ak 6tahun SMRS

- Ri%a'at (ia)etes mellitus ti,ak ,iketahui

- Ri%a'at 7e&atitis -

-Ri%a'at #en'akit Jantun! -

- Ri%a'at sma -

Riwayat Penyakit Keluarga

- Ti,ak a,a keluar!a 'an! men!eluhkan hal 'an! sama.

Riwayat S!ial Eknmi "an Ke#ia!aan

- #asien )eker$a se)a!ai tukan! )an!unan

- Ke)iasaan makanan ti,ak teratur/ serin! men!konsumsi makanan 'an! &e,as ,an $aran!

konsumsi makanan 'an! )erserat

- Konsumsi ko&i

- Ri%a'at minum al0ohol -/ minum $amu -/ ,an minum o)at-o)at &en!hilan! n'eri -- Ri%a'at merokok / su,ah )erhenti + tahun )elakan!an ini.

PEMERIKSAAN FISIK

7/24/2019 Case Alvi Melena

3/8

Kesa,aran : Kom&osmentis

Kea,aan umum : Tam&ak sakit se,an!

ital Si!n : - Tekanan ,arah : +*8* mm7!

- rekuensi na,i : 92 ;8menit/ re!ular

- rekuensi na&as : * ;8menit

- Suhu : 9/2*1 -/ J# 5 0m72?.

Thrak

Paru

- "ns&eksi : >erakan ,a,a simetris kanan ,an kiri

- #al&asi : okal remitus simetris kanan ,an kiri

- #erkusi : Sonor &a,a ke,ua la&an!an &aru

% uskultasi : =esikuler seluruh la&an!an &aru/%hee3in! -8-/ ronki -8-

&antung

- "ns&eksi : "ktus kor,is terlihat

- #al&asi : "ktus kor,is tera)a

- #erkusi : 1atas-)atas $antun!

(e;tra : Linea &arasternalis ,ekstra ,i S"K

Sinistra : S"K " linea a;ilaris sinistra anterior

% uskultasi : 1un'i $antun! " ,an "" normal/ murmur -/ !allo& -.

A#"men

% "ns&eksi : ),omen tam&ak 0em)un!/simetris ,ekstra ,an sinisra/

,istensi - =enektasi -

- uskultasi : 1isin! usus normal. +6;8menit

- #al&asi : Su&el/ n'eri tekan &a,a re!io e&i!astrum ,an

7/24/2019 Case Alvi Melena

4/8

hi&okon,rium ,ekstra/ he&atome!ali -/ s&lenome!ali-/

tur!or kulit 0e&at kem)ali.- #erkusi : Tim&ani. shitin! ,ullness -

Ek!tremita!

- kral han!at

-

7/24/2019 Case Alvi Melena

5/8

- Tn S 49 tahun ,atan! ,en!an keluhan n'eri ulu hati se$ak 4 hari SMRS. (ari anamnesis

,i,a&atkan &asien men!eluhkan n'eri ulu hati. N'eri ,irasakan &erih ,an se&erti ,itusuk-

tusuk. N'eri ,irasakan hilan! tim)ul ,an ti,ak men$alar. N'eri &erut ti,ak )erkuran!

%alau&un &asien su,ah makan/ )ahkan )ertam)ah sakit. Mual muntah 11 hitam

konsistensi 0air se&erti as&al/ se)an'ak 4 kali ,alam satu hari. #asien memiliki

ri%a'at !astritis. (ari hasil &emerikaan isik ,i$um&ai a,an'a n'eri tekan e&i!astrium

,an ,ari hasil &emeriksaan la)oratorium ,i,a&arkan 7) &asien 5 !r8,l. 1K ti,ak a,a

keluhan. #asien ,emam/ ,irasakan terus menerus/ ti,ak ,isertai men!!i!il ,an

)erkerin!at. 1atuk &ilek ti,ak a,a. (ari hasil &emeriksaan isik ,i$um&ai suhu &asien

a,alah 9/2 ,era$at 0el0ius. &asien $u!a men!eluhkan ter,a&at sesak na&as/ sesak na&as

tim)ul ti,ak ,i&en!aruhi oleh &eru)ahan 0ua0a. Sesak na&as )erkuran! $ika &asien

)eristirahat ,an mun0ul $ika &asien se,an! )eraktiitas se,an!. (ari hasil &emeriksaan

isik ,i$um&ai rekuensi naas &a,a &asien *;8menit. (ari hasil &emeriksaan isik

,i$um&ai a,an'a &enin!katan J# 5 ,an ,ari &emeriksaan isik $antun! ,i$um&ai kesan

kar,iome!ali. Se)elumn'a &asien )ero)at ke RS Ta)rani ,an ,ikatakan men,erita

&er,arahan saluran 0erna ,an anemia/ kemu,ian &asien ,iru$uk ke RS riin 0hma,.

