PENDAHULUAN

Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada kami PT. Asuransi

Jasindo untuk mengelola program asuransi kesehatan bagi bapak/ibu.

Program kesehatan ini dirancang khusus bagi kebutuhan karyawan dan

keluarga yang telah diikutsertakan sesuai dengan persetujuan perusahaan.

Buku panduan ini bukan polis dan bertujuan untuk membantu

bapak/ibu memahami program dan prosedur asuransi kesehatan.

Apabila terdapat perbedaan antara isi buku panduan dan polis maka

yang berlaku adalah ketentuan yang terdapat di dalam polis Asuransi

Kesehatan Jasindo Health Care.

Setiap pertanyaan tentang program ini sebaiknya ditujukan kepada

administrator program atau kepada Bagian SDM/Personalia Perusahaan

tempat anda bekerja.

Kami berharap semua manfaat program ini berguna bagi semua peserta

dan dapat memberikan pelayanan yang terbaik bagi anda semua.

Semoga kita semua selalu diberi kesehatan yang prima sehingga dapat

terus berkarya.

Jakarta,

PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

INFORMASI PENTING

Harap dimengerti bahwa ketika Anda menjalani pelayanan kesehatan,

pemilihan plan (misalnya: kamar rawat inap) yang lebih tinggi akan

mengakibatkan semua biaya lainnya akan lebih tinggi (obat, laboratorium,

rontgen, dokter) pula meskipun obat, laboratorium, rontgen dan dokter

yang sama digunakan.

Oleh karena itu, ambillah selalu plan (misalnya: kamar rawat inap) yang

sesuai dengan hak yang diberikan. Jika kamar penuh, pilihlah kamar yang

lebih rendah.

Harap diingat bahwa penggunaan pelayanan di atas hak yang semestinya

dapat menyebabkan kelebihan biaya yang nantinya akan ditagihkan

langsung ke peserta dan/atau melalui bagian SDM Perusahaan tempat Anda

bekerja.

PERSYARATAN PESERTA Peserta adalah semua karyawan/karyawati pada perusahaan tertanggung

atau anggota keluarganya (tanggungan), yang didaftarkan oleh

tertanggung, serta memenuhi syarat untuk mengikuti program ini pada

tanggal dimana mereka berstatus aktif bekerja. Semua tanggungan karyawan juga berhak untuk mengikuti program ini pada

tanggal dimana karyawan memenuhi syarat sebagai peserta atau pada

tanggal dimana menjadi Tanggungan. Tanggungan berarti seorang istri/suami sah pertama karyawan atau anak

(anak-anak) yang berusia 0 hari s/d 23 tahun bila masih berstatus dalam

pendidikan, belum menikah, dan belum bekerja.

Apabila dikemudian hari diketahui peserta yang didaftarkan bukan dari

keluarga Koperasi Ditjen Pajak, maka Jasindo berhak membatalkan

pertanggungan dan meminta kembali klaim yang sudah ditanggung/

dibayarkan.

INFORMASI DASAR

Jasindo Health care merupakan produk asuransi yang memberikan proteksi

kesehatan terhadap resiko yang tak terduga menyangkut kondisi tubuh dan

kesehatan seseorang sesuai indikasi medis.

Ruang Lingkup Jasindo Health Care

Penggantian biaya pengobatan bagi setiap peserta karena sakit atau cedera akibat kecelakaan selama satu tahun masa asuransi. Jenis Program Jasindo Health Care : Program Rawat Inap (Penyakit, Kecelakaan) Program Rawat Jalan Program Persalinan Program Rawat Gigi Masa Asuransi Jasindo Health Care 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang.

Dimulai pada tanggal 19 Mei 2014 s/d 18 Mei 2015

Untuk setiap peserta akan diberikan kartu kepesertaan. Kartu peserta yang

hilang dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 50.000 per kartu sementara

untuk kartu rusak, cetak ulang kartu karena kesalahan data dikenakan biaya

administrasi sebesar Rp. 10.000 per kartu.

Apabila terjadi perubahan data, maka peserta wajib memberikan informasi

mengenai perubahan data tersebut kepada pihak Penanggungjawab atau

Administrator Koperasi Ditjen Pajak. Perubahan data yang dimaksud

misalnya: mendaftarkan anak yang baru lahir, perubahan plan yang diambil,

istri/suami bagi yang baru menikah.

