BUPATI AGAM PROVINSI SUMATERA...

23
BUPATI AGAM PROVINSI SUMATERA BARAT PENGUMUMAN TENTANG HASIL AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN AGAM TAHUN ANGGARAN 2018 Berdasarkan surat Ketua Panitia Seleksi Nasional Pengadaan CPNS 2018 nomor K26- 30/B5401/XII/18.01 tanggal 29 Desember 2018 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kabupaten Agam Tahun 2018, dengan ini disampaikan hal- hal sebagai berikut: 1. Peserta yang dinyatakan lulus tahap akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Agam Tahun Anggaran 2018 sebagaimana tersebut dalam lampiran I pengumuman ini. 2. Arti kode pada kolom keterangan dalam lampiran I pengumuman ini adalah sebagai berikut: a. Pl/L adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan nilai ambang batas dan peringkat terbaik berdasarkan PermenPAN-RB Nomor 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS; b. P1/L-2 adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan nilai ambang batas dan peringkat terbaik berdasarkan PermenPAN-RB Nomor 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus seleksi CPNS setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama; c. P2/L adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan ketentuan peringkat terbaik berdasarkan PermenPAN-RB Nomor 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS; d. P2/L-1 adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan ketentuan peringkat terbaik berdasarkan PermenPAN-RB Nomor 61 Tahun 2018 dan setelah perpindahan formasi antara jenis formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS; e. P2/L-2 adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan ketentuan peringkat terbaik berdasarkan PermenPAN-RB Nomor 61 Tahun 2018 dan setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS; 3. Dalam integrasi nilai SKD-SKB dilakukan penambahan nilai bagi putra/putri daerah setempat yang mendaftar pada formasi umum untuk jabatan Guru pada satuan unit kerja instansi daerah berkategori terdepan, terluar, terpencil, tertinggal, dan tidak diminati sebesar 10 (sepuluh) dari total nilai SKB dan nilai SKB penuh bagi peserta yang memiliki sertifikat pendidik sesuai dengan Permenpan No. 36 Tahun 2018. 4. Bagi peserta yang dinyatakan lulus, agar segera melengkapi berkas lamaran dengan ketentuan sebagai berikut: a. Berkas lamaran dimasukkan ke dalam stopmap warna merah bagi pelamar formasi tenaga guru, stopmap warna hijau bagi pelamar formasi tenaga kesehatan, dan stopmap warna kuning bagi formasi tenaga teknis, dengan menulis identitas pada kulit luar map: Nama pelamar Nama jabatan yang dilamar Lokasi formasi Nomor WA/HP yang bisa dihubungi b. Berkas lamaran berupa: 1) Asli dan fotocopy surat lamaran yang ditulis dengan tulisan tangan sendiri, mencantumkan jenis formasi, jabatan yang dilamar, lokasi formasi dengan menggunakan tinta hitam, ditandatangani di atas materai Rp. 6000,- ditujukan Nomor: 813/08/BKPSDM-2019

Transcript of BUPATI AGAM PROVINSI SUMATERA...

BUPATI AGAM

PROVINSI SUMATERA BARAT

PENGUMUMAN

TENTANG

HASIL AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM TAHUN ANGGARAN 2018

Berdasarkan surat Ketua Panitia Seleksi Nasional Pengadaan CPNS 2018 nomor K26-

30/B5401/XII/18.01 tanggal 29 Desember 2018 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kabupaten Agam Tahun 2018, dengan ini disampaikan hal-

hal sebagai berikut:

1. Peserta yang dinyatakan lulus tahap akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)

Pemerintah Kabupaten Agam Tahun Anggaran 2018 sebagaimana tersebut dalam lampiran I pengumuman ini.

2. Arti kode pada kolom keterangan dalam lampiran I pengumuman ini adalah sebagai berikut:

a. Pl/L adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan nilai ambang batas dan peringkat

terbaik berdasarkan PermenPAN-RB Nomor 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan

integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS;

b. P1/L-2 adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan nilai ambang batas dan peringkat

terbaik berdasarkan PermenPAN-RB Nomor 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus seleksi CPNS setelah perpindahan formasi

antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama;

c. P2/L adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan ketentuan peringkat terbaik

berdasarkan PermenPAN-RB Nomor 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi

Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS;

d. P2/L-1 adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan ketentuan peringkat terbaik

berdasarkan PermenPAN-RB Nomor 61 Tahun 2018 dan setelah perpindahan formasi antara jenis formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama dinyatakan Lulus Seleksi

Akhir CPNS;

e. P2/L-2 adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan ketentuan peringkat terbaik

berdasarkan PermenPAN-RB Nomor 61 Tahun 2018 dan setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama dinyatakan Lulus Seleksi

Akhir CPNS;

3. Dalam integrasi nilai SKD-SKB dilakukan penambahan nilai bagi putra/putri daerah setempat yang mendaftar pada formasi umum untuk jabatan Guru pada satuan unit kerja

instansi daerah berkategori terdepan, terluar, terpencil, tertinggal, dan tidak diminati sebesar 10 (sepuluh) dari total nilai SKB dan nilai SKB penuh bagi peserta yang memiliki

sertifikat pendidik sesuai dengan Permenpan No. 36 Tahun 2018.

4. Bagi peserta yang dinyatakan lulus, agar segera melengkapi berkas lamaran dengan

ketentuan sebagai berikut:

a. Berkas lamaran dimasukkan ke dalam stopmap warna merah bagi pelamar formasi tenaga guru, stopmap warna hijau bagi pelamar formasi tenaga kesehatan, dan stopmap

warna kuning bagi formasi tenaga teknis, dengan menulis identitas pada kulit luar map:

Nama pelamar

Nama jabatan yang dilamar

Lokasi formasi

Nomor WA/HP yang bisa dihubungi

b. Berkas lamaran berupa:

1) Asli dan fotocopy surat lamaran yang ditulis dengan tulisan tangan sendiri, mencantumkan jenis formasi, jabatan yang dilamar, lokasi formasi dengan

menggunakan tinta hitam, ditandatangani di atas materai Rp. 6000,- ditujukan

Nomor: 813/08/BKPSDM-2019

Kepada Bupati Agam. Format surat lamaran sebagaimana lampiran II pengumuman

ini.

