BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG...

13
BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG PENGAWASAN, PENGEDARAN DAN PENJUALAN SERTA PERIZINAN MINUMAN BERALKOHOL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG, Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 1 Tahun 2013 tentang Pengawasan, Pengedaran dan Penjualan serta Perizinan Minuman Beralkohol perlu menetapkan petunjuk teknis sebagai pedoman pelaksanaannya di Daerah; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 1 Tahun 2013 tentang Pengawasan, Pengedaran dan Penjualan serta Perizinan Minuman Beralkohol; Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah - daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655); 2. Undang Undang Nomor 8 Tahun 1962 tentang Perdagangan Barang barang dalam Pengawasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1962 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2469);

Transcript of BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG...

Page 1: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

BUPATI BADUNG

PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR 67 TAHUN 2013

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG

NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG PENGAWASAN, PENGEDARAN DAN PENJUALAN

SERTA PERIZINAN MINUMAN BERALKOHOL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BADUNG,

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Daerah

Kabupaten Badung Nomor 1 Tahun 2013 tentang Pengawasan, Pengedaran

dan Penjualan serta Perizinan Minuman Beralkohol perlu menetapkan

petunjuk teknis sebagai pedoman pelaksanaannya di Daerah;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan

Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 1 Tahun 2013 tentang

Pengawasan, Pengedaran dan Penjualan serta Perizinan Minuman

Beralkohol;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah -

daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah – daerah Tingkat I Bali, Nusa

Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 1655);

2. Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1962 tentang Perdagangan Barang –

barang dalam Pengawasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

1962 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

2469);

Page 2: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

2

3. Undang – Undang Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 3613);

4. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah

beberapa kali diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun

2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun

2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4844);

5. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 11, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4966);

6. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang – undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011

Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah

Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007

Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

9. Keputusan Presiden Nomor 3 Tahun 1997 tentang Pengawasan dan

Pengendalian Minuman Beralkohol;

10. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 43/M-DAG/PER/9/2009 tentang

Pengadaan, Pengedaran, Penjualan, Pengawasan dan Pengendalian

Minuman Beralkohol, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri

Perdagangan Nomor 53/M-DAG/PER/12/2010 tentang Ketentuan

Pengadaan, Pengedaran, Penjualan, Pengawasan dan Pengendalian

Minuman Beralkohol;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan

Pemerintahan yang menjadi kewenangan Kabupaten Badung;

12. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 1 Tahun 2013 tentang

Pengawasan, Pengedaran dan Penjualan serta Perizinan Minuman

Beralkohol;

Page 3: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

3

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENJUALAN SERTA PERIZINAN MINUMAN BERALKOHOL.

Pasal 1

(1) Untuk memperoleh Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol, pengusaha wajib mengajukan Surat Permohonan Izin (SPI) dengan menggunakan formulir isian sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(2) Permohonan ditujukan kepada Bupati Badung Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung.

(3) Tata Cara Pengisian Surat Permohonan Izin (SPI) sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(4) Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(5) Surat Permohonan Izin (SPI) ditandatangani oleh Pemilik/Direktur/Penanggungjawab perusahaan.

Pasal 2

Persyaratan untuk memperoleh Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP MB) adalah sebagai berikut : a. Bagi Pengecer diluar Toko Bebas Bea (Duty Free Shop) meliputi :

1. Akte pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum;2. Akte pengesahan / keterangan dari notaris;3. Surat izin Tempat Usaha (SITU) khusus Minuman Beralkohol;4. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);5. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);6. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);7. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik/Direktur/Penanggungjawab perusahaan;8. Pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar; dan9. Daftar minuman yang dijual.

b. Bagi penjual langsung untuk diminum di tempat meliputi :1. Akte pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum;2. Akte pengesahan / keterangan dari notaris;3. Izin usaha Hotel Bintang 3, 4 dan 5, restaurant, Bar, termasuk Pub dan klub Malam;4. Izin Usaha Tetap (IUT) dan/atau Persetujuan Penanaman Modal bagi perusahaan

dengan fasilitas PMA dan PMDN yang bergerak disektor pariwisata;5. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);6. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);7. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik/Direktur/Penanggungjawab perusahaan;8. Pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar; dan

9. Daftar minuman yang dijual.

c. Bagi pengecer minuman beralkohol sebagai minuman kesehatan meliputi :1. Akte pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum;2. Akte pengesahan / keterangan dari notaris;3. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol sebagai

minuman kesehatan dari Camat setempat;

Page 4: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

4

4. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);5. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);6. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);7. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);8. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik/Direktur/Penanggungjawab perusahaan;9. Pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar; dan10. Daftar minuman yang dijual.