DEFINISI UMUM

Rumah Sakit

artinya Institusi pemerintah dan/atau swasta yang mempunyai ijin dari Departemen Kesehatan sebagai rumah sakit dalam wilayah operasi yang memberikan layanan rumah sakit, seperti pengawasan 24 (dua puluh empat) jam tiap hari oleh dokter, perawat-perawat yang terdaftar, menyediakan makanan dan tempat tidur bagi pasien rawat-inap, memiliki fasilitas bedah, diagnosa serta perawatan atas penyakit dan luka. Sebuah rumah sakit bukanlah sebuah klinik dan tidak termasuk lembaga atau bagian dari lembaga apapun yang beroperasi sebagai tempat pemulihan kesehatan/rumah perawatan, rumah peristirahatan, rumah jompo, tempat pemeliharaan kesehatan atau untuk segala tujuan yang hampir sama.

Klinik: artinya Suatu lembaga yang merupakan badan usaha yang sah dan terdaftar sebagai klinik di negara di mana klinik itu berada untuk memberikan perawatan dan pengobatan bagi orang sakit dan bagi yang cedera sebagai pasien.

Dokter

artinya Seorang yang mempunyai kualifikasi, bergelar dokter medis, mempunyai ijin praktek atau terdaftar untuk melakukan praktek kedokteran dalam wilayah layanan kesehatannya.

MANFAAT RAWAT INAP & PEMBEDAHAN

Penggantian manfaat rawat inap sesuai tabel manfaat dengan batasan maksimum sbb :

Pengertian Jenis Manfaat Rawat Inap

Kamar Rawat Inap Penggantian biaya Kamar Rawat yang wajar, termasuk makan, pelayanan perawatan umum dan pemeliharaan kamar untuk setiap hari rawat inap, yang berlangsung paling sedikit selama 8 (delapan) jam terdaftar sebagai pasien rawat inap di suatu Rumah Sakit, dengan batas manfaat sesuai tabel benefit.

Unit Perawatan Intensif Penggantian biaya-biaya harian selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif (UPI/ICU) Rumah Sakit termasukICCU/HCU/Isolation Room dengan batasan maksimum sesuai tabel benefit.

Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Penggantian jasa profesi yang sebenarnya yang dibebankan untuk jasa pelayanan Dokter di dalam kamar selama Peserta dirawat di Rumah Sakit. Penggantian diberikan hanya apabila manfaat Kamar Rawat dan atau Unit Perawatan Intensif diganti Penanggung. Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan maksimum hari perawatan yang tertera dalam rincian manfaat rawat inap dan pembedahan sesuai tabel benefit.

Kunjungan Dokter Ahli di Rumah Sakit Perperawatan Penggantian jasa profesi yang sebenarnya yang dibebankan untuk jasa pelayanan Dokter ahli /Spesialis lain atas rekomendasi dokter yang merawat. Penggantian diberikan hanya apabila jasa pelayanan yang diterima itu berhubungan langsung dengan ketidakmampuan peserta. Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan maksimum hari perawatan yang tertera dalam rincian manfaat rawat inap dan pembedahan sesuai tabel benefit.

Aneka Pelayanan Rumah Sakit Penggantian biaya yang sebenarnya dibebankan oleh Rumah Sakit untuk obat-obatan, test diagnostic/pemeriksaan laboratorium, Fisioterapi, biaya administrasi dan biaya lainnya yang dibutuhkan secara medis yang berhubungan dengan rawat inapnya selama rawat inap berlangsung. Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan maksimum hari perawatan yang tertera dalam rincian manfaat rawat inap dan pembedahan sesuai tabel benefit.

Pembedahan Penggantian yang sebenarnya yang dibebankan untuk jasa dokter, biaya kamar bedah, obat anastesi, dokter ahli anastesi dan obat-obatan yang digunakan saat dilakukan pembedahan di Rumah Sakit. Pembedahan yang terjadi digolongkan kepada : Pembedahan kecil, Pembedahan sedang, Pembedahan besar, Pembedahan kompleks. Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan maksimum penggantian yang tertera dalam rincian manfaat rawat inap dan pembedahan sesuai tabel benefit.