2) Fotokopi ijazah dan transkrip nilai sesuai formasi yang dilamar yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Bagi Universitas/Institut adalah Rektor/Dekan/Pembantu

Dekan Bidang Akademik, Sekolah Tinggi oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik, sedangkan Akademi dan Politeknik oleh Direktur/Pembantu Direktur

Bidang Akademik, dengan ketentuan:

a) Bagi formasi dokter, dokter gigi, dan apoteker adalah ijazah profesi.

b) Bagi formasi perawat ahli adalah ijazah S1 keperawatan dan ijazah profesi.

c) Bagi formasi lainnya adalah ijazah sesuai formasi yang dilamar.

3) Asli dan fotocopy Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditulis tangan dengan huruf kapital

menggunakan tinta hitam, telah ditempel pas foto 4x6 cm, yang ditandatangani peserta dan bermaterai. Format DRH sebagaimana lampiran III pengumuman ini.

4) Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia yang masih berlaku.

5) Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan

pemerintah yang masih berlaku.

6) Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya dan Hasil Laboratorium

yang ditandatangani oleh Dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk

pengujian zat narkoba dimaksud;

7) Pas photo berwarna ukuran 4x6 latar belakang merah sebanyak 6 lembar dengan

menulis nama dan tanggal lahir di balik pas photo tersebut dan dimasukan kedalam

plastik.

8) Dua rangkap asli Surat Pernyataan sebagaimana lampiran IV yang berisi tentang:

a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak

pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau

tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan

tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai BUMN atau

BUMD).

c. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

9) Dua rangkap asli surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Agam dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya

selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS dari penempatan yang tertuang dalam

Keputusan Pengangkatan CPNS, sebagaimana lampiran V pengumuman ini.

10) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

11) Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

12) Asli dan fotocopy legalisir Kartu Tanda Pencari Kerja (Ak-1) dari Dinas Tenaga Kerja.

13) Fotocopy legalisir Sertifikat Pendidik bagi tenaga guru yang nilai SKB-nya menggunakan sertifikat pendidik.

14) Fotocopy legalisir Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku khusus bagi

pelamar formasi tenaga kesehatan.

15) Fotocopy Kartu Peserta Ujian.

16) Foto copy sah akreditasi perguruan tinggi atau program studi jika pada ijazah tidak tercantum tingkat akreditasi.

17) Foto copy keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai honorer yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (eselon II) bagi pelamar eks

tenaga honorer K2.

18) Surat pernyataan bekerja terus menerus sebagai tenaga honorer minimal sejak 1

januari 2005 sampai dengan sekarang bermaterai 6.000 yang ditandatangani oleh

kepala sekolah yang bersangkutan dan disahkan oleh pejabat yang berwenang (eselon II) bagi pelamar eks tenaga honorer K2.

c. Dokumen fotocopy legalisir dengan ketentuan dilegalisir oleh pejabat berwenang dengan stempel basah bukan hasil pindai (scan)

d. Berkas lamaran dibuat dalam 2 rangkap yang telah dipisah, disusun sesuai urutan sebagaimana poin b dan masing-masing rangkap disatukan dengan menggunakan

penjepit kertas. Pada rangkap yang sudah terdapat dokumen asli tidak perlu

ditambahkan fotocopynya.

e. Penyerahan berkas paling lambat tanggal 10 Januari 2019. Penyerahan berkas pada jam

kerja dan dibawa langsung oleh yang bersangkutan dengan berpakaian sopan (tidak dibenarkan menggunakan celana jeans, kaos dan sandal) dan tidak boleh diwakilkan.

f. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus namun tidak melengkapi berkas pada tanggal yang ditentukan, maka dianggap mengundurkan diri dan wajib membuat

surat penguduran diri dengan format yang disediakan panitia, sehingga dapat

diisi/diganti dari peserta urutan berikutnya pada setiap formasi yang bersangkutan. Peserta pengisi/pengganti akan dipanggil secara tertulis oleh panitia.

g. Tempat penyerahan berkas di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Agam Jl. Jenderal Sudirman No. 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam

pada hari dan jam kerja.

5. Pada saat penyampaian berkas lamaran, peserta diminta memperlihatkan ijazah dan

transkip nilai asli.

6. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat diusulkan dan

diproses Nomor Indentitas Pegawai Negeri Sipil (NIP) serta memperoleh Surat Keputusan

Pengangkatan sebagai CPNS.

7. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat

persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil untuk periode

berikutnya.

8. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus namun tetap mengajukan pindah sebelum

10 tahun, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS.

9. Bagi pelamar yang memberikan keterangan yang tidak benar/palsu pada saat pendaftaran,

pemberkasan, maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, Panitia Pengadaan CPNS

Pemerintah Kabupaten Agam berhak membatalkan kelulusan serta pemberhentian status sebagai CPNS/PNS.

10. Proses pengangkatan CPNS mulai pemberkasan sampai dengan pengangkatan CPNS tidak dipungut biaya apapun.

11. Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018, bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

12. Peserta wajib selalu memantau pengumuman yang terdapat dalam laman

www.bkpsdm.agamkab.go.id. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung jawab peserta.

13. Pelayanan dan penjelasan informasi serta pengaduan terkait pelaksanaan seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Agam Tahun 2018 dapat menghubungi Sriyardevita, S.Sos +62813 7423

4827, Devizon S, S.Sos +6281267111610, Vira Firzia, SKM +62852 6444 4061 dan Nikko Fernando, SE +6281363242049 (hanya menerima pesan WhatsApp).

14. Demikian pengumuman ini untuk dapat dimaklumi.

LAMPIRAN I PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS TAHAP

AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN AGAM TAHUN

ANGGARAN 2018

NOMOR : 813/08/BKPSDM-2019 TANGGAL : 02 JANUARI 2019

PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS TAHAP AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM TAHUN ANGGARAN 2018

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

1 Guru S-1 Sekolah Negeri Di Lingkungan Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan

5401H230000001 ROMI YANTI 79.44 P2/L

2 Guru S-1 Sekolah Negeri Di Lingkungan Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan

5401H130000001 NOVI WARMAN 78.56 P2/L

3 Guru S-1 Sekolah Negeri Di Lingkungan Dinas Pendidikan

Dan Kebudayaan 5401H230000002 ROZA LESTARINA 78 P2/L

4 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 14 Simpang Ampek Kecamatan Sungai Pua 54011230000763 DENI OKTA NADIA 63.6 P1/L

5 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 14 Simpang Ampek Kecamatan Sungai Pua 54011130000030 ISMAIL MUSLIM 49.72 P2/L

