Penilaian Antepartum

UJI STIMULASIAKUSTIK....................... 357

PROFTL BIOF|S|K .............357

voLUME CAtFIAN AMNION ..................359vELOStMETRt DOppLER .....................360REKOMENDASI UJI ANTENATAL SAAT INI .............362

Menurut American College of Obsretricians and Gyneco-logists dan American Academy of Pediatrics (2002),tujuan pengamatan janin antepartum melipuri pencegairankematian janin dan penghindaran intervensi yang tidakperlu. Teknik.teknik yang saar itri digunakan untukmemperkirakan kesejahteraan janin berfokus pada aktivitasfisik janin, termasuk denyut jantung, gerakan, pernapasan,dan produksi cairan amnion. Pada sebagian besar kasus, hasiluji yang negatif, yaitu normal, sangat menenangkan karenakematian janin dalam I minggu setelah uji normal jarangterjadi. Memang, nilai predilai negatif-hasil uji negatifyang sejati-bagi sebagian besar pemeriksaan dikatakanmencapai 99,8 persen atau lebih. Sebaliknya, perkiraantentang nilai prediksi positif-uji positif yar-rg sejati-ur-rtukhasil uji abnonnal cukup rendah dan berkisar antara 10 dan40 persen. Yang utama, penerapan secara luas pengamaranjanin anteparrum rerurama didasarkan pada bukti-bukti tak-langsung karena belum ada uji-uji klinis acak yang definirif.

Aktivitas pasif janin tanpa rangsangan sudah mulai tirnbulsejak usia kehamilan 7 minggu dan menjadi semakin rumirdan terkoordinasi pada akhir kehamilan (Vindla dan James,1995). Memang, setelah 8 minggu haid, gerakan tubuhjanin tidak pernah berhenti selama periode lebih dari 13menit (DeVries, dkk, 1985). Antara 20 dan 30 minggu,gerakan tubuh umum menjadi lebih teratur, dan lanin mulai

memperlihatkan siklus istirahat-aktivims (Sorokin dkk.,1982). Pada ffimesrer ketiga, pemarangan gerakan janinberlanjur sampai sekitar 36 minggu, saat sebagian besar janintelah membentuk srarus perilaku (behauioral stares). Nijhuis,dkk (1982) mempelajari pola denyut jantung janin, gerakantubuh umum, dan gerakan mara serta menjelaskan empatstatus perilaku janin:o Status 1F adalah keadaan renang-ridur tenang-dengan

depyut jantung janin tidak banyak berubahr Status 2F nrcncrrktrp gclrrkln ttrbul-r kasirr yar-rg L.erulrrng

kali, gerakan mata kontinu, dan variasi denyut jancurlg ja-nir-r yang lebih luas. Keadaan ini analog dengan tidur aktifatau tidur rapid eye mouement (REM) pada neonarus.

. Status 3F mencakup gerakan mata kontinu tanpa gerakantubuh dan tidak ada akselerasi denyut jantung. Keberadaanstatus ini masih diperdebatkan (Pillai dan James, 1990a).

o Status 4F adalah keadaan dengan gerakan tubuh yangkuat disertai gerakan mara kontinu dan akselerasi denyutjantung janin. Keadaan ini sesuai dengan keadaan rerjagapada bayi.

Janin menghabiskan sebagian besar waktu mereka da-lam status lF dan 2F. Sebagai contoh, pada usia 38 minggu,75 persen waktu janin dihabiskan dalam kedua keadaan ini(Nijhuis dkk., t98z).

Status.status perilaku ini-terutama 1F dan 2F, yangsettrra dengan keadaan tidur tenang dan tidur aktif-celahdigunakan untuk mengembangkan suatu pemahaman tenlangperilaku janin. Oosterhof dkk., ( 1993) mempeiajari produksiurin janin pada kehamilan normal dalam srarus lF atau 2F.Seperti diperlihatkan di Gambar 15-1, volume kandungkemih meningkat selama tidur renang status lF. Selamastatus 2F, rentang denyut jantung janin basal meningkarbermakna, dan volume kandung kemih berkurang secarasignifikan. Yang terakhir ini disebabkan oleh pengeluaranurin (berkemih) oleh janin serta berku.rangnya produksiurin. Fenomena ini diinterpretasikan sebagai cerminan daripenurunan aliran darah ginjal selama tidur aktif.

Salah satu penentu penting aktivitas janin tampaknyaadalah siklus.siklus tidur-terjaga,yang ridak bergantung padakeadaan ridur.rerjaga ibu. Siklisitas ridur dilaporkan bervariasidari sekitar 20 menir hingga 75 menit. Timor.Tritsch dkk.,(1978) melaporkan bahwa lama rerara keadaan inaktif arautenang dari janin aterm adalah 23 menit. Patrick dkk., ( l98Z)mengukur gerakan kasar tubuh janin dengan sonografi real-ame selama periode 24 iam pada 31 kehamilan normal dan

351

OBSTETRI WILLIAMS -

352

30Jg

Ezotzo)cJ!cEtooEJo

0

: 100:X,ri ffi'fv*f"-r*'t, ""'\t'iStatus 'lF Status 2F

GAMBAR 15-1 Pengukuran volume kandung kemih janin bersamadengan rekaman variasi denyut iantung janin, dalam kaitannya denganstatus perilaku 1F atau 2F. Denyut jantung janin pada status 1F mem-perlihatkan kisaran yang sempit, yang konsisten dengan tidur tenang.Denyut iantung pada status 2F memperlihatkan osilasi basal yanglebar, yang konsisten dengan tidur aktif (Dimodifikasi dari Oosterhofdkk., 1993, dengan izin).

mendapatkan periode inakrivitas paling lama adalah 75menit. Volume cairan amnion adalah penentu penting lainaktivitas janin. Sherer, dkk (1996) menilai jumlah gerakanjanin pada 465 kehamilan selama pemeriksaan profil biofisikdalam kaitannya dengan volume cairan amnion yang diper-kirakan dengan sonografr, Mereka mengamati penurunanaktivitas janin seiring dengan berkurangnya volume amniondan menunjukkan bahwa ruang urerus yang terbatas mung.kin secara fisik membarasi gerakan janin.

Sadovsky dkk., ( 1979b) mempelajari gerakan janin pada120 kehamilan normal dan mengklasifikasikan gerakan men.jadi dga kategori berdasarkan persepsi ibu dan rekaman inde.penden dengan menggunakan sensor piezoelektrik. Dilapor-kan adanya gerakan lemah, kuar, dan berpurar, dan dilakukankuantifikasi atas kontribusi relatif masing-masing terhadapgerakan total mingguan sepanjang separuh akhir kehamil.an. Seiring dengan kemajuan kehamilan, gerakan lemahberkurang dan digantikan oleh gerakan yang lebih kuar, yangmeningkat selama beberapa minggu dankemudian mereda saat arerm, Diduga,berkurangnya cairan amnion dan ruanggerak merupakan penyebab berkurang-nya aktivitas saat arerm. Gambar 15-2memperlihatkan gerakan-gerakan janinselama separuh terakhir gesrasi pada 12?kehamilan dengan hasil akhir normal.Jumlah rerata gerakan mingguan yangdihimng dari periode.periode rekaman12 jam per hari meningkat dari sekitar200 pada usia 20 minggu menjadi maksi.mal 575 gerakan pada 32 minggu. Gerak.an janin kemudian berkurang ke rerataZ8Z pada usia 40 minggu. Gerakan janinharian yang dihitung oleh ibu berkisardari 50 hingga 950, dengan variasi ha.rian yang besar yang mencakup hitunganserendah 4 sampai 10 per periode 12 jampada kehamilan normal.

