BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA...

1

BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT

PERATURAN DAERAH

KABUPATEN PESISIR SELATAN

NOMOR 3 TAHUN 2018

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH

NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PESISIR SELATAN,

Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 24

Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan, dan Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 46/PUU-XII/2014 terkait dengan Tarif Retribusi Pengendalian

Menara Telekomunikasi, maka terjadi perubahan mengenai kedua hal tersebut yang berpengaruh kepada kebijakan regulasi yang ditetapkan sebelumnya yang

berkaitan dengan Pajak dan Retribusi Daerah;

b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan

Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum, perlu dilakukan perubahan dan penyesuaiannya dengan perkembangan situasi terkini;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten Dalam

Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Tengah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956

Nomor 25) jis Undang-Undang Drt Nomor 21 Tahun

1957 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

1957 Nomor 77) jo Undang-Undang Nomor 58 Tahun

1958 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2

1958 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 1643);


Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak

Daerah dan Ritribusi Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);


Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5234);


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir

dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang

Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23

Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5679);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir

dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21

Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

DAN

BUPATI PESISIR SELATAN

3

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan

Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha (Lembaran Daerah

Kabupaten Pesisir Selatan Tahun 2012 Nomor 3, Tambahan Lembaran

Daerah Kabupaten Pesisir Selatan Nomor 190), diubah sebagai berikut :

1. Ketentuan Pasal 1 angka 2, angka 4, angka 7, angka 8, dan angka 14

dihapus, serta angka 17 dan angka 20 diubah, sehingga berbunyi

sebagai berikut :

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Pesisir Selatan.

2. Dihapus.

3. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur

penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin

pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan

daerah otonom.

4. Dihapus.

5. Bupati adalah Bupati Pesisir Selatan.

6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang

retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

7. Dihapus.

8. Dihapus.

9. Badan adalah sekumpulan orang dan atau modal yang

merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun

yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas,

perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik

negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan

nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana

pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi

massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya,

lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi

kolektif dan bentuk usaha tetap.

10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah Kabupaten Pesisir

Selatan berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan

barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat

dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh

4

Pemerintah Daerah Kabupaten Pesisir Selatan untuk tujuan

kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh

orang pribadi atau Badan.

12. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagai

pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan

oleh Pemerintah Daerah.

13. Retribusi Persampahan/Kebersihan adalah pungutan daerah

sebagai pembayaran atas jasa pelayanan

persampahan/kebersihan yang disediakan oleh Pemerintah

Daerah.

14. Dihapus.

15. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan daerah sebagai

pembayaran atas jasa pelayanan pasar yang disediakan oleh

Pemerintah Daerah.

16. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah

pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan

parker di tepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah

Daerah.

17. Parkir adalah keadaan kendaraan berhenti atau tidak bergerak

untuk beberapa saat dan ditinggalkan pengemudinya.

18. Retribusi Pelayanan Pengujian Kendaraan Bermotor adalah


pengujian kendaraan bermotor yang disediakan oleh Pemerintah

Daerah.

19. Retribusi Pelayanan Penyedeiaan dan/atau Penyedotan Kakus

adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa

pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang

disediakan oleh Pemerintah Daerah.

20. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah pembayaran atas

penyediaan pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang,

dan perlengkapannya serta pengujian barang dalam keadaan

terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang disediakan atau diberikan oleh

Pemerintah Daerah.

21. Retribusi Pelayanan Menara Telekomunikasi adalah pungutan

daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan menara

telekomunikasi yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

22. Retribusi Pelayanan Penggantian Biaya Cetak Peta adalah


penggantian biaya cetak peta yang disediakan oleh Pemerintah

Daerah.

23. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut

peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk

melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau

pemotong retribusi tertentu.

24. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang

merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk

5

memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah

Daerah yang bersangkutan.

25. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat

SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang

telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah

dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat

pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

26. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat

SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan

besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

27. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya

disebut SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang

menentukan kelebihan retribusi karena jumlah kredit retribusi

lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya

tidak terutang.

28. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat

STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi

dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.

29. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari

penghimpunan data objek dan subjek pajak, penentuan

besarnya pajak yang terutang sampai kegiatan penagihan pajak

kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya.

30. Pemeriksaan adalah rangkaian kegiatan menghimpun dan

mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan

secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar

pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban

retribusi daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka

melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan

retribusi daerah.

31. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah

ranglaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari

serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat

terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi

serta menemukan tersangkanya.

2. Ketentuan Pasal 2 ayat (1) huruf c dihapus dan huruf i diubah,

sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum yang dipungut diwilayah Kabupaten

Pesisir Selatan adalah :

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;

b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;

c. Dihapus;

d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;

e. Retribusi Pelayanan Pasar;

f. Retribusi Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor;

g. Retribusi Pelayanan Penggantian Biaya Cetak Peta;

6

h. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus;

i. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang; dan

j. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

3. Ketentuan Pasal 7 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 7

Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada

puskesmas/puskesmas pembantu, puskesmas nagari, laboratorium

kesehatan, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M. Zein Painan, dan

Rumah Sakit Umum Daerah Pratama Tapan sebagaimana tercantum

dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Daerah ini.

4. Ketentuan ayat (2) Pasal 11 diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 11

(1) Atas pelayanan persampahan/kebersihan dikenakan retribusi.

(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

5. Bagian Ketiga BAB II dihapus.


berikut:

Pasal 21

(1) Atas jasa pelayanan parkir di tepi jalan umum dikenakan retribusi.


ditetapkan dalam lampiran III Peraturan Daerah ini.


berikut:

Pasal 28

(1) Atas jasa pelayanan pasar dikenakan retribusi.


tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak


7


Pasal 33

(1) Atas jasa pelayanan pengujian kendaraan bermotor dikenakan

retribusi.

(2) Struktur tarif dibedakan berdasarkan jenis kendaraan bermotor

yang diuji.


tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian yang tidak



berikut:

Pasal 38

(1) Atas pelayanan penggantian biaya cetak peta dikenakan retribusi.


tercantum dalam lampiran VI yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.


berikut:

Pasal 43

(1) Atas jasa pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan dikenakan

retribusi.


tercantum dalam lampiran VII yang merupakan bagian yang tidak


11. Ketentuan dalam lampiran Pasal 48 diubah, sehingga berbunyi

sebagai berikut :

Pasal 48

(1) Atas jasa pelayanan tera/tera ulang, alat ukur, takar, timbang dan

perlengkapannya (UTTP) serta pengujian barang dalam keadaan

terbungkus dikenakan retribusi.


tercantum dalam lampiran VIII yang merupakan bagian yang tidak


8


Pasal 52

(1) Tingkat penggunaan jasa retribusi pengendalian menara

telekomunikasi diukur berdasarkan atas jumlah pelayanan

pengendalian menara telekomunikasi sesuai dengan zona/wilayah.

(2) Zona/wilayah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dibagi

menjadi:

a. Zona A, meliputi Kecamatan Bayang, Kecamatan IV Jurai,

Kecamatan Bayang Utara, Kecamatan Batang Kapas, dan

Kecamatan Koto XI Tarusan;

b. Zona B, meliputi Kecamatan Sutera, Kecamatan Lengayang,

Kecamatan Ranah Pesisir, dan Kecamatan Linggo Sari Baganti;

dan

c. Zona C, meliputi Kecamatan Pancung Soal, Kecamatan Airpura,

Kecamatan Ranah Ampek Hulu Tapan, Kecamatan Basa Ampek

Balai Tapan, Kecamatan Lunang, dan Kecamatan Silaut.


Pasal 53

(1) Atas jasa pelayanan pengendalian menara telekomunikasi

dikenakan retribusi.


tercantum dalam lampiran IX yang merupakan bagian yang tidak


14. Diantara Pasal 54 dengan Pasal 55 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni

Pasal 54A sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 54A

(1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun

sekali.

(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan

perkembangan perekonomian.

(3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

9

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran

Daerah Kabupaten Pesisir Selatan.

Ditetapkan di Painan pada tanggal Februari 2018


HENDRAJONI

Diundangkan di Painan pada tanggal 19 Februari 2018

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN,

ERIZON

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN TAHUN 2018 NOMOR 3 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT (3/20/2018)

10

PENJELASAN ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH


I. UMUM

Dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan, Kabupaten Pesisir Selatan mempunyai hak dan kewajiban mengurus sendiri urusan pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

penyelenggaraan pemerintahan daerah dan pelayanan kepada masyarakat.

Untuk menyelenggarakan pemerintahan daerah tersebut, daerah berhak mengenakan pungutan kepada masyarakat. Berdasarkan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 yang

menempatkan Retribusi sebagai salah satu perwujudan kenegaraan, ditegaskan bahwa penempatan beban kepada masyarakat, seperti

Retribusi dan pungutan lain yang bersifat memaksa diatur dengan Peraturan Daerah. Dengan demikian, pemungutan Retribusi Daerah harus didasarkan pada Peraturan Daerah.

Selama ini pungutan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan, yang berupa Retribusi didasarkan atas Peraturan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum, namun

dengan adanya perkembangan pembangunan dan pemerintahan saat ini, Peraturan Daerah tersebut perlu dilakukan penyesuaian-

penyesuaian yang dilaksanakan berdasarkan prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat, dan akuntabilitas dengan memperhatikan potensi daerah. Sehingga daerah diberi

kewenangan untuk membuat kebijakan dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hasil penerimaan Retribusi diakui belum memadai dan memiliki peranan yang relatif kecil terhadap Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD). Sebagian besar pengeluaran APBD dibiayai dana

alokasi dari pusat. Dalam banyak hal, dana alokasi dari pusat tidak sepenuhnya dapat diharapkan menutup seluruh kebutuhan pengeluaran Daerah. Oleh karena itu, dukungan masyarakat melalui

Retribusi Daerah masih harus terus digalakkan, dengan tetap menjaga kesetabilan iklim investasi dan menghindari adanya tumpang tindih

dengan pungutan pusat, serta tidak merintangi arus barang dan jasa antar daerah.

Dengan diberlakukannya Peraturan Daerah ini, Pemerintah

Kabupaten Pesisir Selatan diharapkan akan semakin mampu membiayai segala kebutuhan dalam melaksanakan kegiatan

pembangunan daerah, selain dari pada itu akan dapat memberikan kepastian bagi masyarakat dan dunia usaha, yang selanjutnya diharapkan akan dapat meningkatkan kesadaran masyarakat dalam

memenuhi kewajiban Retribusi Daerah.

11

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal I

Angka 1

Pasal 1 Cukup jelas.

Angka 2


Angka 3 Pasal 7

Cukup jelas. Angka 4


Angka 5 Cukup jelas.

Angka 6


Angka 7 Pasal 28 Cukup jelas.

Angka 8


Angka 9 Pasal 38



Angka 11 Pasal 48



Angka 13 Pasal 53

Cukup jelas.

12

Angka 14 Pasal 54A

Cukup jelas Pasal II

Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

NOMOR : …

13

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018

TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

A. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, POS KESEHATAN NAGARI, PUSKESMAS KELILING DAN BALAI PENGOBATAN

NO. JENIS PELAYANAN /

TINDAKAN VOL/ STD

JASA SARANA

(Rp.)

JASA PELAYANAN

(Rp.)

TARIF (Rp.)

KET

1 2 3 4 5 6 7

A.

B.

I.

II.

III.

KARCIS KUNJUNGAN HARIAN

PELAYANAN

KESEHATAN Poliklinik Umum 1. Konsultasi Dokter

Umum 2. Konsultasi Dokter

Spesialis

3. Pemeriksaan Visus (Tajam Penglihatan)

4. Pemeriksaan Garpu Tala

5. Pemeriksaan

Otoskopi

Poliklinik Gigi dan Mulut 1. Konsultasi Dokter

Gigi 2. Pemeriksaan Caries

Dentis

3. Pemeriksaan Calculus

4. Pemerikasaan Gigi Imapcted

5. Pemeriksaan Gigi

Permanen 6. Pemeriksaan Gigi

Decidui (Gigi Susu) Poliklinik KIA dan KB

1. Konsultasi Dokter Spesialis

2. Konsultasi Dokter

Umum 3. Pemeriksaan

Kehamilan (ANC) 4. Konseling KB 5. Pemberian

Kontrasepsi Pil dan

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

-

2.000,-

4.000,-

2.000,-

2.000,-

2.000,-

2.000,-

2.000,-

2.000,-

2.000,-

2.000,-

2.000,-

4.000,-

2.000,-

2.000,-

2.000,- 2.000,-

-

3.000,-

6.000,-

3.000,-

3.000,-

3.000,-

3.000,-

3.000,-

3.000,-

3.000,-

3.000,-

3.000,-

6.000,-

3.000,-

3.000,-

3.000,- 3.000,-

-

5.000,-

10.000,-

5.000,-

5.000,-

5.000,-

5.000,-

5.000,-

5.000,-

5.000,-

5.000,-

5.000,-

10.000,-

5.000,-

5.000,-

5.000,- 5.000,-

Gratis

Gratis

Gratis

Gratis Gratis

Gratis

Gratis

Gratis

Gratis Gratis

Gratis

Gratis

Gratis

Gratis Gratis

14

IV.

V.

VI.

VII.

Kondom

Ruang Konsultasi 1. Konsultasi Gizi 2. Konsultasi Sanitasi

3. Konsultasi Jiwa 4. Konsultasi PKPR

Tindakan Medik Kecil 1. Perawatan luka

bersih tanpa jahitan 2. Perawatan luka kotor

tanpa jahitan (kecil) 3. Perawatan luka

bakar kecil

4. Ganti balut kecil (< 5 lb gass)

5. Insisi dan Eksisi kecil

(< 3 cm)

Tindakan Medik Sedang 1. Perawatan luka kotor

tanpa jahitan (sedang)

2. Perawatan luka kotor

dengan jahitan/penjahitan

3. Perawatan luka bakar

4. Ganti balut sedang (5

– 10 lb gass) 5. Buka jahitan

6. Insisi & eksisi sedang

(3 – 5 cm)

7. Eksterpasi/ Ekselerasi

8. Sunat Wanita

9. Tindik Bayi

Tindakan Medik Besar 1. Perawatan luka kotor

tanpa jahitan (besar)

2. Perawatan luka bakar besar

3. Ganti balut besar (> 10 lbr. gass)

4. Insisi & Eksisi besar

(6 – 10 cm) 5. Vena sectie 6. Sirkumsisi laki-laki

a. Dokter b.Paramedis

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

2.000,- 2.000,-

2.000,- 3.000,-

2.000,-

3.000,-

3.000,-

2.000,-

4.000,-

5.000,-

jl jhtn x

2.000,-

8.800,-

5.000,-

jl jhtn x

1.200,- 7.000,-

11.000,-

5.000,-

5.000,-

8.800,-

18.000,-

9.000,-

13.200,-

32.000,-

100.000, 80.000,-

3.000,- 3.000,-

3.000,- 4.500,-

3.000,-

4.500,-

4.500,-

3.000,-

6.000,-

7.500,-

jl jhtn x

3.000,-

13.200,-

7.500,-

jl jhtn x

1.800,- 10.500,-

16.500,-

7.500,-

7.500,-

13.200,-

27.000,-

13.500,-

19.800,-

48.000,-

150.000,- 120.000,-

5.000,- 5.000,-

5.000,- 7.500,-

5.000,-

7.500,-

7.500,-

5.000,-

10.000,-

12.500,-

jl jhtn x

5.000,-

22.000,-

12.500,-

jl jhtn x

3.000,- 17.500,-

27.500,-

12.500,-

12.500,-

22.500,-

45.000,-

22.500,-

33.000,-

80.000,-

250.000, 200.000,

-

Gratis Gratis

Gratis

Gratis

Gratis

Gratis

Gratis Gratis

15

VIII.

IX.

X.

XI.

Tindakan Non Bedah

1. Tindakan pemasangan Oksigen (O2)

2. Tindakan Penyuntikan Obat /

bolus obat 3. Tes Alergi 4. Pemasangan Infus

5. Pemasangan Cateter 6. Pemasangan

Sonde/NGT 7. Kumbah lambung

(Spulling Lambung)

8. Resusitasi Jantur Paru (RJP)

9. Nebulizer

10. Klisma 11. Tindakan suction

jaln nafas 12. Pemasangan

Tampon Hidung

a. Tanpa penyulit b. Dengan penyulit

13. Tindakan

pemasangan spalk a. Jari

b. Lengan c. Tungkai/Kaki

Tindakan Khusus 1. Spulling mata

2. Corpus Alienium mata

3. Spulling Telinga

4. Corpus Alienium telinga

5. Ekstraksi serumen

Telinga 6. Corpus Alienium

hidung

Visum dan Perawatan

Jenazah 1. Visum mayat tanpa

bedah mayat 2. Visum kejahatan

Seksual

3. Visum hidup / kecelakaan

Pemeriksaan Diagnostik

1. Elektro

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

2.000,-

4.800,-

4.800,- 7.000,-

7.000,- 7.000,-

9.200,-

32.000,-

11.200,-

9.200,- 9.200,-

3.000,- 13.400,-

4.000,-

9.000,- 13.400,-

7.000,-

11.200,-

7.000,-

11.200,-

11.200,-

11.200,-

26.000,-

22.000,-

17.400,-

16.000,-

3.000,-

7.200,-

7.200,-

10.500,-

10.500,- 10.500,-

13.800,-

48.000,-

16.800,-

13.800,- 13.800,-

4.500,- 20.100,-

6.000,-

13.500,- 20.100,-

10.500,-

16.800,-

10.500,-

16.800,-

16.800,-

16.800,-

39.000,-

33.000,-

26.100,-

24.000,-

5.000,-

12.000,-

12.000,-17.500,-

17.500,- 17.500,-

23.000,-

80.000,-

28.000,-

23.000,- 23.000,-

7.500,- 33.500,-

10.000,-

22.500,- 33.500,-

17.500,-

28.000,-

17.500,-

28.000,-

28.000,-

28.000,-

65.000,-

55.000,-

43.500,-

40.000,-

Gratis

Gratis

16

XII.

Cardiografi (ECG) 2. Doppler

Tindakan Poliklinik

Gigi A. ORAL SURGERY

1. Ekstraksi Gigi

a. Gigi Anteori 1) Gigi Seri

2) Gigi Taring b. Gigi Posterior

1) Gigi

Premolar 2) Gigi

Geraham

3) Radix Depan Mudah

4) Radix Depan Sulit

5) Radix

Belakang 2. Ekstrak Gigi

dengan

Komplikasi a. Gigi Seri

b. Gigi Taring c. Gigi Premolar d. Gigi geraham

e. Operculectomi f. Alfeolektomi

3. Tindakan Medik dan Therapi Sedang

a. Incisi Abses b. Perawatan

Saluran Akar

Gigi c. Pencabutan

Gigi Goyang B. Konservasi

1. Tambalan

Permanent a. Tipe I

- Amalgam - Glasiyonomer

b. Tipe II

- Amalgam - Glasiyonomer

c. Tipe III

Glasiyonomer d. Tipe IV/V

Glasiyonomer

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

5.000,-

5.000,-

7.200,-

8.000,-

9.200,-

5.000,-

6.000,-

5.000,-

7.000,-

8.000,- 8.000,-

11.200,-

7.000,- 9.200,-

5.000,- 7.200,-

5.000,-

5.000,- 7.200,-

7.200,- 8.000,-

7.000,-

7.000,-

7.500,-

7.500,-

10.800,-

12.000,-

13.800,-

7.500,-

9.000,-

7.500,-

10.500,-

12.000,- 12.000,- 16.800,-

10.500,- 13.800,-

7.500,- 10.800,-

7.500,-

7.500,- 10.800,-

10.800,- 12.000,-

10.500,-

10.500,-

12.500,-

12.500,-

18.000,-

20.000,-

23.000,-

12.500,-

15.000,-

12.500,-

17.500,-

20.000,- 20.000,- 28.000,-

17.500,- 23.000,-

12.500,- 18.000,-

12.500,-

12.000,- 18.000,-

18.000,- 20.000,-

17.500,-

17.500,-

17

XIII.

XIV.

2. Tambalan Sementara

Pulp Capping

C. PERIODONTOLOGY

Skelling ½ Rahang (oleh Dokter Gigi)

D. PAEDONTY (GIGI

ANAK)

Ektraksi gigi susu (oleh Dokter Gigi)

1. Dengan Chlor Ethyl a. Gigi Seri

b. Gigi Taring c. Gigi Geraham

2. Suntik

a. Gigi Seri b. Gigi Taring

c. Gigi Geraham

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM 1. Hematologi

a. Eritrosit

b. Trombosit c. Hematokrit

d. Malaria/Mikrofilaria

e. Leucosit (Manual)

f. LED g. Dif Count

h. Bleeding Time i. Clothing Time j. Golongan Darah

2. Urine a. Reduksi Urine b. Sedimen Urine

c. Faeces Rutin d. BTA (Sputum)

e. Protein Urine f. Plano Test (Tes

Kehamilan)

3. Kimia Darah a. Gula Darah

b. Gula Darah 2 jam PP

PERSALINAN 1. Persalinan Normal

a. Dengan Dokter

b. Dengan Bidan 2. Persalinan Pathologis

3. Manual Plasenta

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

5.000,-

15.400,-

4.000,-

4.000,- 4.000,-

5.000,- 6.000,-

7.200,-

4.000

4.000 4.000

4.000

4.000

4.000 4.000

4.000 4.000 5.000

4.000 4.000

4.000 5.000

4.000 7.200

7.200

7.200

320.000

240.000 360.000

60.000

7.500,-

23.100,-

6.000,-

6.000,- 6.000,-

7.500,- 9.000,-

10.800,-

6.000

6.000 6.000

6.000

6.000

6.000 6.000

6.000 6.000 7.500

6.000 6.000

6.000 7.500

6.000 10.800

10.800

10.800

480.000

360.000 540.000

90.000

12.500,-

38.500,-

10.000,-

10.000,- 10.000,-

12.500,- 15.000,-

18.000,-

10.000

10.000 10.000

10.000

10.000

10.000 10.000

10.000 10.000 12.500

10.000 10.000

10.000 12.500

10.000 18.000

18.000

18.000

800.000

600.000 900.000

150.000

18

XV.

