CAP (Community Acquired Pneumonia)1. Definisi

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dan bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologi terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebab tersering. Sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk proses non infeksi. Bila proses infeksi teratasi, terjadi resolusi dan biasanya struktur paru normal kembali. Namun pada pneumonia nekrotikans yang disebabkan antara lain oleh staphylococcus atau kuman Gram Negatif terbentuk jaringan perut dan fibrosis. Pada perkembangan pengelolaan pneumonia telah dikelompokan pnemonia yang terjadi dirumah sakit yang disebut disebut Pneumonia Nosokomial (PN) kepada kelompok pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV) (ventilator associated pneumonia-VAP) dan yang didapat di pusat perawatan kesehatan (PPK) (healthcare-associated pneumonia-HCAP). Dengan demikian pneumonia saat ini dikenal 2 kelompok utama yaitu pneumonia di rumah perawatan (PN) dan pneumonia komunitas (PK) yang didapat dimasyarakat.Klasifikasi Pneumonia berdasarkan lingkungan dan pejamu- Pneumonia komunitas - Pneumonia nosokomial - Pneumonia rekurens - Pneumonia aspirasi - Pneumonia pada gangguan imun Sporadis atau endemik; muda atau orang tua Didahului perawatan di RS Terdapat dasar penyakit paru kronik Alkohol, usia tua Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS

Klasifikasi ini adalah lazim kini dipakai dan dengan cara ini dapat diperkirakan etiologi pneumonia secara empirik.2. Patogenesis Pneumonia KomunitasFaktor perubah yang meningkatkan risiko infeksi oleh patogen tertentu pada pneumonia komunitas:

a. Pneumokokkus yang resisten penisilin dan obat lain

Usia lebih dari 65 tahun, pengobatan B-lactam dalam 3 bulan terakhir, Alkoholisme, penyakit imunosupresif (termasuk terapi menggunakan kortikosteroid), penyakit penyerta yang multiple, kontak pada klinik lansiab. Patogen gram negatif

Tinggal dirumah jompo, penyakit kardiopulmunol penyerta, penyakit penyerta yang jamak, baru selesai mendapatkan terapi antibiotikc. Pseudomonas aeruginoasa

penyakit paru struktural (bronchiektasis), terapi kortikosteroid (>10mg prednisone/hari), terapi antibiotik spektrum luas dari 7 hari pada bulan sebelumnya, malnutrisi.3. Etiologi Pneumonia Komunitas

Diketahui berbagai patogen yang cenderung dijumpai pada faktoor risiko tertentu misalnya H. Influenza pada pasien perokok, patogen atipikal pada lansia, gram negatif pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya PPOK, penyakit penyerta kardiopulmonal/jamak, atau pasca terapi antibiotika spketrum luas. Ps. Auruhginosa pada pasien bronkietaksis, terapi streoid(>10mg/hari), malnutrisi dan imunosupresi dengan disertai lekopeni. Macam-macam jenis patogennya adalah S. Pneumoniae, H. Influenzae, Mycolasma, Chamydia Legionella, M. catarrhalis, Klebsiell, batang gram negatif lainya, S.auereus, S, pyogenes, dan virus (namun tidak ada organisme yang dapat diindentifikasi pada 40%-60% kasus).4. PatofisiologiMencakup interaksi antara mikroorganisme (MO) penyebab yang masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh. Kuman mencapai alveoli melalui inhalasi, aspirasi kuman orofaring, penyebaran hematogen dari focus infeksi lain, atau penyebaran langsung dari lokasi infeksi. Pada bagian saluran napas bawah, kuman menghadapi daya tahan tubuh berupa sistem pertahanan mukosilier, daya tahan selular makrofag alveolar, limfosit bronkial dan neutrofit. Faktor predisposisi antara lain berupa kebiasaan merokok, pasca infeksi virus. Penyakit jantung kronik, DM, keadaan imunodefisiensi, kelainan atau kelemahan struktur organ dada dan penurunan kesadaran. Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2 3 minggu. Bila lebih lama perlu dicurigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob atau non bakteri seperti oleh jamur mikrobakterium atau parasit. Karena itu penyelidikan lanjut terhadap MO perlu dilakukan bila pneumonia berlangsung lamaTanda dan gejalanya adalah adan terasa lemas,Badan terasa panas , Sesak napas, Muntah-muntah 5. Penegakkan Diagnosis CAP

Penegakkan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan pada pemberian terapi yaitu dengan mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. Dugaan mikroorganisme penyebab infeksi akan mengarahkan pada pemilihan terapi antibiotik yang tepat. a. Anamnesa : evalusi faktor pasien/predisposisi: PPOK atau penyakit kronik, kejang/tidangsadar, penurunan imunitas. Kejadian mendadak (menggigil, demam), nyeri pleuritik (pleuritik chest pain), batuk disertai dengan sputum yang purulenb. Pemeriksaan fisik

Awitan akut biasanya oleh kuman patogen seperti S. Pneumoniae, Stresptococcus spp. Stphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan nonproduktifAwitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang patogen/oppurtunistik

Demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru (perkusi yang pekak, rhonki yang nyaring, suara pernapasan bronkial)