600

500

300

200

100

018 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Minggu kehamilanGAMBAR 15-2 Grafik memperlihatkan gerakan janin rerata yang dihitung selama periode-pe-riode 12 iam (rerata + SEM) (Dari Sadovsky, dkk, 1 979a, dengan izin).

BAGIAN 3: ANTEPARTUM

I Penerapan KlinisPada tahun 1973, Sadovsky dan Yaffe menjelaskan tujuhlaporan kasus kehamilarr dengan penurunan aktivitas janinyang mendahului kematian janin. Sejak iru, telah dibuatberbagai metode untuk menghitung gerakan janin sebagaicara untuk memperkirakan kesejahteraannya. Metode.metode tersebut mencakup tokodinamometer, visualisasidengan sonografi, dan persepsi subyektif ibu. Sebagianbesar peneliti melaporkan korelasi yang baik anrara persepsigerakan oleh ibu dan gerakan yang rercarar oleh alar.Sebagai contoh, Rayburn (1980) mendaparkan bahwa 80persen gerakan yang teramati selama pemantauan sonografikdirasakan juga oleh ibu. Sebaliknya, Johnson dkk., (1992)melaporkan bahwa setelah 36 minggu, ibu hanya merasakan16 persen dari gerakan tubuh janin yang terekam oleh alatDoppler. Gerakan janin yang berlangsung lebih dari 20dedk teridentifikasi lebih akurat oleh ibu daripada yangberlangsung lebih singkat.

Meskipun beberapa protokol untuk menghirung gerakanjanin telahdigunakan, belum diretapkan berapa jumlah gerakanoptimal atau durasi ideal unuk menghitungnya. Sebagaicontoh, dalam satu merode, persepsi 10 gerakan dalam waktuhingga 2 jam dianggap normal (Moore dan Piaquadio, 1989).Pada metode lain, wanita diinstruksikan untuk menghitunggerakan janin selama 1 jam sehari, dan jumlah gerakandianggap menenangkan jika sama dengan atau melebihibatas bawah yang sebelumnya ditentukan (Neldam, 1983).American College of Obsterricians and Gynecologists (2002)menyarankan bahwa satu pendekatan untuk menilai gerakanjanin adalah dengan meminra wanita yang bersangkutanmenghitung gerakan janin yang nyara secara harian setelahgestasi 28 minggu. Persepsi 10 gerakan yang nyara dalam 2jam dianggap menenangkan. Penghitungan dapat dihentikanuntuk hari tersebut setelah 10 gerakan.

lJmumnya, wanira mungkin datang pada trimesrerketiga dengan keluhan merasakan penurunan gerakan janin.Harrington dkk., ( 1998) melaporkan bahwa 7 peisen dari6793wanita yang melahirkan di sebuah rumah sakit di Londondatang dengan keluhan penumnan gerakan janin. Uji-ujipemantauan denyur janrung janin dilakukan jika pemindaiansonografr untuk pertumbuhan janin atau Velosimetri doppler

700

400

tr>6LU]?EsCG.sgcvO^vco(UU,ECC(!'EC_s*ou(fa

(s)(!)i ltroltrslrr

BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 353(Doppler uelocimerrl) memberi hasil abnormal. Hasil akhirkehamilan untukwanita yang mengeluh gerakan janinnya ber.kurang tidak berbeda signifikan dengan wanira ranpa keluhanini. Bagaimanapun, para penulis tersebur menganjurkanevaluasi untuk meyakinkan wanita yang bersangkutan.

Grant dkk., (1989) melakukan suatu investigasi tanpapembanding terhadap gerakan janin yang dirasakan ibudan hasil akhir kehamilan. Lebih dari 68.000 kehamilandibagi secara acak antara 28 dan 32 minggu. Wanita dalamkelompok gerakan janin diinstruksikan oleh bidan khususuntuk mencatat waktu yang diperlukan untuk merasakan 10gerakansetiaphari. Hal inimemerlukanrerata 2,7 jamperhari.Wanita dalam kelompok kontrol secara informal ditanyakanmengenai gerakan janin selama kunjungan pranaml. Laporanmengenai penurunan gerakan jar-rin dievaluasi dengan uji.ujikesejahteraan janin. Angka kemarian antepartum untuk janinrunggal serupa pada kedua kelompok studi ranpa bergantungpada status resiko sebelumnya. Meskipun ada instruksi untukmenghitung gerakan janin, sebagian besar janin lahir matitelah meninggal pada saat ibu meminta pertolongan medis,Yang penting, para peneliti ini tidak menyimpulkan bahwapersepsi ibu tentang aktivitas janinnya tidak bermanfaar.Sebaliknya, mereka menyimpulkan bahwa persepsi ibu akanaktivitas janinnya sama berharganya seperti gerakan janinyang dihitung secara formal dan direkam.

Setelah beberapa dekade terjadi perdebatan apakah janinsecara normal bernapas, Dawes, dkk ( 1972 ) memperlihatkan,bahwa pada domba, ada aliran masuk keluar cairan ffakeayang menunjukkan gerakan roraks janin. Gerakan dindingdada ini berbeda dengan gerakan dinding dada yang terjadisetelah janin lahir; gerakan ini tidak konrinu. Gambaranmenarik lain pada pernapasan janin adalah gerakan dindingdada paradoks. Seperti diperlihatkan di Gambar 15.3,sewaktu inspirasi, dinding dada secara paradoks, kolaps, danabdomen menonjol (Johnson dkk., 1988). Pada neonarus araudewasa, hal yang sebaliknya yang terjadi. Satu interprerasigerakan pernapasan paradoks ini mungkin adalah batukuntuk membersihkan debris cairan amnion. Meskipun dasarfisiologis dari refleks bernapas belum sepenuhnya dipahami,tetapi pertukaran cairan amnion ini tampaknya esensial bagiperkembangan paru.

Dawes (1974) mengidendfikasi dua jenis gerakan per.napasan. Yang pertama adalah gasp arau srgh, yang rerjadidengan frekuensi 1 sampai 4 kali per menit. Yang kedua,irregular bwsts of brearhing, rerjadi dengan kecepatan hingga240 siklus per menit. Gerakan pernapasan cepat yang rer.akhir ini berkaitan dengan REM. Bandalian dkk., (1993)mempelajari proses pemarangan pola bemapas janin normalmelalui analisis aliran cairan hidung dengan Doppler spektraldan color flow sebagai indeks fungsi paru. Mereka menyarakanbahwa kecepatan bernapas janin menurun seiring denganpeningkatan volume pernapasan pada 33 sampai 36 minggudan bersamaan dengan pematangan paru.

Banyak peneliti relah mempelajari gerakan bernapasjanin, menggunakan sonografi untuk menentukan apakahpemantauan gerakan dinding dada dapat digunakan untukmengevaluasi kesehatan janin. Beberapa variabel selainhipolaia diketahui mempengaruhi gerakan pernapasan janin.

Gambar 15-3 Gerakan dada paradoks pada pernapasan janin. (Di-adaptasi dari Johnson, dkk, 1 988).