XVI.

XVII

XVIII

XIX.

4. Manual Plasenta dengan penyulit

5. Resusitasi Neonatus 6. Perawatan Bayi Baru

Lahir

7. Tindakan Pra Rujukan Komplikasi

Kebidanan 8. Tindakan Curretage

TINDAKAN KEBIDANAN DAN KB

1. Pasang IUD dengan Dokter Umum/Bidan

2. Angkat IUD dengan

Dokter Umum/Bidan 3. Pasang KB Susuk

dengan Dokter

Umum/Bidan 4. Angkat KB Susuk

dengan Dokter Umum/Bidan

5. Pemberian KB Suntik

6. Kontrol IUD 7. Inspeculo 8. Pembersihan dan

perawatan vulva/vagina

RAWAT INAP A. Rawat Inap (perhari)

1. Bangsal 2. Kelas

3. Raway Bayi Baru Lahir dengan inkubator

B. Visite (perhari) 1. Bangsal 2. Kelas

INSTALASI

FISIOTERAPI 1. Infra Red (IR) 2. Exercise Aktif

3. Muscle Aktif 4. Exercise Pasif

5. Ultra Sound Therapi 6. Short Waved Diaterni

INSTALASI FARMASI Tuslah Resep (Puyer)

SURAT KETERANGAN 1. Surat Keterangan

Kesehatan

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali


1 hari 1 hari

1 hari

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

80.000

26.000 26.000

40.000

200.000

40.000

40.000

26.000

26.000

5.000

3.000 3.000 9.400

86.500 100.000

15.200

0 0

6.000 6.000

6.000 6.000

6.000 6.000

600

120.000

39.000 39.000

60.000

300.000

60.000

60.000

39.000

39.000

7.500

4.500 4.500

14.100

0 0

22.800

33.500 50.000

9.000 9.000

9.000 9.000

9.000 9.000

900

200.000

65.000 65.000

100.000

500.000

100.000

100.000

65.000

65.000

12.500

7.500 7.500

23.500

86.500 100.000

38.000

33.500 50.000

15.000 15.000

15.000 15.000

15.000 15.000

1.500

19

XX.

a. Umum b. Pelajar/Mahasiswa

2. Surat Keterangan Kematian

3. Surat Keterangan

Kelahiran 4. Surat Keterangan

Cuti Hamil 5. Surat Keterangan

Untuk Asuransi

6. Surat Keterangan Tidak Buta Warna

a. Umum b. Pelajar/Mahasiswa

REKOMENDASI SURAT IZIN TENAGA KESEHATAN

1. Surat Izin Praktek (SIP)

a. Medis (dokter umum, dokter gigi, dan dokter

spesialis) b. Bidan c. Perawat

d. Apoteker e. Nutrisi (Gizi)

f. Sanitarian g. Analis Kesehatan h. Analis

Laboratorium i. Tenaga Teknis

Kefarmasian 1) Asisten Apoteker 2) Tenaga Farmasi

j. Rekam Medis 2. Surat Izin Kerja

(SIK)

a. Medis (dokter umum, dokter gigi

dan dokter spesialis)

b. Bidan

c. Perawat d. Apoteker

e. Nutrisi (Gizi) f. Sanitarian g. Analis Kesehatan

h. Analis Laboratorium

i. Tenaga Teknis

Kefarmasian 1) Asisten Apoteker

2) Tenaga Farmasi

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali


1 kali

1 kali

1 kali

7.000 5.000

5.000

5.000

5.000

7.000

7.000 5.000

40.000

32.000 32.000

32.000 32.000

20.000 20.000 20.000

20.000 20.000

20.000

40.000

32.000

32.000 32.000

32.000 20.000 20.000

20.000

20.000

20.000

10.500 7.500

7.500

7.500

7.500

10.500

10.500 7.500

60.000

48.000 48.000

48.000 48.000

30.000 30.000 30.000

30.000 30.000

30.000

60.000

48.000

48.000 48.000

48.000 30.000 30.000

30.000

30.000

30.000

17.500 12.500

12.500

12.500

12.500

17.500

17.500 12.500

100.000

80.000 80.000

80.000 80.000

50.000 50.000 50.000

50.000 50.000

50.000

100.000

80.000

80.000 80.000

80.000 50.000 50.000

50.000

50.000

50.000

20

XXI.

j. Rekam Medis

PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (DIKLAT)

DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

A. Jenjang Pendidikan Menengah 1. PKL peorangan

perminggu 2. Magang per orang

per hari bagi pegawai

3. Magang per orang

per hari bagi siswa/job training

4. Penelitian/data

awal per periode atau per proposal

5. Bimbingan khusus per orang

B. Jenjang Pendidikan

Tinggi DII/DIII 1. PKL Perorangan

perminggu

2. Magang per orang per hari bagi

pegawai 3. Magang per orang

per hari bagi

Mahasiswa/Job training

4. Penelitian/data awal per periode atau per proposal


C. Jenjang Pendidikan

Tinggi DIV/S1 1. PKL perorangan

perminggu 2. Magang per orang

per hari bagi

pegawai 3. Magang per orang

per hari bagi Mahasiswa/Job Training

4. Penelitian/data awal per periode atau per proposal


D. Jenjang Pendidikan

1 kali

Per

orang Per

orang

Per

orang

Per

orang

Per orang

Per

orang

Per orang

Per

orang

Per orang

Per orang

Per

orang Per

orang

Per

orang

Per orang

Per orang

20.000

14.000

14.000

10.000

40.000

8.000

16.000

14.000

10.000

80.000

10.000

18.000

16.000

16.000

100.000

12.000

30.000

21.000

21.000

15.000

60.000

12.000

24.000

21.000

15.000

120.000

15.000

27.000

24.000

24.000

150.000

18.000

50.000

35.000

35.000

25.000

100.000

20.000

40.000

35.000

25.000

200.000

25.000

45.000

40.000

40.000

250.000

30.000

21

Keterangan: 1. Gratis dibayarkan oleh Pemerintah Kabupaten Pesisir Selatan

(Program Pelayanan Kesehatan Gratis di Puskesmas dan jaringannya) yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Penggunaan jasa sarana adalah untuk penggantian BBM ambulance

sesuai dengan harga BBM yang berlaku. 3. Jasa pelayanan adalah jasa petugas dan sopir dalam mengantar

pasien/masyarakat yang menggunakan ambulance.

4. Untuk kejadian Luar Biasa (KLB)/wabah dan bencana dimintakan ke Organisasi Perangkat Daerah (OPD) yang berkewajiban mengeluarkan

pembiayaan pasien/masyarakat tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

B. STRUKTUR DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA LABORATORIUM DINAS KESEHATAN

NO. JENIS METODE JASA JASA TARIF

XXII

Tinggi S2/S3 Penelitian/data awal

per periode atau per proposal

E. Kunjungan Studi

Banding Peserta Kunjungan

F. Ujian Praklinik dan Klinik 1. D III

2. D IV/S1

3. S2/S3

PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE

1. Jarak ≤ 10 km 2. Jarak > 10 km (1 liter

BBM x km)

Per

orang

Per

orang

Per

orang Per

orang Per

orang

120.000

40.000

14.000

18.000

30.000

180.000

60.000

21.000

27.000

45.000

300.000

100.000

35.000

45.000

75.000

60.000

Catatan:

1. Pemakaian ambulance dipergunakan untuk merujuk pasien umum dan mengantar jenasah.

2. Untuk luar daerah luar provinsi ditambah 10% dari perhitungan dalam daerah

dalam provinsi. 3. Untuk tariff luar kota dikenakan penambahan 1 liter BBM per kilometer. 4. Bila ambulance jenezah menunggu lebih dari ½ jam dikenakan penambahan

biaya Rp. 15.000,- per jam. 5. Harga BBM yang digunakan adalah harga BBM yang berlaku di SPBU/Kios

eceran terdekat disesuaikan dengan standard biaya yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Pesisir Selatan (Premium/Pertalite/Pertamax dan Bio Solar)

6. Rincian penggunaan tariff pelayanan mobil ambulance: a. 20% jasa sopir b. 15% jasa paramedic pendamping

c. 25% jasa sarana (pengembalian BBM) d. 40% biaya operasional.

22

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN SARANA (Rp.)

TEKNIS PELAYANAN

(Rp.)

(Rp.)

1 2 3 4 5 6

I.

II.

III.

MIKROBIOLOGI/ BAKTERIOLOGI

1. E. Coli 2. Total Bakteri

Koliform FISIKA 1. Bau

2. Warna 3. Rasa

4. Suhu 5. Total Zat Padat

Terlarut (TDS)

6. Kekeruhan KIMIA

1. Arsen 2. Fluorida 3. Kromiun

4. Kadmiun 5. Nitrit 6. Nitrat

7. Sianida 8. Silenium

9. Mangan 10. Besi 11. Kesadahan

12. Khlorida 13. pH

14. Seng 15. Sulfat 16. Tembaga

17. Amonia

Biakan Tb.Ganda Biakan

Tb.Ganda Orgonoleptik

Kolorimetri Orgonoleptik

Thermometer Gravimetri

Spectrofotometer Spectrofotometer Spectrofotometer


Spectrofotometer Spectrofotometer


Spectrofotometer


Spectrofotometer

12.500,-

12.500,-

6.000,-

6.000,- 6.000,-

6.000,- 10.000,-

10.000,-

20.000,- 15.000,- 13.000,-

20.000,- 20.000,- 15.000,-

25.000,- 20.000,-

7.000,- 4.000,-

18.000,-

17.000,- 10.000,-

20.000,- 20.000,- 13.000,-

6.000,-

10.000,-

10.000,-

4.000,-

4.000,- 4.000,-

4.000,- 5.000,-

5.000,-

12.500,- 12.500,- 12.500,-

12.500,- 12.500,- 12.500,-

12.500,- 12.500,-

12.500,- 12.500,- 12.500,-

12.500,- 5.000,-

12.500,- 12.500,- 12.500,-

12.500,-

22.500,-

22.500,-

10.000,-

10.000,- 10.000,-

10.000,- 15.000,-

15.000,-

32.500,- 27.500,- 25.500,-

32.500,- 32.500,- 27.500,-

37.500,- 32.500,-

19.500,- 16.500,- 30.500,-

19.500,- 15.000,-

32.500,- 32.500,- 25.500,-

18.500,-

C. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.

MUHAMMAD ZEIN PAINAN

NO. NAMA PELAYANAN STD

JASA (Rp.) TARIF

(Rp.) KET.

SARANA PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3. 4. 5.

6.

Pelayanan Poliklinik Umum/Gigi

Pelayanan Poliklinik Spesialis

Konsultasi antar UPF Konseling oleh Apoteker

Konsultasi Gisi

1 kali

1 kali


1 kali

4.400,-

7.480,-

4.620,- 3.300,- 3.300,-

3.300,-

5.600,-

9.520,-

5.880,- 4.200,- 4.200,-

4.200,-

10.000,-

17.000,-

10.500,- 7.500,- 7.500,-

7.500,-

23

7. 8.

9.

Konsultasi Rohani Biaya Status Baru

Penggantian Kartu Kunjungan (Rusak/HIlang)

Tindakan Pemeriksaan Poliklinik dan Kamar

Perasat Sederhana Ganti Balut (Gass >5 lembar)

Rendam PK/Densol Spuling Lambung

Kontrol IUD Spuling Telinga Pembersihan Mata Luar

Imunisasi/Injeksi (Catin) Adreanalin test Personal Higene (pasien

tak sadar) Exterpasi Kuku

Pasang poli catéter Jahit <5 Buka Jahit <5

Pasang Infus Vagina Swab (Pap Smeer)

Inspeculo Mantoux test/PPD

Klisma Perawatan Tali Pusat Perawatan Payudara

Tindik Tono Metri

Tind. Bolus Obat-Obatan Tind. Pemasangan Oksigen

Tindakan Kecil Incisi kecil (<3 cm)

Explorasi Ganti balut (gass 6-10

lbr) Jahit 6-15 bh Buka jahit 6-15 bh

Biopsi kecil Perawatan Luka Bakar

<20% Debridemant luka kecil Exterpasi cerumen

(sedikit) Visus+R/Kaca Mata Carpus alenum telinga

Carpus alenum hidung Carpus alenum mata

Pasang/buka IUD

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali



1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1.980,- 1.320,-

2.420,-

2.420,- 4.400,-

4.400,- 4.620,- 4.620,-

6.600,- 2.200,- 3.300,-

4.400,-

5.060,- 4.400,- 2.420,-

5.060,- 2.420,-

11.440,- 7.480,-

5.720,- 4.400,- 4.400,-

4.400,- 5.060,-

3.300,- 1.760,-

5.280,-

9.900,- 3.300,-

9.900,-

3.300,-

8.360,- 9.240,-

3.300,- 4.400,-

6.600,- 6.600,-

6.600,- 6.600,-

9.900,-

2.520,- 1.680,-

3.080,-

3.080,- 5.600,-

5.600,- 5.880,- 5.880,-

8.400,- 2.800,- 4.200,-

5.600,-

6.440,- 5.600,- 3.080,-

6.440,- 3.080,-

14.560,- 9.520,-

7.280,- 5.600,- 5.600,-

5.600,- 6.440,-

4.200,- 2.240,-

6.720,-

12.600,- 4.200,-

12.600,-

4.200,-

10.640,- 11.760,-

4.200,-

5,600,-

8.400,-

8.400,-

8.400,- 8.400,-

12.600,-

4.500,- 3.000,-

5.500,-

5.500,- 10.000,-

10.000,- 10.500,- 10.500,-

15.000,- 5.000,- 7.500,-

10.000,-

11.500,- 10.000,- 5.500,-

11.500,- 5.500,-

26.000,- 17.000,-

13.000,- 10.000,- 10.000,-

10.000,- 11.500,-

7.500,- 4.000,-

12.000,-

22.500,- 7.500,-

22.500,- 7.500,-

19.000,- 21.000,-

7.500,-

10.000,-

15.000,- 15.000,-

15.000,- 15.000,-

22.500,-

24

Pasang/buka IUD oleh spesialis

Lumbal funksi Resusitasi ringan Spuling mata

Tindakan Sedang

Insisi sedang (3-5 cm) Exterpasi sedang Ganti balut sedang (gass

>10 lembar) Dilatasi uréter

Jahit 16-25 bh Buka jahit (16-25) Biopsi sedang

Debridemant sedang Aspirasi cairan paru Long leg sirculer

Long leg slabs Shol gips

Buka gips WSD mini Plural Tap

Kir Therapi Carpus Aleonum Pasang KB Susuk

Angkat KB Susuk Test Alergi

Heathing af mata Vena Seksi Buka Wire

Tindakan Besar

Insisi besar (5-10 cm) Circumcisi Pria oleh Tenaga Keperawatan

Circumcisi oleh Dokter Umum Circumcisi oleh Dokter

Spesialis Pemasangan Spalk

Lengan Pemasangan Spalk Tungkai/Kaki

Jahit >25 bh Buka Jahit >25 bh

Tes Kesehatan Jiwa Tes IQ

Poliklinik Kecantikan a. Facial

- Deep Cleaning

- Mini Facial - Facial Accupresure

- Facial

1 kali



1 kali



1 kali 1 kali



1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

13.200,-

35.200,- 9.680,- 9.900,-

15.400,- 8.800,- 6.600,-

17.600,-

44.000,- 5.060,-

35.200,-

13.200,- 26.400,- 26.400,-

19.800,- 11.250,-

11.250,- 132.000,-88.000,- 13.200,- 13.200,- 11.200,-

11.880,- 4.400,-

19.800,- 14.520,- 5.060,-

13.200,- 44.000,-

66.000,-

88.000,-

4.620,-

7.920,-

49.500,- 5.9400,-

132.000,- 88.000,-

8.800,-

17.600,- 22.000,-

28.600,-

16.800,-

44.800,- 12.320,- 12.600,-

19.600,- 11.200,- 8.400,-

22.400,-

56.000,- 6.440,- 44.800,-

16.800,- 33.600,- 33.600,-

25.200,- 26.250,-

26.250,- 168.000,- 112.000,-

16.800,- 16.800,- 8.800,-

15.120,- 5.600,-

25.200,- 18.480,- 6.440,-

16.800,- 56.000,-

84.000,-

112.000,-

5.880,-

10.080,-

63.000,- 7.560,-

168.000,- 112.000,-

11.200,-

22.400,- 28.000,-

36.400,-

30.000,-

80.000,- 22.000,- 22.500,-

35.000,- 20.000,- 15.000,-

40.000,-

100.000,- 15.000,- 80.000,-

30.000,- 60.000,- 60.000,-

45.000,- 37.500,-

37.500,- 300.000,- 200.000,-

30.000,- 30.000,- 20.000,-

27.000,- 10.000,-

45.000,- 33.000,- 11.500,-

30.000,- 100.000,-

150.000,-

200.000,-

10.500,-

18.000,-

112.500,- 13.500,-

300.000,- 200.000,-

20.000,-

40.000,- 50.000,-

65.000,-

25

Electrotherapy - Facial Anti Aging

- Facial Whitening b. Tindakan

- Injeksi Jerawat

Batu ± 1 cm - Ringan 1 butir

- Ringan 2 butir - Ringan 3 butir - Ringan 4 butir

- Ringan 5 butir - Elektrocauter

- Ringan (<20 titik)

- Sedang (20-50

titik) - Besar (>50 titik)

- Microdermabrasi

- Ringan - Sedang (20-50

titik) - Peeling

- Wajah

- Leher - Punggung - Punggung

Tangan/Kaki - Lengan

- Ketiak - Sela Paha - Tungkai Atas

- Tungkai Bawah - Dada/Bokong

- Perut - Modifier Jesner

Klinik Kandungan Pasang/Buka IUD Pakai Penyulit.

Vaginal Tause. Reposisi Uterus.

Spirometri. Klinik Syaraf

EEG (Elektro Encephalography).

USG Musculo Skeletal. Intervensi Nyeri Kecil Intervensi Nyeri Besar

TCD (Trans Cranial Doopier). Lumbal Fungsi.

Fundus Copy. MMSe.

Tindakan Bedah Listrik.

1 kali

1 kali

1 kali


1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali


1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

33.000,-

33.000,-

8.800,-

17.600,- 26.400,- 35.200,-

44.000,-

44.000,-

88.000,-

132.000,-

84.000,- 112.000,-

52.800,-

39.600,- 88.000,- 52.800,-

88.000,-

30.800,- 66.000,- 88.000,-

66.000,- 66.000,-

52.800,- 112.000,-

108.000,-

12.000,- 18.000,-

102.000,-

360.000,-

240.000,- 360.000,- 720.000,-

360.000,-

360.000,-

120.000,- 60.000,-

720.000,-

42.000,-

42.000,-

11.200,-

22.400,- 33.600,- 44.800,-

56.000,-

56.000,-

112.000,-

168.000,-

66.000,- 88.000,-

67.200,-

50.400,- 112.000,- 67.200,-

112.000,-

39.200,- 84.000,-

112.000,-

84.000,- 84.000,-

67.200,- 88.000,-

72.000,-

8.000,- 12.000,-

68.000,-

240.000,-

160.000,- 240.000,- 480.000,-

240.000,-

240.000,-

80.000,- 40.000,-

480.000,-

75.000,-

75.000,-

20.000,-

40.000,- 60.000,- 80.000,-

100.000,-

100.000,-

200.000,-

300.000,-

150.000,- 200.000,-

120.000,-

90.000,- 200.000,- 120.000,-

200.000,-

70.000,- 150.000,- 200.000,-

150.000,-150.000,-

120.000,- 200.000,-

180.000,-

20.000,- 30.000,-

170.000,-

600.000,-

400.000,- 600.000,- 1.200.000

600.000,-

600.000,-

200.000,- 100.000,-

1.200.000

26

10.

Injeksi Keloid.

Klinik Jiwa Psiko Terapi.

Klinik Orthopedi Buka Gibs dengan Obat.

INSTALASI GAWAT DARURAT

Karcis IGD Konsul Dokter Spesialis

EKG Dopler Pasang Monitor

Pasang Defebrilator Resusitasi Ringan Resusitasi Sedang

Resusitasi Berat Nebulizer

Jahit 1-5 Jahit 6-15 Jahit 16-25

Jahit >25 Traumatik amputasi Buka jahit 1-5

Buka jahit 6-15 Buka jahit 16-25

Buka jahit >25 Ganti balut <5 lembar Ganti balut 6-10 lembar

Ganti balut >10 lembar Explorasi luka kecil

Insisi kecil Insisi sedang Exterpasi kuku

Corpus alionum mata Corpus alionum hidung Corpus alionum telinga

Spoling mata Spoling telinga

Spoling lambung Pasang infus Pasang NGT

Pasang kateter Pasang oksigen

Suction Personal hyigine Kir therapi

Drip therapi Alergi tes Debridemen luka <20%

Debridemen luka sedang Debridemen luka berat

Pemasangan Spalak

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali



1 kali 1 kali


1 kali 1 kali



1 kali 1 kali


1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali

36.000,-

105.000,-

120.000,-

5.280,- 7.920,-

21.560,- 5.280,- 4.400,-

62.480,- 15.400,- 55.000,-

62.480,- 8.580,-

5.720,- 13.200,- 41.800,-

63.800,- 107.800,-

3.080,-

4.400,- 6.600,-

7.700,- 3.080,- 4.400,-

6.600,- 13.200,-

7.040,- 15.400,- 17.160,-

8.580,- 8.580,- 8.580,-

13.200,- 6.160,-

5.720,- 6.600,- 6.600,-

6.600,- 6.600,-

6.600,- 4.400,-

14.520,-

14.520,- 4.400,- 4.400,-

13.200,- 21.560,-

6.160,-

24.000,-

70.000,-

80.000,-

6.720,- 10.080,-

27.440,- 6.720,- 5.600,-

79.520,- 19.600,- 70.000,-

79.520,- 10.920,-

7.280,- 16.800,- 53.200,-

81.200,- 137.200,-

3.920,-

5.600,- 8.400,-

9.800,- 3.920,- 5.600,-

8.400,- 16.800,-

8.960,- 19.600,- 21.840,-

10.920,- 10.920,- 10.920,-

16.800,- 7.840,-

7.280,- 8.400,- 8.400,-

8.400,- 8.400,-

8.400,- 5.600,-

18.480,-

18.480,- 5.600,- 5.600,-

16.800,- 27.440,-

7.840,-

60.000,-

175.000,-

200.000,-

12.000,- 18.000,-

49.000,- 12.000,- 10.000,-

142.000,- 35.000,-

125.000,-

142.000,- 19.500,-

13.000,- 30.000,- 95.000,-

145.000,- 245.000,-

7.000,-

10.000,- 15.000,-

17.500,- 7.000,-

10.000,-

15.000,- 30.000,-

16.000,- 35.000,- 39.000,-

19.500,- 19.500,- 19.500,-

30.000,- 14.000,-

13.000,- 15.000,- 15.000,-

15.000,- 15.000,-

15.000,- 10.000,- 33.000,-

33.000,- 10.000,- 10.000,-

30.000,- 49.000,-

14.000,-

27

11.