6 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 14 Simpang Ampek Kecamatan Sungai Pua 54019230000005 HARJULITA 55.2 P1/L

7 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 15 Pudung Kecamatan Ampek Nagari 54011130000211 ERIT FURMANTO 52.04 P1/L

8 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 15 Pudung Kecamatan Ampek Nagari 54011130000031 ZEDVI SARTONI 59.08 P2/L

9 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 15 Pudung Kecamatan Ampek Nagari 54019230000004 LEZA DAHLIA 56.76 P1/L

10 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Koto Tangah Kecamatan Tilatang

Kamang 54011230000498 KHAIRA MAULIDA 60.56 P2/L

11 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Koto Tangah Kecamatan Tilatang Kamang

54019230000003 VIVI WITRAYENI 62.16 P1/L

12 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 63 Surabayo Kecamatan Lubuk Basung 54011230000601 SEFRIA 54.84 P2/L

13 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 63 Surabayo Kecamatan Lubuk Basung 54011230000313 ANDESI SUKMA 51.04 P2/L

14 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 63 Surabayo Kecamatan Lubuk Basung 54019230000001 WIDYA WANELLY 50.72 P2/L

15 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 01 Balai Ahad Kecamatan Lubuk Basung 54011230000120 DIANA APRI ROSYA 61.44 P2/L

16 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 01 Maninjau Kecamatan Tanjung Raya 54011230000136 RINI YUNITA 53.16 P2/L

17 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 01 Maninjau Kecamatan Tanjung Raya 54011230000362 SRI NURLAYLA 50.4 P2/L-1

18 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 01 Pasar Tiku Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000181 RISA MARZALINA 45.6 P2/L

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

19 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 01 Pasar Tiku Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000651 YULIA PUTRI YANI 42.16 P2/L

20 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 02 Cacang Tinggi Kecamatan Tanjung Mutiara

54011230000665 ROSI BASNIA 50.84 P1/L

21 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 02 Paladangan Kecamatan Malalak 54011230000381 SEPTA YULIA 54.04 P1/L-2

22 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 02 Palupuh Kecamatan Palupuh 54011130000064 REZKI AYANA HIKMAH 54.36 P2/L

23 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 03 Koto Kaciak Kecamatan Tanjung Raya 54011230000159 DESRINA SUSANTI 52.28 P2/L

24 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 03 Koto Tuo Kecamatan IV Koto 54011230000451 SUCI LUCYANA 64.72 P1/L

25 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 03 Sungai Puar Kecamatan Palembayan 54011230000315 YUMIA ALFARISA 47.64 P1/L-2

26 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 04 Sikabu Kecamatan Lubuk Basung 54011230000201 DARMA ASWITA 56.48 P1/L

27 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 04 Sikabu Kecamatan Lubuk Basung 54011130000062 SALAM RAMA SANDI 52.36 P2/L

28 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 04 Subang-Subang Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011230000368 GUSTIA HAMANDA 58.44 P2/L-2

29 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 04 Tantaman Kecamatan Palembayan 54011230000508 YULVENI 56.48 P2/L

30 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 05 Batu Taba Kecamatan Ampek Angkek 54011230000320 DELFI DIANA 60.84 P2/L

31 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 05 Kayu Pasak Kecamatan Palembayan 54011130000175 ANDRE DARLIS 47.4 P2/L

32 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 05 Maninjau Kecamatan Tanjung Raya 54011230000166 NUR ANNISA 54.04 P2/L

33 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 05 Pasar Tiku Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000447 TIKA OKTAVIANI 48.56 P2/L

34 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 05 Pasar Tiku Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000251 VENI RAMADHANI KAMIL 46.04 P2/L-1

35 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 05 Sungai Lansiangan Kecamatan Malalak 54011230000314 AFRIANTI 46.76 P2/L

36 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 06 Bamban Kecamatan Palembayan 54011130000118 M. RIDHO EFRINAL 42.56 P2/L

37 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 06 Bukik Malintang Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011230000425 SANDRA SYAMRIONA 56.88 P2/L

38 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 06 Kamang Sari Kecamatan Kamang Magek 54011230000151 MARDIAH GUSMAWATI 52.48 P2/L

39 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 07 Balingka Kecamatan IV Koto 54011230000084 SRI WAHYUNI 53.96 P2/L

40 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 07 Koto Alam Kecamatan Palembayan 54011230000027 ADE ISLAMIATI 44.64 P2/L

41 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 07 Koto Alam Kecamatan Palembayan 54011230000697 RIA OKTAVIANI 36.16 P2/L

42 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 07 Labuhan Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000492 ANNISA AULIADINA 57.76 P2/L-2

43 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 07 Nan Limo Hilir Kecamatan Palupuh 54011230000006 RIKA RAHMADHANI 52.28 P2/L

44 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 08 Durian Kapeh Kecamatan Tanjung Mutiara

54011230000522 AMELIA PUTRI 51.36 P2/L

45 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 08 Durian Kapeh Kecamatan Tanjung Mutiara

54011230000622 KURNIA SARI. Z 48.2 P2/L

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

46 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 08 Gadut Kecamatan Tilatang Kamang 54011130000119 DEDI RAHMAT 56.64 P2/L

47 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 08 Salimpaung Kecamatan Malalak 54011230000169 YULIZA FITRI 61.96 P2/L

48 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 08 Talao Kecamatan Sungai Pua 54011230000371 RINA MAYASARI 54.88 P2/L

49 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 09 Balai Satu Kecamatan Lubuk Basung 54011130000069 RICKY AVANDRA 57.12 P2/L

50 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 09 Masang Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000224 AZANI 57.24 P1/L-2

51 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 09 Masang Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000455 DEWI KARTIKA 52.56 P2/L-2

52 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 09 Mudik Palupuh Kecamatan Palupuh 54011130000003 SUPRIAWAN 50.6 P2/L

53 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 09 Paladangan Kecamatan Malalak 54011230000249 FITRIA NAZMI 64.6 P2/L

54 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 09 Simpangtigo Kecamatan Sungai Pua 54011230000063 PRIMADONA HANDAYARTI 60.88 P1/L

55 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 09 Sungai Cubadak Kecamatan Baso 54011130000217 ADNAN TAUFIK 64.24 P1/L

56 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 10 Sangkir Kecamatan Lubuk Basung 54011230000134 WINY TRIANA 47.04 P2/L

57 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 10 Sasai Kandang Kecamatan Malalak 54011230000246 NIKI YULIANTI 48.64 P2/L