Variabel.variabel rersebur mencakup persalinan-saar perna.pasan normalnya berhenti-hipoglikemia, rangsangan suara,merokok, amniosentesis, persalinan prematur mengancam,usia gestasi, dan denyuc jantung janin itu sendiri,

Karena gerakan bemapas janin bersifat episodik, makainterpretasi kesehatan janin ketika pernapasan tidak ada,mungkin meragukan. Patrick dkk., (1980) melakukanpengamaun-pengamatan kontinu 24 jam denganmenggunakan sonografr dalam upaya untuk mengetahui

8 am Siang 4 pm 8 pm Tengah 4 am 8 ammalam

Waktu dalam hari

GAMBAR 15-4 Persentase waktu yang dihabiskan untuk bernapasoleh 11 janin pada usia 38 sampai 39 minggu memperlihatkan pe-ningkatan bermakna aktivitas bernapas janin setelah sarapan. Ak-tivitas bernapas menurun selama siang hari dan mencapai minimalantara iam I malam dan tengah malam. Terjadi peningkatan signifikanpersentase waktu yang digunakan untuk bernapas antara jam 4 dan 7pagi, saat ibu masih tidur (Diadaptasi dari Patrick, dkk, 1980).

i:iir ),\t,"' ,:$qi,,. ,,-''.'

\j.fr ., ".'., .

r'l.i\j1iie...

't;!r:

A

ti:.:..;1it!:'ijitxlitl

.

' . t 1.r,. ... .;ei

.:ii ,:ii: r:ii

-,::!t:l!rii..

B Eskpirasi

fz

f

(!0)xo,oh(uvo!GP'(E(Ei>G)5-Olz(E3

354 OBSTETRI WILLIAMS -

pola bernapas janin selama 10 minggu terakhir kehamilan.Seluruhnya dilakukan l2Z4 jam pengamaran janin pada 51kehamilan. Gambar 15,4 memperlii-ratkan pemenrase wakruyang dihabiskan unruk bernapas menjelang aterm. Jelaslahterdapat variasi diurnal, karena bernapas berkurang secarasubstansial pada malarn hari. Selain itu, aktivitas bernapasagak meningkat setelah ibu makan. Ketiadaan total bernapasdiamati pada beberapa janin normal ini hingga 122 menit,yang menunjukkan bahwa evaluasi janin unruk n-rencliagnosistidak adanya gerakan pernapasan mungkin rnemerlukzrnwaktu pengamatan yang luma.

Kemungkinan aktivitas bernapas janin digunnkan seba-gai penanda penring kesehatan janin tidak dapat dipenuhikarena banyaknya faktor yang secara normal mempengart,hipernapasan janin. Sebagian besar aplikasi klinis mer.rcakuppenilaian indeks biofisik jar-rin yang lain, misalnya denyt,t;antung. Seperti yang akan dibahas, pernapasan janin kinimenj adi komponen pr ofil biofisik.

Ketika tekanan cairan amnion meningkat sewaktu utemsberkonraksi, tekanan miomerrium melebihi tekanan untukmenyebabkan kolapsnya pembuluh.pembuluh yang berjalandi antara otot-otot uterus sehingga aliran darah ke ruangantarvilus berkurang. Terjadi gangguan singkat p.rtukrranoksigen, dan jika terdapat patologi ureroplasena, hal ini akanmemicu deselerasi lambat denyut janrurg janin (lihat Bab 1g,hal. 439). Konmaksi juga dapar ."r-,ghriiikrrl pola deselerasivariabel akibat penekanan tali ptsat, mengisyaratkan aclanyaoligohidramnion, yang sering terjadi pada insufisiensi plasenia.

Ray dkk., (19?2) menggunakan konsep ini pada 66 keha.milan dengan penyulit dan mengernbangkan apa yang merekasebut oxytocin challenge resr (uji pemberian oksitosin) dankemudian dinamai concraction sffess rasr (uji stres kontraksi),Kontraksi diinduksi dengan menggunakan oksitosin intra-vena, dan respolls denyut janturg janin clirekam denganmenggunakan pemanrauan standar. Kriteria untuk uji positif(abnormal) adalah deselerasi lambat denyur janrung janin

BAGIAN 3: ANTEPARTUM

berulang yang seragam. Hal ir-ri mencerminkan bentuk.gelombang kontraksi urer-tn dan memiliki awitan pada saatatau setelah puncak kontraksi. Deselerasi lambat ini dapatdisebabkan oleh insufisiensi ureroplasenta. pemeriksaanulnumnya diulang setiap minggu, dan para penelitimenyirnpulkan bahwa uji stres kontraksi yang negarif (nonnal)mengisyaratkan janin yang sehat. Salah satu kekurangan yangdisebutkan adalah bahwr uji stres kontraksi prcla .,m.rmny,memerlukan waktu 90 menit untuk menyelesaikannya.

Denyut jantu-rg janin dan kontraksi uterus direkamsecara bersamaan dengan monitor eksternal. Jika terdapatsedikitnya tiga kontraksi sponran selama 40 detik atau leLihdalam 10 menit maka tidak diperlukan stimulasi urerus(Arnerican College of Obsterricians and Gynecologisrs,2007). Kontraksi diindulci dengan oksitosin arau srimulasiputing payudara jika jumlah konrraksi dalam 10 rnenit kurangdari tiga. Jika digunakan oksitosin maka yang diberikanadalah infus intravena yang diencerkan dengan kecepatanawal 0,5 mU/mnt dan dilipat.gandakan setiap Z0 menirsampai pola kontraksi yang memuaskan tercapai (Freeman,1975). Hasil dari uji stres konrraksi diinterpretasikan sesuaidengan kriteria yang diperlihatkan di Tabel 15.1.

Srimula.si puting payut)rna unnrk memicu kontraksi uterusbiasanya berhasil unruk uji stres kontaksi (Huddlestop dkk.,198,1). Salah saru metode yang dianjurkan oleh AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists (ZO0Z) adalahwanica yang bersangkumn mengusap saru puting payudaranyamelalui baju selama 2 menit atau sampai kor.rtraksi dimulai.la diminta unruk mengulang setelah 5 menit jika stimulasipertama tidak memicu tiga kontraksi dalarn l0 menit.Keuntungan cara ini antara lain adalah berkurangnya biayadan lebih singkatnyawakru pengujian. Meskipun Schellpfeffer,dkk (1985) melaporkan hipersrimulasi urerr-6 yang ridakdapat diperkirakan serra gawar janin, retapi peneliti lain tidakmenemukan bahwa aktiviras yang berlebihan menimbulkankerugian (Frirger dan Miyazaki, 1987).

Freeman (1975) serra Lee dkk., (1975) memperkenalkanuji non.stres untuk menjelaskan akselerasi denyur jantungjanin yang berhubungan dengan gerakan janin sebagaitanda kesehatan janin. Uji ini memerlukan pendereksianakselerasi denyut jantung janin dengan Doppler, bersamaandengan gerakan janin yang dirasakan oleh ibu. pada akhirtahun 1970an, uji non-srres telah menladi cara urama untukmemeriksa kesehatan janin. Uji non-srres lebih mudahdilakukan, dan hasil normal digunakan, lebih jauh lagi,untuk membedakan uji-uji srres kontraksi yarrg positif.palzu.Secara sederhana, uji non.stres terutama adalah pemeriksaanturtuk kondisi janin, dan berbeda dari uji stres kontraksi,yaitu pemeriksaan rerhadap fungsi uteroplasenrd. Saar ini, ujinon-stres adalah metode pemeriksaan primer yang palingluas digtu-rakan untuk menilai kesejahteraan lanin dan lugadimasukkan ke dalam sisrem pemeriksaan profil biofisik yangakan dibahas kemudian.