12.

tangan Pemasangan Spalak kaki

Sircumsisi Pria oleh Tenaga Keperawatan Sircumsisi oleh Dokter

Umum Persalinan normal

Surat Keterangan Kematian Vena Seksi

Inspiculo. Bolus obat-obatan.

Observasi intensif. Incubator/incubator transportasi.

Reposisi TMJ (Tempora Mandi bular Joint). Intubasi

Cateter Umbilical Intra Osseus Line

Suprapubic Punctur Visum Luar Visum dr.Spesialis

Visum Mayat Tindakan Supost

ICU dan NICU Akomodasi.

Oksigen/Tabung (2 buah). Ventilator.

Status Pasien. Pemasangan CVP Biasa.

Pemasangan CVP dengan Penyulit. Intubasi.

Kateter Umbilical. Arteri Lien. Extubasi.

Resusitasi Sedang. Resusitasi Besar.

Tracheostomi. Pengambilan Darah Arteri.

Pengukuran Tekanan CVP.

Untuk tindakan lain ruang ICU/NICU/PICU

disamakan dengan biaya tindakan kelas VIP

RUANGAN PERINATOLOGI

Pemasangan Kateter

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 Hr

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

10.560,-

44.000,-

66.000,-

176.000,-

4.400,-

27.720,-

15.400,- 4.400,-

22.000,- 9.240,-

16.500,-

150.000,-

90.000,- 60.000,-

60.000,- 45.000,- 90.000,-

60.000,- 6.000,-

180.000,-

132.000,-

180.000,-

30.000,- 300.000,-

900.000,-

216.000,-

150.000,- 216.000,- 96.000,-

120.000,- 150.000,-

600.000,- 12.000,-

12.000,-

180.000,-

13.440,-

56.000,-

84.000,-

224.000,-

5.600,-

35.280,-

19.600,- 5.600,-

28.000,- 11.760,-

21.000,-

100.000,-

60.000,- 40.000,-

40.000,- 30.000,- 60.000,-

40.000,- 4.000,-

120.000,-

88.000,-

120.000,-

20.000,- 200.000,-

600.000,-

144.000,-

100.000,- 144.000,- 64.000,-

80.000,- 100.000,-

400.000,- 8.000,-

8.000,-

120.000,-

24.000,-

100.000,-

150.000,-

400.000,-

10.000,-

63.000,-

35.000,- 10.000,-

50.000,- 21.000,-

37.500,-

250.000,-

150.000,- 100.000,-

100.000,- 75.000,-

150.000,-

100.000,- 10.000,-

300.000,-

220.000,-

300.000,-

50.000,- 500.000,-

1.500.000

360.000,-

250.000,- 360.000,- 160.000,-

200.000,- 250.000,-

1.000.000 20.000,-

20.000,-

300.000,-

28

13.

14.

15.

Umbilikal. Pemakaian Alat

Oximetri. Ventilator/Si PAP

VISITE PERAWAT VIP Eksekutif

VIP Klass I Klass II

Klass III (Bangsal)

PEMULASARAN JENAZAH Perawatan jenazah/

Penyimpanan mayat sementara. Perawatan jenazah

dengan formalin. Konservasi jenazah

Konservasi jenazah khusus (AIDS, Flu Burung, dan Penyakit

menular berbahaya lainnya) Pelayanan Memandikan

Jenazah Dewasa

Anak-Anak Pembungkusan Jenazah Dewasa

Anak-Anak

PEMERIKSAAN DIANOSTIK RADIOLOGI

Rontgen Foto Thorak. Rontgen Foto Thorak 2 posisi.

Rontgen foto abdomen. Rontgen foto gigi.

Rontgen foto lainnya memakai 1 film. USG+Camera/4Dimensi.

USG Biasa. Pembacaan Rontgen.

Cephalometri. Phanoramic. Appendikogram.

Bone Survey. Bone Survey Canggih. Uretrografi.

Cystografi. Sialografi.

Esofagografi.

1kali

1 kali

1 kali


1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali

90.000,-

480.000,-

4.200,-

3.600,- 3.000,- 2.400,-

1.800,-

40.320,-

224.000,-

600.000,-

1.000.000

120.000,-

90.000,-

120.000,-

90.000,-

33.600,- 67.200,-

33.600,- 22.400,-

33.600,-

112.000,-

44.800,-

31.680,- 27.720,-

107.360,-

107.360,- 107.360,- 107.360,-

107.360,- 107.360,-

107.360,-

60.000,-

320.000,-

2.800,-

2.400,- 2.000,- 1.600,-

1.200,-

31.680,-

176.000,-

1.500.000

2.000.000

80.000,-

60.000,-

80.000,-

60.000,-

26.400,- 52.800,-

26.400,- 17.600,-

26.400,-

88.000,-

35.200,- 15.000,-

40.320,- 35.280,-

136.640,-

136.640,- 136.640,- 136.640,-

136.640,- 136.640,-

136.640,-

150.000,-

800.000,-

7.000,-

6.000,- 5.000,- 4.000,-

3.000,-

72.000,-

400.000,-

2.100.000

3.000.000

200.000,-

150.000,-

200.000,-

150.000,-

60.000,- 120.000,-

60.000,- 40.000,-

60.000,-

200.000,-

80.000,- 15.000,-

72.000,- 63.000,-

244.000,-

244.000,- 244.000,- 244.000,-

244.000,- 244.000,-

244.000,-

29

Fistulografi. Cor Analisa.

Pemeriksaan. Laparoscopy Pemeriksaan IVP (diluar

kontras). Barium Enema.

Barium Meal/OMD. Histerosalpingografi (HSG).

Pemeriksaan

Diagnostik Radiologi Tanpa Zat Kontras Kepala

Cranium AP. Cranium AP-Lateral. TMJ (Temporo

Mandibular Joint) Open dan Close Mouth.

Mandibula AP. Mandibula Eishler Kiri dan Kanan.

Maxila AP dan Lateral. Mastoid (Schuller) Apdan Lateral.

Sinus Pranasal 2 Posisi Waters dan Lateral.

Sella Tursica. Os Petrosum. Os Zygomaticum.

Rontgen Gigi Periapical.

Radiologi Thorax dan Abdomen Top Lordotic

Abdomen AP BNO Persiapan Abdomen 2 Posisi

Abdomen 3 Posisi

Vertebrae dan Pelvis Thoracal AP/Lateral Oblique kiri dan kanan.

Thoraco Lumbal AP/Lateral.

Thoraco Lumbal AP/Lateral Oblique kiri dan kanan.

lumbosacral AP/Lateral. lumbosacral AP/Lateral Oblique kiri dan kanan.

Sacral/Coccygeus. Pelvis AP.

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali


1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

107.360,- 107.360,-

107.360,-

113.960,-

142.560,-

142.560,- 142.560,-

72.000,- 108.000,- 108.000,-

72.000,- 108.000,-

108.000,- 108.000,-

108.000,-

72.000,- 72.000,- 72.000,-

81.000,-

90.000,-

87.000,- 87.000,-

135.000,-

180.000,-

180.000,-

150.000,-

270.000,-

150.000,- 270.000,-

90.000,- 90.000,-

136.640,- 136.640,-

136.640,-

145.040,-

181.440,-

181.440,- 181.440,-

48.000,- 72.000,- 72.000,-

48.000,- 72.000,-

72.000,- 72.000,-

72.000,-

48.000,- 48.000,- 48.000,-

54.000,-

60.000,-

58.000,- 58.000,- 90.000,-

120.000,-

120.000,-

100.000,-

180.000,-

100.000,- 180.000,-

60.000,- 60.000,-

244.000,- 244.000,-

244.000,-

259.000,-

324.000,-

324.000,- 324.000,-

120.000,- 180.000,- 180.000,-

120.000,- 180.000,-

180.000,- 180.000,-

180.000,-

120.000,- 120.000,- 120.000,-

135.000,-

150.000,-

145.000,- 145.000,- 225.000,-

300.000,-

300.000,-

250.000,-

450.000,-

250.000,- 450.000,-

150.000,- 150.000,-

30

16.

Ekstermitas dan Persendian

Clavicula Clavicula Bilateral Scapula

Scapula Bilateral Shoulder

Shoulder Humerus AP Lateral Humerus Bilateral

Elbow Joint Elbow Joint Bilateral

Antebrachi AP Lateral Antebrachi AP Bilateral Wrist Joint.

Wrist Joint Bilateral. Manus PA Lateral. Manus PA Lateral

Bilateral. Hip Joint.

Femur AP Lateral. Femur AP Lateral Bilateral.

Genu. Cruris AP Lateral. Ankle Joint.

Metatarsal. Pedis AP Lateral

Pemeriksaan USG Tanpa Zat Kontras

USG Biasa USG 4 Dimensi

CT Scan

CT Scan Kepala Non Kontras. CT Scan Kepala Kontras.

CT Scan Thorax Non Kontras.

CT Scan Thorax Kontras. CT Scan Whole Abdomen non kontras.

CT Scan Whole Abdomen Kontras

PELAYANAN GIGI Extraksi Gigi

Extraksi gigi permanen. Extraksi gigi susu. Extraksi gigi dengan

komplikasi. Pencabutan gigi yang

gagal.


1 kali 1 kali


1 kali 1 kali



1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

72.000,- 108.000,- 72.000,-

108.000,- 72.000,-

108.000,- 72.000,-

108.000,-

72.000,- 108.000,-

72.000,- 108.000,- 72.000,-

108.000,- 72.000,-

108.000,-

87.000,-

96.000,- 135.000,-

72.000,- 135.000,- 72.000,-

72.000,- 72.000,-

72.000,- 180.000,-

279.000,-

450.000,-

450.000,-

720.000,- 345.000,-

690.000,-

6.600,- 3.300,-

13.200,-

3.300,-

48.000,- 72.000,- 48.000,-

72.000,-48.000,-

72.000,- 48.000,- 72.000,-

48.000,- 72.000,-

48.000,- 72.000,- 48.000,-

72.000,- 48.000,- 72.000,-

58.000,-

64.000,- 90.000,-

48.000,- 90.000,- 48.000,-

48.000,- 48.000,-

48.000,- 120.000,-

186.000,-

300.000,-

300.000,-

480.000,- 230.000,-

460.000,-

8.400,- 4.200,-

16.800,-

4.200,-

120.000,- 180.000,- 120.000,-

180.000,- 120.000,-

180.000,- 120.000,- 180.000,-

120.000,- 180.000,-

120.000,- 180.000,- 120.000,-

180.000,- 120.000,- 180.000,-

145.000,-

160.000,- 225.000,-

120.000,- 225.000,- 120.000,-

120.000,- 120.000,-

120.000,- 300.000,-

465.000,-

750.000,-

750.000,-

1.200.000 575.000,-

1.150.000

15.000,- 7.500,-

30.000,-

7.500,-

31

17.

Trepanasi. Grinding.

Gigi Impaksi Klas I. Gigi Impaksi Klas II.

Tambal Gigi Tambal gigi sementara.

Filling Amalgam. Filling Fuji. Perawatan Syaraf.

Pengisian Saluran Akar. Tambalan Sinar

Lightcure. Tambalan Komposit Resin.

Bedah Mulut Sederhana Insisi Abses

Operlectomi Alfeolektomi

Odontektomi Fixasi/rahang Exterpasi tumor

Dry Socket Scalling Kontrol Post Operasi

Extaksi Wiring Reposisi TMJ (Tempora

Mandibular Joint) Bedah Mulut Sederhana

di Ok Alfeolektomi

Odontektomi Fixasi/rahang Exterpasi tumor

SURAT KETERANGAN Surat Keterangan

Kesehatan - Umum

- Pegawai - Catin Keterangan Visum

Visum Umum Visum Khusus dan/atau

Surat Asuransi Keterangan Buta Warna Surat Keterangan

Kematian Surat Keterangan Kelahiran

Surat Perjanjian Kerjasama dengan

institusi pendidikan dan

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

3.300,- 3.300,-

90.000,- 120.000,-

12.600,-

16.800,- 16.800,- 4.200,-

12.600,- 25.200,-

48.000,-

6.600,-

13.200,- 16.500,-

33.000,- 52.800,- 52.800,-

6.600,- 16.500,- 3.300,-

9.900,- 16.500,-

93.000,-

93.000,- 93.000,- 93.000,-

4.400,-

4.400,- 4.400,-

8.400,- 16.800,-

8.400,- 5.600,-

5.600,-

112.000,-

4.200,- 4.200,-

60.000,- 80.000,-

9.900,-

13.200,- 13.200,- 3.300,-

9.900,- 19.800,-

32.000,-

8.400,-

16.800,- 21.000,-

42.000,- 67.200,- 67.200,-

8.400,- 21.000,- 4.200,-

12.600,- 21.000,-

217.000,-

217.000,- 217.000,- 217.000,-

5.600,-

5.600,- 5.600,-

6.600,- 13.200,-

6.600,- 4.400,-

4.400,-

88.000,-

7.500,- 7.500,-

150.000,- 200.000,-

22.500,-

30.000,- 30.000,- 7.500,-

22.500,- 45.000,-

80.000,-

15.000,-

30.000,- 37.500,-

75.000,- 120.000,- 120.000,-

15.000,- 37.500,- 7.500,-

22.500,- 37.500,-

310.000,-

310.000,- 310.000,- 310.000,-

10.000,-

10.000,- 10.000,-

15.000,- 30.000,-

15.000,- 10.000,-

10.000,-

200.000,-

32

instansi lain

PELAYANAN DIKLAT Jenjang Pendidikan Menengah

PKL Perorangan Perminggu

Magang per orang per hari bagi pegawai - Ruang biasa

- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU,

Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)

Magang per orang per

hari bagi siswa/job training - Ruang biasa

- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU,


Penelitian/data

awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan menggunakan

bahan. Bimbingan khusus per

orang Jenjang Pendidikan

Tinggi DII/DIII PKL perorangan

perminggu Magang perorang perhari bagi pegawai

- Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,

HCU, NICU,


Magang perorang perhari bagi mahasiswa/job training


HCU, NICU, Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)

Penelitian/data awal/periode/proposal dan intervensi klien

dengan menggunakan bahan bagi PT Negeri.

Penelitian/data

15.400,-

-

11.000,-

16.500,-

-

8.800,-

44.000,-

8.800,-

17.600,-

11.000,- 16.500,-

9.680,- 12.100,-

55.000,-

88.000,-

19.600,-

-

14.000,-

21.000,-

-

11.200,-

56.000,-

11.200,-

22.400,-

14.000,- 21.000,-

12.320,- 15.400,-

70.000,-

112.000,-

35.000,-

25.000,-

37.500,-

-

20.000,-

100.000,-

20.000,-

40.000,-

25.000,- 37.500,-

22.000,- 27.500,-

125.000,-

200.000,-

33

awal/periode/proposal dan intervensi klien

dengan menggunakan bahan bagi PT Swasta. Bimbingan khusus

perorang.

Jenjang Pendidikan Tinggi DIV/S1 PKL perorangan

perminggu Magang perorang perhari

bagi pegawai - Ruang biasa

- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU, Anesthesi, OK, Kamar

Bersalin) Magang perorang perhari

bagi mahasiswa/job training - Ruang biasa

- Ruang khusus (ICU,

HCU, NICU,



dengan menggunakan bahan bagi PT Negeri.


dengan menggunakan bahan bagi PT Swasta. Bimbingan khusus

perorang.

Jenjang Pendidikan Tinggi S2/S3 Penelitian/data

awal/periode/proposal dan intervensi klien

dengan menggunakan bahan bagi PT Negeri. Penelitian/data

awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan menggunakan

bahan bagi PT Swasta. Kunjungan/Studi

Banding

Per

Orang

Per

Orang

Per Orang

Per

Orang Per

Orang

Per Orang

Per Orang

Per

Orang

Per

Orang

Per

Orang

11.000,-

19.800,-

15.400,-

23.100,-

13.200,-

16.500,-

66.000,-

110.000,-

13.200,-

88.000,-

132.000,-

14.000,-

25.200,-

19.600,-

29.400,-

16.800,-

21.000,-

84.000,-

140.000,-

16.800,-

112.000,-

168.000,-

25.000,-

45.000,-

35.000,-

52.500,-

30.000,-

37.500,-

150.000,-

250.000,-

30.000,-

200.000,-

300.000,-

34

18.

19.

Peserta Kunjungan

Ujian Praklinik - DIII

- S1

- S2

PEMERIKSAAN DIANOSTIK RAWAT

INAP, IGD DAN POLIKLINIK ECG

Dopler Spirometri

LABORATORIUM Haemotolgi

Haemoglobin Shahli Leukosit Diffcount

Eritrosit Trombosit LED

Retikulosit Test/Perdarahan,

Test/pemb Haemotokrit Golongan darah

Rhesus Pemeriksaan Sum-Sum

Tulang Pemeriksaan Jenis Anemia

Evaluasi gambaran darah tepi

Kimia Darah Haemoglobin dengan

spektrofoto Total Protein SGOT

SGPT Alkali Phopatase

Rematik Faktor Albumin Cholesterol

Trigliserida HDL LDL

Ureum Kreatinin

Asam Urat

Per Orang

Per

Orang

Per Orang

Per Orang

1 kali

1 hari 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali

55.000,-

15.400,-

19.800,-

33.000,-

28.000,-

5.600,- 36.400,-

2.240,- 4.480,- 3.360,-

3.920,- 4.480,- 3.360,-

3.920,- 3.920,-

3.920,- 5.600,-

5.600,- 22.400,-

8.400,-

14.280,-

12.320,-

9.800,- 8.400,-

8.400,- 11.200,-

11.200,- 9.250,- 9.250,-

16.800,- 12.600,- 12.600,-

9.800,- 9.800,-

9.800,-

70.000,-

19.600,-

25.200,-

42.000,-

22.000,-

4.400,- 28.600,-

1.760,- 3.520,- 2.640,-

3.080,- 3.520,- 2.640,-

3.080,- 3.080,-

3.080,- 4.400,-

4.400,- 17.600,-

6.600,-

11.220,-

9.680,-

7.700,- 6.600,-

6.600,- 8.800,-

8.800,- 7.480,- 7.480,-

13.200,- 9.900,- 9.900,-

7.700,- 7.700,-

7.700,-

125.000,-

35.000,-

45.000,-

75.000,-

50.000,-

10.000,- 65.000,-

4.000,- 8.000,- 6.000,-

7.000,- 8.000,- 6.000,-

7.000,- 7.000,-

7.000,-

10.000,-

10.000,- 40.000,-

15.000,-

25.500,-

22.000,-

17.500,- 15.000,-

15.000,- 20.000,-

20.000,- 17.000,- 17.000,-

30.000,- 22.500,- 22.500,-

17.500,- 17.500,-

17.500,-

35

Gula Darah Kalsium

Kalium/Natrium Astrup CPK

LDH Bilirubin

Total Bilirubin None Pandy CKMB

Parasitologi

Faeses Rutin Malaria Sperma Analisis

Malaria Rapid Urine

Urine lengkap - Protein

- Reduksi - Bilirubin - Urobilin

- Sendimen Esbach Test Plano Test (Test

Kehamilan)

Serologi Titrasi Hcg Urin Analisa gas darah

Anti dengue IgG-IgM

Mikrobiologi Culture/Sensitivite Widal Test

HBs Ag Anti HBs Ag BTA Sputum (Dahak)

PUS (Nanah) pewarna garam

BTA (Jamur) Immunologi

Pemeriksaan dengan alat Elissa:

- Toxoplasma - T3 - T4

- TSH Analisa Cairan Tubuh Liquar

Cairan Plenox Analisis Plenox

Pengantar Spesimen

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali



1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali

1 kali


1 kali

1 kali


1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

8.400,- 11.200,-

11.200,- 44.800,- 5.600,-

11.200,- 9.800,-

9.800,- 8.400,-

14.000,-

4.400,- 4.400,-

22.000,-

9.520,- 3.360,-

3.360,- 3.360,- 3.360,-

3.360,- 8.400,-

14.000,-

8.400,-

112.000,-

74.760,-

16.800,-

14.000,- 14.000,- 5.600,-

8.400,-

14.000,-

168.000,- 39.200,- 39.200,-

42.000,-

11.200,-

11.200,- 11.200,-

10.080,-

6.600,- 8.800,-

8.800,- 35.200,- 4.400,-

8.800,- 7.700,-

7.700,- 6.600,-

11.000,-

5.600,- 5.600,-

11.200,-

28.000,-

7.480,- 2.640,-

2.640,- 2.640,- 2.640,-

2.640,- 6.600,-

11.000,-

6.600,-

88.000,-

58.740,-

13.200,-

11.000,- 11.000,- 4.400,-

6.600,-

11.000,-

132.000,- 30.800,- 30.800,-

33.000,-

8.800,-

8.800,- 8.800,-

7.920,-

15.000,- 20.000,-

20.000,- 80.000,- 10.000,-

20.000,- 17.500,-

17.500,- 15.000,- 25.000,-

10.000,- 10.000,-

50.000,-

17.000,- 6.000,-

6.000,- 6.000,- 6.000,-

6.000,- 15.000,- 25.000,-

15.000,-

200.000,-

133.500,-

30.000,-

25.000,- 25.000,- 10.000,-

15.000,-

25.000,-

300.000,- 70.000,- 70.000,-

75.000,-

20.000,-

20.000,- 20.000,-

18.000,-

36

Rujukan

Pemeriksaan Laboratorium Klinik Paket Sederhana

Darah MCV/MCH/MCHC

Urine Urine dengan Alat

Canggih

Pemeriksaan Laboratorium Klinik Luar Paket Kimia

Darah CI Darah. Troponin – T.