Benefit Maks Deskripsi IP 500 IP 750 IP 1100

Biaya Kamar & Makan 365 per hari per kasus 500,000 750,000 1,100,000

Biaya Perawatan Intermediate / Semi ICU 20 per hari per kasus 750,000 1,125,000 1,650,000

Biaya Kamar Perawatan Intensive / ICU /ICCU / NICU / PICU / HCU 20 per hari per kasus 1,000,000 1,500,000 2,200,000

Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit 365 per hari per kasus 50,000 75,000 110,000

Biaya Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit 365 per hari per kasus 150,000 225,000 330,000

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Per kasus 10,000,000 15,000,000 22,000,000

Operasi Khusus (Dokter Bedah, Kamar Bedah & Dokter Ahli Anaestesi) Per kasus 20,000,000 30,000,000 44,000,000

Operasi Besar (Dokter Bedah, Kamar Bedah & Dokter Ahli Anaestesi) Per kasus 12,000,000 18,000,000 26,400,000

Operasi Sedang (Dokter Bedah, Kamar Bedah & Dokter Ahli Anaestesi) Per kasus 8,000,000 12,000,000 17,600,000

Operasi Kecil (Dokter Bedah, Kamar Bedah & Dokter Ahli Anaestesi) Per kasus 4,500,000 6,750,000 9,900,000

Biaya Sebelum & Setelah Perawatan Rumah Sakit 30 hari per kasus 2,500,000 3,750,000 5,500,000

Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Keadaan Darurat dan Perawatan Darurat

Gigi Akibat Kecelakaan Per kasus 5,000,000 7,500,000 11,000,000

Biaya Ambulans Per kasus 500,000 750,000 1,100,000

Biaya Pembedahan minor (One Day Surgery) Per kasus 5,000,000 7,500,000 11,000,000

Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama Dirawat di Rumah Sakit Per kasus 125,000 187,500 275,000

Biaya Perawatan Jururawat Pribadi Per kasus 250,000 375,000 550,000

Batasan Tahunan tak terbatas tak terbatas tak terbatas

Kenotherapy & Hemodialisa, Kedokteran Nuklir & Radiotherapy Per tahun 20,000,000 30,000,000 44,000,000

Alat bantu implant (pen, screw, stent, ring, IOL, DG Stent, K Wire, Alat pacu

jantung, alat bantu dengar implan/ cochlear implant)Per tahun 10,000,000 15,000,000 22,000,000

Layanan Transfusi Darah Per tahun 20,000,000 30,000,000 44,000,000

Biaya Tindakan operasi Transplatasi Organ (tidak termasuk biaya

pembelian organ tubuh) Per tahun 20,000,000 30,000,000 44,000,000

Santunan Meninggal Dunia alami Per tahun 10,000,000 12,500,000 15,000,000

Santunan Meninggal Dunia Kecelakaan Per tahun 10,000,000 12,500,000 15,000,000

Santunan Cacat total atau sebagian karena kecelakaan Per tahun 10,000,000 12,500,000 15,000,000

Biaya Ambulans Penggantian biaya ambulan, yaitu penggantian transportasi darat antar Rumah Sakit, untuk tujuan mendapatkan pelayanan kesehatan secepatnya termasuk kondisi gawat darurat dengan batasan manfaat sesuai tabel benefit. Hal ini harus atas persetujuan penanggung terlebih dahulu. Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan maksimum penggantian sesuai tabel benefit. Rawat Jalan Darurat Rawat akibat Kecelakaan (Per kejadian) Penggantian jasa profesi yang dibebankan untuk jasa pelayanan yang diberikan oleh seorang Dokter yang berkaitan dengan suatu Keadaan Darurat yang disebabkan oleh Kecelakaan,hanya jika perawatan tersebut dilakukan dalam waktu 24 jam setelah kecelakaan dan dilakukan dalam klinik atau Rumah Sakit serta bukan perawatan gigi.Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan maksimum penggantian sesuai tabel benefit. Perawatan Gigi Darurat akibat Kecelakaan (Per kejadian) Penggantian jasa profesi yang dibebankan oleh seorang Dokter Gigi atau Dokter.yang berkaitan dengan Keadaan Darurat yang disebabkan oleh Kecelakaan hanya jika perawatan tersebut dilakukan dalam waktu 24 jam setelah kecelakaan dan dilakukan dalam klinik atau Rumah Sakit serta untuk perawatan gigi.Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan maksimum penggantian sesuai tabel benefit. Perawat Khusus/Pribadi di Rumah Sakit Penggantian jasa profesi vang sebenarnya dibebankan untuk jasa pelayanan yang diberikan oleh seorang Perawat, khusus untuk Peserta selama dirawat di Rumah Sakit.Penggantian diberikan hanya apabila manfaat Kamar Rawat dan atau Unit Perawatan Intensif juga dibebankan.Pemberian jasa pelayanan diberikan atas dasar rekomendasi tertulis dari Dokter yang merawat.Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan maksimum yang tertera dalam rincian manfaat. Rawat Jalan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap Penggantian jasa profesi yang sebenarnya dibebankan untuk jasa pelayanan yang diberikan oleh seorang dokter dan biaya untuk obat-obatan, pemeriksaan diagnostic, pemeriksaan labolatorium, dalam jangka 30 hari sebelum dan sesudah dirawat rumah sakit akibat suatu Kecelakaan atau