Pasal 3

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Badung.

Ditetapkan di Mangupura pada tanggal 28 Oktober 2013

BUPATI BADUNG,

ttd.

ANAK AGUNG GDE AGUNG

Diundangkan di Mangupura pada tanggal 28 Oktober 2013

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG

ttd.

KOMPYANG R. SWANDIKA

BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2013 NOMOR 67

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda.Kab.Badung,

ttd.

Komang Budhi Argawa,SH.,M.Si.

Pembina

NIP. 19710901 199803 1 009

Page 5: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

5

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 67 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 OKTOBER 2013 TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH

KABUPATEN BADUNG NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG PENGAWASAN, PENGEDARAN DAN PENJUALAN SERTA PERIZINAN MINUMAN BERALKOHOL.

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL

(SIUP MB) (diisi dengan huruf cetak)

I. Permohonan SIUP-MB sebagai 1. Penjual langsung untuk diminum

2. Pengecer dalam kemasan

3. Penjual langsung dan/atau Pengecer MB

Golongan B yang mengandung rempah-rempah, jamu dan sejenisnya

II. Maksud Permohonan 1. Permohonan SIUP-MB Baru

2. Perpanjangan 3. Perubahan

a. Nama Penanggung Jawab Perusahaan b. Alamat

c. Alamat Perusahaan

III. Identitas Perusahaan : 1. Nama Perusahaan

2. Bentuk Perusahaan

3. Alamat Perusahaan : Jalan/Nomor/RT/RW/

Kelurahan/Desa

Kecamatan Kabupaten/Kota

Provinsi Nomor Telp/Hp/Faximile

Kode Pos

4. Lokasi Perusahaan

5. Status Perusahaan

6. Instansi Penerbit Surat Izin Usaha

7. Nomor dan tanggal Surat Izin Usaha yang dimiliki

8. Klasifikasi Perusahaan sesuai SIUP

9. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

…………………………………………………………………………..

1. Perusahaan Terbatas (PT) 2. Koperasi

3. Persekutuan Komanditer (CV)

4. Persekutuan Firma 5. Perusahaan Perseorangan (PO)

6. Bentuk Perusahaan Lainnya (BUL)

………………………………………………………………….………. …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

a. Pusat Pertokoan/Perbelanjaan

b. Perumahan Penduduk c. Rumah Toko (Ruko)/Rumah Kantor (Rukan)

d. Gedung Pusat Niaga/Perkantoran

a. Milik sendiri

b. Sewa/Kontrak c. Lainnya

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

a. SIUP Besar

b. SIUP Menengah

c. SIUP Kecil ………………………………………………………………………….

Page 6: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

6

IV. Identitas Pemilik Perusahaan/Penanggung

Jawab Perusahaan

……………………………………………………………………………

1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tgl Lahir

3. Alamat rumah/tempat tinggal sesuai KTP

4. No. Telp/Hp/Fax.

…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………… …….……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

V. Legalitas Perusahaan :

1. Nomor Akte Pendirian/Perubahan Perusahaan dan Tanggal (lampirkan

salinan Akte Notaris)

2. Nama Notaris 3. Nomor dan Tgl Pengesahan Akte

Notaris dari Kehakiman / Pengadilan (lampirkan)

4. Legalitas lainnya

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………

VI. Nilai Modal dan Kekayaan Bersih : …………………………………………………………………………

VII. Identitas Kegiatan Usaha :

1. Kegiatan Usaha

2. Kelembagaan 3. Bidang Usaha (sesuai KBLI 2000)

4. Jenis Minuman Beralkohol yang diperdagangkan

………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Gol B :

Gol C :

VIII. Hubungan dengan Bank :

1. Nama Bank

Alamat Bank

2. Nama Bank Alamat Bank

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-benarnya

dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut SIUP-MB nya yang telah kami terima dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………,………………………………… Cap Perusahaan disertai Meterai Rp. 6.000,-

(……………………………………………………) Nama Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan

Tembusan : (Tanpa lampiran) 1. Direktur Jendral Perdagangan Dalam Negeri Dep. Perdagangan 2. Kepala Dinas Provinsi 3. Kepala Dinas Kabupaten/Kota

*) Coret yang tidak perlu

Page 7: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

7

KOP SURAT

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB) PENJUAL LANGSUNG MINUMAN BERALKOHOL/PENGECER MINUMAN BERALKOHOL/ PENJUAL LANGSUNG DAN ATAU PENGECER MINUMAN BERALKOHOL GOLONGAN B

YANG MENGANDUNG REMPAH-REMPAH, JAMU DAN SEJENISNYA

NOMOR : ………………………………………….