Diabetes

Hb A 1 c Hematologi

Ferritin. Pewarnaan Besi/Fe Serum.

Gambaran Darah Tepi. TIBC.

Serologi dan Imunologi Anti Toxoplasma IgG.

Anti Toxoplasma IgM. ASTO.

HBsAg (elisa). VDRL (sypilis) Tiper/TPHA.

Sel LE. HIV (elisa). HIV (rapid)

URINE KHUSUS

NAPZA 2 Parameter. NAPZA 3 Parameter. NAPZA 5 Parameter.

NAPZA 6 Parameter.

FESES KHUSUS Darah Samar

Feses/Benzedine Test HORMON

Free T4 Free T3

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali



1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

27.000,-

16.500,-

36.000,-

120.000,-

90.000,-

90.000,- 36.000,-

22.800,- 51.000,-

135.000,-

135.000,- 33.000,-

54.000,- 30.000,-

24.000,- 90.000,- 60.000,-

51.000,- 66.000,- 87.120,-

105.600,-

24.000,-

60.000,- 60.000,-

18.000,-

11.000,-

24.000,- 80.000,-

60.000,-

60.000,- 24.000,-

15.200,- 34.000,-

90.000,-

90.000,- 22.000,-

36.000,- 20.000,-

16.000,- 60.000,- 40.000,-

34.000,- 44.000,- 58.080,-

70.400,-

16.000,-

40.000,- 40.000,-

45.000,-

27.500,-

60.000,-

200.000,-

150.000,-

150.000,- 60.000,-

38.000,- 85.000,-

225.000,-

225.000,- 55.000,-

90.000,- 50.000,-

40.000,- 150.000,- 100.000,-

85.000,- 110.000,- 145.200,-

176.000,-

40.000,-

100.000,- 100.000,-

37

20.

ANALISA CAIRAN TUBUH HEMOSTASIS

APTT. PT. INR.

PASTOLOGI ANATOMI

HISTOPATOLOGI Serbuk/Serpihan. Jaringan Cukup Tebal.

Jaringan Sedang (5-10 cm).

Jaringan Besar (< kup) >1 Jaringan (5-7 kup) >1 Jaringan > 7 kup

SITOLOGI Pap Smear (dikirim ke

Padang melalui slide). Pap Smear (melalui

slide) periksa langsung. 1 Lokasi. 2 Lokasi.

3 Lokasi. Bajah (dikirim berupa slide) max.4 slide.

Catatan:

- Untuk pasien IGD, tarif labor dinaikkan 30% dari tarif.

- Untuk pasien rawat inap kenaikkan tarif

labor disesuaikan dengan kelas rawatan.

Unit Transfusi Darah Cross Meching Darah

Lengkap. Penitipan Darah.

Golongan Darah. Rhesus Faktor. Combs Test.

Screenning IMLTD dengan Elissa.

Pemeriksaan HIV. Pemeriksaan Anti HIV. Permintaan Darah dari

RS lain. INSTALASI

FISIOTERAPI Infrared (IR)

VIP Eksekutif


1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 ktg

1 kali

1 kali 1 kali


1 kali

49.500,- 49.500,- 49.500,-

165.000,- 231.000,-

297.000,-

330.000,- 462.000,- 660.000,-

99.000,-

82.500,-

231.000,- 297.000,-

363.000,- 165.000,-

84.000,-

5.600,-

5.600,- 11.200,- 70.000,-

84.000,-

56.000,- 56.000,-

140.000,-

16.800,-

33.000,- 33.000,- 33.000,-

110.000,- 154.000,-

198.000,-

220.000,- 308.000,- 440.000,-

66.000,-

55.000,-

154.000,- 198.000,-

242.000,- 110.000,-

66.000,-

4.400,-

4.400,- 8.800,-

55.000,-

66.000,-

44.000,- 44.000,-

110.000,-

13.200,-

82.500,- 82.500,- 82.500,-

275.000,- 385.000,-

495.000,-

550.000,- 770.000,- 1.100.000

165.000,-

137.500,-

385.000,- 495.000,-

605.000,- 275.000,-

150.000,-

150.000,-

10.000,- 10.000,- 10.000,-

125.000,-

100.000,- 100.000,- 250.000,-

30.000,-

38

VIP Klas I

Klas II Klas III (Bangsal)

Exercise Aktif VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Muscle Test VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II Klas III (Bangsal)

Exercise Pasif

VIP Eksekutif VIP Klas I


Ultra Saund Therapi VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Short Waved Diatermi VIP Eksekutif VIP


Fibrator



Diatermi VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Tens

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

14.000,- 11.200,-

8.400,- 5.600,-

13.200,-

11.000,- 8.800,- 6.600,-

4.400,-

13.200,- 11.000,-

8.800,- 6.600,- 4.400,-

13.200,- 11.000,- 8.800,-

6.600,- 4.400,-

16.800,-

14.000,- 11.200,- 8.400,-

5.600,-

16.800,- 14.000,-

11.200,- 8.400,- 5.600,-

10.560,- 8.800,- 7.040,-

5.280,- 3.520,-

16.800,-

14.000,- 11.200,- 8.400,-

5.600,-

11.000,- 8.800,-

6.600,- 4.400,-

16.800,-

14.000,- 11.200,- 8.400,-

5.600,-

16.800,- 14.000,-

11.200,- 8.400,- 5.600,-

16.800,- 14.000,- 11.200,-

8.400,- 5.600,-

13.200,-

11.000,- 8.800,- 6.600,-

4.400,-

13.200,- 11.000,-

8.800,- 6.600,- 4.400,-

13.440,- 11.200,- 8.960,-

6.720,- 4.480,-

13.200,-

11.000,- 8.800,- 6.600,-

4.400,-

25.000,- 20.000,-

15.000,- 10.000,-

30.000,-

25.000,- 20.000,- 15.000,-

10.000,-

30.000,- 25.000,-

20.000,- 15.000,- 10.000,-

30.000,- 25.000,- 20.000,-

15.000,- 10.000,-

30.000,-

25.000,- 20.000,- 15.000,-

10.000,-

30.000,- 25.000,-

20.000,- 15.000,- 10.000,-

24.000,- 20.000,- 16.000,-

12.000,- 8.000,-

30.000,-

25.000,- 20.000,- 15.000,-

10.000,-

39

VIP Eksekutif VIP


Masage



Traksi Lumbal/Servical VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Akupuntur VIP Eksekutif VIP


Paraffin Bath



Penyuluhan Keluarga VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Senam Hamil Fisioterapi

Sederhana Pemeriksaan

Fisioterapi/Anamnesa. Bladder Training Manual Muscle Test

Massage Bany. Paralel Bar. Prenatal

excercise/Senam Hamil. Post Natal

Exercise/Senam Nifas.

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali


1 kali

1 kali

13.440,- 11.200,-

8.960,- 6.720,- 4.480,-

10.560,- 8.800,- 7.040,-

5.280,- 3.520,-

13.440,-

11.200,- 8.960,- 6.720,-

4.480,-

33.000,- 27.500,-

22.000,- 16.500,- 11.000,-

13.440,- 11.200,- 8.960,-

6.720,- 4.480,-

6.600,-

5.500,- 4.400,- 3.300,-

2.200,-

3.080,-

9.000,-

12.000,- 12.000,-

12.000,- 9.000,- 9.000,-

9.000,-

9.000,-

10.560,- 8.800,-

7.040,- 5.280,- 3.520,-

13.440,- 11.200,- 8.960,-

6.720,- 4.480,-

10.560,-

8.800,- 7.040,- 5.280,-

3.520,-

42.000,- 35.000,-

28.000,- 21.000,- 14.000,-

10.560,- 8.800,- 7.040,-

5.280,- 3.520,-

8.400,-

7.000,- 5.600,- 4.200,-

2.800,-

3.920,-

6.000,-

8.000,- 8.000,-

8.000,- 6.000,- 6.000,-

6.000,-

6.000,-

24.000,- 20.000,-

16.000,- 12.000,- 8.000,-

24.000,- 20.000,- 16.000,-

12.000,- 8.000,-

24.000,-

20.000,- 16.000,- 12.000,-

8.000,-

75.000,- 62.500,-

50.000,- 37.500,- 25.000,-

24.000,- 20.000,- 16.000,-

12.000,- 8.000,-

15.000,-

12.500,- 10.000,- 7.500,-

5.000,-

7.000,-

15.000,-

20.000,- 20.000,-

20.000,- 15.000,- 15.000,-

15.000,-

15.000,-

40

Senam Stroke. Senam Asma.

Senam Osteoporosis. Treadmill.

Sedang Chest Fisioterapi

Elektrical Stimulasi/EES/TENS. Infra Red (3 s.d 6 lamp).

Latihan Gerak Sendi. Latihan Stroke.

MWD. Muscle Strengthening Nebulizer.

Parafin Bath. Spirometer. SWD.

Terapi dengan alat latihan.

Tilting Table. Traksi Cervical. Traksi Lumbai.

Ultrasound Terapi Vacum Compresor

Khusus Deteksi Dini Balita.

Latihan CP (Celebral Palsy). Laser.

Manual Manipulation. Manual Terapi.

MLDV. Hydroterapi.

Okupasi Terapi Sederhana Sensory Retraining.

Relaksasi.

Sedang ADL Training. Cognitive Retraining.

Aexercise (Enable & Adjuntive).

Table Top. Khusus

Sensori Integrasi Speach Therapi/Terapi

Wicara Sederhana

Oral Massage

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali



1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

9.000,- 9.000,-

9.000,- 12.000,-

24.000,-

45.000,-

30.000,-

27.000,- 30.000,-

24.000,- 30.000,- 57.000,-

30.000,- 30.000,- 24.000,-

24.000,-

30.000,- 54.000,- 54.000,-

24.000,- 24.000,-

18.000,-

30.000,-

45.000,-

45.000,- 45.000,-

60.000,- 45.000,-

12.000,-

12.000,-

24.000,- 24.000,-

30.000,-

30.000,-

36.000,-

12.000,-

6.000,- 6.000,-

6.000,- 8.000,-

16.000,-

30.000,-

20.000,-

18.000,- 20.000,-

16.000,- 20.000,- 38.000,-

20.000,- 20.000,- 16.000,-

16.000,-

20.000,- 36.000,- 36.000,-

16.000,- 16.000,-

12.000,-

20.000,-

30.000,-

30.000,- 30.000,-

40.000,- 30.000,-

8.000,-

8.000,-

16.000,- 16.000,-

20.000,-

20.000,-

24.000,-

8.000,-

15.000,- 15.000,-

15.000,- 20.000,-

40.000,-

75.000,-

50.000,-

45.000,- 50.000,-

40.000,- 20.000,- 95.000,-

50.000,- 50.000,- 40.000,-

40.000,-

50.000,- 90.000,- 90.000,-

40.000,- 40.000,-

30.000,-

50.000,-

75.000,-

75.000,- 75.000,-

100.000,- 75.000,-

20.000,-

20.000,-

40.000,- 40.000,-

50.000,-

50.000,-

60.000,-

20.000,-

41

21.

22.

Sedang Exercise Komunikasi

Verbal. Exercise Pemahaman.

Akunpuntur Pemeriksaan Diagnostic.

Elektro Akuntur. Aguapuncture.

INSTALASI FARMASI Pelayanan Resep

Tuslah Resep Jadi Tusalh Resep (puyer)

Pelayanan Unit Dose VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Visite Apoteker



Pelayanan Farmasi Rawat Jalan

Konseling/PIO Apoteker

Pelayanan Farmasi Rawat Inap Pemantauan Therapi

Obat INSTALASI GIZI

Konsulatsi Gizi Rawat Inap

VIP Klas Utama Klas I


Distribusi Makanan VIP

Klas Utama Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Visite

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1R 1 pyr

1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 hari

1 hari 1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 kali

1 hari


1 kali 1 kali

1 hari


1 hari

24.000,-

24.000,-

45.000,- 45.000,-

176,- 440,-

1.100,-

880,-

660,- 550,-

330,-

9.900,- 8.250,- 6.600,-

4.950,- 3.300,-

3.000,-

6.000,-

11.220,- 9.350,- 7.480,-

5.610,- 3.740,-

1.980,-

1.650,- 1.320,-

990,-

660,-

16.000,-

16.000,-

30.000,- 30.000,-

224,- 560,-

1.400,- 1.120,-

840,- 700,-

420,-

12.600,- 10.500,- 8.400,-

6.300,- 4.200,-

2.000,-

4.000,-

14.280,- 11.900,- 9.520,-

7.140,- 4.760,-

2.520,-

2.100,- 1.680,- 1.260,-

840,-

40.000,-

40.000,-

15.000,-

75.000,- 75.000,-

400,- 1.000,-

2.500,- 2.000,-

1.500,- 1.250,-

750,-

22.500,- 18.750,- 15.000,-

11.250,- 7.500,-

5.000,-

10.000,-

25.500,- 21.250,- 17.000,-

12.750,- 8.500,-

4.500,-

3.750,- 3.000,- 2.250,-

1.500,-

42

23.

VIP Klas Utama


Pelayanan Pengolahan

Makanan VIP Klas Utama

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) INSTALASI RAWAT

INAP Akomodasi Umum VIP Eksekutif

VIP Klas I


Akomodasi Khusus Ruang Luka Bakar Ruang Pulih

Ruang Intesif Isolasi

Covis Pemanasan Incubator Blue Light Terapi

RR (Recovery Room)* HCU (High Care Unit)

ICU (Intensive Care Unit) Keterangan :

- Akomodasi RR

dipungut apabila pasien dirawat RR selama 24 jam atau

menginap semalam/lebih

- Bila kurang dari 24 jam yang dipungut hanya tindakan saja.

PERSALINAN

Persalinan Normal VIP Eksekutif VIP


Persalinan Normal

dengan Dokter Umum

1 hari 1 hari


1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 hari

1 hari

1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 hari 1 hari


1 hari 1 hari

1 hari

1.980,- 1.650,-

1.320,- 990,- 660,-

1.980,- 1.650,-

1.320,- 990,-

660,-

126.000,-

98.000,- 56.000,-

33.600,- 16.800,-

22.400,- 22.400,-

22.400,- 22.400,-

22.400,- 22.400,- 22.400,-

33.600,- 44.800,-

56.000,-

330.000,- 275.000,-

220.000,- 165.000,- 110.000,-

2.520,- 2.100,-

1.680,- 1.260,-

840,-

2.520,- 2.100,-

1.680,- 1.260,-

840,-

99.000,-

77.000,- 44.000,-

26.400,- 13.200,-

17.600,- 17.600,-

17.600,- 17.600,-

17.600,- 17.600,- 17.600,-

26.400,- 35.200,-

44.000,-

420.000,- 350.000,-

280.000,- 210.000,- 140.000,-

4.500,- 3.750,-

3.000,- 2.250,- 1.500,-

4.500,- 3.750,-

3.000,- 2.250,-

1.500,-

225.000,-

175.000,- 100.000,-

60.000,- 30.000,-

40.000,- 40.000,-

40.000,- 40.000,-

40.000,- 40.000,- 40.000,-

60.000,- 80.000,-

100.000,-

750.000,- 625.000,-

500.000,- 375.000,- 250.000,-

43

VIP Eksekutif VIP


Persalinan Normal

dengan Dokter Spesialis VIP Eksekutif

VIP Klas I


Episitomi VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Perawatan Partus Lama

(**) VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Perawatan Preeklamsi

(**) VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Perawatan Eklamsi

VIP Eksekutif VIP


Catatan: ** bila tarif

pelayanan ini dipungut, maka tindakan yang lain tidak dipungut lagi

Drips Terapi VIP Eksekutif

VIP Klas I

Klas II

1 pkt 1 pkt

1 pkt 1 pkt 1 pkt

1 pkt

1 pkt 1 pkt

1 pkt 1 pkt

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 pkt 1 pkt

1 pkt 1 pkt

1 pkt

1 pkt

1 pkt 1 pkt 1 pkt

1 pkt

1 pkt 1 pkt

1 pkt 1 pkt 1 pkt

1 hari

1 hari 1 hari

1 hari

462.000,- 385.000,-

308.000,- 231.000,- 154.000,-

660.000,-

451.000,- 440.000,-

330.000,- 220.000,-

52.800,- 44.000,-

35.200,- 26.400,-

17.600,-

132.000,- 110.000,-

88.000,- 66.000,-

44.000,-

132.000,-

110.000,- 88.000,- 66.000,-

44.000,-

158.400,- 132.000,-

105.600,- 79.200,- 52.800,-

72.600,-

60.500,- 48.400,-

36.300,-

588.000,- 490.000,-

392.000,- 294.000,- 196.000,-

840.000,-

574.000,- 560.000,-

420.000,- 280.000,-

67.200,- 56.000,-

44.800,- 33.600,-

22.400,-

168.000,- 140.000,-

112.000,- 84.000,-

56.000,-

168.000,-

140.000,- 112.000,- 84.000,-

56.000,-

201.600,- 168.000,-

134.400,- 100.800,- 67.200,-

92.400,-

77.000,- 61.600,-

46.200,-

1.050.000 875.000,-

700.000,- 525.000,- 350.000,-

1.500.000

1.025.000 1.000.000

750.000,- 500.000,-

120.000,- 100.000,-

80.000,- 60.000,-

40.000,-

300.000,- 250.000,-

200.000,- 150.000,-

100.000,-

300.000,-

250.000,- 200.000,- 150.000,-

100.000,-

360.000,- 300.000,-

240.000,- 180.000,- 120.000,-

165.000,-

137.500,- 110.000,-

82.500,-

44

Klas III (Bangsal)

Kir Terapi VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Visite

Visite Dokter Umum VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Visite Dokter Spesialis

VIP Eksekutif VIP


Konsul antar UPF VIP Eksekutif

VIP Klas I


Pleural Tap VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Lumbal Fungsi

VIP Eksekutif VIP


Abdominal Tap



Amnioskopy VIP Eksekutif

VIP

1 hari

1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 hari

1 hari


1 hari

1 kali 1 kali


1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

24.200,-

72.600,- 60.500,-

48.400,- 36.300,-

24.200,-

9.000,-

7.500,- 6.000,- 4.500,-

3.000,-

18.000,- 15.000,-

12.000,- 9.000,- 6.000,-

13.500,-

11.250,- 9.000,-

6.750,- 4.500,-

165.000,-

137.500,- 110.000,- 82.500,-

55.000,-

79.200,- 66.000,-

52.800,- 39.600,- 26.400,-

165.000,- 137.500,- 110.000,-

82.500,- 55.000,-

79.200,-

66.000,-

30.800,-

92.400,- 77.000,-

61.600,- 46.200,-

30.800,-

21.000,-

17.500,- 14.000,- 10.500,-

7.000,-

42.000,- 35.000,-

28.000,- 21.000,- 14.000,-

31.500,-

26.250,- 21.000,-

15.750,- 10.500,-

210.000,-

175.000,- 140.000,- 105.000,-

70.000,-

100.800,- 84.000,-

67.200,- 50.400,- 33.600,-

210.000,- 175.000,- 140.000,-

105.000,- 70.000,-

100.800,-

84.000,-

55.000,-

165.000,- 137.500,-

110.000,- 82.500,-

55.000,-

30.000,-

25.000,- 20.000,- 15.000,-

10.000,-

60.000,- 50.000,-

40.000,- 30.000,- 20.000,-

45.000,-

37.500,- 30.000,-

22.500,- 15.000,-

375.000,-

312.500,- 250.000,- 187.500,-

125.000,-

180.000,- 150.000,-

120.000,- 90.000,- 60.000,-

375.000,- 312.500,- 250.000,-

187.500,- 125.000,-

180.000,-

150.000,-

45

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Dopler

VIP Eksekutif VIP


ECG



Vena Seksi VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Pemasangan WSD

Sederhana VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Pemasangan WSD Kontinue VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Resusitasi Ringan VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Resusitasi Sedang



1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali


1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali 1 kali

52.800,- 39.600,-

26.400,-

13.200,- 11.000,-

8.800,- 6.600,- 4.400,-

33.000,- 27.500,- 22.000,-

16.500,- 11.000,-

63.360,-

52.800,- 42.240,- 31.680,-

21.120,-

287.100,-

239.250,- 191.400,- 143.550,-

95.700,-

396.000,-

330.000,- 264.000,- 198.000,-

132.000,-

36.960,- 30.800,-

24.640,- 18.480,-

12.320,-

105.600,- 88.000,- 70.400,-

52.800,- 35.200,-

67.200,- 50.400,-

33.600,-

16.800,- 14.000,-

11.200,- 8.400,- 5.600,-

42.000,- 35.000,- 28.000,-

21.000,- 14.000,-

80.640,-

67.200,- 53.760,- 40.320,-

26.880,-

365.400,-

304.500,- 243.600,- 182.700,-

121.800,-

504.000,-

420.000,- 336.000,- 252.000,-

168.000,-

47.040,- 39.200,-

31.360,- 23.520,-

15.680,-

134.400,- 112.000,- 89.600,-

67.200,- 44.800,-

120.000,- 90.000,-

60.000,-

30.000,- 25.000,-

20.000,- 15.000,- 10.000,-

75.000,- 62.500,- 50.000,-

37.500,- 25.000,-

144.000,-

120.000,- 96.000,- 72.000,-

48.000,-

652.500,-

543.750,- 435.000,- 326.250,-

217.500,-

900.000,-

750.000,- 600.000,- 450.000,-

300.000,-

84.000,- 70.000,-

56.000,- 42.000,-

28.000,-

240.000,- 200.000,- 160.000,-

120.000,- 80.000,-

46

Resusitasi Berat/CPAP/ Neo Pup



Kemoterapi VIP Eksekutif

VIP Klas I


Bone Marrow Punctie (BMP) VIP Eksekutif

VIP Klas I


Trombolitik VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Aspirasi Sendi dan

Injeksi Intra Artikuler VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Tindakan Rawat Inap

lainnya untuk Klas III (Bangsal)

Pasang Infus Kontrol Infus Dawer Kateter

Pasang Oksigen Pasang Magslang

Memberi makan Personde Spooling Lambung

Suction Infusion Pump Membersihkan Luka

Klisma (Huknah) Tindakan Bolus

Obat Suppos


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 HR 1 kali

1 hari 1 kali



1 hari 1 hari

1 kali

145.200,- 121.000,- 96.800,-

72.600,- 48.400,-

132.000,-

110.000,- 88.000,-

66.000,- 44.000,-

66.000,-

55.000,- 44.000,-

33.000,- 22.000,-

132.000,- 110.000,-

88.000,- 66.000,-

44.000,-

66.000,-

55.000,- 44.000,- 33.000,-

22.000,-

5.280,- 3.300,- 5.280,-

5.280,- 5.280,-

5.280,- 5.280,- 5.280,-

5.280,- 7.700,- 3.300,-

5.280,- 5.280,-

1.760,-

184.800,- 154.000,- 123.200,-

92.400,- 61.600,-

168.000,-

140.000,- 112.000,-

84.000,- 56.000,-

84.000,-

70.000,- 56.000,-

42.000,- 28.000,-

168.000,- 140.000,-

112.000,- 84.000,-

56.000,-

84.000,-

70.000,- 56.000,- 42.000,-

28.000,-

6.720,- 4.200,- 6.720,-

6.720,- 6.720,-

6.720,- 6.720,- 6.720,-

6.720,- 9.800,- 4.200,-

6.720,- 6.720,-

2.240,-

330.000,- 275.000,- 220.000,-

165.000,- 110.000,-

300.000,-

250.000,- 200.000,-

150.000,- 100.000,-

150.000,-

125.000,- 100.000,-

75.000,- 50.000,-

300.000,- 250.000,-

200.000,- 150.000,-

100.000,-

150.000,-

125.000,- 100.000,- 75.000,-

50.000,-

12.000,- 7.500,-

12.000,-

12.000,- 12.000,-

12.000,- 12.000,- 12.000,-

12.000,- 17.500,- 7.500,-

12.000,- 12.000,-

4.000,-

47

24.