Penyakit tertentu. Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan maksimum yang tertera dalam rincian manfaat. Komplikasi kehamilan dan melahirkan Penggantian biaya komplikasi yang terjadi pada saat kehamilan dan nifas, termasuk kamar, obat-obatan, dalam upaya untuk mempertahankan janin.Pengantian ini maksimal sesuai yang tertera dalam rincian manfaat. Santunan Kematian Alami atau akibat Kecelakaan Memberikan santunan meninggal dunia, apabila peserta meninggal dunia alami ataupun kecelakaan dimanapun berada, sepanjang tidak dikecualikan oleh polis. Pengantian ini berlaku sesuai yang tertera dalam rincian manfaat.

MANFAAT RAWAT JALAN

Penggantian manfaat rawat jalan sesuai tabel manfaat dengan batasan maksimum sbb :

Pengertian Jenis Manfaat Rawat Jalan

1. Konsultasi dan Tindakan ke Dokter Umum Penggantian sebagian jasa profesi yang dibebankan untuk pelayanan jasa yang diberikan oleh seorang Dokter umum. Maksimum kunjungan adalah 1 kali per hari.

2. Konsultasi dan Tindakan ke Dokter Spesialis Penggantian biaya jasa profesi yang dibebankan untuk pelayanan jasa yang diberikan oleh seorang Dokter Spesialis. Batas kunjungan adalah 1 (satu) kali per hari.

3. Konsultasi, Tindakan, dan Obat-obatan Penggantian biaya-biaya untuk gabungan dari konsultasi Dokter dan tindakannya (bila ada) serta obat-obatan sesuai resep yang biaya jasa dokternya tidak dipisahkan. Batas manfaat ini adalah secara per kunjungan per hari.

4. Obat-obatan Penggantian yang dibebankan untuk pembelian obat-obatan sesuai dengan resep dokter sesuai indikasi penyakit utamanya dan batas jaminan dan/atau penggantian biaya yang tercantum dalam manfaat ini adalah untuk 1 (satu) tahun periode pertanggungan.

5. Pemeriksaan Diagnostik Penggantian atas biaya-biaya dari Sarana Penunjang Medis yang disarankan oleh seorang Dokter pemeriksa seperti test Laboratorium, radiolog, USG, EEG, EKG, CT Scan, Sinar-X, atau lainnya sesuai dengan penyakitnya untuk menegakkan suatu diagnosa penyakit yang diderita. Batas manfaat ini adalah untuk 1 (satu) tahun periode pertanggungan.

6. Fisioterapi Penggantian yang dibebankan untuk tindakan fisioterapi dengan diagnosa penyakit atas permintaan dokter atau berdasarkan surat rujukan dari dokter (per kunjungan per hari).

MANFAAT PERSALINAN

Penggantian manfaat persalinan sesuai tabel manfaat dengan batasan maksimum sbb :

Pengertian Jenis Manfaat Persalinan

1. Persalinan Normal dengan Dokter

Penggantian biaya persalinan dengan bantuan dokter atau bantuan bidan (bersertifikat dan mempunyai izin resmi dari badan terkait) termasuk kamar ibu dan bayi, makan, pelayanan perawatan medis umum yang mencakup obat yang diresepkan oleh Dokter, perban, biaya perawatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X, transfusi darah, oksigen, dan biaya-biaya administrasi sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit. Penggantian ini maksimal sesuai yang tertera dalam rincian manfaat.

2. Persalinan dengan Pembedahan (Caesar) Penggantian biaya persalinan untuk persalinan abnormal dengan pembedahan atas indikasi medis termasuk kamar ibu dan bayi, pelayanan perawatan medis umum yang mencakup obat yang diresepkan oleh Dokter, perban, biaya perawatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X, transfusi darah, oksigen, dan biaya-biaya administrasi setiap hari selama perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit. Penggantian ini maksimal sesuai yang tertera dalam rincian manfaat. Hal ini termasuk pula biaya kamar operasi/melahirkan, biaya yang dikenakan oleh Dokter Ahli Kebidanan dan Kandungan, dan Dokter Bius yang timbul sebagai akibat dari suatu kehamilan atau kelahiran dengan operasi (Sectio Caesaria).

