CASES REPORT

depresi berat dengan gejala psikotik

DI SUSUN OLEH:NAMA : wendra armansyahNIM : 71 2015 008PEMBIMBING : dr. Latifah,Sp.Kj,M.Kes

STATUS PENDERITA•IDENTIFIKASI PENDERITA•Nama : Tn. Roma•Usia : 392tahun•Jenis Kelamin : Laki-laki•Status Perkawinan : Menikah•Suku / Bangsa : Palembang / Indonesia•Pendidikan : Tamat SD

• Pekerjaan : Tani• Agama : Islam• Alamat : Desa Sijuk Kec. Rambutan,

Banyuasin, Sumatera Selatan• Datang ke RS :Rabu, 20 April 2016• Cara ke RS : Diantar keluarga• Tempat Pemeriksaan : Poli Kejiwaan

RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari:

• Autoanamnesis dengan penderita pada Rabu, 20 April 2016.

• Alloanamnesis dengan kakak kandung penderita pada rabu, 20April 2016.

Keluhan Utama• Os merasa gelisah dan merasa bersalah

Riwayat Penyakit Sekarang2 bulan yang lalu os menderita

demam turun naik, os tidak berobat ke rumah sakit, tapi berobat tradisional. Semenjak demam os mengaku sering sakit kepala, perilaku os berubah semenjak demam, os mengaku takut jika ramai, os lebih sering menyendiri,

•Os lebih sering menyendiri, os juga sering melihat bayangan hitam dengan wujud menyeramkan dan sering datang sehingga os sering terbangun dalam tidurnya, os mengaku memiliki perasaan bersalah dan merasa banyak dosa sehingga os terus-terusan diam dan merenung.

•Pasien sempat merasa konsentrasi dan perhatiannya berkurang terhadap sesuatu, Pasien juga sempat merasa tidurnya terganggu, kadang menjadi tidak nyenyak dan sering terbangun.

•Pasien menyangkal pernah mengalami trauma kepala, riwayat kejang saat kecil disangkal. Riwayat penggunaan napza pernah sekitar 1 tahun yang lalu jenis shabu-shabu

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA•Riwayat Gangguan Psikiatrik

Sebelumnyagejala ini baru pertama kali diderita pasien

Riwayat Kondisi Medis Umum :

•Riwayat trauma kapitis (-)

•Riwayat asma (-)•Riwayat NAPZA (+)•Riwayat alergi (-)•Riwayat DM (-)

•Riwayat hipertensi (-)

•Riwayat kejang (-)•Riwayat demam

tinggi (-)•Riwayat alkohol (-)

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI•Riwayat Premorbid :• Bayi : Normal, cukup bulan, ditolong dukun• Anak: Periang, mudah bergaul, banyak

teman• Remaja : Periang, mudah bergaul,

banyak teman• Dewasa : pekerja keras, mudah bergaul

Situasi Kehidupan Sekarang :Selama ini, penderita tinggal bertiga

bersama istri dan satu orang anak laki-lakinya.

Riwayat Keluarga :Riwayat keluarga dengan gejala

penyakit yang sama tidak ada

Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan•Penderita merasa sakit, penderita merasa

bersalah.• .

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Deskripsi Umum

Penampilan :•Penderita adalah seorang pria berusia 32

tahun, menggunakan kemeja, celana pendek, dan menggunakan sendal jepit.

• .