I Akselerasi Denyut Jantung JaninDenyur janrung janin 'normalnya meningkar ataumenurun oleh pengaruh otonom yang diperantarai impulssimpatis arau parasimpatis dari pusar.pusat di batang otak.

BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM

Gambar 15-5 Dua rekaman denyut iantung ianin (fetal heaft fate, FHR) antepartum dari seorangwanita hamil 28 minggu dengan ketoasidosis diabetik. A. Rekaman FHR (panel atas) dan rekamankontraksi yang menyertainya (panel kedua). Rekaman, yang diambil sewaktu asidemia ibu dan ja-nin memperlihatkan hilangnya akselerasi, berkurangnya variabilitas, dan deselerasi lambat dengankontraksi spontan lemah. B. Rekaman FHR memperlihatkan pulihnya akselerasi dan variabilitasdenyut jantung janin setelah asidemia ibu dikoreksi.

Variabilitas beat m beat juga berada di bawah kendali sisternsaraf otonom (Matsuura, dkk, 1996). Karena itu, hilangnyaakselerasi secara patologis dapat ditemukan bersama denganberkurangnya variabilitas beat n beat denyut jantung janin(llhat Bab 18, hal. 432). Namun, hilangnya reaktivitastersebut paling sering dikai*an dengan siklus tidur yangtelah dibahas sebelumnya. Hal itu juga dapat disebabkanoleh depresi sentral akibat obat atau ibu merokok (Janssondkk., 2005; Oncken dkk., 2002).

Uji non-stres didasarkan pada hipotesis bahwa denyutjantung janin yang ddak asidotik akibat hipoksia atau depresineurologis akan secara temporer bertambah cepat sebagairespons terhadap gerakan janin (Gbr. 15-5). Gerakan janinselama pemeriksaan diidentifrkasi oleh persepsi ibu dandirekam. Demikian juga, Smith dkk., (1988) mengamatiadanya penurunan jumlah akselerasi pada janin kurang bu-lan yang kemudian diketahui memiliki nilai Po, arteri um-bilikalis yang lebih rendah.

Usia gestasi mempengaruhi akselerasi atau reaktivitasdenyut jantung janin. Pillai dan James (1990b) mempelajariperkembangan pola akselerasi denyut jantung janin padakehamilan normal. Persentase gerakan tubuh yang disertaioleh akselerasi dan amplitudo akselerasi ini meningkatseiring dengan usia gestasi (Gbr. 15-6). Guinn dkk.,

355

(1998) mempelajari hasil-hasil ujil1o1r-stres antara 25 dan 28 minggupada 188 kehamilan yang hasilakhirnya normal. Hanya 70 persendari janin normal ini memenuhisyarat akselerasi denyut jantung 15denyut per menit (dpm) atau lebih.Akselerasi yang lebih rendah, yaitul0 dpm, terjadi pada 90 persen janin.

National Institute o( ChildHealth and Human DevelopmentFetal Monitoring lforkshop (1997)mendefinisikan akselerasi normalberdasarkan usia gestasi. Puncak ak-selerasi adalah 15 dpm atau lebih diatas kecepatan basal, dan akselerasiberlangsung, 15 dedk atau lebih lamatetapi kurang dari 2 menit pada janinberusia 32 minggu atau lebih. Sebe,lum 3Z minggu, akselerasi didefinisi-kan sebagai mengalami puncak 10dpm atau lebih di atas basal selama10 detik atau lebih.

a Uii Non-stres NormalTerdapat banyak definisi tentanghasil uji non-stres yang normal.Definisi-definisi tersebut berbeda da-lam jumlah, amplitudo, dan durasiakselerasi, serta lama pemeriksaan,Definisi yang saat ini dianjurkan olehAmerican College of Obstetriciansand Gynecologists dan AinericanAcademy of Pediatrics (2007) ada-lah dua arau lebih akselerasi yangmemuncak pada 15 dpm atau lebih diatas kecepatan basal, dengan masing-

masing berlangsung 15 detik atau lebih, dan semua terjadidalam 20 menit setelah pemeriksaan dimulai (Gbr. 15.7).Juga dianjurkan bahwa akselerasi dengan atau tanpa gerakanjanin diterima, dan bahwa harus dilakukan perekaman40 menit atau lebih-untuk mencakup siklus tidur janin-sebelum dapat disimpulkan adanya insufisiensi reaktivitasjanin. Miller, dkk (1996b) mengutas hasil akhir pada janindengan uji non,stress yang dianggap nonreaktifkarena hanyaterdapat satu akselerasi. Mereka menyimpulkan bahwa satuakselerasi sama handalnya dengan dua dalam memperkirakan

"*il:li-'il#luiiff :".*, I dan amp litudo akseterasi tam-paknya mencerminkan kesejahteraan janin, tetapi "akselerasiyang kurang memadai" tidak selalu memperkirakan gangguanjanin. Memang, sebagian peneliti melaporkan angka positif

.

palsu hingga 90 persen atau lebih (Devoe dkk., 1986). Karenajanin sehat mungkin ddak bergerak selama periode hingga75 menit, Brown dan Patrick (1981) beranggapan bahwapenambahan durasi uji non-stress dapat meningkatkan nilaiprediksi positif suatu hasil yang abnormal atau non.reaktif'Mereka menyimpulkan bahwa tes akan menjadi reaktifselama periode hingga 80 menit atau tetap non-reaktif selama120 menit, yang menunjukkan bahwa janin sakit.

n".,31

356

Minggu gestasi

Gambar 15-6 persentase janin dengan paling sedikit satu akselerasi15 denyuUmnt yang bertahan 15 d;tik bersimaan dengan gerakanjann (Diadaptasi dari pillai c,an James, 1990b).

Tidak saja terdapat beragam clefinisi berbeda tentang hasiluji non-stres yang normal tetapi derajat reproduksiLilirasinterpretasi juga dipermasalahkan. Sebagai contoh, Hage(1985) mengirim lewat pos lima hasil uli non.srres yangtidak berisi data klinis spesifik pasien ke sampel dokterkandungan dngkat nasional untuk interpr"t.ri ,n...ku.Ia menyimpulkan bahwa meskipun uji non.sfies populer,kehandalan interpretasi hasil perlu diperbaiki. Aduny,masalah interpretasi subyektif mendorong dilakukanyaupaya-upaya untuk mengompqterisasikan analisis uji non-stres. Pardey, dkk (2002) telah mengembangkan sistemsemacam iru-Sonicaid Feral Care. Turan dkk., (ZOO?)mengevaluasi.sistem O4ford Sonicaid gO02 cCTG pada 5gjanin dengan hambatan perrumbuhan dan membandingkantemuan.remuan yang diperoleh dengan berbagai uji lain.Mereka menyimpulkan bahwa sistem terkJmputerisasibekerja paling baik jika digunakan dengan remuan vena

BAGIAN 3: ANTEPARTUM

umbilikalis memakai Doppler atau sebagai pengganti ujinon.sffes tradisional dalam skor profil biofisik.

a Uii Non-stres AbnormalTerdapat pola.pola uji non.smes abnorm.al yang dapatdiandalkan untuk memperkirakan gangguan janin yangparah. Hammacher dkk., (1968) melaporkan rekaman-rekaman yang mereka sebut sebagai silent oscillator! pattem.Pola ini terdiri dari denyutjantungjanin basal yang terosilasikurang dari 5 dpm dan diperkirakan menunjukkan tidakadanya akselerasi dan variabilitas beac-to-beat, Hammachermenganggap pola ini bertanda buruk.