3. Keguguran

Penggantian biaya keguguran dengan indikasi medis termasuk biaya dokter, kamar perawatan, kamar operasi, obat-obatan, biaya administrasi. Penggantian ini maksimal sesuai yang tertera dalam rincian manfaat.

4. Pemeriksaan Sebelum dan Sesudah Melahirkan

Penggantian biaya sebelum dan sesudah melahirkan meliputi jasa dokter atau bidan, obat-obatan, pemeriksaan lab dan diagnostik. Pemeriksaan dijamin hingga 40 hari setelah melahirkan. Penggantian ini maksimal sesuai yang tertera dalam rincian manfaat.

Benefit MA6000 MA8000 MA11000

D001 BiayaKelahiranNormal(1kali/tahun) 3,000,000 4,000,000 5,500,000

D004BiayaKelahiranAbnormaldenganpenyulit(vacuumatauforceps)(1

kali/tahun)3,500,000 4,500,000 7,000,000

D002 BiayaKelahiranCaesarAtasIndikasiMedis(1kali/tahun) 6,000,000 7,500,000 10,000,000

D003 BiayaTindakanKeguguranatasIndikasiMedis(1kali/tahun) 3,000,000 4,000,000 5,500,000

BiayaPerawatansebelum&sesudahmelahirkanpertahun 1,250,000 1,750,000 2,500,000

MANFAAT RAWAT GIGI

Penggantian manfaat rawat gigi sesuai tabel manfaat dengan batasan maksimum sbb :

Pengertian Jenis Manfaat Rawat Gigi

1. Perawatan Gigi Dasar Penggantian biaya-biaya untuk Perawatan Gigi Dasar seperti Rontgent, Dental dan Panoramik, pencabutan gigi tanpa pembedahan, penambalan gigi menggunakan amalgam, glass ionomer, composite dengan atau tanpa teknik penyinaran (light curing), penambalan gigi sementara, perawatan, pemolesan setelah penambalan gigi, perawatan saraf saluran akar gigi. Pengantian ini maksimal sesuai yang tertera dalam rincian manfaat.

2. Perawatan Gusi Pertahun Penggantian biaya-biaya untuk perawatan gusi, termasuk kuretase. Pengantian ini maksimalsesuai yang tertera dalam rincian manfaat.

3. Perawatan Pencegahan

Penggantian biaya-biaya untuk perawatan pencegahan seperti

pembersihan karang gigi, fluoridasi, pit & fissure sealeant, kontrol rutin 2

kali pertahun. Pengantian ini maksimal sesuai yang tertera dalam rincian

manfaat.

4. Perawatan Kompleks per Gigi Penggantian biaya-biaya untuk perawatan gigi kompleks seperti

pencabutan gigi dengan pembedahan dan pembiusan lokal termasuk

operkulektomy, perawatan abses dengan pembedahan dan apeks

reseksi. Pengantian ini maksimal sesuai yang tertera dalam rincian

manfaat.

5. Perawatan Perbaikan Penggantian biaya-biaya untuk perawatan perbaikan yang menyangkut

cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik atau porselen.

Pengantian ini maksimal sesuai yang tertera dalam rincian manfaat. 6. Gigi Palsu per Set

Penggantian biaya-biaya untuk gigi palsu yang diperlukan sesuai dengan

kehilangan gigi karena penyakit atau kecelakaan. Pengantian ini

maksimal sesuai yang tertera dalam rincian manfaat.

PROSEDUR PELAYANAN PROVIDER

Metode Provider Adalah metode klaim dimana peserta mempergunakan jaringan Rumah Sakit yang telah bekerjasama dengan Jasindo. Peserta masuk ke rumah sakit provider hanya dengan menunjukkan kartu peserta Jasindo. Keterangan tambahan terkait Pelayanan Provider :

1. Penggunaan kartu kepesertaan Jasindo di seluruh provider Jasindo adalah mutlak dan harus ditunjukkan kepada pihak provider Jasindo sebelum peserta mendapatkan pelayanan kesehatan. Peserta perlu membawa kartu identitas (KTP, SIM, dan sejenisnya) untuk digunakan dalam proses verifikasi di rumah sakit guna menghindari penyalahgunaan kartu kepesertaan.