58 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 11 Pudung Kecamatan Ampek Nagari 54011230000260 RAHMI YULIA 55.08 P2/L

59 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 11 Sipisang Kecamatan Palupuh 54011130000051 RICE DASTRIA 46.8 P2/L

60 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Batang Tiku Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011130000045 GILANG RAMADHAN 49.6 P2/L

61 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Batang Tiku Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011230000056 AYU IRLIZA 57.48 P2/L-2

62 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Nyiur Kecamatan Malalak 54011230000259 SRY WAHYUNI MARTHADINANDA

57.16 P2/L

63 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Nyiur Kecamatan Malalak 54011230000648 RAHMA WITTA 51.8 P2/L

64 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Padang Koto Gadang Kecamatan

Palembayan 54011230000694 EFI YULIANI 48.08 P2/L

65 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Padang Koto Gadang Kecamatan Palembayan

54011230000147 SISNITA SARI 45 P2/L

66 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Padang Lua Kecamatan Banuhampu 54011230000768 VERA FITRA HAYATI 87.92 P1/L

67 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Pahambek Kecamatan IV Koto 54011230000506 NOFIA HENITA 55.84 P2/L

68 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 12 Pahambek Kecamatan IV Koto 54011130000109 EVAN DATU MUSYARSI 53.68 P2/L

69 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 13 Lubuk Alung Kecamatan Ampek Nagari 54011230000037 MERI RAHMAYATI 60.76 P2/L

70 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 13 Lubuk Alung Kecamatan Ampek Nagari 54011230000144 SUKRA AINI 45.88 P2/L

71 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 13 Lubuk Alung Kecamatan Ampek Nagari 54011230000270 ELLA ZELINA 45.52 P2/L

72 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 13 Kubu Anau Kecamatan Lubuk Basung 54011130000040 RUBAMA 44.96 P2/L

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

73 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 13 Pdg Gelanggang Kecamatan Matur 54011230000135 MERI AFRILIZA 49.6 P2/L

74 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 14 Banda Gadang Kecamatan Tanjung Mutiara

54011230000038 DESI KARTIKA 57.6 P2/L

75 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 14 Banda Gadang Kecamatan Tanjung Mutiara

54011230000379 RAHMAYANI 56.84 P2/L

76 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 14 Banda Gadang Kecamatan Tanjung Mutiara

54011130000044 ZULHANDAYANI 48.88 P2/L

77 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 14 Baringin Kecamatan Palembayan 54011130000187 KHALID FAISAL 57.48 P2/L

78 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 14 Tigo Kampung Pauh Kecamatan Kamang Magek

54011230000207 RESSI ERTA 60.04 P1/L

79 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 15 Kapalo Koto Kecamatan Sungai Pua 54011230000659 UTARI 54.24 P2/L

80 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 15 Nan Limo Hilir Kecamatan Palupuh 54011230000481 EUWIS DARLISA 55.88 P2/L

81 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 15 Sidang Tangah Kecamatan Matur 54011230000778 NOLLA SEPTRIYANTI 56.52 P2/L

82 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 15 Subarang Tigo Jorong Kecamatan IV

Koto 54011130000071 ROBY ARJUNA 57.04 P2/L

83 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 15 Sungai Taleh Kecamatan Palembayan 54011130000032 AHMAD SYAFI'I 56.48 P2/L

84 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 15 Sungai Taleh Kecamatan Palembayan 54011130000001 NOFRIA ASMI 53.76 P2/L

85 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 15 Sungai Taleh Kecamatan Palembayan 54011230000191 DEWI YANTI 53.08 P2/L

86 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 16 Cacang Rendah Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011230000307 LUSI PUSPITA ASIH 43.4 P2/L

87 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 16 Guguak Tinggi Kecamatan IV Koto 54011230000079 RAUDATUL FITRI 54.76 P2/L

88 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 16 Muaro Palintangan Kecamatan

Palembayan 54011230000359 KHAIRAF OKTA FEMI 56.8 P2/L

89 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 17 Lambeh Kecamatan Palembayan 54011230000003 HUSNIL KHATIMAH 57 P2/L-2

90 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 18 A. Palimbatan Kecamatan Palupuh 54011230000199 WIDYAWATI 50.88 P2/L

91 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 18 Cacang Tinggi Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011230000510 SITI FATIMAH 47.76 P2/L

92 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 18 Koto Tinggi Kecamatan Palembayan 54011230000632 ELIZA NOVITA 45.64 P2/L

93 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 19 Andaleh Kecamatan Matur 54011230000380 OKA RESTY WAHYUNI 57.08 P2/L

94 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 19 Pasir Tinggi Kecamatan Ampek Nagari 54011230000312 SRI LIWINDA 51.76 P2/L

95 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 19 Pasir Tinggi Kecamatan Ampek Nagari 54011230000606 MARTINI 45.2 P2/L

96 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 19 Pasir Tinggi Kecamatan Ampek Nagari 54011230000173 RINA SUKARNENG 44.2 P2/L-1

97 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 19 Silungkang Kecamatan Palembayan 54011230000695 SRI WAHYUNI 53.16 P2/L

98 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 20 Gumarang Kecamatan Palembayan 54011130000148 FERI NOVRIADI 52.08 P2/L

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

99 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 20 Lubuk Alung Kecamatan Ampek Nagari 54011230000323 FITRI AYU 54.88 P2/L

100 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 20 Lubuk Alung Kecamatan Ampek Nagari 54011230000019 YULIA SARI ANGGRAINI 50.04 P2/L

101 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 20 Lubuk Alung Kecamatan Ampek Nagari 54011230000139 FATIMAH 49.96 P2/L

102 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 20 Pahambatan Balingka Kecamatan IV

Koto 54011230000391 ELFI INDRIANI 85.36 P2/L

103 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 20 Pasar Tiku Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000490 ANDINI MUSTIKA SARI 53.4 P2/L

104 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 20 Pasar Tiku Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000386 RIKA ELYUMAIDA 52.52 P2/L

105 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 21 Durian Kapeh Kecamatan Tanjung Mutiara

54011230000152 RIKA YULIA 56.6 P2/L-2

106 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 21 Koto Tuo Kecamatan IV Koto 54011230000754 SANTI PRIMA YANORITA 58.68 P2/L

107 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 21 Koto Tuo Kecamatan IV Koto 54011230000268 FADILLAH AMALINA 58.4 P2/L

108 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 21 Maur Kecamatan Palembayan 54011230000076 FITRIA ELVITA 53.76 P2/L

