Cad

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I

(…………………………………………………………)

KOREKSI II

(………………………..……...………………………….)

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

Nama Mahasiswa

jamil

Kasus/Diagnosa Medis: CAD Jenis Kasus : Trauma / Non TraumaKasus ke :1

Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2012-2013

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANGPROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

LAPORAN PENDAHULUANKEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKes FALETEHAN

1. Definisi Penyakit

Coronary Artery Disease (CAD) dapat dikarakteristikan sebagai akumulasi dari plaq yang

semakin lama semakin membesar, menebal dan mengeras di dalam pembuluh darah artery

(Naettina, 2005). Menurut Brown dan Edwards atherosclerosis termasuk kategori dari CAD.

Gangguan vaskular yang membuat sumbatan dan penyempitan pembuluh darah coronary

artery dan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan supply oksigen ke otot jantung disebut

sebagai CAD ( McCance & Huether, 2005)

2. Etiologi

Penyebab dari CAD ini terbagi menjadi 2 bagian yaitu penyebab yang dapat diubah dan yang

tidak dapat diubah

Penyebab yang tidak dapat diubah yaitu:

- Umur

- Jenis kelamin

- Suku dan kebudayaan

- Faktor genetik

Penyebab yang dapat diubah yaitu:

- Tingginya level serum lipid

- Hipertensi

- Merokok

- Obesitas

- Kurang aktivitas

- Stress

- Diabetes mellitus

Penyebab tersering adalah :

1. Penyempitan lumen progresif akibat pembesaran plak.


2. Perdarahan pada plak ateroma

3. Pembentukan trombus yang diawali agregrasi trombosit

4. Embolisasi trombus / fragmen plak

5. Spsme arteria koronaria

3. Manifestasi Klinis

1. Nyeri

Nyeri dada yang tiba-tiba dan berlangsung terus menerus, terletak dibagian bawah

sternum dan perut atas, adalah gejala utama yang biasanya muncul. Nyeri akan terasa

semakin berat sampai tidak tertahankan. Rasa nyeri yang tajam dan berat, biasa menyebar

kebahu dan lengan biasanya lengan kiri. Tidak seperti nyeri angina, nyeri ini muncul

secara spontan (bukan setelah kerja berat atau gangguan emosi) dan menetap selama

beberapa jam sampai beberapa hari dan tidak akan hilang dengan istirahat maupun

nitrogliserin. Pada beberapa kasus nyeri bisa menjalar ke dagu dan leher.

Pasien dengan diabetes mellitus mungkin tidak merasa nyeri berat bila menderita

infark miokardium, karena neuropati yang menyertai diabetes mempengaruhi neuroseptor,

sehingga menumpulkan nyeri yang dialaminya.

2. Mual dan Muntah

a. Nyeri yang hebat merangsang pusat muntah

b. Area infark merangsang refleks vasofagal

3. Diaporesis

Pada fase awal infark miokard terjadi pelepasan katekolamin yang meningkatkan

stimulasi simpatis sehingga terjadi vasokonstriksi pembuluh darah perifer sehingga kulit

akan menjadi lembab, dingin, dan berkeringat.

4. Demam

Temperatur mungkin saja meningkat pada 24 jam pertama dan berlangsung paling

selama satu minggu. Hal ini disebabkan karena ada sel yang nekrotik yang menyebabkan

respon infamasi.

5. Perubahan pola EKG

a. Normal pada saat istirahat, tetapi bisa depresi pada segmen ST. Gelombang T

inverted menunjukkan iskemia, gelombang Q menunjukkan nekrosis

b. Distrimia dan Blok Jantung


Disebabkan kondisi yang mempengaruhi sensitivitas sel miokard ke impuls saraf

seperti iskemia, ketidakseimbangan elektrolit dan stimulus sarat simpatis dapat

berupa bradikardi, takikardi, premature ventrikel, contraction (ventrikel ekstra

systole), ventrikel takikardi dan ventrikel fibrilasi

6. Perubahan Enzim Jantung, Isoenzim dan Troponin T

a. CKMB, isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam,

memuncak dalam 12-24 jam dan kembali normal dalam 48-72 jam.

b. LDH meningkat dalam 12-24 jam, memuncak dalam 48-72 jam dan kembali normal

dalam 7-14 hari.

c. Troponin T, merupakan pertanda baru untuk Acute miocard Infarction, meningkat

sampai hari ke7.