DAFTAR MASALA)

- N'eri ulu hati (emam leukositosis

% Melena= nemia

- Sesak na&as

- Kar,iome!ali

- 7i&onatremia ,an 7i&o0lori,a

Ren'ana Pemerik!aan

- #emeriksaan kimia ,arah ur/ 0r/ al)umin

- AK>

- Ront!ent thora;

- #emeriksaan US> ),omen

- An,osko&i

7/24/2019 Case Alvi Melena

6/8

- un,usko&i

Ren'ana Penatalak!anaan

% Nn >armaklgi!

"stirahat8 tirah )arin!

#emasan!an oksi!en nasal 0anul L

% Farmaklgi!

#emasan!an N>T

?2 ,! nasal 0anul L

(iet 0air 4;2** 00

"( Na

7/24/2019 Case Alvi Melena

7/8

#asien $u!a men!eluhkan n'eri ,iulu hati/ n'eri ti,ak men$alar/ n'eri ti,ak mere,a

,en!an )eru)ah &osisi/ n'eri $u!a ti,ak mere,a %alau&un ,i isi makanan/ mual / muntah .

1er,asarkan keteran!an ini ,isim&ulkan )ah%a &asien &ernah men,erita !astritis. >astritis

a,alah inlamasi ,ari mukosa lam)un!/ !astritis ter$a,i karena ter$a,i !an!!uan keseim)an!an

aktor a!resi ,an ,eensi. >astritis akut ,a&at ,ise)a)kan oleh ?"NS/ alkohol/ !an!!uan

mikrosirkulasi lam)un! mau&un stres ,an !astritis kronik ,ise)a)kan oleh Helicobacter pylori.

Kemun!kinan !astritis erosi &a,a &asien ter$a,i karena a,an'a ineksi Helicobacter pylori

karena &a,a &emeriksaan isik ,i$um&ai kea,aan &asien ,emam ,en!an suhu tu)uh &asien 9/2

,era$at 0el0ius/ ter,a&at &enin!katan leukosit leukositosis se)esar +.2**8ul.

Kea,aan !astritis kronis &asien 'an! telah lama ,an ti,ak ,i$a!a ,en!an &ola makan )aik

'an! ,ari anamnesis ,i,a&atkan &asien memiliki &ola makan 'an! ti,ak teratur ,an memiliki

ke)iasaan minum ko&i 'an! )ersiat asam sehin!!a mem&ermu,ah ter$a,in'a &erlukaan saluran

0erna ,an menim)ulkan &er,arahan. Su)er &er,arahan )elum ,a&at ,iketahui karena ,i)utuhkan

&emeriksaan &enun$an! en,osko&i untuk men!etahui sum)er &er,arahan. Maniestasi klinis ,ari

&er,arahan saluran 0erna )a!ian atas ini )er&a mun0uln'a 11 hitam se&erti as&al &a,a &asien.

Jika &er,arahan ini telah )erlan!sun! lama maka se)an,in! $u!a ,en!an kehilan!an ,arah &a,a

&asien 'an! ,a&at ,ilihat melalui ka,ar 7) &asien. (ari hasil &emeriksaan la)oratorium

,i,a&atkan 7) &asien a,alah 5!r8,l.

#a,a &asien 7) ,itemukan 5!r8,l/ 7) )erun!si untuk men!an!kut ?2 ke $arin!an untuk

itu se)a!ai mekanisme kom&ensasi tu)uh untuk men0uku&i oksi!en &erier )eru&a &enin!katan

rekuensi naas sehin!!a mun0ulah keluhan sesak na&as 'an! ,ari &emeriksaan isik ,i$um&ai

rekuensi na&as &asien *;8menit. Selain itu &en'e)a) sesak na&as &a,a &asien ini ,i0uri!ai

ter,a&atn'a !an!!uan &a,a $antun! &asien 'an! ,ari &emeriksaan isik ,i,a&atkan ter,a&at

&enin!katan J# 50m ,an ,ari &emeriksaan isik $antun! ,i temukan kar,iome!ali. aktor

risiko tim)uln'a kelainan &a,a $antun! &a,a &asien a,alah hi&ertensi 'an! ,i,erita &asien

semen$ak 6 tahun 'an! lalu. Untuk mem)antu mene!akkan !an!!uan $antun! ini &erlu ,ilakukan

la!i &emeriksaan &enun$an! se&erti oto thora;/ &emeriksaan AK>.

#a,a &asien $u!a telah ter$a,i !an!!uan elektrolit )eru&a kea,aan hi&onatremi ,an

hi&o0lori,a. #en'e)a) kea,aan ini karena kuran!n'a asu&an 3at !i3i &a,a &asien 'an! ,i&er)erat

oleh kea,aan muntah ,an &enurunan nasu makan. #a,a &asien ini ,i,a&atkan ka,ar natrium

+** mmol8L ,an

7/24/2019 Case Alvi Melena

8/8