109 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 21 Maur Kecamatan Palembayan 54011230000304 ELWIL FITRITA 50 P2/L

110 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 21 Pasir Tinggi Kecamatan Ampek Nagari 54011130000020 ANDRE FEBRIAN 54.36 P2/L

111 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 21 Pasir Tinggi Kecamatan Ampek Nagari 54011130000022 ALEX CHANDRA 49 P2/L

112 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 21 Pilubang Kecamatan Ampek Angkek 54011130000124 EZI MULIA 86.08 P2/L

113 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 21 Surabayo Kecamatan Lubuk Basung 54011230000228 SUSI ARIANI 47.8 P2/L

114 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 22 Bukik Apik Kecamatan Matur 54011230000105 EMILDA ANGGRAINI 85.12 P1/L

115 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 22 Bukik Apik Kecamatan Matur 54011230000237 IRSA PURNAMA SARI 55.36 P2/L

116 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 22 Cacang Randah Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011130000002 NANDA FERDIANSYAH 56.56 P2/L-2

117 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 22 Sipinang Kecamatan Palembayan 54011230000326 ZAMZANELI 54.76 P2/L-2

118 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 22 Sungai Landia Kecamatan IV Koto 54011130000116 ROBBY JULIANDA 61.36 P2/L

119 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 23 Durian Kapeh Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011230000711 VIKY MULYATI 48.8 P2/L

120 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 23 Lubuk Gadang Kecamatan Palembayan 54011230000277 NURMALINA 54.72 P2/L-2

121 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 23 Malabur Kecamatan Ampek Nagari 54011230000030 NEVI NOVELITA 50.6 P2/L

122 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 23 Malabur Kecamatan Ampek Nagari 54011230000760 LESI NOFRI YENTI 44.04 P2/L

123 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 24 Muaro Putuih Kecamatan Tanjung

Mutiara 54019230000002 MARTHA LUSIA 54.24 P1/L-2

124 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 24 Paraman Kecamatan Palembayan 54011230000422 DEWI PUSPITA SARI 55.28 P2/L

125 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 24 Paraman Kecamatan Palembayan 54011230000598 ERNI YULIANI 51.96 P2/L

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

126 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 25 Pasar Tiku Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000291 ROSITA 48.96 P1/L

127 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 25 Pasar Tiku Kecamatan Tanjung Mutiara 54011230000330 MERRIY 50.48 P2/L

128 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 26 Gasan Kecil Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011230000445 YOKTA FIONA YUSMAN 80.88 P2/L

129 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 26 Gasan Kecil Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011130000198 ALFI KHAIRIL HUDA 49.84 P2/L

130 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 26 Kayu Pasak Kecamatan Palembayan 54011230000262 NOVIA RITA 46.28 P2/L

131 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 27 Sungai Nibuang Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011130000102 ANDIKA RAHMAT 61.04 P1/L

132 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 27 Sungai Nibuang Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011230000208 YETRINA PUTRI 49.32 P2/L

133 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 27 Tapian Kandis Kecamatan Palembayan 54011230000311 ANNISA FITRI BUDIMAN 55.72 P2/L

134 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 27 Tapian Kandis Kecamatan Palembayan 54011230000334 SIXTRI YANA 54.64 P2/L

135 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 28 Bukik Malintang Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011130000092 MAIZIL PUTRA 55.48 P2/L

136 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 28 Tantaman Kecamatan Palembayan 54011230000232 FEBY ROSELINA 51.44 P2/L

137 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 28 Tantaman Kecamatan Palembayan 54011230000295 HERMYA YULIA 49.08 P2/L

138 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 29 Gumarang Kecamatan Palembayan 54011230000123 NELI NOFRITA 53.72 P2/L-2

139 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 30 Cacang Randah Kecamatan Tanjung

Mutiara 54011230000354 ERVIRA MARESHA 85.52 P2/L

140 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 31 Ujung Labuang Kecamatan Tanjung Mutiara

54011230000111 ELMIZA SYOPIA 43.84 P2/L

141 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 32 Muaro Putuih Kecamatan Tanjung Mutiara

54011230000243 WAHYUNI NISYA PUTRI 53.4 P2/L-2

142 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 34 Baringin Kecamatan Palembayan 54011230000058 SISKA MELIA PUTRI 52.92 P2/L-2

143 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 35 Pasar Durian Kecamatan Lubuk Basung 54011230000297 INTAN PEBRIZAWATI 52.64 P2/L

144 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 38 Piladang Kecamatan Palembayan 54011230000499 DEWI OKTAVIA 53.96 P2/L

145 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 39 Kajai Pisik Kecamatan Lubuk Basung 54011230000548 DONA SYAFRIANA 52.08 P2/L

146 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 40 Bamban Kecamatan Palembayan 54011230000438 NELLY SUSANTI 53.04 P2/L

147 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 40 Bamban Kecamatan Palembayan 54011230000279 IRMA FITRI 47.56 P2/L

148 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 41 Baringin Kecamatan Palembayan 54011130000053 TAUFIK HIDAYAT 54.64 P2/L

149 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 41 Baringin Kecamatan Palembayan 54011230000533 ELIZAWATI 47.08 P2/L

150 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 42 Pasar Durian Kecamatan Lubuk Basung 54011230000153 WILSA ANDRINI 53.4 P2/L

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

151 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 44 Padang Mardani Kecamatan Lubuk Basung

54011230000071 OKNITA 50 P2/L

152 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 44 Padang Mardani Kecamatan Lubuk

Basung 54011230000162 JUNI NETRIL 47.96 P2/L

153 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 48 Bancah Taleh Kecamatan Lubuk

Basung 54011230000128 AIDHA RAHMI 41.64 P2/L

154 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 50 Padang Tongga Kecamatan Lubuk

Basung 54011130000079

KURNIAWAN ADE EKA

SAPUTRA 50.2 P2/L

155 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 50 Padang Tongga Kecamatan Lubuk

Basung 54011230000627 INDRIA MAYRITA 47.92 P2/L

156 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 52 Sago Kecamatan Lubuk Basung 54011230000642 DEVI YULIANIS 49.04 P2/L

157 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 57 Anak Air Kumayan Kecamatan Lubuk

Basung 54011230000242 YUSMANIZAR 52.72 P2/L-2

158 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 59 Anak Air Dadok Kecamatan Lubuk

