BURR HOLE EKSPLORASIPENDAHULUANCedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif khususnya di negara berkembang.hal ini diakiabatkan karena mobilitas yang tinggi dikalang usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih rendah disamping penanganan pertama yang belum benar.Di Amerika Serikat pada tahun 1990 dilaporka kejadian cedera kepala 200/100.000 penduduk pertahun. Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3%-5% yang memerlukan tindakan operasi kurang lebih 40 % dan sisanya dirawat secar konservatif.Prognosa pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat.(1).

DefenisiBurr hole adalah membuat lubang di kranium dan merupakan langkah awal dalam membuka kranium.(2).

Indikasi burr hole eksplorasiBurr hole merupakan salah satu tindakan diagnostic, terutama pada tempat yang tidak memiliki fasilitas radiodiagnostik seperti CT-scan. Pada saat yang bersamaan, jiak hasilnya memang terdapat lesi EDH ataupun SDH dapat dilakukan dekompresi segera dan dilanjutkan dengan kraniotomi untuk evakuasi massa hematoma. Bahkan pada rumah sakit dengan fasilitas CT –scan sekalipun, jika terdapat riwayat interval lucid yang jelas, dengan adanya tanda-tanda lateralisasi, maka tindakan burr hole masih memikliki temapt. Tindakan ini kadang-kadang ditujukan untuk dekompresi sesegera mungkin. (3)Dari 100 penderita cedera kepala yang mengalami herniasi transtentorial atau kompresi batang otak, hasil burr hole yang positif ditemukan pada 56 persennya. Paling banyak ditemukan lesi SDH. Hanya 3 persen penderita mengalami perdarahan intraparenkim.Indikasis burr hole antara lain : A. Adanya perburukan keadaan neurologist dengan tanda-tanda herniasi

transtentorial dan kompresi batang otak yang tidak membaik dengan pemberian manitol dan hiperventilasi. Tanda-tanda herniasi transtentorial antara lain : - penurunan nilai GCS (lucid interval)- salah satu pupil mengalami dilatasi dan terfiksir- parese ( kelemahan) atau deserebrasi pafda satu sisi tubuh, biasanya kontralateral

terhadap pupil yang mengalami dilatasi- keadaan tertentu dimana tindakan burr hole harus segera dilakukan ,antara lain

1. Penderita dengan keadaan neurologist stabil yang tiba-tiba mengalami perburukan sebagaimana disebut diatas.2. Penderita selama transfortasi menagalami perburukan neurologis

B. Penderita dengan multiple trauma dalam keadaan tidak stabil, misalnya syok akibat perdarahan intraabdomen yang segera membutuhkan resusitasi bedah, dimana CT –scan kepala tidak memungkinkan, maka dapat dilakukan tindakan burr hole.

Jika kriteria indikasi sudah dipenuhi maka tindakan burr hole dapat segera dilaksanaakan baik di ruang emergenci maupun di akmar operasi. Jika kamar operasi dapat disiapkan dalam waktu singkat maka sebaiknya tindakan ini dilakukan di kamar operasi. Apabila hasilnya positif, maka dapat dialnjutkan dengan tindakan defenitif ( craniotomy evakuasi). Sebaiknya jika persiapan kamar operasi membutuhkan waktu yang panjang, maka tindakan tersebut dapat segera dialkukan di ruang energensi.

Tehnik burr hole1. kepala dimiringkan kea rah sisi kontralateral drai sisi yang akan di burr hole

( misalnya burr hole akan dilaksanakan pada sisi kiri,maka kepala dimiringkan dengan wajah menghadap ke kanan).

2. posisi kepala dipertahankan dengan donat, head holder atau horse shoe head holder.

3. pemilihan sisi yang akan di burr hole lebih dahulu. Mulailah burr hole pada sisi ( sesuai prioritas) :

- ipsilateral dengan pupil yang mengalami dilatasi. Angka kebenarannya mencapai 85% untuk EDH dan lesi massa ekstra-aksial lainnya.

- Jika kedua pupil mengalami dilatasi, maka burr hole dilakukan pada sisi dengan dilatasi yang lebih nawal (jika diketahui)

- Jika kedua pupil telah mengalami dilatasi, dan tidalk dapat ditentukan sisi mana yang terlebih dahulu mengalami dilatasi, maka burr hole ditempatkan pada sisi dengan jejas yang lebih menonjol.