2. Pelayanan Provider dapat digunakan untuk manfaat rawat inap, rawat

jalan, rawat gigi dan persalinan.

Pelayanan Provider untuk Rawat Inap (RI)& Persalinan

Rawat inap (RI) merupakan perawatan kesehatan yang dilakukan di RS yang

berlangsung paling sedikit selama 8 jam atau menginap sedikitnya satu

malam.

1. Kami menyarankan agar peserta memilih rumah sakit dengan mempertimbangkan lokasi rumah sakit, biaya perawatan yang berlaku di rumah sakit (sebaiknya dengan biaya/ tarif yang wajar) serta nilai manfaat yang dimiliki peserta.

2. Peserta harus menunjukkan KARTU PESERTA ASLI dan KARTU IDENTITAS DIRI ASLI serta Surat Rekomendasi Dokter Umum atau Spesialis yang merujuk kepada petugas Rumah Sakit (kecuali untuk kasus emergency yang secara indikasi medis memang memerlukan perawatan rawat inap).

2. Peserta HARUS di rawat pada kelas rawat inap yang tercantum pada KARTU PESERTA

3. Petugas rumah sakit berhak untuk menanyakan atau melakukan verifikasi kartu peserta dengan kartu identitas peserta dan berhak menolak jika tidak sesuai.

4. Bagian administrasi rumah sakit akan menghubungi AdMedika untuk meminta surat persetujuan rawat inap ataupun persalinan. Apabila perawatan sesuai dengan indikasi medis, tabel manfaat dan ketentuan yang berlaku (tidak masuk dalam pengecualian), maka kami akan mengirimkan surat jaminan atau persetujuan perawatan. Selama proses koordinasi rumah sakit dengan AdMedika, peserta tetap akan dilayani terlebih dahulu untuk memperoleh perawatan yang dibutuhkan. Peserta juga akan menandatangani formulir pelayanan medis.

5. Peserta akan memperoleh perawatan kesehatan sesuai dengan manfaat yang menjadi haknya tanpa dibebankan uang muka (deposit).

6. Toleransi kenaikan kelas kamar diberikan jika kelas kamar sesuai dengan hak peserta atau satu kelas dibawahnya penuh (dibuktikan secara tertulis dari Rumah Sakit) dengan ketentuan sebagai berikut : a. Peserta akan dititipkan pada kelas yang lebih tinggi (satu kelas

diatasnya) paling lama 2 x 24 jam dari tanggal masuk dan selanjutnya kembali ke kelas yang menjadi haknya.

b. Jika kelas kamar yang menjadi haknya telah tersedia sebelum 2 x 24 jam, maka peseta WAJIB kembali ke kamar sesuai haknya. Apabila kamar yang sesuai hak Peserta/Tertanggung telah tersedia tetapi peserta tidak bersedia pindah, maka penggantian klaim akan dihitung secara proporsional manfaatnya masing masing sejak hari pertama.

c. Jika kelas kamar tetap tidak tersedia dan peserta memilih untuk tetap menempati kelas kamar yang lebih tinggi, maka peserta diwajibkan untuk membayar selisih seluruh biaya perawatan sebelum pulang terhitung dari hari ketiga rawat inap.

d. Kenaikan kelas kamar atas permintaan sendiri maka seluruh selisih biaya perawatan menjadi beban peserta yang harus diselesaikan permasalahannya saat peserta pulang

7. Jika kelas yang menjadi hak peserta tidak ada yang sama persis, maka jasindo memberikan toleransi nilai kamar sebesar Rp. 50.000,- di atas nilai plan kelas kamar yang dimiliki peserta. Hal tersebut nantinya ditunjukkan dengan pernyataan tertulis dari rumah sakit.

8. Apabila terjadi penolakan atau ketidakjelasan informasi dan pelayanan, peserta harus segera menanyakan kepada petugas atau menghubungi Hotline service 24 jam AdMedika di nomor telp Help Line Admedika 021-500 811

9. Sebelum peserta pulang dengan kondisi penjaminan disetujui, petugas rumah sakit akan melaporkan rincian biaya perawatan AdMedika untuk mendapatkan jaminan akhir. Jika terdapat selisih biaya perawatan yang tidak ditanggung oleh Jasindo, maka peserta harus membayar selisih atau ekses klaim tersebut sebelum meninggalkan rumah sakit.

