Tanggal Cetak : 04-07-2014 15:25

BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA ONLINEUNIVERSITAS PADJADJARAN

BANTUAN TUGAS AKHIR PERIODE OKTOBER 2014 (S1)

DATA MAHASISWA / ORANG TUANama : WULAN PERMATA M.

NPM : 170310100052

Jenis Kelamin : Perempuan IPK : 3.62

Tempat/Tgl Lahir : Kota Bandung, 05-07-1992

Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Program Studi : Ilmu Kesejahteraan Sosial

2 0 1 4 0 3 1 0 0 5 5 6Rekening BNI46/BRI : 0236168636

Alamat Rumah/Kos : Jl. Sukarajin I No.2 Gg. Suka Ikhlas Bdg

Telp/HP : 02293487608 / 085721740431 Email : agogo.fogo@yahoo.com

Nama Ayah : MANSYUR YADI Nama Ibu : WINARNI

Alamat OrangTua : Jl. Sukarajin I No. 2 Gg. Suka Ikhlas Bandung

Telp/HP OrangTua : 083821354952 / 083821354951 Tanggungan : 0

Pekerjaan Ayah : Lain-lain Pekerjaan Ibu : Lain-lainInstansi Ayah : - Instansi Ibu : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan Ayah : 0 / bln Penghasilan Ibu : 500.000 / bln

Judul Skripsi : Program Pemberdayaan Perempuan Oleh Komunitas Perempuan Peduli PendidikanMasyarakat (KANPPAS) di Kelurahan Cikutra Kecamatan Cibeunying Kidul

CHECK LIST LAMPIRAN PERSYARATAN OLEH BAGIAN KEMAHASISWAAN

No Dokumen Persyaratan Paraf

1 Diutamakan mahasiswa tidak mampu

2 Sedang Menyususn Tugas Akhir/Skripsi

3 Surat Keterangan sudah seminar/UP

4 Surat Rekomendasi dari Pembimbing/Lembar Pengesahan

5 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa6 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti

kuliah; Tidak menikah

7 Surat Keterangan penghasilan AYAH dan IBU (struk/rincian gaji bagi karyawan atau suratketerangan dari RT/RW dan Kecamatan)

8 Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 2.509 Foto kopi KTM

10 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs

11 Surat Rekomendasi dari Fakultas

Tanggal Cetak : 04-07-2014 15:25

12 Foto kopi Kartu Keluarga

13 Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)

Tim Verifikasi Fakultas, Tim Validasi Universitas, Jatinangor, 04-07-2014

_______________________

NIP.________________________

NIP. WULAN PERMATA M.

Tanggal Cetak : 04-07-2014 15:25

PERMOHONAN BEASISWA BANTUAN TUGAS AKHIRPERIODE OKTOBER 2014 (S1)UNIVERSITAS PADJADJARAN

Yth. Bapak RektorUniveristas PadjadjaranJatinangor

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WULAN PERMATA M.NPM : 170310100052

Program Studi : Ilmu Kesejahteraan SosialAlamat : Jl. Sukarajin I No.2 Gg. Suka Ikhlas BdgNo Telp/ HP : 02293487608 / 085721740431

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa.Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :

1 Diutamakan mahasiswa tidak mampu2 Sedang Menyususn Tugas Akhir/Skripsi3 Surat Keterangan sudah seminar/UP4 Surat Rekomendasi dari Pembimbing/Lembar Pengesahan5 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa6 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti

kuliah; Tidak menikah7 Surat Keterangan penghasilan AYAH dan IBU (struk/rincian gaji bagi karyawan atau surat keterangan

dari RT/RW dan Kecamatan)8 Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 2.509 Foto kopi KTM10 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs11 Surat Rekomendasi dari Fakultas12 Foto kopi Kartu Keluarga13 Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)

Demikin surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkanterima kasih.

Jatinangor, 04-07-2014Pemohon,

WULAN PERMATA M.

Tanggal Cetak : 04-07-2014 15:25

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS PADJADJARAN

Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Jatinangor 45363Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website : http://www.unpad.ac.id

SURAT REKOMENDASI No.....................................

Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WULAN PERMATA M.NPM : 170310100052

Program Studi : Ilmu Kesejahteraan SosialAlamat : Jl. Sukarajin I No.2 Gg. Suka Ikhlas BdgNo Telp/ HP : 02293487608 / 085721740431

Menurut catatan kami, hingga saat dikeluarkannya surat rekomendasi ini yang bersangkutan :

1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif di Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik2. Mentaati dan melaksanaan peratuaran perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan oleh

Universitas Padjadjaran3. Layak menerima bantuan dan pendidikan dari beasiswa

Demikian surat rekomendasi ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa.

Jatinangor, 04-07-2014

a.n. Dekan,Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu PolitikWakil Dekan III/ Ka SBK,

_______________________________

NIP.

Tanggal Cetak : 04-07-2014 15:25

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WULAN PERMATA M.NPM : 170310100052

Program Studi : Ilmu Kesejahteraan SosialAlamat : Jl. Sukarajin I No.2 Gg. Suka Ikhlas BdgNo Telp/ HP : 02293487608 / 085721740431

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain2. Tidak sedang atau akan mengambil cuti akademik3. Belum menikah

4. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berkaitan dengan beasiswa.5. Bersedia dicalonkan sebagai calon penerima beasiswa dari sumber apapun yang dikelola Unpad.

Apabila saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yangberlaku, antara lain :1. Pembatalan/pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima aktif.2. Sanksi akademik, baik dari fakultas maupun dari Universitas.

Mengetahui,

a.n. Dekan,Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu PolitikWakil Dekan III/ Ka SBK,

Jatinangor, 04-07-2014Pemohon,

Materai

_____________________________

NIP.WULAN PERMATA M.