Case 2 New Identitas

Fauzia Latifah S 406148140

DAFTAR MASALAH

No Aktif Tanggal1 Efusi pleura dextra 3 -9-20152 Hipoalbumin 3-9-20153 Anemia Makrositer 3-9-20154 Ascites 3-9-20155 Melena 3-9-20156 Hepatoma 6-9-2015

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 RSUD KUDUS


IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh bangunan

Alamat : Prambatan Kidul 08/04 Kaliwungu-Kudus

No. RM : 718155

Dirawat di ruang : Melati 2, B4

Masuk RSUD : 2 Oktober 2015

Dikasuskan : 3 Oktober 2015

Keluar RSUD : 7 Oktober 2015

DATA DASAR

A. Anamnesis : Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan istri pada tanggal 3 Oktober 2015

Keluhan Utama : SesakRiwayat Penyakit Sekarang :

Kurang lebih 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak

berkurang dengan perubahan posisi. Pasien mengeluh mengalami demam, tidak ada riwayat batuk

dan tidak ada keluhan keringat dingin di malam hari. Pasien mengeluh kemeng pada perut kanan

atas,kemeng dirasakan terus menerus sampai menganggu aktivitas. Pasien mengatakan 1 bulan SMRS

perutnya makin membesar dan sering terasa kembung disertai dengan mual. Nafsu makan pasien

menurun dan pasien selalu merasa lemas. Selain itu pasien mengatakan kedua kakinya bengkak 1

minggu SMRS. Riwayat buang air besar berdarah diakui pasien kurang lebih 1 minggu SMRS, feses

bercampur dengan darah berwarna merah agak hitam. Namun diakui pasien sekarang feses normal,



tidak berdarah, feses berwarna seperti dempul disangkal dan diare disangkal. Riwayat buang air kecil

lancar dan urin berwarna seperti air teh.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat hipertensi diakui

- Riwayat penyakit liver diakui

- Riwayat operasi disangkal

- Riwayat Diabetes Melitus disangkal

- Riwayat penyakit paru disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

- Riwayat penyakit jantung disagkal

RIWAYAT KELUARGA

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat penyakit liver disangkal

- Riwayat operasi disangkal

- Riwayat Diabetes Melitus disangkal

- Riwayat penyakit paru disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Pasien pernah bekerja sebagai seorang buruh bangunan, namun sekarang sudah tidak bekerja lagi.

Pasien tinggal bersama seorang istri dirumah. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS

RIWAYAT KEBIASAAN

- Kebiasaan minum alkohol disangkal- Kebiasaan merokok disangkal- Kebiasaan minum jamu-jamuan disangkal- Tidak ada riwayat menggunakan jarum suntik bersamaan (narkoba), tidak ada riwayat transfuse,

darah



B. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum Tampak sakit ringan. Kompos Mentis

TB : 165 cm BB : 45 kgBMI : 16.54 kg/cm2 (Kesan : berat badandibawah normal)

Tanda Vital TD : 140 / 80 mmHgNadi : 110x/menit, regular, isi cukupRR : 20x/menitSuhu : 36.50C (axiler)Sp02 : 98%

Kepala Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabutMata penglihatan baik, konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+),

pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya (+/+)Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), rhinorrhea (-), nafas

cuping hidung (-)Telinga Nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik telinga (-), secret (-), edema

(-), hiperemis (-)Mulut Sulkus Nasolabialis simetris, uvula normal, tonsil T1 – T1,

faring hiperemis (-)Leher Deviasi trakea (-), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Paru – ParuDepan Inspeksi Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, sela iga tidak

melebar, tidak terdapat retraksi supraclavicula, intercostae dan substrenal

Palpasi Stem fremitus melemah pada paru kanan dan kuat pada paru kiri Perkusi Redup di paru kanan dan sonor di paru kiri Auskultasi Suara dasar vesikuler,melemah pada paru kanan, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)Belakang Inspeksi Simetris dalam keadaan statis dan paru kanan sedikit tertinggal

dalam keadan dinamis Palpasi Stem fremitus melemah pada paru kanan dan kuat pada paru kiri Perkusi Redup pada paru kanan dan sonor pada paru kiri, rhonki (-/-),

wheezing (-/-)Jantung Inspeksi Pulsasi Iktus Cordis tak tampak Palpasi Pulsasi Iktus Cordis tak teraba Perkusi Batas atas : ICS III Parasternal linea sinistra

Batas kanan : Sulit dinilaiBatas kiri : Sulit dinilai

Auskultasi Bunyi Jantung I – II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)