1. Nama Perusahaan :

2. Alamat Kantor Perusahaan :

No. Telp./Fax

3. Nama Pemilik/Penanggung Jawab :

4. Alamat Pemilik/Penanggung Jawab :

5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

6. Nilai Modal dan Kekayaan Bersih :

7. Kegiatan Usaha : Perdagangan barang

8. Kelembagaan : Penjual Langsung Minuman Beralkohol/Pengecer Minuman Beralkohol/

Penjual Langsung dan atau Pengecer Minuman Beralkohol Golongan B

yang mengandung rempah-rempah, jamu dan sejenisnya.

9. Bidang Usaha (sesuai KBLI 2000) :

10. Jenis Golongan Minuman Beralkohol Golongan B :

Golongan C :

11. Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB) ini berlaku untuk kegiatan usaha perdagangan

minuman beralkohol diwilayah…………………….sesuai Surat Penunjukan sebagai………………………………………….dari

PT…………………………Nomor……………………….tanggal…………………………………

12. SIUP ini diberikan dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam halaman kedua :

Dikeluarkan di :

Pada tanggal : Berlaku s/d :

a/n Walikota/Bupati

Kepala Badan

(…………………………………….)

Pas photo

3x4

Page 8: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

8

KOP PERUSAHAAN

……………………………..,20 Nomor : Kepada Lampiran Perihal

: :

Laporan Triwulan Realisasi Pengadaan dan Penyaluran MB

Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu di- …………………………..

Triwulan : Tahun : I. KETERANGAN UMUM

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Nomor dan Tgl. SIUP-MB

Jenis Perusahaan *)

:

:

:

:

No. Telp. :

No. Fax. :

Penjualan Langsung/Pengecer Minuman

Beralkohol/Penjual Langsung atau Pengecer Minuman

Beralkohol yang mengandung rempah-rempah, jamu dan

sejenisnya.

*) Coret yang tidak perlu

Page 9: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

9

II. REALISASI PENGADAAN

Dalam Negeri

Jml (lt) Jml (lt) Asal Negara

1. Gol B :

1.

2.

3.

2. Gol C :

1.

2.

3.

ImporNo. Jenis Minuman Beralkohol

III. REALISASI PENJUALAN

Dalam Negeri

Jml (lt) Jml (lt) Asal Negara

1. Gol B :

1.

2.

3.

2. Gol C :

1.

2.

3.

ImporNo. Jenis Minuman Beralkohol

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian

hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………………………………..…….

a. Tanda Tangan Penanggung Jawab :

b. Nama Penanggung Jawab :

c. Jabatan :

d. Cap Perusahaan :

Tembusan :

1. Kadis Perindag Provinsi…………………..

BUPATI BADUNG,

ttd.

ANAK AGUNG GDE AGUNG

Page 10: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

10

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 67 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 OKTOBER 2013 TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH

KABUPATEN BADUNG NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG PENGAWASAN, PENGEDARAN DAN PENJUALAN SERTA PERIJINAN MINUMAN BERALKOHOL.

TATA CARA PENGISIAN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI)

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL

(SIUP MB) (diisi dengan huruf cetak)

I. Permohonan SIUP-MB sebagai 1. Penjual langsung untuk diminum

2. Pengecer dalam kemasan 3. Penjual langsung dan/atau Pengecer MB

Golongan B yang mengandung rempah-rempah,

jamu dan sejenisnya

I. Pilih permohonan dengan melingkari nomor diatas. II. Maksud Permohonan 1. Permohonan SIUP-MB Baru

2. Perpanjangan 3. Perubahan

d. Nama Penanggung Jawab Perusahaan e. Alamat

f. Alamat Perusahaan

II. Pilih maksud permohonan dengan melingkari nomor diatas III. Identitas Perusahaan :

1. Nama Perusahaan

(ditulis sesuai dengan akte pendirian bila yang memiliki)

2. Bentuk Perusahaan (di isi dengan melingkari nomor)

3. Alamat Perusahaan :

Jalan/Nomor/RT/RW/

Kelurahan/Desa Kecamatan

Kabupaten/Kota Provinsi

Nomor Telp/Hp/Faximile

Kode Pos (ditulis sesuai dengan SKTU/SITU)

4. Lokasi Perusahaan (di isi dengan melingkari abjad)

…………………………………………………………………………..

