Nongol is the best

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

I. Identitas PasienNama

: Ny. Siti JenabUmur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAgama

: Islam

Alamat

: Pakusamben 02/04 Babakan CirebonTanggal Masuk: 12 Januari 2015No RM

: 714875II. Daftar MasalahNoMasalah AktifTanggalNoMasalah PasifTanggal

1.Sesak napas12-1-2015

2.Nyeri dada12-1-2015

III. Data Dasar Anamnesis

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Januari 2015 pukul di IGD RSUD Waled

Keluhan utama : Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan kronologis

Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak napas dan nyeri dada yang menjalar ke bagian tangan kiri dan belakang punggung. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati 1 hari kemudian dan mual muntah 2 hari kemudian Kualitas

sesak terasa berat seperti terikat, sulit tidur terutama saat malam hari, nyeri dada seperti diremas Kuantitas

sesak menetap bertambah saat beraktifitas dan berkurang saat beristirahat, nyeri terasa berat dan seperti diremas Faktor memperingan

sesak berkurang jika istirahat duduk dan pada saat tidur menggunakan lebih dari 2 bantal. Nyeri dada muncul saat kecapean dan berkurang dengan istirahat

Gejala penyerta

Mual (+), Muntah (+), nyeri ulu hati (+), batuk (-), demam (-), BAB + normal, BAK + normal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM : disangkalRiwayat hipertensi

: 5 tahun dan rutin minum obat hipertensi pernah terkena serangan stroke 1 kali tetapi sembuh pulih kembaliRiwayat sakit jantung : disangkalRiwayat asma

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Jantung

: disangkalKeadaan Sosial Ekonomi

Penderita usia 48 tahun bekerja sebagai ibu rumah tangga. Penderita tinggal bersama suami di rumah sendiri. Biaya BPJS. Kesan : sosial ekonomi kurang.IV. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Pasien makan 3 kali sehari, sebanyak 1 atau lebih porsi, dengan nasi, lauk pauk (tahu, tempe, telur, ikan) dan sayur. Pasien jarang makan buah dan minum susu. Pasien minum air putih sebanyak 3-5 gelas belimbing pehari.

Riwayat olah raga : disangkalRiwayat minum alkohol : disangkalRiwayat merokok : disangkalII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum: tampak sakit berat, compos B. Kesadaran

: composmentis E4V5M6=15C. Tanda Vital

Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi

: 100 x/menit Pernapasan

: 30 x/menit

Suhu

: 36,7 C

D. Status Gizi: BMI = 29.8 kg/m2E. Kulit

: turgor kulit cukup, ptechie (-)F. Kepala: mesochepal, simetris.G. Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).

H. Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), darah (-/-), secret (-/-).I. Telinga : darah (-/-), secret (-/-).J. Mulut

: mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).K. Leher

: JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, tiroid teraba, refleks hepatojugular (-)L. Thorax: Bentuk normothorax, pelebaran sela iga (-), retraksi sela iga (+)Cor Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba teraba di SIC VI 5 cm medial line midclavicula sinistra, melebar, sternal lift (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrium, ictus cordis kuat angkat Perkusi: Batas jantung atas : SIC II linea parasternal sinistra Batas kanan jantung : SIC IV linea parasternal dekstra

Batas kiri jantung: SIC VI 2 cm medial linea midclavicula sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (+) Pulmo Pulmo depan

Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri Perkusi: Hiperonor/ Sonor Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+)

Wheezing (-/-)

Rhonki basal (+/+)

Pulmo belakang

Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri

Perkusi: Hiperonor/ Sonor

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+)

Wheezing (-/-)

Rhonki +/+

M. Abdomen

Inspeksi: Dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) Auskultasi: Peristaltik (+) normal, bruit hepar (-) Perkusi: Tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani Palpasi

: nyeri tekan (-) epigastrium, hepar/lien tidak terabaN. Trunk

Inspeksi: Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi: Nyeri ketok (-)O. Ekstremitas

Superior

Inferior

Rumple leed

-/-

-/-

Nyeri Tekan

-/-

-/-

m. gastroenemius-/-

-/-

Oedem

-/-

+/+

Akral dingin

+/+

+/+

Sianosis

-/-

-/-

Cap. Refill