Visser dkk., (1980) menjelaskan suatu ,,kardiotokogramterminal", yang mencakup (l) osilasi basal yang kurang"dari5 dpm, (2) tidak adanya akselerasi, dan (3) d.r.*l"r"ri lambatdengan kontraksi urerus sponran. Hasil.hasil ini serupadengan pengalaman dari parkland Hospital, yaitu tldakadanya akselerasi selama periode per"k rna.r g0 menit pada27 jailn secara konsisten berkaitan dengan tanda.tandapatologi uteroplasenta (Leveno, dkk, 19g31. yang terakhirlenlakyn hambatan perrumbuhan janin pada 25 perren,oligohidramnion pada 80 persen, asidosis lanin pada 40persen, mekonium pada 30 persen, dan infark plasenta pada93 persen. Dengan demikian, tidak adanya akselerasi d.^yutjantung janin, jika tidak disebabkan oleh sedasi ibu, adaiahpertanda buruk (Gbr. 15.8). Demikian juga, Devoe dkk.,(1985) menyimpulkan bahwa uji ,ro.,.rr.", fang non.reaktifselama 90 menit hampir selalu-93 persen-berklitan denganpatologi perinatal yang signifi kan.

lnterval Di Antara UjiInterval di,antara 2 pengujian, yang semula secara sembarangdipatok 7, hari, ampaknya telah dipersingkat seiring dengaiberambahnya pengalaman dengan uji non.stres. MenurutAmerican College of Obsterricians and Gynecologiss (ZOO?),sebagian peneliti menganjurkan p"m"iiLrran yurrg leblhsering untuk wanita dengan kehamilan pascamatur, gestasimultijanin, diabetes melitus ripe 1, hambatan perrumbuhan

OBSTETRIWLLIAMS -

6' aop.gr0660o650ov640C(oP30q):zoc.E 10

janin, atau hiperrensi gestasional(Devoe, 2008; Freeman, 2008;Graves, 2007; Kennelly danSturgiss, 2007). Pada keadaan-keadaan ini, sebagian penelitimelakukan pemeriksaan dua kaliseminggu, dengan uji tambahandilakukan jika terjadi perburukankeadaan pada ibu atau janin mnpamemandang waktu yang telahberlalu sejak uji terakhir. penelitilain melakukan pemeriksaansetiap hari atau bahkan lebihsering, sebagai contoh, padapreeklamsia berat yang jauh dariaterm (lihat Bab 34, hal. 265).

Deselerasi Setama UiiNon-StresGerakan janin sering menye-babkan deselerasi denyut jantung.

GAMBAR 15'7 uji non-stres reakti,. -Di

panel atas, perhatikan peningkatan denyur jantung janin menjadilebih dari 15 denyuumnt selama lebih itari t s oetiti seteiah gerakan janin, yang ditunjukkan oteh garis.garis vertikat (panel bawah).

Gambar 15'8 Uii non-stres nonreaktif (sisi kiri rekaman) diikuti oleh uji stres kontraksi yang memperlihatkan deselerasi lambatringan (sisi kanan rekaman). Dilakukan bedah caesar, dan janin yang mengalami asidemia berat tidak dapat diresusitasi.

BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 357

disertai oleh kelainan tali pusat. Mereka menyimpulkan bahwagangguan asfilaia akur memicu gnsping janin. Mereka jugamerryimpulkan bahwa uji non-srres kurang memadai untukmenyingkirkan kejadian asfiksia akut dan bahwa karakterisdkbiofisik lain mungkin bermanfaat. Sebagai conroh, penilaianvolume cairan amnion dianggap berguna. Kausa lain yang seringmenjadi penyebab kematian janin adalah infeksi inuauterus,kelainan posisi tali pwat, malformasi, dan solusio plasenta.

Suara eksternal yang keras telah digunakan untuk menga.getkan janin sehingga memicu akselerasi denyut janrung-uji non-stres srimulasi akusrik. Terdapat srimularor akusdkkomersial yang diletakkan di perut ibu untuk menimbulkanrangsangan selama 1 sampai 2 detik (Eller dkk., 1995). Halini dapat diulang hingga tiga kali selama 3 detik (AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists, 2007). Responsyang positif didefinisikan sebagai kemunculan cepat aksele-rasi setelah stimulasi (Devoe, 2008). Perez.Delboy dkk.,(2002) membagi secara acak 113 wanira ke kelompok ujinon.stres dengan dan tanpa srimulasi vibroakustik. Stimulasitersebut mempersingkat waktu rerata untuk uji non-stres dari24 menjadi 15 menir.

Manning dkk., (1980) menyarankan pemakaian kombinasilima variabel biofisik janin sebagai cara yang lebih akurat un-tuk menilai kesehamn janin daripada pemakaian saru varia-be[. Peralatan yang dibutuhkan adalah mesin sonografi danubruound Doppler untuk merekam denyut janrung janin.Biasanya, uji,uji ini memerlukan waktu pemeriksaan 30 sam.pai 60 menit. Di Tabel 15.2 diperlihatkan lima komponenbiofsik yang dinilai, yang mencakup; (1) akselerasi denyutjantung janin, (2) pemapasan janin ,(3) gerakan janin, (4)tonus janin, dan (5) volume cairan amnion. Variabel.varia.bel normal masing.masing diberi skor 2 dan variabel abnor.

Timor-Tritsch dkk., (1978) melaporkan hal ini selamauji non.stres dalam separuh hingga dua pertiga rekaman,bergantung pada kekuatan gerakan janin. Tingginya insidensdeselerasi jelas menyebabkan interprerasi maknanya menjadiproblematik. Memang, Meis dkk., (1986) melaporkan bahwadeselerasi denyut jantung janin variabel selama uji r.ron-stres bukan merupakan tanda gangguan janin. AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists (200?) relahmenyimpulkan bahwa deselerasi variabel, jika tidak berulangdan singkat-kurang dari 30 detik-tidak mengindikasikangangguan janin arau perlunya intervensi obsretris. Sebaliknya,deselerasi variabel yang berulang-paling ddak tiga dalam 20menit-bahkan jika ringan, dilaporkan berkaitan denganpeningkamn resiko pelahiran caesar aras indikasi distie..Deselerasi yang berlangsung 1 menit atau lebih dilaporkanmenunjukkan prognosis yang lebih buruk (Bourgeois, 1984;Druzin, 1981; Pazos, 1982, dkk).

Hoskins dkk., (1991) berupaya menyempumakan inter.pretasi uji yang memperlihatkan deselerasi variabel denganmenambahkan perkiraan volume cairan amnion secara sono.gafis. Insidens pelahiran cesar akibat gawat janin inrrapartummeningkat progresif seiring dengan keparahan deselerasivariabel dan penurunan volume cairan amnion. Deselerasivariabel yang parah selama uji non.stres plus indeks cairanamnion 55 cm menghasilkan angka pelahiran cesar ?5persen. Namun, disres janin pada persalinan juga seringterjadi pada kehamilan dengan deselerasi variabel tetapijumlah cairan amnionnya normal. Hasil serupa dilaporkanoleh.Grubb dan Paul (1992).