7. Pemeriksaan Jantung

Biasanya tidak memperlihatkan kelainan, kecuali bunyi jantung dapat terdengar redup.

Bunyi jantung S4 sering terdengar pada penderita dengan irama sinus, biasanya terdengar

pada daerah apeks dan parastenal kiri. bunyi jantung S3 dapat timbul bila terjadi kerusakan

miokard yang luas. Kelainan paru bergantung pada beratnya AMI, yang diklasifikasikan

menurut Killip I-IV:

Killip I : Penderita AMI tanpa S3 dan ronkhi basah

Killip II : Ditemukan ronkhi pada kurang dari setengah lapang paru, dengan atau tanpa S3

Kllip III : Ronkhi pada lebih dari setengah lapang paru, biasanya dengan oedema paru

Kllip IV : Penderita dengan syok kardiogenetik

4. Deskripsi patofisiologi ( Berdasarkan Kasus kegawatdaruratan )

Iskemik pada miokardial dapat terjadi ketika kebutuhan oksigen di miokardial melebihi

kemampuan dari coronary artery untuk menyediakan oksigen. Meningkat atau menurunnya

kebutuhan oksigen dapat memicu iskemik dan nyeri pada miokardial. Alasan utama tidak

tecukupinya aliran darah adalah dikarenakan menyempitnya artyery coronary karena adanya

atherosclerosis. Jika kebutuhan oksigen tidak terpenuhi maka aliran darah di artery coronary

akan meningkat melalui vasodilatasi dan sehingga meningkatkan aliran darah (Brown &

Edwards, 2005).

Pada seseorang dengan CAD artery coronary tidak dapat berdilatasi untuk memenuhi

meningkatnya kebutuhan metabolic karena sudah terjadi dilatasi kronik pada area yang

tersumbat. Tersumbatnya aliran darah tersebut dikarenakan meningkatnya plaq sehingga

membatasi aliran darah di coronary dan menyebabkabn iskemik terutama saat olah raga. Plaq-


plaq ini dapat menyebabkan luka dan rusaknya coronary artery, dan jika luka ini terjadi dapat

menyebabkan permukaan dinding pembuluh darah membuat adhesi platelet dan pembentukan

thrombus. Hal ini lah yang tiba-tiba dapat memutuskan aliran darah ke otot jantung sehingga

menyebabkan iskemik pada miokardial, dan jika ada penyumbatan di pembuluh darah tidak

dapat kembali ddengan cep[at sehingga dapat menyebabkan infark. Iskemik pada miokardial

juga dapat terjadi karena menurunnya pengiriman supply darah dan oksigen pada

miokardium , seperti spasme pada coronary, hypotensi, arrhythmias, dan menurunnya

kapasitas oksigen yang dibawa oleh darah (anemia dan hupoxemia). Terjadinya sumbatan

pada coronary selama 10 menit dapat membuat iskemik pada sel-sel miokardium. Setelah

beberapa menit sel-sel jantung kehilangan kemampuan untuk berkontraksi dan terjadi

penurunan cardiac output. Iskemik juga menyebabkan ketidak abnormalan konduksi yang

dapat menyebabkan perubahan elektrikardiogram dan terjadinya disritmias. Akibat itu

terjadilah proses anaerob dan akumulasi asam laktat. Sel-sel jantung dapat bertahan selama 20

menit selama terjadinya iskemik, dan jika aliran darah dapat tersimpan maka akan beralih ke

metabolism aerob sehingga kontraktilitas kembali normal dan perbaikan sel-sel mulai. Dan

jika coronary artery tidak dapat berkompensasi akan kekurangan oksigen maka akan

menyebabkan infark pada miokardial (McCance & Huether, 2006).

5. Tahapan / Grade/ Tingkatan Penyakit (contoh Gagal Jantung, Kanker, CKD, dll)

6. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan EKG

Exercise stress testing

Kateteritasi jantung

Positron emission tomography

Radionuclide ventriculography

Kolesterol dan lemak darah

Kogulasi darah dan hemoglobin


7. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen/USG/CT-Scan/MRI/MSCT/Biopsi/................................................................(sebutkan

yang tidak ada)

Kesimpulan:

1. Pemeriksaan EKG

a. Normal pada saat istirahat tetapi bisa depresi pada segmen ST, gelombang T inverted

menunjukkan iskemia, gelombang Q menunjukkan nekrosis

b. Disritmia dan Blok Jantung

Disebabkan konsisi yang mempengaruhi sensitivitas sel miokard ke impuls saraf

seperti iskemia, ketidakseimbangan elektrolit dan stimulasi saraf simpatis dan berupa

bradikardi, takikardi dan ventrikel fibrilarilasi.

Tabel 1. lokasi infark berdasarkan lokasi

Lokasi Lead Perubahan EKG

Anterior V1-V4 ST elevasi, gelombang Q

Anteroseptal V1-V3 ST elevasi, gelombang Q

Anterior eksterisif V1-V6 ST elevasi, gelombang Q

Posterior V1-V2 ST depresi, gelombang R tinggi

Lateral I, aVL, V5-v6 ST elevasi, gelombang Q

Inferior I, II, aVF ST elevasi, gelombang Q

Ventrikel kanan V4R, V5R ST elevasi, gelombang Q

2. Pemeriksaan Foto data

Biasanya normal, namun infiltrasi mungkin ada yang menunjukkan gagal jantung

kongestif/aneurisma ventrikel.

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Perubahan enzim jantung, isoenzim, dan Troponin T

- CK-MB isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam,

memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 48-72 jam.


- LDH meningkat dalam 14-24 jam, memuncak dalam 48-72 jam dan kembali

normal dalam 7-14 hari

- Troponin-T, merupakan pertanda baru untuk infark miokard akut, meningkat

sampai hari ke 7.

b. Kolesterol/trigliserida serum, mungkin meningkat (faktor resiko CAD)

c. Analisa gas darah dan laktat miokard, mungkin meningkat selama serangan angina.

d. Elektrolit : kalium, kalsium, magnesium, natrium, mungkin berubah selama serangan.

4. Karakteristik jantung dengan angiografi

Diindikasikan pada pasien dengan iskemia yang diketahui angina atau nyeri dada tanpa

aktivitas, pada pasien kolesterol dan penyakit jantung keluarga yang mengalami nyeri

dada, pasien dengan EKG istirahat normal, prosedur ini akan menggambarkan

penyempitan sumbatan arteri koroner.

5. Echokardiografi

Digunakan untuk mengkaji fraksi ejeksi, gerakan segmen dinding, volume sistolik dan

diastolik ventrikel, regurgitasi katup mitral karena disfungsi otot papiler dan untuk

mendeteksi adanya thrombus mural, vegetasi katup, atau cairan pericardial.

8. Penatalaksanaan Medis

Waktu serangan:

a. pemberian oksigen, bila ada tanda-tanda hipoksemia, baik atas dasar gejala klinik

maupun hasil analisa gas darah.

b. Pemberian antiplatelet seperti aspilet 2 tab kunyah.

c. pemberian cairan, terutama pada serangan sesak yang berat dan yang berlangsung

lama ada kecenderungan terjadi dehidrasi. Dengan menangani dehidrasi, viskositas

mukus juga berkurang dan dengan demikian memudahkan ekspektorasi.

d. drainase postural atau chest physioterapi, untuk membantu pengeluaran dahak agar

supaya tidak timbul penyumbatan.


9. Terapi Farmakologis

Berbagai obat-obatan membantu pasien dengan penyakit arteri jantung. Yang paling umum

diantaranya:

1. Aspirin / Klopidogrel / Tiklopidin.

Obat-obatan ini mengencerkan darah dan mengurangi kemungkinan gumpalan darah

terbentuk pada ujung arteri jantung menyempit, maka dari itu mengurangi resiko serangan

jantung.

2. Beta-bloker (e.g. Atenolol, Bisoprolol, Karvedilol).

Obatan-obatan ini membantu untuk mengurangi detak jantung dan tekanan darah,

sehingga menurunkan gejala angina juga melindungi jantung.

3. Nitrates (e.g. Isosorbide Dinitrate).

Obatan-obatan ini bekerja membuka arteri jantung, dan kemudian meningkatkan aliran

darah ke otot jantung dan mengurangi gejala nyeri dada. Bentuk nitrat bereaksi cepat,

Gliseril Trinitrat, umumnya diberikan berupa tablet atau semprot di bawah lidah, biasa

digunakan untuk penghilang nyeri dada secara cepat.

4. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (e.g. Enalapril, Perindopril) and Angiotensin

Receptor Blockers (e.g. Losartan, Valsartan).

Obatan-obatan ini memungkinkan aliran darah ke jantung lebih mudah, dan juga

membantu menurunkan tekanan darah.

5. Obatan-obatan penurun lemak (seperti Fenofibrat, Simvastatin, Atorvastatin,

Rosuvastatin).

Obatan-obatan ini menurunkan kadar kolesterol jahat (Lipoprotein Densitas-Rendah),

yang merupakan salah satu penyebab umum untuk penyakit jantung koroner dini atau

lanjut. Obat-obatan tersebut merupakan andalan terapi penyakit jantung koroner.


10. Pemeriksaan fisik ( Berdasarkan ABCD / Kasus Kegwatdaruratan)

Pengkajian Primer

A = Biasanya ditemukan sekret dijalan nafas,karena batuk produktif

B = Biasanya terjadi retraksi iga pernafasan, cepat, nafas cuping hidung, nafas sesak

C = Biasanya denyut nadi meningkat, sianosis

D = Tingkat kesadaran biasanya kesadaran klien composmentis kooperatif

Pengkajian sekunder

1. Aktivitas dan istirahat

Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia

dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas).

2. Sirkulasi

a. Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi,

diabetes melitus.

b. Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau

terlambatnya capilary refill time, disritmia.

c. Suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan

jantung/ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. Murmur jika ada merupakan akibat

dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi.

d. Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia).

Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.

e. Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga timbul

dengan gagal jantung.

f. Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.

3. Eliminasi

Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

4. Nutrisi

Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan

perubahan berat badan.

5. Hygiene perseorangan

Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas.

6. Neoru sensori

Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

7. Kenyamanan


a. Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau

dengan nitrogliserin.

b. Lokasi nyeri dada bagian depan substernal yang mungkin menyebar sampai ke

lengan, rahang dan wajah. Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri

yang sangat yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan

wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata,

perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat

kesadaran.

8. Respirasi

Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit

pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat

atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau

juga merah muda/ pink tinged.

9. Interaksi sosial

Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol.

10. Pengetahuan

Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke,

hipertensi, perokok.


11. Patoflow

Ateroskelosis atau Spasme Pembuluh Darah Coroner

Penyempitan pembuluh darah koroner

Iskemik pada arteri koroner

Hipoksia otot jantung

Metabolisme anaerob

Asam laktat meningkat

Asidosis

Fungsi ventrikel terganggu : Nyeri daerah dada

Kontraksi miokardium berkurang Serabut-serabut memendek Merangsang

Katekolamin Daya dan kecepatan kontaksi berkurang Gerakan dinding miokardium abnormal Vasokontriksi Perifer

Perubahan hemodynamic (TD & Nadi meningkat ringan)

Cardiak output menurun

Tekanan jantung menningkat

Tekanan pada paru-paru

Sesak napas

Gangguan rasa nyaman nyeri

Penurunan curah jantung

Intoleransi aktifitas

Kurang pengetahuan

ANSIETAS

Reseptor saraf nyeri terangsang

MRS


12. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS :

- Klien mengatakan

nyeri di area dada

DO :

- Skala nyeri

meningkat (0-10)

- Klien tampak gelisah

- TTV meningkat

Aterosklerosis↓

Konstriksi arteri koronaria↓

Aliran darah ke jantung menurun↓

Oksigen dan nutrisi turun↓

Jaringan Miocard Iskemik↓

Nekrose lebih dari 30 menit↓

Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

↓Supply Oksigen ke miocard turun

↓Nyeri

Nyeri

2 DS:

- Klien mengeluh

sesak nafas

DO :

- RR meningkat

- Batuk (+)

- Rhonkhi +/+

- Saturasi O2 turun

Aterosklerosis↓




Jaringan miocard iskemik pada ventrikel kiri

↓Kemampuan pompa ventrikel kiri

menurun↓

Tekanan dinding ventrikel kiri↓

Resistensi vaskuler sistemik↓

Aliran darah balik ke atrium kiri↓

Tekanan intratrium meningkat↓

Transudasi ke paru↓

Edema paru

Gangguan pola

napas


↓Gangguan pola napas

3 DS :

- Klien mengeluh

lemas

DO :

- Kondisi umum klien

tampak lemah

- Klien beraktivitas

minimal

- Kekuatan otot turun

Aterosklerosis↓




Jaringan Miocard Iskemik↓

Nekrose lebih dari 30 menit↓



↓Metabolisme anaerob

↓Penurunan fosforilasi energi tinggi

↓ATP dan asam laktat meningkat

↓Diassosiasi asam laktat menjadi ion

H+ dan laktat↓

Penurunan pH cairan ekstra dan intraseluler

↓Ikatan O2 oleh Hb di paru terhambat

↓Sintesis ATP terhambat

↓fatigue

↓Intoleransi aktivitas

Intoleransi

aktivitas

4 DS:

- Klien mengatakan

kurang paham

perawatan di rumah

DO:

- Klien menanyakan

Aterosklerosis↓


Jaringan miocard iskemik↓


Cemas


tentang pantangan

yang harus dihindari

- Klien menanyakan

kegunaan obat-obat

yang diminum

- Klien tampak bingung

↓Gagal jantung kiri

↓Timbul gejala: sesak, nyeri dada

↓Perawatan di rumah sakit

↓Klien dipulangkan

↓Kurang informasi tentang perawatan

klien↓

Cemas5 DS : -

DO :

- Urine kuning pekat

- Gambaran EKG

tidak normal

- TTV tidak stabil

Aterosklerosis↓




Jaringan miocard iskemik↓



↓Hipoksia seluler

↓Integritas membrane sel berubah

↓Kontraktilitas turun

↓After load meningkat

↓Penurunan curah jantung

↓Suplai darah ke jaringan berkurang

↓Resiko gangguan perfusi jaringan

Risiko gangguan

perfusi jaringan


13. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul dan Prioritas Diagnosa

1. nyeri berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen miokardial.

2. Gangguan pola napas berhubungan dengan oedem paru

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen

miokard dan kebutuhan oksigen.

4. cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

5. Resiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah

jantung


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:- Laporan secara verbal

DO:- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu, tampak

capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,

relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-

skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas- Injuri tulang belakang

DS:- Dyspnea- Nafas pendek DO:

- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan

tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat

lama - Penurunan kapasitas vital- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator :

-…………………..…………………….

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik

relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas


Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei

oksigen dengan kebutuhanGaya hidup yang dipertahankan.

DS: Melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas.DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Kecemasan berhubungan dengan

Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

DO/DS:

- Insomnia- Kontak mata kurang- Kurang istirahat- Berfokus pada diri sendiri- Iritabilitas- Takut- Nyeri perut- Penurunan TD dan denyut nadi- Diare, mual, kelelahan- Gangguan tidur- Gemetar- Anoreksia, mulut kering- Peningkatan TD, denyut nadi, RR- Kesulitan bernafas- Bingung- Bloking dalam pembicaraan- Sulit berkonsentrasi

NOC :- Kontrol kecemasan- Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan

dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan

tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........


Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS:- Nyeri dada- Sesak nafasDO - AGD abnormal- Aritmia- Bronko spasme- Kapilare refill > 3 dtk- Retraksi dada- Penggunaan otot-otot tambahan

NOC : Cardiac pump Effectiveness Circulation status Tissue Prefusion : cardiac,

periferal Vital Sign Statusl

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan CVP dalam batas normal Nadi perifer kuat dan simetris Tidak ada oedem perifer dan

asites Denyut jantung, AGD, ejeksi

fraksi dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak

ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak

ada Tidak ada ortostatikhipertensi

NIC :

Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

Observasi perubahan ECG Auskultasi suara jantung dan paru Monitor irama dan jumlah denyut jantung Monitor angka PT, PTT dan AT Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) Monitor status cairan Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama

BAB Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol

dan lemak Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,

nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol

stimulasi lingkungan)

Daftar Pustaka

Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3.

Jakarta : EGC

Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta : EGC.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medical Bedah. Bandung : Pajajaran.

Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.

Volume 2. Jakarta : EGC.

Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta :

EGC.

Cad

Documents

Transcript of Cad