1. Perusahaan Terbatas (PT) 2. Koperasi

3. Persekutuan Komanditer (CV)

4. Persekutuan Firma 5. Perusahaan Perseorangan (PO)

6. Bentuk Perusahaan Lainnya (BUL)

………………………………………………………………….………. …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

a. Pusat Pertokoan/Perbelanjaan b. Perumahan Penduduk

c. Rumah Toko (Ruko)/Rumah Kantor (Rukan)

d. Gedung Pusat Niaga/Perkantoran

Page 11: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

11

5. Status Perusahaan

(di isi dengan melingkari abjad)

6. Instansi Penerbit Surat Izin Usaha

(diisi sesuai dengan ijin usaha yang dimiliki)

7. Nomor dan tanggal Surat Izin Usaha

yang dimiliki (diisi sesuai dengan ijin usaha yang dimiliki)

8. Klasifikasi Perusahaan sesuai SIUP

(di isi dengan melingkari abjad)

9. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (tulis sesuai dengan NPWP)

a. Milik sendiri

b. Sewa/Kontrak c. Lainnya

………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

a. SIUP Besar

b. SIUP Menengah c. SIUP Kecil

………………………………………………………………………….

IV. Identitas Pemilik Perusahaan/Penanggung

Jawab Perusahaan

……………………………………………………………………………

1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tgl Lahir

3. Alamat rumah/tempat tinggal sesuai

KTP 4. No. Telp/Hp/Fax.

…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………

…….…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..

IV. ditulis sesuai dengan KTP

V. Legalitas Perusahaan :

1. Nomor Akte Pendirian/Perubahan Perusahaan dan Tanggal (lampirkan

salinan Akte Notaris)

2. Nama Notaris 3. Nomor dan Tgl Pengesahan Akte

Notaris dari Kehakiman / Pengadilan (lampirkan)

4. Legalitas lainnya

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………

V. ditulis sesuai dengan akte pendirian perusahaan

VI. Nilai Modal dan Kekayaan Bersih : …………………………………………………………………………

VI. ditulis sesuai dengan neraca perusahaan

VII. Identitas Kegiatan Usaha :

1. Kegiatan Usaha 2. Kelembagaan

3. Bidang Usaha (sesuai KBLI 2000) 4. Jenis Minuman Beralkohol yang

diperdagangkan

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

Gol B :

Gol C :

VII. ditulis dengan benar dan jelas

VIII. Hubungan dengan Bank :

1. Nama Bank Alamat Bank

2. Nama Bank Alamat Bank

…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

VIII. ditulis dengan benar dan jelas

Page 12: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

12

Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut SIUP-MB nya yang telah kami terima dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………,………………………………… Cap Perusahaan disertai Meterai Rp. 6.000,-

(cukup jelas) (……………………………………………………) Nama Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan

Tembusan : (Tanpa lampiran) 1. Direktur Jendral Perdagangan Dalam Negeri Dep. Perdagangan 2. Kepala Dinas Provinsi 3. Kepala Dinas Kabupaten/Kota

*) Coret yang tidak perlu

BUPATI BADUNG,

ttd.

ANAK AGUNG GDE AGUNG

Page 13: BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNGjdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_67_2013.pdfBUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN

13

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 67 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 OKTOBER 2013 TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH

KABUPATEN BADUNG NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG PENGAWASAN, PENGEDARAN DAN PENJUALAN SERTA PERIJINAN MINUMAN BERALKOHOL.

TATA CARA PENERBITAN SIUP-MB

Bagian

Informasi

BPPT

**Waktu (lamanya) layanan :

Paling lambat 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat permohonan SIUP-

MB dan dokumen persyaratan secara lengkap.

Kepala BPPT

pengesahan SIUP-MB

di tanda tangani oleh

Kepala Badan

Pelayanan Perizinan

Terpadu (BPPT) Kab.

Badung

SIUP-MB diserahkan

kembali ke Kabid.

Perizinan

Staf Teknis

pengecekan ke

lokasi perusahaan

diproses ke dalam

buku pengolahan.

mengetik dan

mencetak SIUP-

MB.

1) Mengajukan

permohonan

2) Mengisi formulir

3) Menerima tanda

terima permohonan

4) Mengambil SIUP-

MB

INFORMASI

Informasi perijinan

persyaratan

pengambilan

formulir

periksa kelengkapan

berkas

pendaftaran

Penyerahan SIUP-

MB

BUPATI BADUNG,

ttd.

ANAK AGUNG GDE AGUNG

Pemohon

atau

Pengusaha

Kepala Bidang Perijinan

BPPT verifikasi Bendel

Permohonan SIUP-MB

penyerahan SIUP-MB ke

bagian informasi