Speeling Kantong Kencing (BPH)

Redresing Luka Bakar - < 20% - 20 – 60%

- > 60%. Febriding

Transfusi Redresing Ganggren Kecil

Redresing Ganggren Sedang

Redresing Ganggren Besar Tindakan Memandikan

Bayi (EKG/Bed Side) Monitor Monitor per hari

Nebulizer Pemakaian Syringe

Pump Pre op Lokal

Catatan: - Untuk Klas II tarif

dinaikkan 1.5x dari

Klas III - Untuk Klas I tarif

dinaikkan 2x dari Klas III

- Untuk Klas VIP

dinaikkan 2.5x dari Klas III

- Untuk tarif VIP eksekutif dinaikkan 3x dari tarif Klas III

- Untuk Ruang RR disesuaikan dengan tarif tindakan Klas II

- Untuk Ruang HCU disamakan dengan

85% dari biaya tindakan Klas I

- Untuk Ruang ICU

disamakan dengan biaya tindakan Klas I.

TINDAKAN PELAYANAN MATA

Tindakan Kecil Bagian Mata RUPTUR KORNEA

VIP Eksekutif VIP

Klas I

1 hari

1 hari 1 hari

1 hari 1 kali

1 ktg 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 hari

1 kali 1 hari

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

5.280,-

3.520,- 7.040,-

10.560,- 3.300,-

8.800,-3.520,-

7.040,-

10.560,-

2.640,-

3.300,-

28.000,-

8.400,- 26.400,-

5.280,-

600.000,- 540.000,-

450.000,-

6.720,-

4.480,- 8.960,-

13.440,- 4.200,-

11.200,- 4.480,-

8.960,-

13.440,-

3.360,-

4.200,-

22.000,-

6.600,- 33.600,-

6.720,-

400.000,- 360.000,-

300.000,-

12.000,-

8.000,-

16.000,-

24.000,- 7.500,-

20.000,- 8.000,-

16.000,-

24.000,-

6.000,-

7.500,-

50.000,-

15.000,- 60.000,-

12.000,-

1.000.000 900.000,-

750.000,-

48


TIndakan Sedang Bagian Mata

VIP Eksekutif VIP


Tindakan yang termasuk:

Eksisi Tumor Palpebra. Graft Konjungtiva. Pengangkatan Nevus

Margo Palpebra. Eksisi Granuloma. Hecting Palpebra.

Eksisi Xantalesma.

Tindakan Besar Bagian Mata VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Tindakan yang

termasuk: Reposisi IOL. Trabekulektomi.

Parasentese. Reposisi Iris

Tindakan Khusus Bagian Mata



Tindakan yang termasuk: Ecce + IOL.

Repair Ruptur Korneosklera.

Trabekulektomi + Phaco +IOL. Phaco + IOL.

Piksasi Sklera. Eviscerasi/Enucleasi. Injeksi Intravitreal

Tindakan Rawat Inap

Personal Hygiene

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali


1 kali


1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

360.000,- 270.000,-

1.500.000 1.350.000

1.200.000 1.050.000 900.000,-

2.400.000

2.100.000 1.800.000 1.500.000

1.200.000

3.000.000 2.700.000 2.400.000

2.100.000 1.800.000

18.000,-

240.000,- 180.000,-

1.000.000 900.000,-

800.000,- 700.000,- 600.000,-

1.600.000

1.400.000 1.200.000 1.000.000

800.000,-

2.000.000 1.800.000 1.600.000

1.400.000 1.200.000

12.000,-

600.000,- 450.000,-

2.500.000 2.250.000

2.000.000 1.750.000 1.500.000

4.000.000

3.500.000 3.000.000 2.500.000

2.000.000

5.000.000 4.500.000 4.000.000

3.500.000 3.000.000

30.000,-

49

(Memandikan, oral, dll)

TINDAKAN PELAYANAN MATA KLASS III Tindakan Kecil Bagian

Mata Propingductus

Nasolagrimalis Biopsi Adneska Cantrhophi Tarsoraphi,

Tarsotomi Neavus

Kista Tumor Kecil Jinak Tatoace Cornea Descicio Cattaracta

Scundair Paracentase Flap Conyungtiun

Ptyregium Exterpasi

Tindakan Sedang Bagian Mata Aplikasi Cryo

Cuclo Diatermi Evisceratio Rekanalisasi Ruptura

Transcanal Iredecttomi Basal Perifel

Sektoral Ekst Catarac Decision Lentis

Eksracsi Corpus Aleonum

Intra Occular Slerotomi Cyclialase Posterior Scelerotomi dll

Dakriostomi Tindakan Besar Bagian

Mata Ablatio Retina (Skeral

Implant) Shalismus Repear Keratoplastik, Ptosis

Plastik Rekonstruksi

Ekst Catarac Decission Lentis dengan VECO Rawat Luka Mata/Tetes

Mata. Auto Refraksi/Refraksi. Funduscopi.

Epilasi Bulu Mata. Ekstraksi Corpus

Alenum

96.000,-

96.000,- 96.000,-

96.000,-

96.000,- 96.000,- 96.000,-

96.000,- 96.000,- 96.000,-

96.000,-

300.000,-

300.000,- 300.000,- 300.000,-

300.000,-

300.000,-

300.000,-

300.000,- 300.000,- 300.000,-

300.000,-

450.000,-

450.000,- 450.000,-

900.000,-

18.000,-

81.600,- 42.000,-

42.000,- 81.600,-

224.000,-

224.000,- 224.000,-

224.000,-

224.000,- 224.000,- 224.000,-

224.000,- 224.000,- 224.000,-

224.000,-

700.000,-

700.000,- 700.000,- 700.000,-

700.000,-

700.000,-

700.000,-

700.000,- 700.000,- 700.000,-

700.000,-

1.050.000

1.050.000 1.050.000

2.100.000

12.000,-

54.400,- 28.000,-

28.000,- 54.400,-

320.000,-

320.000,- 320.000,-

320.000,-

320.000,- 320.000,- 320.000,-

320.000,- 320.000,- 320.000,-

320.000,-

1.000.000

1.000.0001.000.0001.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000 1.000.000 1.000.000

1.000.000

1.500.000

1.500.000 1.500.000

3.000.000

30.000,-

136.000,- 70.000,-

70.000,- 136.000,-

50

25.

Palpebra/Cornea. Incisi Calasion.

Anel Test. Spuling Bola Mata. Biometrei.

Heating Aff Cornea/Skelera.

Slite Lamp. TINDAKAN PELAYANAN

THT KLASS III Tindakan Kecil Bagian

THT Biopsi dengan Anestesia Lokal

Fungsi Sinus Maxileris Proetz Desplastment Myringgotomi/Parasetesis

Bellog Tampon Spoeling Telinga

Aspirasi

Tindakan Sedang Bagian THT Eksplorasi Nashoparing

Antrotomi Sinus Max Trakeostomi Polipektomi

Edmoidektomi Eushopagoscopi

Penutupan Fistal Oro Antral Pemasangan Entilasi

Tube Laringoscopi Langsung

Fungsi Irigasi Sinus Maxilaris Nashoparinggoscopi

Sinuscopi Penutupan Fistal Oro Antral

Pemasangan Entilasi Tube

Laringoscopi Langsung Fungsi Irigasi Sinus Maxilaris

Nashoparinggoscopi Sinuscopi

Eksplorasi & Biopsi Nasoparing Tonsil Adenoktomy/

Tonsinlectomy Tindakan Besar Bagian

THT

1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

81.600,-

165.000,- 120.000,- 240.000,-

120.000,-

9.000,-

96.000,-

96.000,- 96.000,- 96.000,-

96.000,- 96.000,-

96.000,-

300.000,- 300.000,-

300.000,- 300.000,-

300.000,- 300.000,- 300.000,-

300.000,-

300.000,- 300.000,-

300.000,- 300.000,-

300.000,- 300.000,-

300.000,- 300.000,- 300.000,-

300.000,-

300.000,- 300.000,- 300.000,-

300.000,-

54.400,-

110.000,- 80.000,-

160.000,-

80.000,-

6.000,-

224.000,-

224.000,- 224.000,- 224.000,-

224.000,- 224.000,-

224.000,-

700.000,- 700.000,-

700.000,- 700.000,-

700.000,- 700.000,- 700.000,-

700.000,-

700.000,- 700.000,-

700.000,- 700.000,-

700.000,- 700.000,-

700.000,- 700.000,- 700.000,-

700.000,-

700.000,- 700.000,- 700.000,-

700.000,-

136.000,-

275.000,- 200.000,- 400.000,-

200.000,-

15.000,-

320.000,-

320.000,- 320.000,- 320.000,-

320.000,- 320.000,-

320.000,-

1.000.000 1.000.000

1.000.0001.000.000

1.000.000 1.000.000 1.000.000

1.000.000

1.000.000 1.000.000

1.000.000 1.000.000

1.000.0001.000.000

1.000.000 1.000.000 1.000.000

1.000.000

1.000.000 1.000.000 1.000.000

1.000.000

51

26.

Septrum Reseksi/ Septum Plastik

Mikrolaringoscopi Ektaksi Corpus Alienum Bronchus

Ektaksi Corpus Alienum Osophagus

Ektaksi Corpus Alienum Laring Fronto Edmoidektomi

Mastoidektomi Operasi C.L.

Plato Plastik Paratidectomi Rinoplasti

Rekontruksi Hidung Ekstrasi Cerumen 1

Telinga. Ekstrasi Benda Asing

(THT). Nasoendoscopy. Laringoskopi.

Ear Toilet (1 Telinga). Catatan: Untuk pasien yang

dirawat di Klass II, I, VIP, dan VIP Eksekutif,

biaya operasional mengikuti tarif biaya operasi menurut jenis

Klass pada tarif operasi umum.

INTALASI KAMAR OPERASI UMUM DAN

KEBIDANAN Tindakan Operasi Kecil VIP Executif

VIP Klas I

Klas II Klas III ( Bangsal )

Tindakan Operasi Sedang

VIP Executif VIP Klas I

Klas II Klas III (bangsal)

Tindakan Operasi Besar VIP Executif

VIP

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

450.000,-

450.000,- 450.000,-

450.000,-

450.000,-

450.000,-

450.000,- 450.000,-

450.000,- 450.000,- 450.000,-

450.000,-

18.000,-

30.000,-

24.000,- 37.800,-

18.000,-

450.000,-

360.000,- 300.000,-

240.000,- 180.000,-

750.000,- 630.000,- 540.000,-

450.000,- 360.000,-

1.950.000

1.650.000

1.050.000

1.050.000 1.050.000

1.050.000

1.050.000

1.050.000

1.050.000 1.050.000

1.050.000 1.050.000 1.050.000

1.050.000

12.000,-

20.000,-

16.000,- 25.200,-

12.000,-

1.050.000

840.000,- 700.000,-

560.000,- 420.000,-

1.750.000 1.470.000 1.260.000

1.050.000 840.000,-

4.550.000

3.850.000

1.500.000

1.500.000 1.500.000

1.500.000

1.500.000

1.500.000

1.500.000 1.500.000

1.500.000 1.500.000 1.500.000

1.500.000

30.000,-

50.000,-

40.000,- 63.000,-

30.000,-

1.500.000

1.200.000 1.000.000

800.000,- 600.000,-

2.500.000 2.100.000 1.800.000

1.500.000 1.200.000

6.500.000

5.500.000

52

Klas I Klas II

Klas III (bangsal) Tindakan Operasi

Khusus VIP Executif

VIP Klas I Klas II

Klas III (bangsal)

Tindakan Curetage VIP Executif VIP

Klas I Klas II Klas III (bangsal)

Tindakan Persalinan

Patologis VIP Executif VIP


Tindakan Persalinan

Sunsang VIP Executif VIP

Klas I Klas II

Klas III (bangsal) Tindakan Manual



Tindakan Induksi VIP Executif

VIP Klas I


Biopsi Heacting sekunder Pasang/buka implan

Bipriasi manual(dep pend pospartum)

Heacting perinium

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1.350.000 1.050.000

750.000,-

2.700.000

2.250.000 1.800.000 1.350.000

900.000,-

450.000,- 360.000,-

300.000,- 240.000,- 180.000,-

525.000,- 450.000,-

375.000,- 300.000,- 225.000,-

450.000,- 360.000,-

300.000,- 240.000,-

180.000,-

525.000,- 450.000,- 375.000,-

300.000,- 225.000,-

390.000,-

330.000,- 270.000,-

210.000,- 150.000,-

7.290,- 4.400,-

13.200,-

75.240,-

75.240,-

3.150.000 2.450.000

1.750.000

6.300.000

5.250.000 4.200.000 3.150.000

2.100.000

1.050.000 840.000,-

700.000,- 560.000,- 420.000,-

1.225.000 1.050.000

875.000,- 700.000,- 525.000,-

1.050.000 840.000,-

700.000,- 560.000,-

420.000,-

1.225.000 1.050.000 875.000,-

700.000,- 525.000,-

910.000,-

770.000,- 630.000,-

490.000,- 350.000,-

10.080,- 5.600,-

16.800,-

95.760,-

95.760,-

4.500.000 3.500.000

2.500.000

9.000.000

7.500.000 6.000.000 4.500.000

3.000.000

1.500.000 1.200.000

1.000.000 800.000,- 600.000,-

1.750.000 1.500.000

1.250.000 1.000.000 750.000,-

1.500.000 1.200.000

1.000.000 800.000,-

600.000,-

1.750.000 1.500.000 1.250.000

1.000.000 750.000,-

1.300.000

1.100.000 900.000,-

700.000,- 500.000,-

18.000,- 10.000,- 30.000,-

171.000,-

171.000,-

53

27.

(ruptur total) Heacting portio

Pasang tampon Pemakaian Kamar

Operasi Oleh Pihak Ketiga

-Anastesi Umum -Anastesi Lokal/Spinal

Blast Training VIP Executif

VIP Klas I Klas II

Klas III (bangsal) Perawatan Bayi Baru

Lahir VIP Executif

VIP Klas I Klas II

Klas III (bangsal) Eksplorasi Plasenta VIP Executif

VIP Klas I


TARIF PEMAKAIAN GAS MEDIS

Pemakaian Oksigen per jam dewasa VIP Executif

VIP Klas I Klas II

Klas III (bangsal)

Pemakain Oksigen per jam anak VIP Executif

VIP Klas I


Oksigen Tabung Kecil Oksigen Tabung Besar

Pelayanan Loundry VIP Executif

VIP

1 kali


1 kali

1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 jam

1 jam 1 jam 1 jam

1 jam

1 jam

1 jam 1 jam

1 jam 1 jam

1 tbg 1 tbg

1x2hr

1x2hr

75.240,-

7.920,-

800.000,- 500.000,-

583.200,-

388.800,- 259.200,- 216.000,-

180.000,-

78.000,-

52.200,- 34.200,- 28.800,-

24.000,-

900.000,-

720.000,- 600.000,-

480.000,- 360.000,-

7.000,-

6.440,- 5.600,- 4.760,-

4.200,-

2.520,-

2.100,- 1.960,-

1.680,- 1.400,-

36.400,- 55.440,-

1.680,-

1.400,-

95.760,-

10.080,-

- -

388.800,-

259.200,- 172.800,- 144.000,-

120.000,-

52.000,-

34.800,- 22.800,- 19.200,-

16.000,-

600.000,-

480.000,- 400.000,-

320.000,- 240.000,-

5.500,-

5.060,- 4.400,- 3.740,-

3.300,-

1.980,-

1.650,- 1.540,-

1.320,- 1.100,-

28.600,- 43.560,-

1.320,-

1.100,-

171.000,-

18.000,-

800.000,- 500.000,-

972.000,-

648.000,- 432.000,- 360.000,-

300.000,-

130.000,-

87.000,- 57.000,- 48.000,-

40.000,- 1.500.000

1.200.000 1.000.000

800.000,- 600.000,-

12.500,-

11.500,- 10.000,- 8.500,-

7.500,-

4.500,-

3.750,- 3.500,-

3.000,- 2.500,-

65.000,- 99.000,-

3.000,-

2.500,-

54

28.

29.

Klas I Klas II

Klas III (bangsal) Seprai/Alas Kasur

Selimut Tebal/Berlapis Linen Opreasi Kecil

Linen Operasi Besar TINDAKAN BRANGKAR

/ KURSI RODA VIP Executif

VIP Klas I Klas II

Klas III (bangsal) PELAYANAN CSSD

VIP Executif VIP


Pemakaian N2O VIP Executif

VIP Klas I


Pemakaian Oksigen Udara Tekan (Pery,

NICU) VIP Executif VIP


Sterilisasi Sentral

Sederhana - Sterilisasi Bawel - Sterilisasi Instrumen

- Sterilisasi Bahan Reuse

- Sterilisasi Kasa Sedang (Pembuatan NaCI 0.9%).

Besar (Pembuatan Aquades).

Tarif Sterilisasi Pemakaian di Ruangan

Sterilisasi Intrumen

1x2hr 1x2hr

1x2hr

Helai

Helai Helai

Helai

1 kali


1 kali

1 hari 1 hari


1 L

1 L 1 L

1 L 1 L

1 L 1 L

1 L 1 L 1 L

1 pkt 1 pkt

1 pkt

1 pkt 1 L

1 L

1 kali

1.120,- 980,-

840,-

1.500,-

4.500,- 1.200,-

9.000,-

1.680,-

1.400,- 1.120,-

980,-

840,-

660,- 550,-

440,- 330,- 220,-

1.500,-

1.440,- 1.410,-

1.380,- 1.350,-

180,- 168,-

162,- 156,- 150,-

9.000,- 9.000,-

9.000,-

9.000,- 900,-

480,-

900,-

880,- 770,-

660,-

1.000,-

3.000,- 800,-

6.000,-

1.320,-

1.100,- 880,- 770,-

660,-

840,- 700,-

560,- 420,- 280,-

1.000,-

960,- 940,-

920,- 900,-

120,- 112,-

108,- 104,- 100,-

6.000,- 6.000,-

6.000,-

6.000,- 600,-

320,-

600,-

2.000,- 1.750,-

1.500,-

2.500,-

7.500,- 2.000,-

15.000,-

3.000,-

2.500,- 2.000,- 1.750,-

1.500,-

1.500,- 1.250,-

1.000,- 750,- 500,-

2.500,-

2.400,- 2.350,-

2.300,- 2.250,-

300,- 280,-

270,- 260,- 250,-

15.000,- 15.000,-

15.000,-

15.000,- 1.500,-

800,-

1.500,-

55

30.

31.

32.

33.

34.

Redresing. Sterilisasi Kasa

Ruangan. Sterilisasi Instrumen (Operasi, Partus, Curet,

Heacting/Minor Set). Sterilisasi Linen Bayi

Sterilisasi Linen Dewasa/Anak.

PELAYANAN IPLRS Pembakaran Sampah

Medis dengan incenerator

PELAYANAN AMBULAN Dalam Kota Painan

PELAYANAN MOBIL JENAZAH

Dalam Kota Painan SEWA AULA DAN

PERALATAN DIKLAT Sewa Ruangan Aula Sewa Alat Phantom

UTD Aktap Kantong Tripel

1 kali

1 pkt

Lbr

Lbr

1 Kg

/hari /alat

1 kali

450,-

9.000,-

300,-

450,-

4.400,-

150.000,- 45.000,-

120.000,-

300,-

6.000,-

200,-

300,-

5.600,-

100.000,- 30.000,-

80.000,-

750,-

15.000,-

500,-

750,-

10.000,-

70.000,-

70.000,-

250.000,- 75.000,-

200.000,-

Batas Dalam Kota:

* Arah ke Sago sampai dengan Jembatan Kelok Paku * Arah selatan sampai dengan Sungai Nipah

Catatan: a) Batas Kota sama dengan batas kota yang berlaku untuk perjalanan

pasien; b) Untuk Luar Kota ditambahkan1 liter BBM per kilo meter; c) Untuk jasa sopir diberikan 20% dari jumlah tarif yang dipungut ;

d) Jasa perawat/pendamping diberikan 15% dari jumlah tarif yang dipungut;

e) Bila Ambulan Jenazah menunggu lebih dari setengah jam untuk satu jam berikutnya dikenakan penambahan biaya Rp. 5.000 per jam;

f) Harga BBM sesuai dengan standar harga BBM yang berlaku.