Abdomen Inspeksi Tampak perut membuncit, venektasi (-), spider navy (-), striae

(-) Auskultasi Bising usus positif normal Perkusi Timpani pada seluruh region abdomen, perkusi limpa pekak Palpasi Supel, teraba massa, nyeri tekan (+), hepar teraba, lien teraba

pada Schufner 3 ,ginjal tak teraba

Genitalia dan RT Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Superior InferiorPembesaran kel. Limfe axilla -/- -/-Pembesaran kel. Limfe inguinal -/- -/-Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-Petechie -/- -/-Gerakan +/+ +/+Kekuatan +/+ +/+Tonus N/N N/NClubbing finger -/- -/-Palmar eritem -/- -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI 2 – 10– 15RUTIN 5 DIFFHemoglobin : 10.2 (gr/dL)Hematokrit : 30.0 (%)Eritrosit : 3.04 (/mm3)Trombosit : 224 (/mm3)Lekosit : 22.0 (/mm3)Netrofil : 78.0 (%)Limfosit : 12.8 (%)Monosit : 6.4 (%)Eosinofil : 0.7 (%)Basofil : 0.5(%)MCH : 33.6 (Pg)MCHC : 34.0 (gr/dL)MCV : 98.7 (fL)RDW : 25.4 (%)MPV : 10.7 (fL)PDW : 11.3 (fL)



KIMIA DAEAH 6-10-15Ureum : 48.3 (mg/dL)Kreatinin : 1.3 (mg/dL)Albumin : 2.3 g/dLSGOT : 216 U/LSGPT : 78 U/L

IMUNOLOGI 6-10-15HBsAg : PositifCut Off : 0,086Absorbans : >3,00

RONTGEN THORAX 2-10-15Cor : Besar sulit dinilaiPulmo : Kesuraman di basal paru, diafragma sinus kanan tumpulKESAN : Efusi pleura kanan massif



EKG 2-10-15

Frekuensi denyut jantung : Takikardi 113x/menit

Irama denyut jantung : Normal

Axis Jantung : Normoaxis

Gelombang P : 0.04detik

Interval P-R : 0.16 detik

Kompleks QRS : 0.04 detik

Interval Q-T : Normal

Segmen S-T : Isoelektrik

Gelombang T : T inverted di V1,V2,V3

Kesimpulan : Takikardi

Iskemik anteroseptal



USG ABDOMEN 6-10-15

KESAN :

- Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm)

- Gambaran ascites bermakna

PROBLEM AKTIF

1. Efusi pleura dextra

2. Hipoalbuminemia

3. Anemia Normositik Normokrom

4. Asites,oedem tungkai

5. Melena

6. Hepatoma



RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Efusi pleura dextra AssessmentMencari etiologi : -Hipoalbuminemia (Penurunan tekanan osmotik plasma oleh karena

penurunan sintesis protein plasma karena hepatoma Efusi pleura)

-Sirosis dengan asites (Hipoalubuminemia Penurunan tekanan osmotik plasma oleh karena penurunan sintesis protein plasma karena hepatoma Efusi pleura )

IP Dx : Pemeriksaan fisik, ThorakosintesisTx : Thorakosintesis

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Foto thorax

Ex : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi

Problem 2 : Hipoalbumin

Assessment

Mencari etiologi : Gangguan hepar (Hepatoma) sintesis albumin menurun

IP Dx : Pemeriksaan albumin

Tx : Diet tinggi protein

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Pemeriksaan protein total, albumin, SGPT, SGOT, ureum,kreatinin


Problem 3 : Anemia Normositik Normokrom

Assessment

Mencari etiologi : Perdarahan ( HT Porta Varises esophagus Perdarahan Anemia)

Penyakit kronik/ keganasan (Hepatoma Menekan pembentukan sel darah merah di susum tulang )



IP Dx : Hapusan darah tepi, Hitung retikulosit

Tx : Pengobati penyakit yang mendasari (Melena)

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Pemeriksaan Hemoglobin, Retikulosit


Problem 4 : Asites, Oedem tungkai

Assessment

Mencari etiologi : Hipertensi porta

Vasodilatasi arteriol splanikus Tekanan intrakapiler dan koefisien filtrasi meningkat,Pembentukan cairan limfe lebih banyak dari aliran balik Asites

Vasodilatasi arteriol splanikus Volume efektif darah arteri menurunAktivasi ADH, system simpatis, RAAS Retensi air dan garam Asites

Hipoalbumin ( Penurunan tekanan osmotic plasma oleh karena penurunan sintesis protein plasma karena hepatoma Asites dan Oedem tungkai)

Mencari komplikasi : Peritonitis bakterial

IP Dx : Pungsi diagnostik, cek Natrium

Tx : Tirah baring, Diet rendah garam ringan, 40-60 meq/hari, Diuretik (Furosemid 40mg dan Spirinolakron 1x 100mg), Antibiotik (Ceftriaxone 1x2gr)

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Albumin serum, Bilirubin total, Bilirubin direk, Ureum, Kreatinin, Protein total,Na, K


Problem 5 : Melena

Assessment

Mencari etiologi : Hepatitis B Sirosis HT Porta Varises esophagus Melena

Mencari komplikasi : Anemia



IP Dx : Endoskopi, Barium kontras esofagusTx : Propanolol 1x10 mg

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Hemoglobin, Hematokrit


Problem 6 : Hepatoma

Assessment

Mencari etiologi : Hepatitis B Sirosis Hepatoma

Mencari komplikasi : Asites, Varises esophagus, Koma hepatik

IP Dx : Pemeriksaan petanda tumor (AFP), Biopsi hati

Tx : Terapi bedah (reseksi hepatic, transplantasi hati), Aminofusin hepar, Propanolol 1x10mg