Uji Non.Stres Normal PatsuSmith dkk., (1987) melakukan analisis terinci rentang pe,nyebab kematian janin dalam 7 hari setelah uji non-stresnormal. Indikasi tersering unruk pengujian adalah kehamilanpascamatur. Interval rerata anara pengujian dan kemarianadalah 4 hari, dengan kisaran I sampai 7 hari. Temuanotopsi tunggal terpenting adalah aspirasi mekonium, sering

:06,50

358 OBSTETRIWILLIAMS -

BAGIAN 3: ANTEPARTUM

r Y?.. ... .. -...*.tS:: 'i I ::&s

" ,:ffi. :...:::i:\:]]ffil ' .l,:N$H#

affiiiui}E

mal skor 0. Karena itu, skor rerringgi yang mungkin dicapaijanin normal adalah 10. Kopeckey dkk., (2000) mengamarib.rlrrrrr ll:.unl.,ri 1( nrg nri,rfin sLrlfit vmrq diherikan ke-pada ibu menyebabkan penuruniul bemrakna skor biotisikdengan menekan pernapasan dan akselertrsi denyut jantungjanin.

Manning dkk., (1987) mcmeriksa lebih dar-i 19.000 kc-harnilan dengan menggunakan inrcrprerasi prohl brohsikdan penatalaksanaan seperri diperlihatkan di Tabel 15.3.Mereka melaporkan angka uji normal palsu, yang didefinisi.kan sebagai kematian antepartum seorang janin yang secarasruktural normal, adalah sekitar I per 1000. Lebih dari 97persen kehamilan yang diperiksa memperlihatkan hasil nor,ma[. Kausa kematian janin yang paling sering teridentifikasisetelah profil biofisik yang normal adalah perdarahan feto.

maternal, gangguan tali pusat, dan solusio plasenta (Daya1dkk.,1999).

Manning dkk., ( 1993 ) mempublikasikan suaru penjelasanmcngcniri {9i j,rnin virng pl()til biotisiknvl diper:iksri scsrrrrtsebelum pengukuran nilai pH darah vena umbilikalis yangdiperoleh melalui kordosentesis. Sekitar 20 persen janin yangdipt'r'ikse rncngrlrn-ri hlrnbirtan pcrtumbtrhtrn, drrr sisrrnvaurcngrdap anernia hernolirik aloirnun. Scperri diperliharkandi Gambar 15.9, skor biofisik 0 selalu berkaitan denganasidemia janin yang signifikan, sementara skor normal 8 atau10 berkaitan dengan pH normal. Hasil uji yang meragukan-skor 6-adalah prediktor yang buruk untuk gangguan hasilakhir kehamilan. Penurunan dari suaru hasil abnormal-skor2 ata:u 4

-ke skor sangar abnormal (0) adalah predikmr yangIebih akurat untuk gangguan hasil akhir kehamilan.

sono$raf ik lainnya normalurr stor biotlsik oabunoan.

EEoo_o(!-o6Y'E=(sco

-o-

7.40

7.35

7.30

7.25

7.20

7.10

7.05

Skor profil biofisik janinGAMBAR 15-9 pH vena umbilikalis rerata (t 2 SD) dalam kaitannyadengan kategori skor profil biofisik janin. (Gambar ini dipublikasikandalam American Journal ol Obstetrics & Gynecology, vol. 169, No.4.FA Manning, R Snijders, CR Harman et al: Fetal biophysical profilescore. Vl. Correlation with antepartum umbilical venous letal pH, hlm.755-763. Hak cipta Elsevier 1993.)

Salvesen dkk., (1993) mengaitkan profil biofisik clenganpH darah vena urnbilikalis yang diambil dengan kordosentesispada 41 kehamilan dengan penyulit diaberes. Merekajuga mendapatkan bahwa pH abnormal secara bermaknaberkaitan dengan skor profil biofisik yang abnor.mal. Namun,mereka menyimpulkan bahwa profil biofisik tidak banyakbermanfaat dalam prediksi pH janin, karena sembilan janindengan asidemia ringan memperlihatkan uji antepartumyang normal. Weiner, dkk (1996) menilai hasil uji janinantepartum pada 135 janin yang jelas mengalami hambacanpertumbuhan dan memperoleh kesimpulan serupa. Merekamendapatkan bahwa morbiditas dan mortaliras pada janindengan hambatan perrumbuhan berar, rerurama ditentukanoleh usia gestasi dan berat lahir dan bukan oleh hasil uji yangabnormal. Lalor, dkk (2008) baru-baru ini memperbartriulasan Cochrane dan menyimpulkan bahwa belum cukupbukti saat ini unruk menunjang pemakaian profil biofisiksebagai pemeriksaan kesejahreraan janin pada kehamilanresiko tinggi. Kaur, dkk (2008) melakukan pemeriksaanprofil blofsik seriap hari untuk memastikan waktu pelahiranyang optimal pada 48 janin piernatur dengan hambatanpertumbuhan dan berar

360 oBsrETRtwtLLtAMS -

yang kurang dari 5 cm dengan hasil akhir keharnilan yangburuk. Dalam satu-sarunya uji klinis reracak yang pernahdilaporkan, Conway dkk., (2000) menyimpulkan bahwauntuk kehamilan aterm dengan nilai indeks cairan amnion

BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 361

penilaian kecepatan aliranarteri serebri media ke arteriumbilikalis. Tidak terdapatperbedaan signifikan padahasil akhir kehamilan antarakedua kelompok studi ini.

Dalam aplikasi yang ber-beda, Oepkes dkk., (2006)menggunakan VelosimetriDoppler arteri serebri mediauntuk mendeteksi anemiajanin berat pada I65 janindengan aloimunisasi D.Mereka secara prospektifmembandingkan amniosen-tesis serial untuk mengukurkadar bilirubin dengan peng-ukuran kecepatan sistolpuncak arteri serebri mediamenggunakan Doppler. Parapeneliti ini menyimpulkanbahwa Doppler dapat de.

GAMBAR 15-11 Tiga pemeriksaan velosimetriarteriumbitikatis. Puncak-puncak mencermrnkan kecepatan :fl|.rlTil6 fflffi::nlsistol, dan lembah menunjukkan kecepatan diastol. A. Pola velosimetri normal. B. Kecepatan mencapai nol ;-;.^(lembah mencapai garis horizontal). c. Kecepatan arteri berbatik sewaktu oir.rot (teroln^ n"r"o" ii[r*"i laksanaan kehamilan dengangaris horizontal) isoimunisasi. Memang,

Velosimetri Doppler arteriserebri media berguna untuk

deteksi dan penanganan anemia janin apapun sebabnya(Moise, 2008). American College of Obstetricians andGynecologists (2006) juga menyimpulkan bahwa pemakaianDoppler tersebut di sentra yang memiliki petugas yangterlatih dalam prosedur di atas dapat dibenarkan (lihat Bab16, hal. 381.)

i Duktus VenosusPemakaian Doppler ukrasound untuk rnenilai sirkulasi venajanin adalah aplikasi terbaru teknologi ini. Bilardo dkk.,(2004) secara prospektif meneliri hasil Doppler arteriumbilikalis dan duktus venosus pada 70 janin denganhambatan pertumbuhan pada gestasi 26 sampai 33 minggu.Mereka rnenyimpulkan bahwa Velosimetri Doppler duktusvenosus adalah prediktor terbaik untuk hasil akhir kehamilan.Namun, aliran duktus venosus yang negatif atau terbalikmerupakan temuan lanjut karena janin telah mengalamikerusakan multiorgan ireversibel akibat hipoksemia. Usiagestasi pada pelahiran juga merupakan penentu utamahasil akhir perinatal tanpa bergantung pada aliran duktusvenosus. Secara spesifik, 36 persen janin dengan hambatanpertumbuhan yang lahir anrara26 dan 29 minggu meninggaldibandingkan dengan 5 persen yang dilahirkan dari 30sampai 33 minggu.