Keterangan kode: 1. * =Tindakan yang dikerjakan oleh Dokter Spesialis.

2. P= Pasien. 3. Pyr = Puyer

4. PKT =Paket 5. R =Resep

56

D. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA

TAPAN

NO. NAMA PELAYANAN STD

JASA (Rp.)

TARIF (Rp.)

KET SARANA PELAYAN

AN

1 2 3 4 5 6 7

1. 2.

3. 4. 5.

6. 7.

8.

9.

10.

Karcis Poliklinik Umum Karcis Poliklinik Spesialis

Konsultasi antar UPF Konseling oleh Apoteker Konsultasi Gisi

Konsultasi Rohani Biaya Status Baru

Penggantian Kartu Kunjungan (rusak/hilang) Pengambilan Status Lama

Tindakan Pemeriksaan Poliklinik dan Kamar Perasat Sederhana

Ganti Balut (Gass >5 lembar)

Rendam PK/Densol Spuling Lambung Kontrol IUD

Spuling Telinga Pembersihan Mata Luar

Imunisasi/Injeksi (Catin) Adreanalin test Personal Higene (pasien tak

sadar) Exterpasi Kuku Pasang poli catéter

Jahit <5 Buka Jahit <5

Pasang Infus Vagina Swab (Pap Smeer) Inspeculo

Mantoux test/PPD Klisma Perawatan Tali Pusat

Perawatan Payudara Tindik

Tono Metri Tind. Bolus Obat-Obatan Tind. Pemasangan Oksigen

Tindakan Kecil

Incisi kecil (<3 cm) Explorasi Ganti balut (gass 6-10 lbr)

Jahit 6-15 bh Buka jahit 6-15 bh

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali


1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

4.000,- 8.000,-

4.000,- 3.000,- 3.000,-

3.000,- 3.360,-

2.520,-

280,-

3.080,-

3.080,- 5.720,- 4.400,-

6.160,- 6.160,-

8.800,- 3.080,- 4.400,-

5.720,- 6.600,-

5.720,- 3.080,-

6.600,- 3.080,-

15.400,-

10.120,- 7.480,- 5.720,-

5.720,- 5.720,-

6.600,- 4.400,- 2.200,-

7.040,- 13.200,- 4.400,-

13.200,- 4.400,-

6.000,- 12.000,-

6.000,- 7.000,- 7.000,-

7.000,- 2.640,-

1.980,-

220,-

3.920,-

3.920,- 7.280,- 5.600,-

7.840,- 7.840,-

11.200,- 3.920,- 5.600,-

7.280,- 8.400,-

7.280,- 3.920,-

8.400,- 3.920,- 19.600,-

12.880,- 9.520,- 7.280,-

7.280,- 7.280,-

8.400,- 5.600,- 2.800,-

8.960,- 16.800,- 5.600,-

16.800,- 5.600,-

10.000,- 20.000,-

10.000,- 10.000,- 10.000,-

10.000,- 6.000,-

4.500,-

500,-

7.000,-

7.000,- 13.000,- 10.000,-

14.000,- 14.000,-

20.000,- 7.000,-

10.000,-

13.000,- 15.000,-

13.000,- 7.000,-

15.000,- 7.000,-

35.000,-

23.000,- 17.000,- 13.000,-

13.000,- 13.000,-

15.000,- 10.000,- 5.000,-

16.000,- 30.000,- 10.000,-

30.000,- 10.000,-

57

Biopsi kecil Perawatan Luka Bakar

<20% Debridemant luka kecil Exterpasi cerumen (sedikit)

Visus+R/Kaca Mata Carpus alenum telinga

Carpus alenum hidung Carpus alenum mata Pasang/buka IUD

Pasang/buka IUD oleh spesialis

Lumbal funksi Resusitasi ringan Spuling mata

Tindakan Sedang Insisi sedang (3-5 cm)

Exterpasi sedang Ganti balut sedang (gass

>10 lembar) Dilatasi uréter Jahit 16-25 bh

Buka jahit (16-25) Biopsi sedang Debridemant sedang

Aspirasi cairan paru Long leg sirculer

Long leg slabs Shol gips Buka gips

WSD mini Plural Tap

Kir Therapi Carpus Aleonum Pasang KB Susuk

Angkat KB Susuk Test Alergi Heathing af mata

Vena Seksi Buka Wire

Tindakan Besar Insisi besar (5-10 cm)

Circumcisi Pria oleh Tenaga Keperawatan

Circumcisi oleh Dokter Umum Circumcisi oleh Dokter

Spesialis Pemasangan Spalk Lengan Pemasangan Spalk

Tungkai/Kaki Jahit >25 bh

Buka Jahit >25 bh

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali


1 kali


1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali


1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

11.000,- 12.320,-

4.400,-

4.400,-

8.800,- 8.800,-

8.800,- 8.800,- 13.200,-

17.600,-

35.200,- 12.760,- 13.200,-

15.400,-

8.800,- 6.600,-

17.600,- 44.000,-

6.600,- 35.200,- 13.200,-

35.200,- 24.000,-

18.000,- 15.000,- 15.000,

176.000,-110.000,- 13.200,- 13.200,- 11.000,-

15.400,- 4.400,- 26.840,-

13.200,- 6.600,-

17.600,-

44.000,-

66.000,-

88.000,-

6.160,-

10.560,-

66.000,-

7.920,-

14.000,- 15.680,-

5.600,-

5,600,-

11.200,- 11.200,-

11.200,- 11.200,- 16.800,-

22.400,-

44.800,- 16.240,- 16.800,-

19.600,-

11.200,- 8.400,-

22.400,- 56.000,-

8.400,- 44.800,-

16.800,-

44.800,- 56.000,-

42.000,- 35.000,- 35.000,-

224.000,- 140.000,-

16.800,- 16.800,- 14.000,-

19.600,- 5.600,- 34.160,-

30.800,- 8.400,-

22.400,-

56.000,-

84.000,-

112.000,-

7.840,-

13.440,-

84.000,-

10.080,-

25.000,- 28.000,-

10.000,- 10.000,-

20.000,- 20.000,-

20.000,- 20.000,- 30.000,-

40.000,-

80.000,- 29.000,- 30.000,-

35.000,-

20.000,- 15.000,-

40.000,-

100.000,-

15.000,- 80.000,- 30.000,-

80.000,- 80.000,-

60.000,- 50.000,- 50.000,-

400.000,- 250.000,-

30.000,- 30.000,- 25.000,-

35.000,- 10.000,- 61.000,-

44.000,- 15.000,-

40.000,-

100.000,-

150.000,-

200.000,-

14.000,- 24.000,-

150.000,-

18.000,-

58

11.

Tes Kesehatan Jiwa Tes IQ

INSTALASI GAWAT DARURAT

Karcis IGD Konsul Dokter Spesialis

EKG Dopler Pasang Monitor

Pasang Defebrilator Resusitasi Ringan

Resusitasi Sedang Resusitasi Berat Nebulizer

Jahit 1-5 Jahit 6-15 Jahit 16-25

Jahit >25 Traumatik amputasi

Buka jahit 1-5 Buka jahit 6-15 Buka jahit 16-25

Buka jahit >25 Ganti balut <5 lembar Ganti balut 6-10 lembar

Ganti balut >10 lembar Explorasi luka kecil

Insisi kecil Insisi sedang Exterpasi kuku

Corpus alionum mata Corpus alionum hidung

Corpus alionum telinga Spoling mata Spoling telinga

Spoling lambung Pasang infus Pasang NGT

Pasang kateter Pasang oksigen

Suction Personal hyigine Kir therapi

Drip therapi Alergi tes

Debridemen luka <20% Debridemen luka sedang Debridemen luka berat

Pemasangan Spalak tangan Pemasangan Spalak kaki Sircumsisi Wanita

Sircumsisi Pria Sircumsisi oleh Dokter

Umum

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali



1 kali 1 kali



1 kali 1 kali


1 kali 1 kali



1 kali 1 kali


1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

132.000,- 88.000,-

7.500,- 5.400,-

36.400,- 8.736,- 7.280,-

82.940,- 20.020,-

72.930,- 82.940,- 14.560,-

7.436,- 17.160,- 57.200,-

85.000,- 143.000,-

4.004,- 5.720,- 8.580,-

10.296,- 4.004,- 5.720,-

8.580,- 17.160,-

9.152,- 20.020,- 22.880,-

11.440,- 11.440,-

11.440,- 17.160,- 8.008,-

7.436,- 8.580,- 8.580,-

8.580,- 8.580,-

8.580,- 5.720,-

19.448,-

19.448,- 5.720,-

5.720,- 17.160,- 28.600,-

8.008,- 13.728,- 14.300,-

57.200,- 85.800,-

168.000,- 112.000,-

7.500,- 13.100,-

28.600,- 6.864,- 5.720,-

105.560,- 25.480,-

92.820,- 105.560,- 11.440,-

9.464,- 21.840,- 72.800,-

109.200,- 182.000,-

5.096,- 7.280,-

10.920,-

13.104,- 5.096,- 7.280,-

10.920,- 21.840,-

11.648,- 25.480,- 29.120,-

14.560,- 14.560,-

14.560,- 21.840,- 10.192,-

9.464,- 10.920,- 10.920,-

10.920,- 10.920,-

10.920,- 7.280,-

24.752,-

24.752,- 7.280,-

7.280,- 21.840,- 36.400,-

10.192,- 17.472,- 18.200,-

72.800,- 109.200,-

300.000,- 200.000,-

15.000,- 18.000,-

65.000,- 15.600,- 13.000,-

188.500,- 45.500,-

165.750,- 188.500,- 26.000,-

16.900,- 39.000,-

130.000,-

195.000,- 325.000,-

9.100,- 13.000,- 19.500,-

23.400,- 9.100,-

13.000,-

19.500,- 39.000,-

20.800,- 45.500,- 52.000,-

26.000,- 26.000,-

26.000,- 39.000,- 18.200,-

16.900,- 19.500,- 19.500,-

19.500,- 19.500,-

19.500,- 13.000,- 44.200,-

44.200,- 13.000,-

13.000,- 39.000,- 65.000,-

18.200,- 31.200,- 32.500,-

130.000,- 195.000,-

59

12.

13.

14.

Persalinan normal Surat Keterangan Sakit

Surat Keterangan Kematian Vena Seksi Inspiculo

Bolus obat-obatan Observasi intensif

Incubator/incubator transportasi Reposisi TMJ (Tempora

Mandi bular Joint)

PEMULARASAN JENAZAH Perawatan jenazah Perawatan jenazah dengan

formalin Penyimpanan mayat sementara

Konservasi jenazah Konservasi jenazah khusus

(AIDS, Flu Burung, dan Penyakit menular berbahaya lainnya)

PEMERIKSAAN DIANOSTIK RADIOLOGI

Rontgen Foto Thorak Rontgen Foto Thorak 2

posisi Rontgen foto abdomen Rontgen foto gigi

Rontgen foto lainnya memakai 1 film

USG+Camera/4 Dimensi USG Biasa Pembacaan Rontgen

Cephalometri Phanoramic Appendikogram

Bone Survey Bone Survey Canggih

Uretrografi Cystografi Sialografi

Esofagografi Fistulografi

Cor Analisa Pemeriksaan Laparoscopy Pemeriksaan IVP (diluar

kontras) Barium Enema Barium Meal/OMD

Histerosalpingografi (HSG)

PELAYANAN GIGI

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 hari

1 kali 1 kali

1 kali 2 kali

1 kali 1 kali

1 kali



1 kali 1 kali


1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

264.000,- 8.008,-

8.008,- 36.608,- 20.020,-

5.720,- 28.600,-

15.120,-

22.000,-

40.320,-

224.000,-

13.440,-

600.000 1.000.000

33.600,- 67.200,-

33.600,- 22.400,-

33.600,-

112.000,- 44.800,-

31.680,- 27.984,-

107.712,-

107.712,- 142.560,-

107.712,- 107.712,- 107.712,-

107.712,- 107.712,-

107.712,- 107.712,- 114.048,-

142.560,- 142.560,-

142.560,-

336.000,- 6.292,-

6.292,- 46.592,- 25.480,-

7.280,- 36.400,-

11.880,-

28.000,-

31.680,-

176.000,-

10.560,-

1.500.000 2.000.000

26.400,- 52.800,-

26.400,- 17.600,-

26.400,-

88.000,- 35.200,- 15.000,-

40.320,- 35.616,-

137.088,-

137.088,- 181.440,-

137.088,- 137.088,- 137.088,-

137.088,- 137.088,-

137.088,- 137.088,- 145.152,-

181.440,- 181.440,-

181.440,-

600.000,- 14.300,-

14.300,- 83.200,- 45.500,-

13.000,- 65.000,-

27.000,-

50.000,-

72.000,-

400.000,-

24.000,-

2.100.000 3.000.000

60.000,- 120.000,-

60.000,- 40.000,-

60.000,-

200.000,- 80.000,- 15.000,-

72.000,- 63.600,-

244.800,-

244.800,- 324.000,-

244.800,- 244.800,- 244.800,-

244.800,- 244.800,-

244.800,- 244.800,- 259.200,-

324.000,- 324.000,-

324.000,-

60

15.

Extraksi Gigi Extraksi gigi permanen

Extraksi gigi susu Extraksi gigi dengan komplikasi

Pencabutan gigi yang gagal Trepanasi

Grinding Tambal Gigi

Tambal gigi sementara Filling Amalgam

Filling Fuji Perawatan Syaraf Pengisian Saluran Akar

Tambalan Sinar Lightcure Bedah Mulut Sederhana

Insisi Abses Operlectomi

Alfeolektomi Odontektomi Fixasi/rahang

Exterpasi tumor Dry Socket Scalling

Kontrol Post Operasi Extaksi Wiring

Reposisi TMJ (Tempora Mandibular Joint)

Bedah Mulut Sederhana di Ok

Alfeolektomi Odontektomi Fixasi/rahang

Exterpasi tumor SURAT KETERANGAN

Surat Keterangan Kesehatan

- Umum - Pegawai - Catin

Keterangan Visum

Visum Umum Visum Khusus dan/atau Surat Asuransi

Keterangan Buta Warna Surat Keterangan Kematian Surat Keterangan Kelahiran

Surat Perjanjian Kerjasama dengan institusi pendidikan

dan instansi lain

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali


1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali


1 kali


1 kali 1 kali


1 kali

8.800,-

4.400,- 17.600,-

4.400,- 4.400,-

4.400,-

13.200,- 17.600,-

17.600,- 4.400,-

13.200,-

33.600,-

8.800,- 17.600,-

22.000,- 44.000,- 70.400,-

70.400,- 8.800,-

22.000,-

4.400,- 13.200,-

22.000,-

123.000,- 123.000,- 123.000,-

123.000,-

3.600,- 3.600,- 3.600,-

9.464,- 21.840,-

11.200,- 6.160,- 6.160,-

56.000,-

11.200,-

5.600,- 22.400,-

5.600,- 5.600,-

5.600,-

16.800,- 22.400,-

22.400,- 5.600,-

16.800,-

26.400,-

11.200,- 22.400,-

28.000,- 56.000,- 89.600,-

89.600,- 11.200,- 28.000,-

5.600,- 16.800,-

28.000,-

287.000,- 287.000,- 287.000,-

287.000,-

8.400,- 8.400,- 8.400,-

7.436,- 17.160,-

8.800,- 4.840,- 4.840,-

44.000,-

20.000,-

10.000,- 40.000,-

10.000,- 10.000,-

10.000,-

30.000,- 40.000,-

40.000,- 10.000,- 30.000,-

60.000,-

20.000,- 40.000,-

50.000,- 100.000,- 160.000,-

160.000,- 20.000,- 50.000,-

10.000,- 30.000,-

50.000,-

410.000,- 410.000,- 410.000,-

410.000,-

12.000,- 12.000,- 12.000,-

16.900,- 39.000,-

20.000,- 11.000,- 11.000,-

100.000,-

61

16.

PELAYANAN DIKLAT

Jenjang Pendidikan Menengah PKL Perorangan Perminggu

Magang per orang per hari bagi pegawai


HCU, NICU, Anesthesi,

OK, Kamar Bersalin) Magang per orang per hari

bagi siswa/job training - Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,


Penelitian/data

awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan

menggunakan bahan. Bimbingan khusus per orang

Jenjang Pendidikan Tinggi DII/DIII

PKL perorangan perminggu Magang perorang perhari

bagi pegawai - Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,




HCU, NICU, Anesthesi,

OK, Kamar Bersalin) Penelitian/data

awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan menggunakan bahan bagi

PT Negeri. Penelitian/data


PT Swasta. Bimbingan khusus perorang.

Jenjang Pendidikan Tinggi

DIV/S1

10.500,-

7.500,- 11.250,-

6.000,- 7.500,-

30.000,-

6.000,-

12.000,-

7.500,-

11.250,-

6.600,- 8.250,-

37.500,-

60.000,-

7.500,-

24.500,-

17.500,- 26.250,-

14.000,- 17.500,-

70.000,-

14.000,-

28.000,-

17.500,- 26.250,-

15.400,- 19.250,-

87.500,-

140.000,-

17.500,-

35.000,-

25.000,- 37.500,-

20.000,- 25.000,-

100.000,-

20.000,-

40.000,-

25.000,- 37.500,-

22.000,- 27.500,-

125.000,-

200.000,-

25.000,-

62

17.

PKL perorangan perminggu Magang perorang perhari

bagi pegawai - Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,





Penelitian/data


PT Negeri. Penelitian/data


PT Swasta. Bimbingan khusus perorang.

Jenjang Pendidikan Tinggi

S2/S3 Penelitian/data awal/periode/proposal dan

intervensi klien dengan menggunakan bahan bagi

PT Negeri. Penelitian/data awal/periode/proposal dan

intervensi klien dengan menggunakan bahan bagi PT Swasta.

Kunjungan/Studi Banding

Peserta Kunjungan Ujian Praklinik

- DIII - S1

- S2 PEMERIKSAAN

DIANOSTIK RAWAT INAP, IGD DAN POLIKLINIK ECG

Dopler Spirometri

/org

/org /org

/org /org

/org

/org

/org

/org

/org

/org

/org /org

/org

1 kali

1 hari 1 kali

13.500,-

10.500,- 15.750,-

9.000,- 11.250,-

45.000,-

75.000,-

9.000,-

60.000,-

90.000,-

37.500,-

10.500,- 13.500,-

22.500,-

28.000,- 6.720,-

28.600,-

31.500,-

24.500,- 36.750,-

21.000,- 26.250,-

105.000,-

175.000,-

21.000,-

140.000,-

210.000,-

87.500,-

24.500,- 31.500,-

52.500,-

22.000,-

5.280,- 36.400,-

45.000,-

35.000,- 52.500,-

30.000,- 37.500,-

150.000,-

250.000,-

30.000,-

200.000,-

300.000,-

125.000,-

35.000,- 45.000,-

75.000,-

50.000,-

12.000,- 65.000,-

63

18.

LABORATORIUM Haemotolgi

Haemoglobin Shahli Leukosit Diffcount

Eritrosit Trombosit

LED Retikulosit Test/Perdarahan,

Test/pemb Haemotokrit

Golongan darah Rhesus Pemeriksaan Sum-Sum

Tulang Pemeriksaan Jenis Anemia Evaluasi gambaran darah

tepi

Kimia Darah Haemoglobin dengan spektrofoto

Total Protein SGOT SGPT

Alkali Phopatase Rematik Faktor

Albumin Cholesterol Trigliserida

HDL LDL

Ureum Kreatinin Asam Urat

Gula Darah Kalsium Kalium/Natrium

Astrup CPK

LDH Bilirubin Total Bilirubin

None Pandy CKMB

Parasitologi Faeses Rutin

Malaria Sperma Analisis Malaria Rapid

Urine

Urine lengkap


1 kali 1 kali


1 kali


1 kali 1 kali

1 kali


1 kali 1 kali


1 kali 1 kali



1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

2.800,- 5.040,- 3.360,-

3.920,- 5.600,-

3.360,- 3.920,-

3.920,-

3.920,-

5.600,- 5.600,-

22.960,-

11.200,- 19.040,-

16.240,-

11.200,- 11.200,- 11.200,-

13.440,- 13.440,-

11.200,- 11.200,- 21.000,-

16.800,- 16.800,-

11.200,- 11.200,- 11.200,-

11.200,- 13.440,- 13.440,-

49.280,- 6.160,-

13.440,- 11.200,- 11.200,-

11.200,- 14.000,-

5.600,-

5.600,- 11.200,- 33.600,-

3.360,-

2.200,- 3.960,- 2.640,-

3.080,- 4.400,-

2.640,- 3.080,- 3.080,-

3.080,-

4.400,- 4.400,-

18.040,-

8.800,-

14.960,-

12.760,-

8.800,- 8.800,- 8.800,-

10.560,- 10.560,-

8.800,- 8.800,-

16.500,-

13.200,- 13.200,-

8.800,- 8.800,- 8.800,-

8.800,- 10.560,- 10.560,-

38.720,- 4.840,-

10.560,- 8.800,- 8.800,-

8.800,- 11.000,-

4.400,-

4.400,- 8.800,-

26.400,-

2.640,-

5.000,- 9.000,- 6.000,-

7.000,- 10.000,-

6.000,- 7.000,- 7.000,-

7.000,-

10.000,- 10.000,- 41.000,-

20.000,- 34.000,-

29.000,-

20.000,- 20.000,- 20.000,-

24.000,- 24.000,-

20.000,- 20.000,- 37.500,-

30.000,- 30.000,-

20.000,- 20.000,- 20.000,-

20.000,- 24.000,- 24.000,-

88.000,- 11.000,-

24.000,- 20.000,- 20.000,-

20.000,- 25.000,-

10.000,-

10.000,- 20.000,- 60.000,-

6.000,-

64

- Protein - Reduksi

- Bilirubin - Urobilin - Sendimen

Esbach Test Plano Test (Test Kehamilan)

Serologi Titrasi Hcg Urin

Analisa gas darah Anti dengue IgG-IgM

Mikrobiologi Culture/Sensitivite

Widal Test HBs Ag Anti HBs Ag

BTA Sputum (Dahak) PUS (Nanah) pewarna

garam BTA (Jamur)

Immunologi Pemeriksaan dengan alat Elissa:

- Toxoplasma - T3

- T4 - TSH

Analisa Cairan Tubuh Liquar

Cairan Plenox Analisis Plenox Pengantar Spesimen

Rujukan Catatan:

- Untuk pasien IGD, tarif labor dinaikkan 30% dari

tarif. - Untuk pasien rawat inap

kenaikkan tarif labor

disesuaikan dengan kelas rawatan.