4. insisi kulit yang dilakukan disesuaikan sedemikian rupa sehingga jika akan dilanjutkan dengan kraniotomi, maka insisi kulit yang sudah ada dapat diteruskan sehingga membentuk insist yang sesuai untuk trauma flap ( bentuk question mark). Untuk mempermudah insisi, lakukan “marking” terlebih dahulu sesuai dengan trauma flap.

Insist yang dimaksud adalah ;a. dimulai dengan insisi dekat bagain atas arkus zigomatiok, lebih kurang 1 cm di

depan tragus ( untuk menghindari cabang nervus facialis yang mempersarafi otot frontalis dan cabang anterior arteri temporalis superficial)

b. insisi diteruskan kea rah superior dan melengkung ke posterior tepat pada bagian atas pinna aurikula

c. kemudian insisi mulai melengkung ke arah superior pada 4-6 cm di belakang pinna aurikula

d. kemudian di insisi berjalan melengkung kea rah anterior sehingga pada 1-2 cm di lateral dari garis tengah dan berakhir sebelum mencapai batas rambut

5. Langkah-langkah penempatan burr hole sesuai dengan prioritasA. burr hole pertama ditempatkan pada fossa media, tepat superior dari arkus zigomatik. Burr hole ini memungkinkan untuk pencapaian berbagai bagian pada fossa media termasuk arteri mengiamedia, dan merupakan tempat yang paling sering ditemukan adanya EDH.

b.jika tidak ditemukan adanya EDH, tetapi duramater terlihat tegang dan kebiruan atau terdapat kecurigaan adanya lesi massa pada sisi tersebut, maka dapat dilakukan intip dura. Dilakukan pembukaan duramater kurang dari 1 cm.

C. Jika hasilnya tetap negatif maka dilakukan burr hole maka sisi contra lateral pada lokasi yang setara

D. Jika hasilnya tetap negative, dan pada saat yang sama belum dapat dilakukan CT SCAN kepala maka burr hole dilanjutkan pada daerah frontal sesuai dengan sisi burr hole yang pertama

E. Jika tetap negative, kemudian dilanjutkan pada bagian parietal dan akhirnya pada fossa posterior

Tindakan burr hole eksplorasi darurat harus dipertimbangkan dengan hati-hati.1. sebagian besar penderita cedera kepala yang koma tidak menunjukkan adanya

pendarahan intra cranial2. Lubang borr yang dibuat sejauh 2 cm dari hematoma mungkin tidak menemukan

pendarahan itu3. hanya sedikit hematoma saja yang dapat dikeluarkan melalui lubang bor, karena

darah telah menggumpal dan tidak mudah dikeluarkan4. lubang bor sendiri dapat menyebabkan kerusakan otak atau menyebabkan

pendarahan intra cranial5. evakuasi hematoma melalui lubang bor tidak selalu dapat mnyelamatkan jiwa

penderita walaupun itu suatu pendarahan epidural.6. membuat lubang bor mungkin membutuhkan waktu yang lebih lama

dibandingkan dengan membawa penderita ke ahli bedah syaraf.

Bila CT Scan menunjukkan adanya hematom intra kanial serta lokasinya, upaya oleh seorang yang bukan seorang ahli bedah syaraf untuk mengeluarkan sebagian hematroma melalui burr hole dapat merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan jiwa penderita, tetapi pelaksanaan tindakan ini harus atas nasehat dan seijian ahli bedah syaraf. Indikasi untuk melakukan burr hole darurat oleh aeorang bukan ahli bedah syaraf cukup jarang dan penggunaaan tindakan ini secara luas sebagai upaya terakhir. Tidak direkomendasikan oleh komisi trauma. Ini berari bahwa pembenaran untuk emlakukan prosedur ini hanya bula tindakan baedaah saraf defenitif memang tidak asama sekali memungkinkan .Komisi trauma sangat menganjurkan bahwa mrereka yang kelak akan melam]lukan tinfdkan ini harus [ernah mengikuti pelatihan prosedurini dengan bimbingan seorang alih bedah saraf (4)

Daftar putaka6. handbook of neurosurgery,edisi ke lima,marks S. Greenberg,MD, Thieme,

amerika, 2001,638-6407. head injury pathophysiology and management of severe close injury, by peter

reilly and ross bullock, chapman and hall medical,1997,Australia.411-4138. neurosurgery in the tropics, jeffreyv.rosenfeld and david a.k. waters,mac

millan,2000, London,365-3669. textbook of head injury, steven k gudeman,MD and Donald P. becker, 1989. wb

saunders, amerika,152