Basung 54011230000333 RAHMIYATI 43.72 P2/L

159 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 61 Kajai Pisik Kecamatan Lubuk Basung 54011230000516 RIDHA SYAFUTRI 61.32 P2/L

160 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD SDN 03 Gasan Kecil Tanjung Mutiara 54011130000061 OKTA HARIUS 52.68 P2/L-2

161 Apoteker Ahli Pertama S-1 Apoteker RSUD Lubuk Basung 54011230000514 YENI BUDIHARTI IKBAL 64.72 P2/L

162 Apoteker Ahli Pertama S-1 Apoteker RSUD Lubuk Basung 54011230000398 DELVA YENI 62.44 P2/L-1

163 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi RSUD Lubuk Basung 54011230000745 VENNY NOVRI ALFI 61.76 P1/L

164 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi RSUD Lubuk Basung 54011230000421 TANIA NOVIARTHA 61.16 P1/L

165 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum + Profesi

RSUD Lubuk Basung 54011230000776 IRMA SURYANI 60.72 P1/L

166 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum + Profesi

RSUD Lubuk Basung 54011130000209 TRIO KURNIA PUTRA 64.64 P2/L

167 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi RSUD Lubuk Basung 54011230000244 MONICA OKTARIYANTHY 60.56 P2/L-1

168 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi RSUD Lubuk Basung 54011130000136 ANDIKA. P 53.44 P2/L-1

169 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Lubuk Basung 54011230000229 SITI ARDINA SARI 62.36 P2/L

170 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Lubuk Basung 54011230000054 VIVIEN ROSY 51.76 P2/L

171 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Lubuk Basung 54011230000688 SARI NISMALA DEWI, DR 62.68 P2/L-2

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

172 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum + Profesi

Puskesmas Matur 54011230000625 FITRI WIRMA SARI 64.2 P2/L

173 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Matur 54011230000628 RINDU YULIA 60.96 P2/L-2

174 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Matur 54011230000735 YULIA SARTIKA 54.96 P2/L-2

175 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Baso 54011230000205 EKA FITRIANI 66.24 P2/L

176 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Bawan 54011130000027 WENDRA SAPUTRA 63.76 P2/L

177 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Bawan 54011230000416 MERRY MEILISA 58.68 P2/L

178 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum + Profesi

Puskesmas Bawan 54011230000662 VERA JUITA MULIA 57.16 P2/L

179 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum + Profesi

Puskesmas Biaro 54011230000266 RIFQA RAHMI 53.6 P2/L

180 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum + Profesi

Puskesmas Manggopoh 54011230000441 WINDA UTAMI PUTRI EDDY 64.92 P1/L

181 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Maninjau 54011230000560 WULAN SULISTIA 70.04 P2/L

182 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Maninjau 54011230000395 AMALINA RESTIA 58.44 P2/L

183 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Maninjau 54011130000131 SYAHRI GUNAWAN 56.28 P2/L

184 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Pakan Kamis 54011130000170 RIAN REZKY ANDARESTA 67.36 P2/L

185 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Pasar Ahad 54011230000115 RAHAYU SUCI LESTARI 53.2 P2/L-2

186 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum

+ Profesi Puskesmas Sungai Pua 54011230000707 DILLA MARETA AMENIKE 68.36 P2/L

187 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum + Profesi

Puskesmas Sungai Pua 54011230000149 PUTRI PRIMA GUSTY. M 55.64 P2/L

188 Dokter Ahli Pertama S-1 Kedokteran Umum + Profesi

Puskesmas Tiku 54011230000723 RATNA FEBRIALTI 58.72 P2/L

189 Dokter Gigi Ahli Pertama S-1 Kedokteran Gigi + Profesi

RSUD Lubuk Basung 54011230000299 ALSUSNIDA ALSHI 64.76 P1/L

190 Dokter Gigi Ahli Pertama S-1 Kedokteran Gigi +

Profesi Puskesmas Manggopoh 54011230000179 FRISKA MEININDA PUTRI 69.12 P2/L

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

191 Dokter Gigi Ahli Pertama S-1 Kedokteran Gigi + Profesi

Puskesmas Maninjau 54011230000482 MUTHIA IPZARNI 73.16 P2/L

192 Dokter Gigi Ahli Pertama S-1 Kedokteran Gigi +

Profesi Puskesmas Muaro Putuih 54011230000753 FIANI RAMAYESA 63.28 P1/L

193 Dokter Gigi Ahli Pertama S-1 Kedokteran Gigi +

Profesi Puskesmas Pasar Ahad 54011230000316 VIVI WAHYUNI 59.2 P2/L

194 Dokter Gigi Ahli Pertama S-1 Kedokteran Gigi +

Profesi Puskesmas Tiku 54011230000189 HILGA KEMALA 63.36 P2/L

195 Nutrisionis Terampil D-III Gizi Puskesmas Palembayan 54011220000051 RAHMI AKMALIZA 66.84 P2/L

196 Nutrisionis Terampil D-III Gizi Puskesmas Palupuh 54011220000044 PUTRI DAMAYANTI 59.52 P1/L

197 Perawat Terampil D-III Keperawatan Puskesmas Batu Kambing 54011120000029 RANJI AKBAR SYARIF 59.96 P1/L

198 Perawat Terampil D-III Keperawatan Puskesmas Koto Alam 54011220000052 NURFRIYATNA UTAMI 55 P2/L

199 Perawat Terampil D-III Keperawatan Puskesmas Maninjau 54011220000005 SILVIA AGUSTIN 51.64 P2/L

200 Perawat Terampil D-III Keperawatan Puskesmas Palembayan 54011220000077 YULIA FATMA 63.16 P2/L

201 Perawat Terampil D-III Keperawatan Puskesmas Palembayan 54011220000056 APRILISTIA 57.8 P2/L

202 Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil

D-III Analisis Kesehatan Puskesmas Palembayan 54011220000012 PUTTY ANDAM SURI 56.2 P2/L

203 Sanitarian Terampil D-III Kesehatan Lingkungan

Puskesmas Koto Alam 54011120000037 HAKAMUL FAJRI 51.24 P1/L

204 Sanitarian Terampil D-III Kesehatan Lingkungan

Puskesmas Pakan Kamis 54011220000028 YULIA RAHMA PUTRI 60.76 P1/L

205 Sanitarian Terampil D-III Kesehatan

Lingkungan Puskesmas Palembayan 54011220000006 FITRI TIFANI AGUSMAN 50.64 P2/L

206 Sanitarian Terampil D-III Kesehatan

Lingkungan Puskesmas Palupuh 54011220000091 FITRIA AYU NINGSIH 56.84 P1/L

207 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000758 ILMA MUTIA ZUARDI 61.84 P1/L