Unit Transfusi Darah Cross Meching Darah

Lengkap Penitipan Darah Golongan Darah

Rhesus Faktor Combs Test

Screenning IMLTD dengan

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 ktg

1 kali 1 kali

1 kali

3.360,- 3.360,-

3.360,- 3.360,-

3.360,-

8.400,- 14.560,-

8.400,-

165.200,- 74.760,-

19.040,- 16.240,- 16.240,-

5.600,- 8.400,-

16.800,-

224.000,- 44.800,-

44.800,- 44.800,-

13.440,-

13.440,- 13.440,- 13.440,-

112.000,-

5.600,- 5.600,-

14.000,- 84.000,-

112.000,-

2.640,- 2.640,-

2.640,- 2.640,- 2.640,-

6.600,- 11.440,-

6.600,-

129.800,- 58.740,-

14.960,- 12.760,- 12.760,-

4.400,- 6.600,-

13.200,-

176.000,- 35.200,-

35.200,- 35.200,-

10.560,-

10.560,- 10.560,- 10.560,-

88.000,-

4.400,- 4.400,-

11.000,- 66.000,-

88.000,-

6.000,- 6.000,-

6.000,- 6.000,- 6.000,-

15.000,- 26.000,-

15.000,-

295.000,- 133.500,-

34.000,- 29.000,- 29.000,-

10.000,- 15.000,-

30.000,-

400.000,- 80.000,-

80.000,- 80.000,-

24.000,-

24.000,- 24.000,- 24.000,-

200.000,-

10.000,- 10.000,-

25.000,- 150.000,-

200.000,-

65

19.

Elissa Pemeriksaan HIV

Pemeriksaan Anti HIV Permintaan Darah dari RS lain

INSTALASI FISIOTERAPI

Infrared (IR) VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Exercise Aktif



Muscle Test VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Exercise Pasif VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Ultra Saund Therapi



Short Waved Diatermi VIP Eksekutif

VIP Klas I


Fibrator VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

1 kali

1 kali 1 ktg

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

56.000,-

56.000,- 140.000,-

21.840,- 18.200,-

14.560,- 10.920,-

7.280,-

17.160,- 14.300,- 11.440,-

8.580,- 5.720,-

21.840,-

18.200,- 14.560,- 10.920,-

7.280,-

17.160,- 14.300,-

11.440,- 8.580,-

5.720,-

17.160,- 14.300,- 11.440,-

8.580,- 5.720,-

21.840,-

18.200,- 14.560,-

10.920,- 7.280,-

13.860,- 11.550,-

9.240,- 6.930,-

4.620,-

44.000,-

44.000,- 110.000,-

17.160,- 14.300,-

11.440,- 8.580,-

5.720,-

21.840,- 18.200,- 14.560,-

10.920,- 7.280,-

17.160,-

14.300,- 11.440,- 8.580,-

5.720,-

21.840,- 18.200,-

14.560,- 10.920,-

7.280,-

21.840,- 18.200,- 14.560,-

10.920,- 7.280,-

17.160,-

14.300,- 11.440,-

8.580,- 5.720,-

17.640,- 14.700,-

11.760,- 8.820,-

5.880,-

100.000,-

100.000,- 250.000,-

39.000,- 32.500,-

26.000,- 19.500,-

13.000,-

39.000,- 32.500,- 26.000,-

19.500,- 13.000,-

39.000,-

32.500,- 26.000,- 19.500,-

13.000,-

39.000,- 32.500,-

26.000,- 19.500,-

13.000,-

39.000,- 32.500,- 26.000,-

19.500,- 13.000,-

39.000,-

32.500,- 26.000,-

19.500,- 13.000,-

31.500,- 26.250,-

21.000,- 15.750,-

10.500,-

66

20.

Diatermi



Tens VIP Eksekutif

VIP Klas I


Masage VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Traksi Lumbal/Servical



Akupuntur VIP Eksekutif

VIP Klas I


Paraffin Bath VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Penyuluhan Keluarga

VIP Eksekutif VIP


Senam Hamil

INSTALASI FARMASI

Pelayanan Resep


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali


1 kali

23.520,- 19.600,- 15.680,-

11.760,- 7.840,-

17.640,-

14.700,- 11.760,-

8.820,- 5.880,-

13.860,- 11.550,-

9.240,- 6.930,-

4.620,-

17.640,- 14.700,- 11.760,-

8.820,- 5.880,-

39.600,-

33.000,- 26.400,-

19.800,- 13.200,-

17.640,- 14.700,-

11.760,- 8.820,-

5.880,-

7.920,- 6.600,-

5.280,- 3.960,- 2.640,-

3.080,-

18.480,- 15.400,- 12.320,-

9.240,- 6.160,-

13.860,-

11.550,- 9.240,-

6.930,- 4.620,-

17.640,- 14.700,-

11.760,- 8.820,-

5.880,-

13.860,- 11.550,- 9.240,-

6.930,- 4.620,-

50.400,-

42.000,- 33.600,-

25.200,- 16.800,-

13.860,- 11.550,-

9.240,- 6.930,-

4.620,-

10.080,- 8.400,-

6.720,- 5.040,- 3.360,-

3.920,-

42.000,- 35.000,- 28.000,-

21.000,- 14.000,-

31.500,-

26.250,- 21.000,-

15.750,- 10.500,-

31.500,- 26.250,-

21.000,- 15.750,-

10.500,-

31.500,- 26.250,- 21.000,-

15.750,- 10.500,-

90.000,-

75.000,- 60.000,-

45.000,- 30.000,-

31.500,- 26.250,-

21.000,- 15.750,-

10.500,-

18.000,- 15.000,-

12.000,- 9.000,- 6.000,-

7.000,-

67

21.

22.

Tuslah Resep Jadi Tusalh Resep (puyer)

Pelayanan Unit Dose VIP Eksekutif

VIP Klas I


Visite Apoteker VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) INSTALASI GIZI

Konsulatsi Gizi Rawat Inap

VIP Klas Utama Klas I


Distribusi Makanan VIP

Klas Utama Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Visite VIP Klas Utama


Pelayanan Pengolahan

Makanan VIP Klas Utama

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) INSTALASI RAWAT INAP

Akomodasi Umum VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

1 R 1 Pyr

1 hari

1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 hari


1 hari


1 kali 1 kali

1 hari


1 hari

1 hari 1 hari


1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 hari

1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 hari

176,- 440,-

1.200,-

1.000,- 800,-

600,- 400,-

9.000,-

7.500,- 6.000,- 4.500,-

3.000,-

9.000,- 7.500,- 6.000,-

4.500,- 3.000,-

2.640,-

2.200,- 1.760,- 1.320,-

880,-

1.800,- 1.500,-

1.200,- 900,- 600,-

2.640,- 2.200,-

1.760,- 1.320,-

880,-

140.000,- 95.200,-

67.200,- 44.800,-

30.000,-

224,- 560,-

1.500,-

1.250,- 1.000,-

750,- 500,-

21.000,-

17.500,- 14.000,- 10.500,-

7.000,-

21.000,- 17.500,- 14.000,-

10.500,- 7.000,-

3.360,-

2.800,- 2.240,- 1.680,-

1.120,-

4.200,- 3.500,-

2.800,- 2.100,- 1.400,-

3.360,- 2.800,-

2.240,- 1.680,-

1.120,-

110.000,- 74.800,-

52.800,- 35.200,-

400,- 1.000,-

2.700,-

2.250,- 1.800,-

1.350,- 900,-

30.000,-

25.000,- 20.000,- 15.000,-

10.000,-

30.000,- 25.000,- 20.000,-

15.000,- 10.000,-

6.000,-

5.000,- 4,000,- 3.000,-

2.000,-

6.000,- 5.000,-

4.000,- 3.000,- 2.000,-

6.000,- 5.000,-

4.000,- 3.000,-

2.000,-

250.000,- 170.000,-

120.000,- 80.000,-

30.000,-

68

Akomodasi Khusus Ruang Luka Bakar

Ruang Pulih Ruang Intesif Isolasi

Covis Pemanasan Incubator

Blue Light Terapi RR (Recovery Room)* HCU (High Care Unit)

ICU (Intensive Care Unit) Keterangan :

- Akomodasi RR dipungut apabila pasien dirawat RR selama 24 jam atau

menginap semalam/lebih - Bila kurang dari 24 jam

yang dipungut hanya

tindakan saja.

PERSALINAN Persalinan Normal VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Persalinan Normal dengan Dokter Umum VIP Eksekutif

VIP Klas I


Persalinan Normal dengan Dokter Spesialis VIP Eksekutif

VIP Klas I


Episitomi VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Perawatan Partus Lama

(**) VIP Eksekutif

VIP

1 hari


1 hari 1 hari


1 hari

1 pkt

1 pkt 1 pkt

1 pkt 1 pkt

1 pkt

1 pkt 1 pkt

1 pkt 1 pkt

1 kali


1 kali

1 pkt

1 pkt

28.000,-

28.000,- 28.000,- 28.000,-

28.000,- 28.000,-

30.240,- 44.800,- 57.120,-

67.200,-

330.000,-

275.000,- 220.000,- 165.000,-

110.000,-

462.000,-

385.000,- 308.000,-

231.000,- 154.000,-

660.000,-

451.000,- 440.000,-

330.000,- 220.000,-

66.000,-

55.000,- 44.000,- 33.000,-

22.000,-

171.600,-

143.000,-

22.000,-

22.000,- 22.000,- 22.000,-

22.000,- 22.000,-

23.760,- 35.200,- 44.880,-

52.800,-

420.000,-

350.000,- 280.000,- 210.000,-

140.000,-

588.000,-

490.000,- 392.000,-

294.000,- 196.000,-

840.000,-

574.000,- 560.000,-

420.000,- 280.000,-

84.000,-

70.000,- 56.000,- 42.000,-

28.000,-

218.400,-

182.000,-

50.000,-

50.000,- 50.000,- 50.000,-

50.000,- 50.000,-

54.000,- 80.000,-

102.000,-

120.000,-

750.000,-

625.000,- 500.000,- 375.000,-

250.000,-

1.050.000

875.000,- 700.000,-

525.000,- 350.000,-

1.500.000

1.025.000 1.000.000

750.000,- 500.000,-

150.000,-

125.000,- 100.000,- 75.000,-

50.000,-

390.000,-

325.000,-

69

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Perawatan Preeklamsi (**)

VIP Eksekutif VIP


Perawatan Eklamsi



Catatan: ** bila tarif pelayanan ini dipungut,

maka tindakan yang lain tidak dipungut lagi

Drips Terapi VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Kir Terapi

VIP Eksekutif VIP


Visite Visite Dokter Umum

VIP Eksekutif VIP


Visite Dokter Spesialis



Konsul antar UPF VIP Eksekutif

VIP

1 pkt 1 pkt

1 pkt

1 pkt 1 pkt

1 pkt 1 pkt 1 pkt

1 pkt 1 pkt 1 pkt

1 pkt 1 pkt

1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 hari

1 hari 1 hari


1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali

1 kali

114.400,- 85.800,-

57.200,-

171.600,- 143.000,-

114.400,- 85.800,- 57.200,-

237.600,- 198.000,- 158.400,-

118.800,- 79.200,-

97.680,- 81.400,-

65.120,- 48.840,-

32.560,-

97.680,- 81.400,-

65.120,- 48.840,- 32.560,-

9.000,- 7.500,-

6.000,- 4.500,- 3.000,-

22.500,- 18.000,- 13.500,-

9.000,- 4.500,-

14.400,-

12.000,-

145.600,- 109.200,-

72.800,-

218.400,- 182.000,-

145.600,- 109.200,- 72.800,-

302.400,- 252.000,- 201.600,-

151.200,-100.800,-

124.320,- 103.600,-

82.880,- 62.160,-

41.440,-

124.320,- 103.600,-

82.880,- 62.160,- 41.440,-

21.000,- 17.500,-

14.000,- 10.500,- 7.000,-

52.500,- 42.000,- 31.500,-

21.000,- 10.500,-

33.600,-

28.000,-

260.000,- 195.000,-

130.000,-

390.000,- 325.000,-

260.000,- 195.000,- 130.000,-

540.000,- 450.000,- 360.000,-

270.000,- 180.000,-

222.000,- 185.000,-

148.000,- 111.000,-

74.000,-

222.000,- 185.000,-

148.000,- 111.000,- 74.000,-

30.000,- 25.000,-

20.000,- 15.000,- 10.000,-

75.000,- 60.000,- 45.000,-

30.000,- 15.000,-

48.000,-

40.000,-

70

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Pleural Tap

VIP Eksekutif VIP


Lumbal Fungsi



Abdominal Tap VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Amnioskopy

VIP Eksekutif VIP


Dopier



ECG VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Vena Seksi VIP Eksekutif VIP


Pemasangan WSD

Sederhana

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali


9.600,- 7.200,-

4.800,-

214.500,- 178.750,-

143.000,- 107.250,- 71.500,-

105.600,- 88.000,- 70.400,-

52.800,- 35.200,-

214.500,-

178.750,- 143.000,- 107.250,-

71.500,-

105.600,- 88.000,-

70.400,- 52.800,- 35.200,-

15.840,- 13.200,- 10.560,-

7.920,- 5.280,-

39.600,-

33.000,- 26.400,- 19.800,-

13.200,-

84.480,- 70.400,-

56.320,- 42.240,- 28.160,-

22.400,- 16.800,-

11.200,-

273.000,- 227.500,-

182.000,- 136.500,- 91.000,-

134.400,- 112.000,- 89.600,-

67.200,- 44.800,-

273.000,-

227.500,- 182.000,- 136.500,-

91.000,-

134.400,- 112.000,-

89.600,- 67.200,- 44.800,-

20.160,- 16.800,- 13.440,-

10.080,- 6.720,-

50.400,-

42.000,- 33.600,- 25.200,-

16.800,-

107.520,- 89.600,-

71.680,- 53.760,- 35.840,-

32.000,- 24.000,-

16.000,-

487.500,- 406.250,-

325.000,- 243.750,- 162.500,-

240.000,- 200.000,- 160.000,-

120.000,- 80.000,-

487.500,-

406.250,- 325.000,- 243.750,-

162.500,-

240.000,- 200.000,-

160.000,- 120.000,- 80.000,-

36.000,- 30.000,- 24.000,-

18.000,- 12.000,-

90.000,-

75.000,- 60.000,- 45.000,-

30.000,-

192.000,- 160.000,-

128.000,- 96.000,- 64.000,-

71

VIP Eksekutif VIP


Pemasangan WSD

Kontinue VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Resusitasi Ringan



Resusitasi Sedang VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal)

Resusitasi Berat/CPAP/ Neo Pup VIP Eksekutif

VIP Klas I


Kemoterapi VIP Eksekutif VIP

Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Bone Marrow Punctie

(BMP) VIP Eksekutif

VIP Klas I Klas II

Klas III (Bangsal) Trombolitik

VIP Eksekutif VIP

Klas I

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali

1 kali

287.100,- 239.250,-

191.400,- 143.550,- 95.700,-

396.000,- 330.000,-

264.000,- 198.000,-

132.000,-

46.200,- 38.500,- 30.800,-

23.100,- 15.400,-

138.600,-

115.500,- 92.400,- 69.300,-

46.200,-

191.400,-

159.500,- 127.600,-

95.700,- 63.800,-

158.400,- 132.000,-

105.600,- 79.200,-

52.800,-

84.480,-

70.400,- 56.320,- 42.240,-

28.160,-

158.400,- 132.000,-

105.600,-

365.400,- 304.500,-

243.600,- 182.700,- 121.800,-

504.000,- 420.000,-

336.000,- 252.000,-

168.000,-

58.800,- 49.000,- 39.200,-

29.400,- 19.600,-

176.400,-

147.000,- 117.600,- 88.200,-

58.800,-

243.600,-

203.000,- 162.400,-

121.800,- 81.200,-

201.600,- 168.000,-

134.400,- 100.800,-

67.200,-

107.520,-

89.600,- 71.680,- 53.760,-

35.840,-

201.600,- 168.000,-

134.400,-

652.500,- 543.750,-

435.000,- 326.250,-217.500,-

900.000,- 750.000,-

600.000,- 450.000,-

300.000,-

105.000,- 87.500,- 70.000,-

52.500,- 35.000,-

315.000,-

262.500,- 210.000,- 157.500,-

105.000,-

435.000,-

362.500,- 290.000,-

217.500,- 145.000,-

360.000,- 300.000,-

240.000,- 180.000,-

120.000,-

192.000,-

160.000,- 128.000,- 96.000,-

64.000,-

360.000,- 300.000,-

240.000,-

72


Aspirasi Sendi dan Injeksi Intra Artikuler

VIP Eksekutif VIP


Tindakan Rawat Inap

lainnya untuk Klas III (Bangsal) Pasang Infus

Kontrol Infus Dawer Kateter Pasang Oksigen

Pasang Magslang Memberi makan Personde

Spooling Lambung Suction Infusion Pump

Membersihkan Luka Klisma (Huknah) Tindakan Bolus

Obat Suppos Speeling Kantong Kencing

(BPH) Redresing Luka Bakar

- < 20%

- 20 – 60% - > 60%.

Febriding Transfual Redresing Ganggren Kecil

Redresing Ganggren Sedang Redresing Ganggren Besar Tindakan Memandikan Bayi

(EKG/Bed Side) Monitor Monitor per hari

Nebulizer Pemakaian Syringe Pump Pre op Lokal.

Catatan: - Untuk Klas II tarif

dinaikkan 1.5x dari Klas III

- Untuk Klas I tarif

dinaikkan 2x dari Klas III - Untuk Klas VIP dinaikkan

2.5x dari Klas III

- Untuk tarif VIP eksekutif dinaikkan 3x dari tarif

Klas III

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali


1 kali

1 HR 1 kali 1 hari

1 kali 1 hari



1 kali 1 hari

1 hari

1 hari 1 hari

1 kali 1 ktg 1 kali


1 kali 1 hari

1 kali 1 hari 1 kali

79.200,- 52.800,-

84.480,- 70.400,-

56.320,- 42.240,- 28.160,-

6.600,-

4.400,- 6.600,- 6.600,-

6.600,- 6.600,-

6.600,- 6.600,-

12.880,-

4.400,- 6.600,- 6.600,-

2.200,- 6.600,-

4.400,-

8.800,- 13.200,-

4.400,- 8.800,- 4.400,-

8.800,- 13.200,- 3.300,-

4.400,- 33.600,-

11.200,- 32.560,- 6.600,-

100.800,- 67.200,-

107.520,- 89.600,-

71.680,- 53.760,- 35.840,-

8.400,-

5.600,- 8.400,- 8.400,-

8.400,- 8.400,-

8.400,- 8.400,-

10.120,-

5.600,- 8.400,- 8.400,-

2.800,- 8.400,-

5.600,-

11.200,- 16.800,-

5.600,- 11.200,- 5.600,-

11.200,- 16.800,- 4.200,-

5.600,- 26.400,-

8.800,- 41.440,- 8.400,-

180.000,- 120.000,-

192.000,- 160.000,-

128.000,- 96.000,- 64.000,-

15.000,- 10.000,-

15.000,- 15.000,-

15.000,- 15.000,- 15.000,-

15.000,- 23.000,-

10.000,- 15.000,- 15.000,-

5.000,- 15.000,-

10.000,-

20.000,- 30.000,- 10.000,-

20.000,- 10.000,-

20.000,- 30.000,- 7.500,-

10.000,- 60.000,- 20.000,-

74.000,- 15.000,-

73

23.

24.

- Untuk Ruang RR disesuaikan dengan tarif

tindakan Klas II - Untuk Ruang HCU

disamakan dengan 85%

dari biaya tindakan Klas I - Untuk Ruang ICU

disamakan dengan biaya tindakan Klas I.