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Albumin, bilirubin direk-indirek-total


RINGKASAN

Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan terus menerus dan

tidak berkurang dengan perubahan posisi.Pasien mengeluhkan mengalami,merasakan kemeng pada

perut kanan atas. Pasien mengatakan 1 bulan SMRS perutnya makin membesar dan sering terasa

kembung disertai dengan mual. Nafsu makan pasien menurun dan pasien selalu merasa lemas. Selain

itu pasien mengatakan kedua kakinya bengkak 1 minggu SMRS. Riwayat buang air besar berdarah

diakui pasien

Pada pemeriksaan fisik mata : CA+/+, SI +/+

Pada pemeriksaan fisik paru : Palpasi stem fremitus melemah pada paru kanan dan kuat pada

paru kiri; Perkusi redup di paru kanan dan sonor di paru kiri; Auskultasi suara dasar

vesikuler,melemah pada paru kanan



Pada pemeriksaan fisik abdomen : Inspeksi tampak perut membuncit; Perkusi perkusi limpa

pekak; Palpasi supel, teraba massa, nyeri tekan (+), hepar teraba, lien teraba pada Schufner

3 ,ginjal tak teraba

Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan pasien mengalami Efusi Pleura Dextra dan Kardiomegali

Pemeriksaan kimia darah ditemukan pasien hipoalbuminemia (Albumin 2.3 g/dL)

Pada pemeriksaan lab darah rutin ditemukan pasien mengalami anemia (Hb 10.2 g/dL)

Pemeriksaan imunologi HbsAg (+)

Pada pemeriksaan USG abdomen ditemukan: Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm), Gambaran ascites bermakna

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 4 Oktober 2015

S: Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan, mual

O:Keadaan umum : Tampak sakit sedang,

Compos mentis

TTV : TD 140/80 mmHgNadi 110 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36,7 0

A: Efusi Pleura kanan, Hepatoma, Anemia

P:Tatalaksana :

Infus RL 20 tpm Furosemid ekstra 1x1 amp Ceftriaxone 1x2gr Metoklopramid 2 x ½ Furosemid Propanolol 1x10mg Antasid syrup 3x1 Aminofusin hepar Spirinolakton 100mg 1-0-0 Curcuma 3x1



Senin 4 Oktober 2015



Compos mentis

TTV : TD 120/80 mmHgNadi 100 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36 0

A: Efusi pleura kanan, Hepatoma, Anemia

P: Tatalaksana :

Infus RL 20 tpm Furosemid ekstra 1x1 amp Ceftriaxone 1x2gr Metoklopramid 2 x ½ Furosemid Propanolol 1x10mg Aminofusin hepar Antasid syrup 3x10-0 Aminofusin hepar Spirinolakton 100mg 1-0-0 Curcuma 3x1

Selasa 5 Oktober 2015



Compos mentis


A: Hepatoma, Efusi Pleura, Anemia

P: Tatalaksana :

Infus RL 20 tpm



Furosemid ekstra 1x1 amp Ceftriaxone 1x2gr Metoklopramid 2 x ½ Furosemid Propanolol 1x10mg Antasid syrup 3x10-0 Aminofusin hepar Spirinolakton 100mg 1-0-0 Curcuma 3x1

Rabu 6 Oktober 2015



Compos mentis


Hasil konsul dokter paru :Pada penderita yang TS konsulkan kami dapatkan Efusi pleura dextraSaran Koreksi albumin

Rencana pungsi pleura

USG Abdomen :

- Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm).

- Gambaran ascites bermakna

Inunologi : HBsAg +

A: Efusi pleura kanan, Hepatoma, Anemia

P: Tatalaksana :

Infus RL 20 tpm Furosemid ekstra 1x1 amp Ceftriaxone 1x2gr MetoklopramiD 2 x ½ Furosemid Propanolol 1x10mg Antasid syrup 3x10-0



Aminofusin hepar Spirinolakton 100mg 1-0-0 Curcuma 3x1

Kamis 7 Oktober 2015

S: Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan, mual 16.00 Pasien sesak nafas, terpasang O2, KU lemah16.10 Penurunan kesadaran SpO2 66%, Nadi 99x/menit16.15 Pupil melebar SpO2 -, Nadi -, TD –Pasien meninggal

ALUR PIKIR

Sesak Kemeng perut kanan atas

Foto Thorax: Efusi Pleura Dextra Masif USG : Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul

multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm)

Gambaran ascites bermakna

Lab : Hb = 10.2 BAB Darah Hepatoma Asites Lab : Hipoalbuminemia

MCH 33.6 pg Oedem tungkai

An. Normositik Normokrom Nafsu makan menurun

Lemas



ALUR KETERKAITAN MASALAH

Kemeng perut kanan atas Melena

Hepatoma Anemia Normositik Normokrom

USG Abdomen

Asites Hipoalbuminemia

Oedem tungkai

Efusi pleura dextra


Case 2 New Identitas

Documents

Transcript of Case 2 New Identitas