Bentuk Pneumonia klasik berupa bronkopneumonia, pneumonia lobaris atau pleuropneumonia..

c. Pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronkhogram (airspace disease) misalnya oleh Streptococus pneumoniae

Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atau sugestif untuk kuman aspirasi. Bentuk lesi berupa kavitasi dengan air-fluid level sugestif

Pembntukan kista, abses dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru

d. Pemeriksaan laboratorium

Leokositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri, leukosit normal/rendah dapat disebabkan oleh infksi virus/mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia menunjukan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram negatif atau S. Aureus pada pasien keganasan atau gangguan kekebalan.

e. Pemeriksaan bakteriologis : sputum, darah, aspirasi nasotrakela/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi atau biopsi.

6. Stratifikasi pada Pneumonia Komunitas

Faktor risiko CAP: 1. usia diatas 65 tahun2. adanya infeksi pada paru yang multilober/nekrotikans, pasca obstruktif atau aspirasi3. penyakit penyerta seprti PPOK, bronkietaksis, keganasan, DM, GGK, Gagal jantung, sirosis hepatic, penyakit srovaskular, alkoholik, malnutrisi, gangguan imun dan pasca splektomi4. Manifestasi infeksi organ jamak atau komplikasi organ ekstrapulmonerTanda fisik yang memprediksi mortalitas, peningkatan mobiditas dan komplikasi berupa:

Respiratori >30x/menit; Tekanan diastolik50 mmHg

Kreatinin> 1,2 mg% atau BUN >20 mg%,

gambaran foto torak terlihat lesi lobus jamak,

adanya rongga, perluasan yang cepat atau adanya efusi pleura

hematokrit 50 %Membutuhkan vasopressor > 4 jamKreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg bila tak ada penyakit ginjal8. Terapi CAP (ATS 2001) a. Rawat jalanTanpa penyakit kardiopulmoner atau modifying factor : makrolide atau doksisiklinDengan penyakit kardiopulmoner atau modifying factor :-lactam : high amoxycillin, amoxycillin / clavulanat, atau parenteral ceftriaxone; ditambah makrolide atau doksisiklinAtau fluoroquinolon sajab. Rawat inapTanpa penyakit kardiopulmoner atau modifying factor : IV Azitromycin saja,-lactam + azitromycin atau doksisiklinAtau fluoroquinolon sajaDengan penyakit kardiopulmoner atau modifying factor :IV -lactam + IV makrolide atau doksisiklinAtau IV fluoroquinolonc. Terapi di I C U Tanpa resiko infeksi Pseudomonas-lactam + IV makrolide azitromycin, Atau IV fluoroquinolonDengan resiko infeksi PseudomonasIV -lactam anti Pseudomonas (cefepim, ceftazidim, cefoparazon) + IV quinolon anti Pseudomonas (ciprofloxacin)Atau IV -lactam anti Pseudomonas (sda) + aminoglykoside + IV azitromycin atau IV fluoroquinolon anti Pseudomonas (levo, moxi, gatifloxacin)

9. Penatalaksanaan Perawat melakukan pendekatan pada pasien, menjelaskan proses penyakit pada klien dan keluarga. Observasi TTV, kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi medis yang meliputi pemberian cairan infus yang terdiri dari RL, D5, NaCl dan melakukan injeksi CeFo atau antibiotik yang diberikan 3 x 1 gr, obat peroral yang terdiri dari Lesicol 3 x 1 dan Doverin 3 x 1, pemeriksaan laboratorium untuk memastikan ada atau tidak penyakit lain yang parah. 10. Pengkajiana. Aktivitas / istirahatGejala : kelemahan, kelelahan, insomniaTanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitasb. SirkulasiGejala : riwayat gagal jantung kronisTanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucatc. Integritas EgoGejala : banyak stressor, masalah finansiald. Makanan / CairanGejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DMTanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgorburuk, penampilan malnutrusie. NeurosensoriGejala : sakit kepala dengan frontalTanda : perubahan mentalf. Nyeri / KenyamananGejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgiag. PernafasanGejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasalTanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulenPerkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleuralBunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas BronkialFramitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasiWarna : pucat atau sianosis bibir / kukuh. KeamananGejala : riwayat gangguan sistem imun, demamTanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus rubeda / variselai. PenyuluhanGejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronisj. Masalah Keperawatana. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan nflamasi trakeobronkial pembentukan oedema, peningkatan produksi sputumb. Kerusakan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan perubahan membran alveolar kapiler (efek inflamasi)c. Pola nafas tidak efektif Dapat dihubungkan dengan Proses inflamasi Penurunan complience parud. Resiko tinggi penyebaran infeksi dapat dihubungkan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama , tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun)e. Intoleran aktivitas dapat dihubungkan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigenDaftar Pustaka

Doenges, M.E. (1993). Rencana Asuhan keperawatan. Edisi 3.Jakarta: EGC.Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Keperawatan Medikal-bedah Brunner & Sudarth. Edisi 8. Vol 3. Jakarta: EGC.Suyono, Slamet. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI : JakartaPathway CAP