TINDAKAN PELAYANAN MATA KLAS III

Tindakan Kecil Bagian Mata Propingductus

Nasolagrimalis Biopsi Adneska Cantrhophi Tarsoraphi,

Tarsotomi Neavus

Kista Tumor Kecil Jinak Tatoace Cornea Descicio Cattaracta

Scundair Paracentase Flap Conyungtiun

Ptyregium Exterpasi

Tindakan Sedang Bagian Mata Aplikasi Cryo

Cuclo Diatermi Evisceratio

Rekanalisasi Ruptura Transcanal Iredecttomi Basal Perifel

Sektoral Ekst Catarac Decision Lentis

Eksracsi Corpus Aleonum Intra Occular Slerotomi dll

Dakriostomi Tindakan Besar Bagian

Mata Ablatio Retina (Skeral

Implant) Shalismus Repear Keratoplastik, Ptosis Plastik

Rekonstruksi Ekst Catarac Decission

Lentis dengan VECO

TINDAKAN PELAYANAN

123.000,-

123.000,- 123.000,-

123.000,-

123.000,- 123.000,- 123.000,-

123.000,- 123.000,-

123.000,-

384.480,-

384.480,- 384.480,-

384.480,-

384.480,-

384.480,-

384.480,- 384.480,-

384.480,-

586.800,-

586.800,- 586.800,-

1.188.000

287.000,-

287.000,- 287.000,-

287.000,-

287.000,- 287.000,- 287.000,-

287.000,- 287.000,-

287.000,-

897.120,-

897.120,- 897.120,-

897.120,-

897.120,-

897.120,-

897.120,- 897.120,-

897.120,-

1.369.200

1.369.200 1.369.200

2.772.000

410.000,-

410.000,- 410.000,-

410.000,-

410.000,- 410.000,- 410.000,-

410.000,- 410.000,-

410.000,-

1.281.600

1.281.600 1.281.600

1.281.600

1.281.600

1.281.600

1.281.600 1.281.600

1.281.600

1.956.000

1.956.000 1.956.000

3.960.000

74

THT KLASS III Tindakan Kecil Bagian

THT Biopsi dengan Anestesia Lokal

Fungsi Sinus Maxileris Proetz Desplastment

Myringgotomi/Parasetesis Bellog Tampon Spoeling Telinga

Aspirasi

Tindakan Sedang Bagian THT Eksplorasi Nashoparing

Antrotomi Sinus Max Trakeostomi Polipektomi

Edmoidektomi Eushopagoscopi

Penutupan Fistal Oro Antral Pemasangan Entilasi Tube

Laringoscopi Langsung Fungsi Irigasi Sinus Maxilaris

Nashoparinggoscopi Sinuscopi

Penutupan Fistal Oro Antral Pemasangan Entilasi Tube

Laringoscopi Langsung Fungsi Irigasi Sinus

Maxilaris Nashoparinggoscopi Sinuscopi

Eksplorasi & Biopsi Nasoparing Tonsil Adenoktomy/

Tonsinlectomy

Tindakan Besar Bagian THT Septrum Reseksi/ Septum

Plastik Mikrolaringoscopi

Ektaksi Corpus Alienum Bronchus Ektaksi Corpus Alienum

Osophagus Ektaksi Corpus Alienum Laring

Fronto Edmoidektomi Mastoidektomi

Operasi C.L.

1 kali

1 kali 1 kali


1 kali

123.600,-

123.600,- 123.600,-

123.600,- 123.600,- 123.600,-

123.600,-

384.480,-

384.480,- 384.480,- 384.480,-

384.480,- 384.480,-

384.480,-

384.480,-

384.480,- 384.480,- 384.480,-

384.480,- 384.480,-

384.480,- 384.480,- 384.480,-

384.480,- 384.480,-

384.480,- 384.480,- 384.480,-

384.480,- 384.480,- 384.480,-

384.480,-

586.800,-

586.800,-

586.800,-

586.800,-

586.800,-

586.800,- 586.800,-

586.800,-

288.400,-

288.400,- 288.400,-

288.400,- 288.400,- 288.400,-

288.400,-

897.120,-

897.120,- 897.120,- 897.120,-

897.120,- 897.120,-

897.120,-

897.120,-

897.120,- 897.120,- 897.120,-

897.120,- 897.120,-

897.120,- 897.120,- 897.120,-

897.120,- 897.120,-

897.120,- 897.120,- 897.120,-

897.120,- 897.120,- 897.120,-

897.120,-

1.369.200

1.369.200

1.369.200

1.369.200

1.369.200

1.369.200 1.369.200

1.369.200

412.000,-

412.000,- 412.000,-

412.000,- 412.000,- 412.000,-

412.000,-

1.281.600

1.281.600 1.281.600 1.281.600

1.281.600 1.281.600

1.281.600

1.281.600

1.281.600 1.281.600 1.281.600

1.281.600 1.281.600

1.281.600 1.281.600 1.281.600

1.281.600 1.281.600

1.281.600 1.281.600 1.281.600

1.281.600 1.281.600 1.281.600

1.281.600

1.956.000

1.956.000

1.956.000

1.956.000

1.956.000

1.956.000 1.956.000

1.956.000

75

25.

Plato Plastik Paratidectomi

Rinoplasti Rekontruksi Hidung

Catatan: Untuk pasien yang dirawat

di Klass II, I, VIP, dan VIP Eksekutif, biaya operasional mengikuti tarif

biaya operasi menurut jenis Klass pada tarif operasi

umum. INTALASI KAMAR

OPERASI UMUM DAN KEBIDANAN Tindakan Operasi Kecil VIP Executif

VIP Klas I

Klas II Klas III ( Bangsal )

Tindakan Operasi Sedang VIP Executif VIP

Klas I Klas II

Klas III (bangsal) Tindakan Operasi Besar

VIP Executif VIP


Tindakan Operasi Khusus VIP Executif

VIP Klas I


Tindakan Curetage VIP Executif

VIP Klas I Klas II

Klas III (bangsal) Tindakan Persalinan

Patologis VIP Executif

1 kali 1 kali


1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali



1 kali 1 kali

1 kali

586.800,- 586.800,-

586.800,- 586.800,-

612.000,- 510.000,-

408.000,- 306.000,- 228.000,-

918.000,-

765.000,- 612.000,-

459.000,- 360.000,-

2.673.000

2.227.500 1.782.000 1.336.500

891.000,-

3.564.000 2.970.000

2.376.000 1.782.000 1.188.000

720.000,- 600.000,- 480.000,-

360.000,-240.000,-

900.000,-

1.369.200 1.369.200

1.369.200 1.369.200

1.428.000 1.190.000

952.000,- 714.000,- 532.000,-

2.142.000

1.785.000 1.428.000

1.071.000 840.000,-

6.237.000

5.197.500 4.158.000 3.118.500

2.079.000

8.316.000 6.930.000

5.544.000 4.158.000 2.772.000

1.680.000 1.400.000 1.120.000

840.000,- 560.000,-

2.100.000

1.956.000 1.956.000

1.956.000 1.956.000

2.040.000

1.700.000 1.360.000

1.020.000 760.000,-

3.060.000 2.550.000

2.040.000 1.530.000

1.200.000

8.910.000 7.425.000

5.940.000 4.455.000 2.970.000

11.880.000

9.900.000 7.920.000

5.940.000 3.960.000

2.400.000

2.000.000 1.600.000 1.200.000

800.000,-

3.000.000

76

26.

VIP Klas I


Tindakan Persalinan Sunsang



Tindakan Manual VIP Executif

VIP Klas I Klas II

Klas III (bangsal)

Tindakan Induksi VIP Executif VIP


Biopsi

Heacting sekunder Pasang/buka implan Bipriasi manual(dep pend

pospartum) Heacting perinium (ruptur

total) Heacting portio Pasang tampon

Catatan :Untuk Tindakan Kebidanan yang didampingi

oleh Dokter spesialis anak ditambah jasanya sebanyak

25% dari jasa operatotr. TARIF PEMAKAIAN GAS

MEDIS Pemakaian Oksigen per jam

dewasa VIP Executif VIP


Pemakain Oksigen per jam

anak

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali


1 kali 1 kali

1 kali


1 kali

1 kali 1 kali


1 jam 1 jam

1 jam 1 jam 1 jam

750.000,- 600.000,-

450.000,- 300.000,-

720.000,- 600.000,- 480.000,-

360.000,- 240.000,-

900.000,-

750.000,- 600.000,- 450.000,-

300.000,-

864.000,- 720.000,-

576.000,- 432.000,- 288.000,-

7.920,-

4.400,- 13.200,- 75.240,-

75.240,-

75.240,- 7.920,-

7.000,- 6.440,-

5.600,-

4.760,- 4.200,-

1.750.000 1.400.000

1.050.000 700.000,-

1.680.000 1.400.000 1.120.000

840.000,- 560.000,-

2.100.000

1.750.000 1.400.000 1.050.000

700.000,-

1.296.000 1.080.000

864.000,- 648.000,- 432.000,-

10.080,-

5.600,- 16.800,- 95.760,-

95.760,-

95.760,- 10.080,-

5.500,- 5.060,-

4.400,- 3.740,- 3.300,-

2.500.000 2.000.000

1.500.000 1.000.000

2.400.000 2.000.000 1.600.000

1.200.000 800.000,-

3.000.000

2.500.000 2.000.000 1.500.000

1.000.000

2.160.000 1.800.000

1.440.000 1.080.000 720.000,-

18.000,-

10.000,- 30.000,-

171.000,-

171.000,-

171.000,- 18.000,-

12.500,- 11.500,-

10.000,- 8.500,- 7.500,-

77

27.

28.

29.

30.

31.

VIP Executif VIP


Oksigen Tabung Kecil Oksigen Tabung Besar

Pelayanan Loundry VIP Executif

VIP Klas I


TINDAKAN BRANGKAR / KURSI RODA VIP Executif

VIP Klas I


PELAYANAN CSSD VIP Executif VIP

Klas I Klas II

Klas III (bangsal) PELAYANAN IPLRS

Pembakaran Sampah Medis dengan incenerator

PELAYANAN AMBULAN Dalam kota Tapan

PELAYANAN MOBIL JENAZAH

Dalam Kota Tapan

1 jam 1 jam

1 jam 1 jam 1 jam

1 tbg 1 tbg

1x2 hr

1x2 hr 1x2 hr

1x2 hr 1x2 hr

1 kali

1 kali 1 kali

1 kali 1 kali

1 hari 1 hari

1 hari 1 hari

1 hari

1 kg

2.520,- 2.100,-

1.960,- 1.680,- 1.400,-

36.400,- 55.440,-

1.680,-

1.400,- 1.120,-

980,- 840,-

1.680,-

1.400,- 1.120,-

980,- 840,-

660,- 550,-

440,- 330,-

220,-

4.400,-

1.980,- 1.650,-

1.540,- 1.320,- 1.100,-

28.600,- 43.560,-

1.320,-

1.100,- 880,-

770,- 660,-

1.320,-

1.100,- 880,-

770,- 660,-

840,- 700,-

560,- 420,-

280,-

5.600,-

4.500,- 3.750,-

3.500,- 3.000,- 2.500,-

65.000,- 99.000,-

3.000,-

2.500,- 2.000,-

1.750,- 1.500,-

3.000,-

2.500,- 2.000,-

1.750,- 1.500,-

1.500,- 1.250,-

1.000,- 750,-

500,-

10.000,-

70,000,-

66.000,-

Catatan: a. Batas Kota dengan jarak ≤ 10 KM berlaku untuk perjalanan pasien;

b. Untuk Jarak ≥ 10 KM ditambahkan1 liter BBM per kilo meter; c. Untuk jasa sopir diberikan 20% dari jumlah tarif yang dipungut ;

d. Jasa perawat/pendamping diberikan 15% dari jumlah tarif yang dipungut;

e. Bila Ambulan Jenazah menunggu lebih dari setengah jam untuk satu

jam berikutnya dikenakan penambahan biaya Rp. 5.000 per jam; f. Harga BBM sesuai dengan standar harga BBM yang berlaku.

78

Keterangan kode:

1. * =Tindakan yang dikerjakan oleh Dokter Spesialis. 2. P= Pasien. 3. Pyr = Puyer

4. PKT =Paket 5. R =Resep


HENDRAJONI

79

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018


STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN

PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

NO.

URAIAN

TARIF

KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Petak Toko/kedai, bengkel

Hotel

Penginapan/Wisma

Homestay

Restoran/Rumah Makan dan Café

Besar

Restoran/Rumah Makan dan Café Kecil

Rumah Sakit

Rumah Sakit Kecil

Puskesmas/Klinik

Perkantoran

Sekolah:

- Pergurunan Tinggi

- SLTA

- SLTP

- SD/TK

Untuk industri yang menghasilkan

sampah yang banyak

Pedagang Harian Pasar, dan Pedagang

dengan gerobak.

Rumah Penduduk

Untuk angkutan kendaraan umum

yang memasuki daerah Pesisir Selatan

untuk satu kali masuk dikenakan

retribusi :

Truck Tronton

Bus / Truck, Tangki

Bus / Truck Kecil

Pick Up,

Oplet dan sejenisnya sebesar

Rp. 7.500,-/bln

Rp. 50.000,-/bln

Rp. 30.000,-/bln

Rp. 15.000,-/bln

Rp. 30.000,-/bln

Rp. 20.000,-/bln

Rp. 1.000.000,-/bln

Rp. 250.000,-/bln

Rp. 150.000,-/bln

Rp. 50.000,-/bln

Rp. 100.000,-/bln

Rp. 50.000,-/bln

Rp. 50.000,-/bln

Rp. 25.000,-/bln

Rp. 100.000,-/ bln

Rp. 1.000,-

/hari

Rp. 5.000,-/bln

Rp. 3.000,-/sekali

masuk

Rp.2.500,-/sekali

masuk

Rp 2.000,-/sekali

masuk

Rp.1.500,-/sekali

masuk

Rp.1.000,-/sekali

masuk


80

HENDRAJONI

LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR

3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

TARIF RETRIBUSI PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

a. Kendaraan Bermotor Roda Dua Rp. 1.000,-/sekali

parkir b. Kendaraan Bermotor Roda Empat Rp. 2.000,-/sekali

parkir c. Kendaraan Bermotor Roda Enam Rp. 3.000,-/sekali

parkir

d. Kendaraan Bermotor Roda Delapan dan seterusnya Rp. 4.000,-/sekali

parkir

81


HENDRAJONI

LAMPIRAN IV. : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR


STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

No

Klasifikasi Pasar

Golongan

Retribusi/M²/Hari

(Rp)

1

2

Pasar Klasifikasi I

Pasar Klasifikasi II

A

B

A

B

Rp. 1.000,-/M²/Hari

Rp. 500,-/M²/Hari

Rp. 750,-/M²/Hari

Rp. 500,-/M²/Hari


HENDRAJONI

82

LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018


STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN

BERMOTOR

NO URAIAN TARIF (Rp.) KETERANGAN

1.

2.

3.

4. 5

6.

Biaya Administrasi/Formulir uji berkala :

Biaya Jasa Pengujian Kendaraan Bermotor: a. Mobil Bus dan Mobil Barang

b. Mobil Penumpang, kereta Gandengan/ tempelan

Sticker Tanda Samping.

Biaya Plat Uji, Kawat dan Timah/Segel Biaya Penggantian Buku uji

Pembubuhan Tanda Uji Pertama

10.000,-

25.000,-

15.000,-

17.500,-

15.000,-

20.000,-

75.000,-

Per Kend/6 Bln

Per Kend/6 Bln

Per Kend/6 Bln

Per Kend/6 Bln

Per Kend/6 Bln Per Kend/1 Thn

Per Kendaraan


HENDRAJONI

83

LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018


STRUKTUR DANTARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

I. Informasi Peta (Cetakkan peta dasar atau peta tematik wilayah

Kabupaten Pesisir Selatan) :

1. Cetak biru Rp. 100/cm2

2. Foto Copy Rp. 10/cm2

3. Cetak computer hitam putih Rp. 30/cm2

(kertas standar HVS 80 gr)

4. Cetak computer berwarna Rp. 50/cm2

II. Informasi citra pengindraan jauh (cetak peta foto udara, digital dan

teknis/struktur) :

1. Cetak fotografi pada kertas glossy/paper Rp. 100/cm2

2. Cetak computer pada HVS 80 gr hitam putih Rp. 75/cm2

3. Cetak computer pada HVS 80 gr berwarna Rp. 95/cm2


HENDRAJONI

84

LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR


STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PENYEDIAAN

DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

No KECAMATAN BESARNYA TARIF

Jasa

Peralatan

Jasa

Petugas

Mobilitas Jumlah

1 2

3

4

5 6

7

8

9 10

11

12

13

14

15

Koto XI Tarusan Bayang

Bayang Utara

IV Jurai

Batang Kapas Sutera

Lengayang

Ranah Pesisir

Linggo Sari Baganti Air Pura

Pancung Soal

Ranah Ampek Hulu

Basah Ampek

Balai Tapan Lunang

Silaut

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.

100.000,- Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.150.000,- Rp.150.000,-

Rp. 50.000,-

Rp.150.000,-

Rp.150.000,- Rp.150.000,-

Rp.150.000,-

Rp.150.000,-

Rp.150.000,- Rp.150.000,-

Rp.150.000,-

Rp.150.000,-

Rp.150.000,-

Rp.150.000,-

Rp.150.000,-

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,-

85


HENDRAJONI

LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH


STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI TERA/TERA ULANG

NO. NAMA ALAT UTTP PENGESAHAN

TERA/TERA ULANG (Rp.)

KET.

1.

UKURAN PANJANG

Sampai dengan 2 meter Lebih dari 2 meter s/d 10 meter

Lebih panjang dari 10 meter

2.000,- 5.000,-

7.000,-

2. TAKARAN KERING ATAU TAKARAN BASAH Sampai dengan 2 liter Lebih dari 2 liter sampai dengan 25 liter

Lebih besar dari 25 liter Pemaras

1.000,- 2.000,-

5.000,- 1.000,-

3. BEJANA UKUR Kapasitas sampai dengan 10 liter

Kapasitas 20 liter sampai dengan 200 liter Kapasitas lebih dari 200 liter sampai dengan

1000 liter Kapasitas 1000 liter lebih

10.000,-

15.000,- 20.000,-

25.000,-

4. ANAK TIMBANGAN

Anak timbangan biasa 1 kg dan kurang Anak timbangan biasa 2 kg dan 5 kg

Anak timbangan biasa 10 kg s/d 50 kg Anak timbangan halus 1 kg dan kurang Anak timbangan halus lebih dari 1kg

1.000,- 2.000,-

5.000,- 1.000,- 2.000,-

5. TIMBANGAN MEKANIK DACIN LOGAM

Kapasitas 25 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 25 kg s/d 100 kg Kapasitas lebih dari 100 kg

1.000,- 2.000,- 5.000,-

6. TIMBANGAN MEJA

Timbangan meja kapasitas 25 kg dan kurang

2.000,-

7. TIMBANGAN SENTISIMAL Kapasitas 250 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 250 kg s/d 1.000 kg

Kapasitas lebih dari 1.000 kg

2.000,- 5.000,-

7.000,-

8. TIMBANGAN PEGAS

86

Kapasitas 20 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 20 kg s/d 100 kg

Kapasitas lebih dari 100 kg

1.000,- 2.000,-

5.000,-

9. TIMBANGAN BOBOT INGSUT Kapasitas 250 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 250 kg s/d 1.000 kg

Kapaitas lebih 1.000 kg

2.000,- 5.000,-

7.000,-

10. TIMBANGAN CEPAT

Kapasitas 100 kg dan kurang Kapasitas lebih 100 kg s/d 1.000 kg Kapasitas lebih 1.000 kg

2.000,- 5.000,- 7.000,-

11. TIMBANGAN KUADRAN / SURAT

Kapasits 25 kg dan kurang

2.000,-

12. NERACA Neraca Biasa Neraca Obat

Neraca Emas

2.000,- 5.000,-

7.000,-

13. TIMBANGAN ELEKTRONIK KELAS DUA Kapasitas 10 kg dan kurang

5.000,-

14. TIMBANGAN ELEKTRONIK KELAS TIGA DAN EMPAT

Kapasitas 10 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 10 kg s/d 50 kg Kapasitas lebih dari 50 kg s/d 250 kg

Kapasitas lebih dari 250 kg s/d 1.000 kg Kapasitas lebih dari 1.000 kg

1.000,- 2.000,- 5.000,-

7.000,- 10.000,-

15. TIMBANGAN JEMBATAN MEKANIK /ELEKTRONIK

Kapasitas 30.000 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 30.000 kg s/d 50.000 kg

Kapasitas lebih dari 50.000 kg

10.000,- 20.000,-

30.000,-

16. METER TAKSI Pengujian berdasarkan jarak dan waktu

5.000,-

17. METER ARUS BAHAN BAKAR MINYAK

Kapasitas 1000 lpm dan kurang Kapasitas 1000 lpm s/d 3000 lpm Kapasitas lebih dari 1000 lpm

20.000,- 30.000,- 50.000,-

18. POMPA UKUR BAHAN BAKAR MINYAK

Pompa Bahan Minyak setiap Nozzle

10.000,-

19. METER AIR

Kapasitas 10 kl/h dan kurang Kapasitas 10 kl/h s/d 100 kl/h Kapasitas lebih dari 100 kl/h

2.000,- 5.000,- 7.000,-

20. METER LISTRIK

Meter Kerja 1 Fasa Meter kerja 3 Fasa

5.000,- 10.000,-

87

21. ALAT UKUR DARI GELAS Alat ukur dari gelas

5.000,-

22. TANGKI UKUR TETAP DAN TANGKI APUNG Silinder Tegak dan Tangki Ukur Bola:

Kapasitas 1.000 kl dan kurang Kapasitas lebih dari 1.000 kl s/d 3.000 kl

Kapasitas lebih dari 3.000 kl s/d 5.000 kl Kapasitas lebih dari 5.000 kl s/d 10.000 kl Kapasitas lebih dari 10.000 kl

Silinder Datar: Kapasitas 10 kl dan kurang

Kapasitas lebih dari 10 kl s/d 25 kl Kapasitas lebih dari 25 kl s/d 50 kl

Kapasitas lebih dari 50 kl

50.000,- 75.000,-

100.000,- 150.000,- 200.000,-

25.000,-

50.000,- 75.000,-

100.000,-

23. TANGKI UKUR GERAK Tangki Ukur Mobil, Cikar dan Wagon Kapasitas 10 kl dan kurang

Kapasitas lebih dari 10 kl s/d 20 kl Kapasitas lebih dari 20 kl

Tangki Ukur Tongkang, Tangker dan Tangki Ukur Pindah:

Kapasitas 1.000 kl dan kurang Kapasitas lebih dari 1.000 kl s/d 3.000 kl Kapasitas lebih dari 3.000 kl s/d 5.000 kl

Kapasitas lebih dari 5.000 kl s/d 10.000 kl Kapasitas lebih dari 10.000 kl

10.000,-

20.000,- 30.000,-

100.000,- 200.000,- 300.000,-

400.000,- 500.000,-

BUPATI PESISIR SELATAN

HENDRAJONI

88

LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR


STRUKTUR DAN TARIF

RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI

NO

ZONA

TARIF (Rp.)

KETERANGAN

1.

2.

3.

Zona I (satu)

Zona II (Dua)

Zona III (tiga)

895.000,-

1.215.000,-

1.535.000,-

Per 3

bln/Menara

Per 3 bln/Menara

Per 3

bln/Menara


HENDRAJONI

BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA...

Documents

Transcript of BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA...