By ArdhilesWK€¦ · Jalur pemberian obat. Parenteral ( IV) lebih sering menimbulkan anafilaksis...
Transcript of By ArdhilesWK€¦ · Jalur pemberian obat. Parenteral ( IV) lebih sering menimbulkan anafilaksis...
By Ardhiles WK
Adalah sindrom penurunan perfusi ke jaringanterutama organ vital. Ditandai kondisi lemah, pucat,HR meningkat, BP menurun, urin output menurun,dan kesadaran menurun. Hal ini menandakanmekanisme hemodinamik dan transpor oksigenlumpuh.
Penyebab :
1. Dehidrasi karena berbagai sebab: muntah & diare(sering), peritonitis2. Luka bakar grade II – III, luas luka bakar > 30%3. Perdarahan
- Perdarahan dalam tubuh atau keluar
Manifestasi klinis :- Perubahan perfusi perifer : ekstrimitas dingin, basah,
dan pucat. CRT > 2 detik- Takikardia- Pd keadaan lanjut : penurunan TD, penurunan produksi
urin, takipneu, tampak lemah, apatis, kesadaraan turun
Klasifikasi Klinis Pengelolaan
Dehidrasi ringan:
Kehilangan cairan tubuh
sekitar 5% BB
Nadi normal
Atau nadi sedikit meningkat
Selaput lendir kering
Haus
Badan lemas
Penggantian volume cairan
yang hilang dengan dg minum
atau infus cairan kristaloid (
Nacl 0,9% / Ringer Laktat/
Ringer asetat
Dehidrasi sedang: kehilangan
cairan tubuh sekitar 8% BB
Nadi cepat
Tekanan darah mulai turun
Selaput lendir kering
Oliguria
Tampak lesu dan lemas
Penggantian volume cairan
yang hilang dengan cairan
kristaloid ( Nacl 0,9% / Ringer
Laktat/ Ringer asetat
Dehidrasi berat : kehilangan
cairan tubuh sekitar > 10% BB
Nadi sangat cepat, kecil, sulit
diraba
Tekanan darah turun
Anuria
Kesadaran menurun
Penggantian volume cairan
yang hilang dengan cairan
kristaloid ( Nacl 0,9% / Ringer
Laktat/ Ringer asetat
Pertolongan harus cepat diberikan yaknimenghentikan perdarahan dan menggantikehilangan darah dg infus cairan. Time saving is life saving, jika tdk resiko kematiansangat besar.
EBV (estimated blood volume 65 – 75 ml/kgBB, utk memudahkan EBV rata2 70ml/kgBB
Klasifikasi Klinis Pengelolaan
Klas I :Kehilangan volume darah < 15% EBV (sekitar < 750ml)
Sedikit takikardia Tdk perlu / cairan kristaloid
Kelas II :Kehilangan darah 15-30% EBV ( 750-1500ml)
Takikardia ( 100-120x/m)Takipnea (20-30x/m)Urin output turun (20-30cc/jam)
Penggantian volume darahyg hilang dg cairan kristaloidsejumlah 2-4x volume darahyg hilang
Kelas III :Kehilangan darah 30-40% EBV ( 1500-2000ml)
Takikardia > 120x/mTakipnea (30-40x/m)Urin output turun (5-15cc/jam)Perubahan status mental (confused)
Penggantian volume darahyg hilang dg kristaloid dandarah. Kristaloid 2-4x dandarah sebanyak jumlah yghilang
Kelas IV :Kehilangan darah > 40% EBV ( > 2000ml)
Takipnea > 35x/mTakikardia > 140 x/mPerfusi pucat, dingin, basah, perubahan mental hinggapenurunan kesadran. BP turun
Penggantian volume darahyg hilang dg kristaloid dandarah. Kristaloid 2-4x dandarah sebanyak jumlah yghilang
Bila penderita tdk memperlihatkan perbaikan dari TTV sbg respon thdpemberian cairan, maka hrs dipertimbangkan kemungkinan1. bahwa ada perdarahan yg cukup potensial sdg berlangsung2. ada tambahan kehilangan cairan yg memperburuk kehilangan darahakut3. syoknya bkn krn perdarahan
Prinsip pd penggantian volume perdarahan:1. Hentikan perdarahan luar sesegera mungkin, monitoring TTV secara
ketat2. Pada kehilangan darah/cairan yg kontinyu di anjurkan pemasangan CVP3. Penggantian darah dpt menggunakan darah lengkap (whole blood) atau
komponen darah (packed red cell), bila terpaksa dapat gunakan universal donor (PRC-O)
4. Jangan berikan tranfusi darah atau loading cairan dlm keadaan dingin krnakan memperburuk keadaan (hipotermia), atau darah terlalu lama disuhu ruangan hingga lisis (hiperkalemia)
5. Posisi shock
Luas luka bakar ( rule of nine)
RL : 4 ml x burn area x BB
Contoh:BB 50 kg, burn: 60%Deficit: 4x60x50 ml = 12.000Pemberian: 6000ml 8 jam pertama6000 ml 16 jam berikutnya
Intubasi dg ETT
Bukan hanya cairanTapi …….