208 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000518 FENNY RAH MANDA 61.6 P1/L

209 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000141 PUTRI AINA LOVIANDA 59.96 P1/L

210 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000427 IRDHA NASTA KURNIA 57.68 P1/L

211 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan + Profesi Ners

RSUD Lubuk Basung 54011230000701 SILNOVIA MARDA 52.44 P1/L

212 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan + Profesi Ners

RSUD Lubuk Basung 54011230000733 SEPTIA RONA IMAMI 51.32 P1/L

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

213 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan + Profesi Ners

RSUD Lubuk Basung 54011230000635 ORYZA FLORENCIA 62.6 P2/L

214 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000547 NIKI AGUSTIN 61.44 P2/L

215 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000679 FUJI LESTARI 61.2 P2/L

216 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000737 RIRI MUFITRA NELFA 60.12 P2/L

217 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000586 AYU WULANDARI 59.92 P2/L

218 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000430 MURSYIDA 59.68 P2/L

219 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan + Profesi Ners

RSUD Lubuk Basung 54011230000459 DONA MAFRYATI 59.52 P2/L

220 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan + Profesi Ners

RSUD Lubuk Basung 54011230000177 AFRILIA SAFIRA 59.24 P2/L

221 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan + Profesi Ners

RSUD Lubuk Basung 54011230000193 ELMADONA MUTIA 57.56 P2/L

222 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000673 FEBRI RAHMI PUTRI 57.08 P2/L-1

223 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000419 RIFANI JUNITA 55.48 P2/L-1

224 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners RSUD Lubuk Basung 54011230000702 RAHMITA SARI 55.4 P2/L-1

225 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners Puskesmas Muaro Putuih 54011230000289 LUSIANA SAFITRI 59.96 P2/L

226 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners Puskesmas Palembayan 54011230000566 CHAIRATUN HISAN 55.4 P2/L

227 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan +

Profesi Ners Puskesmas Palupuh 54011230000583 RINI GUSMAWATI 48.64 P1/L

228 Asisten Apoteker Terampil

D-III Farmasi RSUD Lubuk Basung 54011220000034 JULIA MOETIA VANI 60.52 P2/L

229 Asisten Apoteker Terampil

D-III Farmasi RSUD Lubuk Basung 54011220000105 DEWI SINTO NINGSIH 60.16 P2/L

230 Asisten Apoteker Terampil

D-III Farmasi Puskesmas Muaro Putuih 54011120000040 AFDHAL ZIKRI 56.08 P1/L

231 Asisten Apoteker

Terampil D-III Farmasi Dinas Kesehatan 54011220000019 SELVIA YULIAWATI 60.36 P1/L

232 Radiografer Terampil D-III Radiologi RSUD Lubuk Basung 54011220000020 SASNI WIRTI PUTRI 53.2 P2/L

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

233 Radiografer Terampil D-III Radiologi RSUD Lubuk Basung 54011120000004 YOGI RAHMAN 49.04 P2/L

234 Analis Perumahan S-1 Teknik Sipil Seksi Fasilitasi dan Rehabilitasi Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman

54011230000541 SUCIA ANGELIA TIKA 54.72 P2/L

235 Analis Bangunan Dan

Perumahan S-1 Teknik Sipil

Seksi Pencegahan dan Peningkatan Kualitas Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan

Permukiman

54011130000063 KHAIRUL AMRI 56.24 P2/L

236 Analis Sistem Jaringan

Jalan Jembatan S-1 Teknik Sipil

Seksi Pembangunan Jalan Dinas Pekerjaan

Umum dan Tata Ruang 54011230000428 YUSRA LINDA PEBRIANTI 57 P1/L

237 Analis Penataan

Kawasan S-1 Teknik Lingkungan

Seksi Pencegahan dan Peningkatan Kualitas

Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman

54011130000179 NOVIS OKTAVIANUS 54.6 P2/L

238 Pengawas Tata Bangunan Dan

Perumahan

S-1 Teknik Sipil Seksi Prasarana dan Sarana Utilitas Umum Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan

Permukiman

54011130000120 ASTRHA FASHALLI 60.16 P2/L

239 Pranata Komputer Ahli

Pertama S-1 Komputer

Seksi Pengelolaan Data dan Integrasi Sistem

Informasi Dinas Komunikasi dan Informatika 54011130000074 ZONI 55.52 P2/L

240 Pranata Komputer Ahli

Pertama S-1 Komputer

Seksi Pengembangan Aplikasi Dinas Komunikasi

dan Informatika 54011130000135 ALLAN SYATRIA 55.72 P2/L

241 Teknik Pengairan Ahli

Pertama S-1 Teknik Sipil

Seksi Irigasi dan Pengelolaan Tata Guna Air

Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang 54011130000091 ARIEF ADRIAN 53.4 P1/L

242 Teknik Jalan Dan

Jembatan Ahli Pertama S-1 Teknik Sipil

Seksi Pembangunan Jalan Dinas Pekerjaan

Umum dan Tata Ruang 54011130000016 PUTRA RAMADHANA CATRI 48.88 P1/L

243 Teknik Penyehatan Lingkungan Ahli

Pertama

S-1 Teknik Lingkungan Seksi Air Bersih, Persampahan, Air Limbah, Dan Drainase Dinas Pekerjaan Umum dan Tata

Ruang

54011230000401 RAIDA HAYATI 53.44 P1/L

244

Teknik Penyehatan

Lingkungan Ahli

Pertama

S-1 Teknik Lingkungan Seksi Pemanfaatan Dan Pengendalian Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman

54011230000523 GUSTINA LUSIANI 51.96 P2/L

245

Teknik Tata Bangunan

Dan Perumahan Ahli Pertama

S-1 Teknik Arsitektur

Seksi Penataan Bangunan, Lingkungan, dan

Infrastruktur Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang

54011230000575 FITRI WULANDARI 50.6 P1/L

246

Teknik Tata Bangunan

Dan Perumahan Ahli

Pertama

S-1 Teknik Arsitektur Seksi Sertifikasi dan Perizinan Dinas

Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman 54011230000710 DHESYA ARDIARINI 58.68 P1/L