Baschat dkk., (2007) secara sistematis mempelajari604 janin dengan hambatan pertumbuhan menggunakanVelosimetri Doppler terhadap arteri umbilikalis, arteri serebrimedia, dan duktus venosus serta mencapai kesimpulan serupadengan kesimpulan Bilardo dkk., (2004). Secara spesifik,ketiadaan atau pembalikan aliran darah di duktus venosusberkaitan dengan koiaps merabolik janin yang menyeluruhdan berat. Mereka juga melaporkan bahwa usia gestasi

gawat jar.rin pada kelompok uj i non-stres dibandingkan denganmereka yang diperiksa dengan Velosimetri doppler-S,7 versus4,6 persen. Satu interpretasi dari remuan ini adalah bahwa ujinon-stres lebih sering mengidentilikasi janin yang mengalamimasalah. Sebaliknya, Gonzale: dkk., (2007) menciaparkanbahwa temuan abnormal pada Doppler uluasound dalam sebuahkohort janin dengan hambatan pertumbuhan merupakanprediktor terbaik untuk hasil akhir perir-ratal.

Kegunaan Velosimetri Doppler arteri urnbilikaiis diulasoleh American College of Obstetricians ancl Gynecologists(2000, 2004). Disimpulkan bahwa belum ada manfaat yangdibuktikan selain pada kehamilan yang dicurigai rnengalamihambatan pertumbuhan janin. Secara spesifik, belumada manfaat velosimetri yang terbukti pada keadaan lain,misalnya keharnilarr pascamatur, diabetes, lupus eriternatosussistemik, atau sindrom anribodi anrifosfolipid. Demikian juga,velosimetri belum terbukti berguna sebagai uj i penapisan untukmendeteksi gangguall janin pada populasi obstetris umurr.

i Arteri Serebri MediaPemeriksaan arteri serebri media dengan Velosimetri Dopplertelah mendapat perhatian khusus karena pengamatan bahwajanin hipoksik berupaya menyelamatkan orak (brain sparing)mereka dengan mengurangi impedans serebrovaskularsehingga aliran darah meningkat. Konjc dkk., (2001) telahmendokumentasik:rn bahwa penyelamaran otak pird:r janindengan harnbatirn pertumbuhan, mengalami pembalikan.Mereka melaporkah bahwa 8 dari 17 janin denganpembalikan ini meninggal. Ott dkk., (1998) membagi se-cara acak 665 wanita yang menjalani pemeriksaan profilbio{isik modilikasi ke dalarn kelompok yang hanya merrjalanipemeriksaan pro1il biolisik rnodilikasi saja dan kelompokyang menjalani perneriksaan prolil Jikomhinasikan clengan

362 oBSTETBtwtLLtAMS _merupakan kofaktor kuar dalarn menenrukan hasil akhirperinatal bagi janin dengan hambatar-r pertumbuhan yar.rglahir sebelum 30 minggu. Dengan kata lain, saat aliran clarahdi duktus venosus rerlihat sangat abnonnal, janin sr.rdahterlambat untuk ditoiong karena sudah rnenjelang kematian,Namun, pelahiran yang lebih dini menempatkan janin padaresiko kematian akibat persalinan premarur. Ghidini (200i)menyimpulkan bahwa laporan-laporan ini tidak menyokongpemakaian rutin Velosimetri Doppler dukrus venosus dalamlnernantau janin dengan hambatan pertumbuhan danmenganjurkan penelitian lebih lanjut.

O Arteri UterinaResistensi vaskular di sirkulasi uterus normalnya berkurangpada separuh perrama keirarnilan akibat invirsi pembuluhuterus ibu oleh jaringar-r trofoblasdk (lihat Bab 3, hal. 55.)Proses ini dapat dideteksi den ganD oppler flnw v elocimetry arreriuterina. Doppler arteri uterina mungkin paling berguna untukmenilai kehamilan yang beresiko mengalami penyr.rlir yangberkaitan dengan insufisiensi ureroplasenra (Abramowiczdan Sheiner, 2008). Persisrensi arau rerbentuknya polaresistensi tinggi dilaporkan berkaitan dengan berbagaipenyulit kehamilan (Lees dkk., 2001; Yu dkk., 2005). Dalarnsebuah penelirian rerhadap 3Q.519 wanira Inggris tanpa-seleksi, Smith dkk., (2007) memeriksa velosimetri arteriuterina pada gesrasi 22 sampai 24 minggu. Resiko kematianjanin sebelum 32 minggu jika berhubungan dengar-r solusioplasenta, preeklamsia, atau hambamn pertumbuhan janinsecara signifikan berkorelasi dengan aliran resisrensi tinggi.Mereka dan penulis.penulis lain menganjurkan riset lanjut.an tentang peran Velosimetri Doppler arteri urerina sebagaialat penapisan untuk mendeteksi kehamilan yang berisikolahir mati (Reddy, dkk, 2008).

Menurut American College of Obsretricians and Gyneco.logists (2007), tidak ada "uji terbaik" unruk mengevaluasikesejahteraan janin. Tiga sisrem pengujian-uji stres kon.traksi, uji non-sffes, dan profil biofisik-memiliki titik akhiryang berbeda bergantung pada situasi klinis. Pamfler unrukpenerangan pasien dari American College of Obstetriciansand Gynecologism (2002) menguraikan uji.uji kesejahteraanjanin dan diringkaskan sebagai berikut: ,,Pemantauanmembantu anda dan dokter anda selama keharnilan andadengan memberi tahu lebih banyak tenrang kesejahteraanbayi. Jika hasil uji menunjukkan bahwa mungkin adamasalah, hal ini tidak selalu berarti bahwa bayi berada dalambahaya. Hal tersebut hanya berarti bahwa anda memerlukanperawatan khusus atau pemeriksaan lebih ianjut. Bahassemua pertanyaan yang anda miliki tenrang pemanmuandengan dokter anda".

Pertimbangan rerpenting dalam memutuskan kapanmemulai uji antepartum adalah prognosis kelangsungan hidupneonatus. Keparahan penyakit ibu adalah perrimbanganpenting lainnya. Secara umum, untuk kebanyakan kehamilanresiko tinggi, sebagian besar penulis menganjurkan bahwapengujian dimulai pada gestasi 32 sampai 34 minggu. Ke.hamilan dengan penyulit berat mungkin memerlukan

BAGIAN 3: ANTEPARTUM

pengujian sedini 26 sampai 28 rninggu. Frekuensi untukpemeriksaan ulang secarzr sembartrng ditentukan ? hari,tetapi sering dilakukan pengujian berulang.kali.

] Makna UjiJaninApakah uji janin anrenaral benar-benar memperbaiki hasilakhir janinl Platt dkk., (1987) mengulas dampaknya anraratahtur 1971 dan 1985 di Los Angeles County Hospiral.Selama periode 15 tahun ini, lebih dari 20.000 kehamilanditangani, dan hampir I7.000 war-rita ini menjalani berbagaijenis uji anreparrum. Surveilans janin meningkat darikurang dari I persen kehamilan pada awal tahun 1970.anmenjadi 15 persen pada pertengahan 1980-an. Para penulisini menyimpulkan bahwa uji.uji ini jelas bermanfaar karenaangka kematian janin menurun signifikan pada kehamilanresiko tinggi yang diperiksa daripada yang tidak diperiksa.