Reaksi tubuh berupa syok disebabkan reaksi alergi berat ( makanan, obat-obatan, dll).
Anafilaktik merupakan reaksi alergi sistemik tipe segera yang dimediasi oleh interaksi antara alergen dg IgE yg terikat pd permukaan sel mast atau basofil. Reaksi tersebut mencetuskanpelepasan mediator seprti histamin, triptase, nitric oxide,prostaglandin, dll
Faktor predisposisi:Beberapa faktor yg meningkatkan resiko terjadi anafilaksis1. Sifat alergen : Zat yg sering menyebabkan anafilaksis ( obat golpenisilin, zat kontras radiologi, aspirin, lateks, kacang-kacangan, kerang, sengatan serangga)2. Jalur pemberian obat. Parenteral ( IV) lebih sering menimbulkananafilaksis dibanding dg oral3. Riwayat atopik (peka tjd alergi). Basofil pd penderita atopik lebihreaktif dan mudah mengalami degranulasi4. Lamanya paparan alergen : waktu lamanya terpapar alergenmeningkatkan resiko anafilaksis
Histamin : Histamin bekerja melalui ikatan dg reseptor H1 danH2. Rangsangan pd reseptor H1 akan menimbulkan efekpruritus & urtikaria krn permeabilitas vaskuler meningkat,peningkatan produksi lendir hidung, takikardia, bronkospasme.H2 menimbulkan reaksi peningkatan asam lambung. KombinasiH1 dan H2 menyebabkan nyeri kepala dan kemerahan di wajah
Triptase : ada dalam granula sel mast yg meningkatkan derajatkeparahan klinis saat anafilaksis
Nitric Oxide : Ikatan histamin dan resptor H1 merangsang selendotel merubah asam amino L-arginin mjd NO. NOmenyebabkan vasodilatasi shg tjd hipotensi selama anafilaksis
Manifestasi: bervariasi, reaksi cepat ada yg beberapa menit sj, reaksilambat bisa muncul 8-12 jam sejak terpapar alergen.a). Kulit : kemerahan pd kulit, urtikaria, pruritus gatal-gatal. b) Saluran nafas : rhinorea ( keluar cairan dari rongga hidung), bersin2,
stridor, sesak nafas dg bronchospasme, suara parau, bengkak pd faring dan laring. Wheezing sbg tanda bronchospasme
c). Kardiovaskuler : Hipotensi mrp tanda anafilaksis dg syok, hipotensi beratmenyebabkan penurunan kesadaran kegagalan kardiovaskuler.Arytmia, palpitasi, dan nyeri dada bisa tjd pd reaksi anafilaksis
d). Gastrointestinal :Nyeri abdomen, mual-muntah, diare, edema intestinale). Saraf : Pingsan, disorientasi, kejang bisa tjd saat anafilaksis
Tanda-tanda syok (penurunan perfusi perifer dan penurunan BP ). Bila
gejala syok tjd mendadak tanpa disertai urtikaria dan angioedema.
Perlu dipertimbangkan adanya IMA, arytmia, syok tipe lain
Tindakan syok anafilaktik:A : Airway : pertahankan jalan nafasB : Breathing : beri oksigen dg masker ( konsentrasi bisa sampai 100%),
selanjutny lihat bawah..C : Circulation : posisi syok (elevasi tungkai),segera:
1. injeksi Epinefrin 1: 1000, 0,3ml IM di deltoid atau paha (vastuslateralis). Pemberian dpt di ulang tiap 20-30 menit bila diperlukan
2. Beri infus guyur / loading dg cairan elektrolit isotonis (RL,NS) 1 litertiap 30 mnit sambil memantau TTV dan urin output. Setelah kondisimembaik atur infus sesuai program. Obat vasopressor spt dopamin perludipertimbangkan. Pemberian dopamin dg syringe pump cairan NS ataudalam tetesan infus D5 hingga tekanan systolik > 90mmHg.
3. Utk obstruksi bronkus : Nebulasi bronkodilator spt β-adrenergik(salbutamol, terbutalin) dan kortikosteroid inhalasi (pulmicort)/ yg injeksimetilprednisolon 125mg (IV). Dan bila perlu intubasi jika obstruksi berat.
4. Antihistamin : AH1: Diphenhidramin 50mg iv (secara pelan), dan AH2:Ranitidin 50mg atau cimetidin 300 mg IV
Epinefrin/ adrenalin Difenhidramin(anti-histamin)
Dexametason(kortikosteroidAnti-inflamasi)
Salbutamol danipatropium bromide(bronkodilator & anticholinergik)
Perawat harus menanyakan dan mencatatriwayat alergi, atopik pasien sebelumnya utkmencegah anafilaktik. Skin test pd obat ygsering memicu alergi spt antibiotik, zatkontras radiologi, dll
Syok yang terjadi karena proses infeksi ygberlanjut sampai menurunya tekanan darah shgmengancam kehidupan
Bakteri, virus, jamur dpt menyebabkan kondisi ini.Toksin yang dihasilkan menyebabkan inflamasiyang memicu turunnya tekanan darah danmenurunnya perfusi ke organ vital
infection/sepsis: G(-/+ ) septicemia, pneumonia, peritonitis, meningitis, cholangitis, pyelonephritis, jaringan necrotik, pancreatitis, gangren basah
Manifestasi :- fase dini tanda klinis hangat,demam, vasodilatasi- fase lanjut tanda dingin, vasokontriksi, pucatekstrimitas, takikardia, palpitasi, nafas pendek, rash dan perubahan warna kulit.
Pemeriksaan :Kultur darah , cek hitung jenis utk tahu penyebab infeksiBGA bila sampai terjadi hipoksia ataupun asidosisChest X-Ray mungkin melihat pneumonia atau efusi
pleuraSampel urin utk meihat infeksi
Tindakan :
1. Ditujukan agar tekanan sistolik > 90 mmHg, MAP
60 mmHg
2. Tindakan awal : infus cairan kristaloid, pemberian
antibiotik, membuang sumber infeksi (mis dg
pembedahan)
3. Tindakan lanjut pemberian vasopressor (mis
dopamin)
Syok yang terjadi karena gang fungsi miokardium Penyebab:
- gagal jantung- IMA- Tamponade jantung- Tension pneumotorak
Pemeriksaan :- Hipotensi disertai dg gangguan irama jantung (EKG)- Mungkin disertai dg peninggian JVP (jugular venous pressure)- Pmx fisik pendukung pada tamponade jantung ( bunyi jantungmenjauh dan redup), pada tension pneumotorak (hipersonor danpergeseran letak trakea)
Monitoring ketat TTV, irama jantung Pada arytmia diberi anti arytmia Perikardiosentesis pd tamponade jantung Pemasangan jarum torakostomi pd tension
pneumotorak utk mengurangi udara dipleura.
Obat inotropik : IV dopamin 5-10 µg/kg/menitatau IV dobutamin 5-10 µg/kg/menit
Di encerkan dg Normal Salin atau D5
Rumus:
Titrasi = dosis X KgBB X 60
Faktor Oplosan
Dopamin 1 ampul 200mg, di
Encerkan NS sampai 50 ml.
Maka Faktor oplosan= 200/50
= 4 mg/ml = 4 X 1000 = 4000 µg/ml
Contoh : dopamin di berikan 5 µg/kgBB/min. berapa seting syring pump
dopamin yg dijalankan ml/perjam jk 1 amp di oplos 50 ml, BB pasien 50 kg
Jawab = 5 X 50kg X 60 = 3,75 ml/ jam
4000
Neurogenic shock sebagian besar krn spinal injuri, yg lain krn regional anestesi, obat-obatan, dangangguan syaraf.
Rangsangan simpatis terganggu krn signal dari sistemsaraf hilang/ berkurang tiba-tiba. Menyebabkanhipotensi dan bradikardia.
Spinal cord injury sebagian besar tjd krn trauma benda tumpul sekitar 85-90 %. Dan paling banyakterjadi di daerah servikal, lalu thorakolumbal.
Servikal injury
Prinsip : - Immobilisasi dg colar brace
/ bantalan pasir
- Log rol saat memindahkan
Hipotensi Bradikardia Kulit hangat dan kering Vasodilatasi perifer, shg kemerahan Menurunnya cardiac output Terlihat tanda injury : cervikal s/d tulang ekor
Lindungi airway dg imobilisasi spinal
Infus kristaloid utk menjaga kecukupan perfusi (tdk
boleh berlebih)
Obat inotropik dopamin atau dobutamin titrasi
(syringe pump)
Pada bradicardia berat diberikan atropin 0,5 – 1mg
IV ( diulang tiap 5 menit sampai maks dose 3 mg)
Konsul utk ditangani oleh bedah syaraf dan
ortopedik
1 ampul = 1ml =0,25 mg
Pemeriksaan Hipovolemik Cardiogenik
Neurogenik Septik Anafilaktik
Tanda danGejala
Pucat, dingin, kulit lembab,takikardia, oliguria, hipotensi
Kulit dingin, lembab, arytmia, bradi-takikardiOliguriaHipotensia
Kulit hangat, normal/bradicardiaHipotensiNormal/oliguriKelemahan otottertentu
Demam/ hangat,takikardia, oliguria, hipotensi
Kulit hangatUrtikariaKemerahanSesak nafasBradi/takikardiahipotensia
Data laboratorium/ X-ray
Hematokritturun, osmolaritasnaik
ECGCardiac enzym: Trop I/T, CKMBX-ray
Normal Neutrofilmeningkat, kulturdarah/biakankuman
Eusinofilmeningkat,
Yang utama muncul:1.Devisit volume cairan b/d output cairan yang
berlebihan
2.Penurunan perfusi jaringan b/d menurunnya curah
jantung, hipoksemia jaringan
3.Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan suplai
oksigen dengan kebutuhan
4.Hipertermia b/d proses infeksi
5.Resiko penurunan curah jantung b/d penurunan
tahanan vascular sistemik
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Defisit volume cairan
b/d output cairan
yang berlebihan
❖ Mempertahankan
TD, nadi, suhu dalam
batas normal
❖ Mempertahankan
urin output 0,5-1
ml/kgBB/ jam
❖ Tidak ada tanda
dehidrasi: turgor kulit
elastis, membran
mukosa lembab, mata
tidak cowong
1. Monitor TTV, urin output, tanda
dehidrasi
2. Monitor intake output
3. Elevasi kaki untuk meningkatkan
preload
4. Kolaborasi pemberian cairan IV
sesuai kebutuhan pasien
5. Jika pasien sadar tingkatkan asupan
oral
6. Pelihara kondisi IV line ke pasien
7. Monitor hasil laboratorium yang
menunjang.
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Resiko penurunan
curah jantung b/d
penurunan tahanan
vascular sistemik
❖ Curah jantung
normal ditunjukkan
dengan perfusi
adekuat CRT < 2
det, akral hangat,
irama ECG normal,
suara jantung
normal
❖ TTV dalam batas
normal
1. Monitor tanda penurunan curah
jantung
2. Monitor adanya disritmia jantung
3. Monitor status pernafasan yang
disebabkan penurunan fungsi
jantung
4. Monitor status hemodinamik,
CVP, MAP
5. Monitor balance cairan
6. Batasi aktifitas dan asupan
cairan
7. Kolaborasi pemberian obat
inotropik, anti arytmia, deuretik