Perilaku dan aktivitas psikomotor :•Penderita tampak normal secara perilaku

dan aktivitas psikomotor.•Sikap terhadap pemeriksa•Kontak (+) kooperatif

Mood dan Afek•Mood : Hipotimik•Afek : Murung dan sedih•Keserasian : serasi

Pembicaraan•Flight of ideas

Gangguan Persepsi•Halusinasi dan ilusi : Halusinasi visual (+)

Pikiran Proses dan bentuk pikiran : Flight of ideas•Produktivitas : kurang baik•Kontinuitas : kontinu•Hendaya berbahasa : tidak ada

Isi pikiran :•Gangguan pikiran : Waham (+)

Kesadaran dan Kognisi Tingkat kesadaran dan kesigapan :

compos mentis Orientasi•Waktu : baik•Tempat : baik•Orang : baik

Daya ingat• Daya ingat jangka panjang : baik• Daya ingat jangka segera : baik• Daya ingat jangka pendek : baik• Daya ingat segera : baik Konsentrasi dan perhatian : sulit dinilai Kemampuan membaca dan menulis :

• Penderita dapat membaca dan menulis

Kemampuan visuospasial :• Penderita dapat menjelaskan cara perjalanan

dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

Kemampuan menolong diri sendiri :• Baik, pasien masih berpakaian rapi serta

masih dapat makan, minum, dan mandi sendiri.

Pengendalian Impuls•Impulsivitas (+)

Daya Nilai Daya nilai sosial : baik Uji daya nilai : baik

Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran,

perasaan,.

Tilikan : Derajat 3, penderita menyadari sakitnya tetapi

menyalahkan orang lain atau faktor lainnya

sebagai penyebabnya.

Taraf Dapat Dipercaya•Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status Internus• Keadaan umum : cukup stabil• Kesadaran : compos mentis• Tanda vital : TD : 130/70 mmHg

N : 75 x/menitRR : 20 x/menitTemp : 36,7 0C

• Kepala : normosefali, conj. palpebra anemis, sklera ikterik (-)

• Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)

• Paru : vesikuler normal (+)• Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium

(-), BU (+) normal• Pembesaran hepar dan lien (-)• Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-)

•Status Neurologikus•GCS: 15•E : membuka mata spontan (4)•V : berbicara spontan (5)•M : gerakan sesuai perintah (6)•Fungsi sensorik : tidak terganggu

•Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot

5 5 n N

5 5 n N

Ekstrapiramidal sindrom :•Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal

seperti tremor (-), bradikinesia (-), dan rigiditas (-).

•Refleks fisiologis : normal•Refleks patologis : tidak ditemukan reflex

patologis

IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA• Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan

informasi bahwa penderita seorang pria berusia 32 tahun, asal Banyuasin, Islam, dengan pendidikan terakhir tamat SD dengan pekerjaan sebagai seorang petani. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada hari Rabu, 20 April 2016 dengan keluhan mengurung diri dari sosial lingkungan.

• Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan rambut agak tipis, berpakaian rapi menggunakan kemeja, celana jeans, serta sandal jepit. Selama pemeriksaan, penderita tampak kooperatif dan menjawab setiap pertanyaan pemeriksa, namun terkadang penderita tampak enggan menjawab dan murung

• Suasana mood penderita didapatkan tampak sedih dan hipotimik dengan afek murung. Penderita tampak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku. Selama pembicaraan penderita menujukkan gambaran flight of ideas. Tampak gangguan persepsi berupa halusinasi visual. Proses dan bentuk pikiran pada penderita berupa flight of ideas dengan produktivitas kurang baik dan kontinu. Gangguan pikiran pada penderita tidak ditemukan adanya waham . Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal pikiran, perasaan

•Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 3, penderita menyadari sakitnya tetapi menyalahkan orang lain atau faktor lainnya sebagai penyebabnya.

•Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita dipercaya.

FORMULASI DIAGNOSTIK• Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan

adanya kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distres dan disabilitas ringan dalam kehidupan sehari-hari.

Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami suatu gangguan kejiwaan. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan pada penderita riwayat trauma kepala. Selain itu, penderita tidak ditemukan riwayat hipertensi.

•Status neurologi juga tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologi dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan kejiwaan yang diderita selama ini. Dengan demikian, gangguan mental oganik (F00 – F09) dapat disingkirkan.

•Pada wawancara psikiatri ditemukan penderita tidak minum-minuman beralkohol serta penderita pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10 – F19) belum dapat disingkirkan.

•Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi auditorik. Dan pada penderita ditemukan waham bersalaha dimana OS merasa bersalah dan berdosa tanpa mengetahui penyebabnya. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk dalam F32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik.

•Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk dalamf32.3 episode depresi berat dengan gejala psikotik

•Pada diagnosis multiaksial aksis II tidak ditemukan gangguan kepribadian.

•Pada aksis III tidak terdapat diagnosis.

•Pada aksis Iv tak dapat didiagnosis•Pada aksis V didapatkan Global

Assessment of Functioning (GAF) Scale 50-41 dimana terdapat gejala berat (serious), disabilitas berat.

EVALUASI MULTIAKSIAL•Aksis I : f32.3 episode depresi

berat dengan gejala psikotik•Aksis II : Tidak ada diagnosis•Aksis III : Tidak ada diagnosis•Aksis IV : Masalah pekerjaan•Aksis V : GAF Scale 50-41

DAFTAR MASALAH Organobiologik

Ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.

PsikologikPenderita mengalami halusinasi auditorik.

Lingkungan dan Sosial EkonomiPenderita tinggal bersama dengan istri dan 1 orang anaknya.

PROGNOSIS•Quo ad vitam : bonam•Quo ad functionam : dubia•Quo ad sanasionam : dubia

RENCANA PENATALAKSANAAN Psikofarmaka• Chlorpromazine dengan dosis 100mg diberikan

sebanyak 2x1 tab perhari• Risperidone dengan dosis 2 mg diberikan

sebanyak 2x1 tab perhari• Trihexphenidyl dengan dosis 2mg sebanyak 2x1

per hari • amitriptyline tab dengan dosis 25 mg sebanyak

3x1 tab perhari

PsikoterapiTerhadap penderita :

•Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat.

•Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

•Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam menjalani hidup.

Terhadap keluarga•Menggunakan metode psiko-edukasi

dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan

sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.

•Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan penyakit pada penderita.

DISKUSIPada kondisi penderita ditemukan penderita

merasa bersalah dan berdosa, dan penderita mulai menarik diri dari lingkungan terutama pada keramaian, dan terdapat halusinasi visual yang merupakan gejala positif dari ganguan psikotik. Selama wawancara psikiatri, terdapat kontak yang baik dari penderita, sikap penderita cukup kooperatif, ekspresi wajah murung dan sedih, artikulasi kurang jelas, dan volume suara naik turun, penderita terkadang merespon pandangan terhadap pemeriksa jika dipanggil dan diajak berbicara.

• Terapi dikombinasikan dengan Chlorpromazine dengan dosis 100 mg diberikan sebanyak 2x1 tab per hari. Kemudian penderita diberikan Risperidone dengan dosis 2 mg. Onset kerja obat berkisar sekitar ± 12 jam, maka penderita diberikan 2 x 1 tab 1 mg per hari. Obat anti psikosis yang kuat (lodomer) sering menimbulkan gejala ekstrapiramidal maka untuk mengatasinya dapat ditambahkan Trihexypenidyl (Artane) dengan dosis 2 mg diberikan sebanyak 2x1 tab per hari. Dan diberikan obat anti-depresi menggunakan amitriptyline dengan dosis 25mg diberikan sebanyak 3x1 karena dosis anjuran adalah 75mg perhari, dibagi menjadi pagi, siang, dan malam.

Firman Allah SWT:

“Wahai manusia sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari Tuhanmu dan penyembuh untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk serta rahmat bagi orang-orang yang beriman (percaya dan yakin)”. (QS. Yunus : 57)

Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat. Intervensi langsung dan dukungan terhadap penderita untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam menjalani hidup.

Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psiko-edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan

sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.

Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan penyakit pada penderita.

Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter spesialis.

•“Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin Kaldah, saudara bani Tsaqif, karen adia sesungguhnya dokter yang pandai memilih pengobatan” (HR. Abu Daud).

Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada gangguan premorbid. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan penderita.

Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada gangguan premorbid. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan penderita.

TERIMA KASIH