Pandangan bertentangan rentang manfaat uji janinantenatal datang dari Thacker dan Berkelman (1986).Dalam pandangan mereka, efektivitas, paling baik dievaluasidalam uji-uji acak terkontrol. Setelah mengkaji 6000laporan, mereka hanya mendapatkan empat uji semacam iru,yang semuallya dilakukan dengan uji non.stres, dan tidakada yang dengan uji srres kontraksi. ]umlah sampel dalamkeempat uji rersebut dianggap terlalu kecil untuk mendereksimanfaat yang pellting dan tidak menunjang pemakaian ujimanapun. Enkin dkk., (2000) membahas bukti-bukd diCochrane Library dari uji.uji terkontrol renrang surveilansjanin antepartum. Mereka menyimpulkan bahwa,,meskipundigunakan secara luas, sebagian besar uji kesejahteraan janinseyogyanya dianggap hanya sebagai alat eksperimental danbukan alat klinis yang berlaku".

Pertanyaan penring dan belum terjawab lainnya adalahapakah surweilans janin antepartum dapat mengidentifikasiasfiksia janin cukup dini untuk mencegah kerusakan otak.Todd dkk., (1992) berupaya menghubungkan perkembangankognitifpada bayi berusia hingga 2 tahun setelah hasil abnor.mal Velosimetri Doppler arreri umbilikalis atau uji non-stres.Hanya hasil abnormal uji non-srres yang berkaitan denganpenumnan marginal kemampuan kognitif. Para peneliti inimenyimpulkan bahwa pada saat gangguan janin rerdiagnosisdengan uji-uji antenatal, janin telah mengalami kelainan.Low dkk., (2003) mencapai kesimpulan serupa dalam pe-nelitian mereka terhadap 36 bayi premarur yang dilahirkanberdasarkan hasil uji anreparrum. Manning dkk., (1998)mempelajari insidens cerebral palsy pada 26.290 kehamilanresiko tinggi yang ditangani dengan pengujian profil biofisikserial. Mereka mernbandingkan hasil-hasil akhir ir-ri denganhasil akhir dari 58.657 kehamilan resiko rendah yang ddakmenjalani uji anteparrum. Angka cerebral palsy adalah 1,3per 1000 pada kelompok kehamilan yang diuji dibandingkandengan 4,7 per 1000 pada wanira yang ridak diuji.

Perkiraan keseharan janin antenatal telah menjadi fokusperhatian selama lebih dari dua dekade. Dalam mengulas uji.uji semacam ini, muncul beberapa hal:1. Metode perkiraan janin telah rerus berkembang, suatu

fenomena yang seridaknytr menunjukkan keridakpuasanterhadap ketelitian atau efektivitas metode yang ada.

2. Kinerja biofrsik janin ditandai oleh beragam variasi bio.logik normal sehingga sulit dipastikan kapan kinerja ter-sebut perlu dianggap abnormal. Berapa banyak gerakan,

pemapasan, cttau akselerasi? Dalam penodc berapa lamalSebagian besar peneliti, karena tidak marnpu clenganmudah menguantifikasi kir-rerja biofisik janin nonnal,memilih rnenggunakan patokan.patokan acak untukmenj awab pertanyaan-pertallyaan tersebut.

3. Meskipuntelahditemukanberbagairnetodepcngujirrnyanglebih rumir hasil-hasil abnonnal jarang dapat diandaikansehingga banyak dokter teldorong menggunakan ujiantenatal untuk meramalkan LeseTahteraan, bukan pe.nyakir, janin.

DAFTAR PUSTAKA

Abramowicz JS, Sheiner E: Ultrasound of the placenta: A sysremic ap.proach. Part ll: Function assessment (Doppler). Placenta Z9(11):921,2008

American College of Obstetricians and Gynecologists: lntraureriuegrowth restriction. Practice Bulletin No. 12, January 2OO0

American College of Obstetricians and Gynecologisrs: Special resrs formonitoring fetal health. Patient Education Pamphlet, January 2002

American College of Obstetricians and Gynecologists: Ulrasonographyin pregnancy. Practice Bulletin No. 50, December 2004

American College of Obstetricians and Gynecologisrs; Maniigemenrofalloimmunization during pregnancy. Pracrice Bulletin No. 75, August2006

American College of Obstericians and Cynecologisrs: Antepartum fe-tal surveillance. Practice Bulletin No.9, C)ctober 1999, Reaffirrned2007

American College of Obstetricians and Gynecologists and the Ameri-can Academy of Pediatrics. Guidelines for Perinatal Care, 6th ed.October 2007

Badalian SS, Chao CR, Fox HE, et a1: Fetal breathing-related nasal fluidflow velocity in uncomplicated pregnancies. Am J Obstet Gynecol169:563,1993

Baschat AA: Opinion and Review: Doppler application in the deliverytiming in the preterm growth-restricted fetus: Another step .in theright direction. Ultrasound Obstet Gprecol 23:118,2004

Baschat AA, Cosmi E, Bilardo C, et al: Predictors of neonatal outcomein eatly-onset placental dysfunction. C)bstet Gynecol 109:253, Z0O7

Bilardo CM, \7olf H, Stigter RH, et al: Relationship berween monitor.ing parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterinegrowth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 73:199, ?.004

Bourgeois FJ, Thiagarajah S, Ilarbert GN Jr: The significance of fetalheart rate decelerations during nonstress testing, Am J Obstet Cyne.col 150:213, 1984

Brown R, Patrick j: The nonstress test: How long is enough? Am j Ob-sret Gynecol l4l:646, l98I

Casey BM, Mclntire DD, Bloom SL, et al: Pregnancy outcomes afterantepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks' ges-tation. Am J Obstet Cynecol 162:909, 2000

Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al: Ultrasound evaluationof amniotic fluid volume. ll. The relationship of increased amnioticfluid volume to perinatal ourcome. Am J Obstet Gynecol 150:750,1984

Chauhan SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcomes andamniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: Ameta-analysis. Am J Obstet Gpecol 181:1473,1999

Clark SL, Sabey P, Jolley K: Nonstress tesring with acoustic stimulationand amnionic fluid volume assessmenr: 5973 tests rvithout unexpect-ed fetal death. Am J Obstet Gynecol 160:694,1989

Conway DL, Groth S, Adkins \7B, et al: Management of isolated oligo.hydramnios in the term pregnancy: A randomized clinical trial. Am JObstet Gynecol 182:S21, 2000

Dawes GS: Breathing before birth in animals and man. An essay inmedicine. Physiol Med 29A557, 1974

Dawes GS, Fox FIE, Leduc BM, et al: Respiratory movements and rapideye movement sleep in the foetal lamb. J Physiol 220:1 19, 1972

Dayal AK, Manning FA, Berck DJ, et a1: Fetal death after normal bio-physical profile score: An eighreen year experience. Am J Obstet Gy-necol 181:i231,1999

BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 363

Devoe LD: Antcnatal fetal assessment: Multifetal gestation-an over-view. Semirr Perinatol 32:281, 2008

L)cvoe LD, Castillo I{A, Sherline DM: The nonsrrss test as a diagnostictest: A critical reappraisal. Am j Obster Glnecol 152.:104'1, 1986

Devoc l-D, McKenzie J, Searle NS, et al: Clinical sequelae of the ex-tendecl nonstress rest. Am J Obster Cynecol 1 5 1 :1 074, 1985

DeVries JIP, Visser GHA, Prechtl NFR: The emergence of fetal behav-ior. Il. Quantitative aspecs. Early Hum Dev 12:99, 1985

Driggers RW, Holcroft Cl, tslakemore KJ, et al: An amniotic fluid index