247 Teknisi Elektromedis

Terampil D-III Atem RSUD Lubuk Basung 54011120000013 HERUNANDA SYAIR 54.72 P2/L

248 Teknisi Elektromedis

Terampil D-III Atem RSUD Lubuk Basung 54011120000003 RANDA TRI WAHYUDI 53.04 P2/L

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan Lokasi Formasi No. Peserta Nama

Nilai

Akhir Ket

249 Pengawas Lingkungan Hidup Ahli Pertama

S-1 Teknik Lingkungan Seksi Kerusakan Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup

54011130000210 JEFRI KURNIAWAN 62.64 P2/L

250 Pranata Komputer

Terampil D-III Komputer

Seksi Infrastruktur dan Teknologi Sistem Dinas

Komunikasi dan Informatika 54011120000006 RAHMAT PUTRA SANJAYA 59.32 P1/L

251 Penata Ruang Ahli

Pertama S-1 Teknik Planologi

Seksi Perencanaan dan Pemanfaatan Ruang

Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang 54011230000157 REZKY ZALMI 57.72 P2/L

Perihal:

Permohonan untuk Diangkat

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Yth.

……………….., ….. ………… 2019

Kepada:

Bupati Agam

Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Agam

di-

LUBUK BASUNG

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : NIK :

Agama :

Pendidikan : Alamat Lengkap :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil untuk jabatan ……………[diisi dengan nama jabatan yang dilamar] pada

…………. [diisi dengan unit kerja penempatan] Kabupaten Agam.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat

kelengkapan sebagai berikut: 1. Fotocopy legalisir ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir

2. Daftar Riwayat Hidup

3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku. 4. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani.

5. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya dan Hasil.

6. Pas photo berwarna ukuran 4x6 latar belakang merah sebanyak 6 lembar. 7. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana; tidak pernah diberhentikan & tidak

berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI atau Anggota Kepolisian; tidak menjadi

anggota atau pengurus partai politik; & bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI. 8. Surat pernyataan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah.

9. Fotocopy KK yang dilegalisir dan Kartu Tanda Penduduk. 10. Kartu Tanda Pencari Kerja (Ak-1) dari Dinas Tenaga Kerja.

11. Fotocopy legalisir Sertifikasi Pendidik (khusus bagi tenaga guru yang memiliki). 12. Fotocopy legalisir STR yang masih berlaku (khusus tenaga kesehatan).

13. Fotocopy Kartu Peserta Ujian. 14. Fotocopy sah Akreditasi Perguruan Tinggi atau Program Studi.

15. Fotocopy keputusan/bukti pengangkatan pertama s.d terakhir (khusus formasi eks

THK2). 16. Surat pernyataan bekerja terus menerus sebagai honorer (khusus formasi eks THK2).

17. Tanda bukti nomor ujian Eks Tenaga Honorer Kategori II (khusus formasi eks THK2).

Demikian permohonan ini saya buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya

berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia dibatalkan kelulusan saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan yang

berlaku. Atas perhatiannya Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

------------------------------

Materai

Rp. 6000

LAMPIRAN II

PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS

TAHAP AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN

AGAM TAHUN ANGGARAN 2018

NOMOR : 813/08/BKPSDM-2019

TANGGAL : 02 JANUARI 2019

Pas Photo 4 x 6 cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama/Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon/Handphone

10 Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

11 Keterangan

Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran (Hobby)

LAMPIRAN III

PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS

TAHAP AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN

AGAM TAHUN ANGGARAN 2018

NOMOR : 813/08/BKPSDM-2019 TANGGAL : 02 JANUARI 2019

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

No Tingkat Nama Sekolah/Perguruan

Tinggi

Akreditasi

Tempat

STTB/Ijazah Gelar

Nomor Tanggal Pejabat

Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

No Nama Kursus/Latihan

Lamanya

Nomor Tempat Institusi Penyelenggara Tanggal Mulai

Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat kepangkatan dan golongan ruang penggajian

No Instansi/Perusahaan Jabatan

Masa Kerja

Gaji Pokok

Surat Keputusan

Tanggal

Mulai

Tanggal

Selesai Nomor Tanggal

Pejabat Penanda

tangan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun

Perolehan Nama Negara/Instansi yang Memberikan

Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

No NIK NIP *) Nama

Tempat,

Tanggal Lahir

Pekerjaan/

Posisi Jabatan

Perusahaan/Institusi

Status Perkawinan

Akte

Nikah/ Akte Cerai

Tanggal

Menikah/ Cerai/

Meninggal

Status Hidup

2. Anak

No NIK NIP *) Nama Tempat, Tanggal

Lahir Pekerjaan/

Posisi Jabatan Perusahaan/

Institusi Status Hidup

3. Orang Tua Kandung

No NIK NIP *) Nama Tempat, Tanggal

Lahir Pekerjaan/

Posisi Jabatan Perusahaan/

Institusi Status Hidup

4. Saudara Kandung

No NIK NIP *) Nama Tempat,

Tanggal Lahir Pekerjaan/

Posisi Jabatan Perusahaan/

Institusi Status

Perkawinan Status Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP *) Nama Tempat,

Tanggal Lahir

Pekerjaan/

Posisi Jabatan

Perusahaan/

Institusi

Status

Perkawinan

Status

Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Organisasi

Masa Kerja

Tempat Pemimpin

Organisasi Tanggal

Mulai

Tanggal

Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama Keterangan Surat Keterangan

Nomor Tanggal Pejabat

1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2 Surat Keterangan Sehat

3 Surat Keterangan Bebas NAPZA

4 Surat Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

…………………, …………………………

Yang Membuat

…………………………………………

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam.

2. *) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS

Materai

Rp. 6000

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian

Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta

(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau

Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,

apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………, ……………………………

Yang membuat pernyataan

……………………….

Materai

Rp. 6000

LAMPIRAN IV PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS TAHAP AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN AGAM TAHUN ANGGARAN 2018 NOMOR : 813/08/BKPSDM-2019 TANGGAL : 02 JANUARI 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Agam dan tidak mengajukan pindah

dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS dari

penempatan yang tertuang dalam Keputusan Pengangkatan CPNS.

2. Jika saya tetap mengajukan pindah sebelum 10 tahun, Saya bersedia dianggap

diberhentikan sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,

apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………, ……………………………

Yang membuat pernyataan

……………………….

Materai

Rp. 6000

LAMPIRAN V PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS TAHAP AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN AGAM TAHUN ANGGARAN 2018 NOMOR : 813/08/BKPSDM-2019 TANGGAL : 02 JANUARI 2019