PERHATIAN:

Peserta akan diberlakukan sebagai pasien umum dan harus membayarkan terlebih dahulu kepada rumah sakit setelah perawatan jika :

Tidak menunjukkan kartu peserta sejak awal pendaftaran.

Peserta menggunakan kelas perawatan lebih tinggi atas permintaan sendiri.

Perawatan yang dilakukan masuk dalam kategori pengecualian polis.

Bagi Peserta yang memerlukan tindakan/ rawat inap yang terencana

(elektif), harap menghubungi Jasindo terlebih dahulu untuk kemudahan

koordinasi layanan perawatan di Rumah Sakit Provider.

Ekses klaim rawat inap dapat timbul akibat:

Peserta dirawat di kamar perawatan dengan kelas lebih tinggi dari manfaat yang dimiliki.

Biaya rawat inap melebihi manfaat yang dimiliki oleh peserta.

Diagnosa medis termasuk kondisi yang dikecualikan oleh Polis, dll.

Alur Pelayanan ProviderRawat Inap & Persalinan :

Catatan :

Jika kasus perawatan tidak sesuai dengan ketentuan polis dan

T&C, maka asuransi tidaka akan memberikan surat

persetujuan, selanjutnya pasien diberlakukan sebagai pasien

umum (biaya perawatan dibayarkan sendiri)

Pasien Pulang

Peserta masuk ke

RS Provider

Peserta menunjukkan kartu Jasindo-AdMedika pada saat pendaftaran

Peserta memperoleh pelayanan dan perawatan awal

Rumah Sakit akan menghubungi AdMedika-Jasindo

Asuransi akan

memberikan surat

persetujuan

perawatan

Peserta memperoleh

pengobatan yang dibutuhkan

sesuai indikasi medis

Saat peserta akan keluar :

Rumah sakit berkoordinasi

dengan Admedika-Jasindo

terkait masalah tagihan,

ekses, & persetujuan pulang.

Peserta menyelesaikan proses administrasi sbb :

Menandatangani formulir klaim, kuitansi asli, surat kenaikan kelas kamar (jika ada), cek billing tagihan.

Membayar ekses klaim apabila ada.

Kartu Peserta akan digesek kembali untuk pengesahan akhir.

Petugas RS menggesek kartu asuransi di mesin EDC

Pelayanan Provider untuk Rawat Jalan (RJ) & Rawat Gigi (RG)

Perawatan kesehatan dengan sistem provider (cashless) yang tidak

memerlukan rawat inap, meliputi pengobatan rawat jalan, pengobatan gigi

dan pemeriksaan kehamilan.

1. Kami menyarankan agar peserta memilih rumah sakit/ klinik dengan mempertimbangkan lokasi rumah sakit, biaya perawatan yang berlaku di rumah sakit (sebaiknya dengan biaya/ tarif yang wajar) serta nilai manfaat yang dimiliki peserta dan tentunya yang masuk dalam daftar rumah sakit provider AdMedika-Jasindo.

2. Peserta melakukan pendaftaran dengan menunjukkan KARTU PESERTA ASLI dan KARTU IDENTITAS DIRI ASLI kepada petugas Rumah Sakit/ klinik.

3. Petugas rumah sakit/ klinik berhak menanyakan, mencocokkan kartu peserta dengan kartu identitas dari peserta dan berhak menolak apabila tidak sesuai.

4. Petugas rumah sakit/ klinik akan melakukan verifikasi kepesertaan dan manfaat peserta secara on line dengan menggesekkan kartu di mesin EDC AdMedika guna mendapatkan struk pendaftaran.

5. Peserta akan memperoleh pelayanan pengobatan dari rumah sakit/ klinik.

6. Apabila terjadi penolakan atau ketidakjelasan informasi dan pelayanan, peserta harus segera menanyakan kepada petugas atau menghubungi Hotline service 24 jam AdMedika di nomor 021-500 811

7. Sesudah peserta memperoleh layanan pengobatan, peserta mendatangi bagian kasir dan petugas akan melakukan penggesekkan kartu kembali untuk menginput biaya pengobatan yang sudah terjadi serta kode diagnosa.

8. Jika semua biaya pengobatan ditanggung sesuai polis, maka peserta tidak mengeluarkan biaya apapun pada saat meninggalkan rumah sakit/ klinik.

9. Jika terdapat biaya yang tidak ditanggung, maka peserta wajib membayar selisih biaya sebelum meninggalkan rumah sakit. Tidak tertutup kemungkinan pula akan ada biaya yang ditagihkan kepada

peserta kemudian hari karena biaya tersebut masuk dalam kategori yang tidak ditanggung oleh Jasindo. Hal tersebut terjadi karena ekses klaim atau biaya yang tidak dijamin tersebut baru diketahui oleh Jasindo setelah menerima dokumen klaim dari rumah sakit/ klinik.

10. Jika biaya pengobatan peserta sudah melebihi biaya manfaat yang menjadi hak peserta, maka peserta harus membayar selisih biaya pengobatan sebelum meninggalkan rumah sakit/ klinik.

Peserta akan diberlakukan sebagai pasien umum dan harus membayar langsung biaya pengobatan kepada rumah sakit/ klinik jika :

Tidak dapat menunjukkan kartu peserta sejak awal pendaftaran.

Peserta membeli obat bebas di luar yang diresepkan dokter.

Peserta melakukan pemeriksaan penunjang di luar yang direkomendasikan oleh dokter.

Diagnosa atau pengobatan peserta termasuk dalam pengecualian polis.

Alur Pelayanan ProviderRawat Jalan :

PROSEDUR PELAYANAN REIMBURSEMENT

Pelayanan reimbursement adalah metode klaim dimana peserta membayar

terlebih dahulu seluruh biaya perawatan di Rumah Sakit yang kemudian

diajukan kepada Jasindo untuk mendapatkan penggantian.

Alur Pelayanan Reimbursement :

Peserta menunjukkan kartu asuransi kepada petugas rumah sakit/ klinik provider

Peserta akan melakukan penggesekkan

Struk pengesahan pendaftaran akan tercetak

Peserta mendapat perawatan

Kartu kembali digesek dengan memasukkan kode diagnosa & rincian biaya

Peserta menandatangani struk pengesahan

Catatan :

Apabila biaya pengobatan rawat jalan/ gigi melebihi dari nilai manfaat yang

dimiliki peserta atau asuransi tidak menanggung biaya yang tidak sesuai

dengan ketentuan polis, maka peserta mebayarkan ekses klaim yang muncul di

sebelum keluar dari rumah sakit/ klinik provider

Peserta sakit Peserta berobat ke RS/

Klinik non provider Peserta diobati

Peserta membayar biaya

pengobatan dan

meminta dokumen klaim

untuk asuransi

Peserta mengirimkan dokumen

klaim reimbursement ke kantor

Jasindo Health Care atau ke kantor

pusat Koperasi Ditjen pajak

Jasindo akan memproses

klaim dan membayarkan 14

hari kerja sejak dokumen

klaim diterima lengkap

Catatan :

Jasindo akan membayarkan klaim reimbursement apabila sesuai ketentuan polis

dan dokumen klaim yang disyaratkan lengkap.

Jasindo akan menolak klaim dan mengembalikan berkas / dokumen klaim peserta

apabila klaim yang diajukan tidak sesuai dengan ketentuan dan tidak lengkap.

Demi Kelancaran proses klaim reimbursement, mohon peserta

memperhatikan persyaratan dokumen klaim reimbursement yang

diminta (informasi ada dalam buku panduan)

Informasi penting terkait pelayanan reimbursement :

1. serta harus membayar terlebih dahulu biaya yang terjadi ke pihak Klinik/ Rumah Sakit/ Instansi Layanan Kesehatan

2. Dokumen-dokumen Klaim Asuransi harus diajukan oleh peserta kepada Bagian SDM Perusahaan selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender terhitung setelah pasien selambat-lambatnya mendapatkan Pelayanan kesehatan.

4. Dalam hal klaim Asuransi tidak diajukan dalam jangka waktu 60 (enam

Puluh) hari terhitung sejak Pasien selesai mendapatkan pelayanan

kesehatan, maka Jasindo dibebaskan dari kewajiban membayar

Santunan/ klaim.

5. Pengajuan klaim HARUS dilengkapi dokumen pendukung klaim sebagai

berikut:

a. Klaim Rawat Inap dan Pembedahan

Form klaim medis/ Resume Medis (form Jasindo Health Care) yang diisi lengkap dan ditandatangani peserta dan dokter yang memeriksa.

Foto Copy Kartu Peserta dan Kartu Identitas lainnya

Surat Rujukan Dokter untuk Rawat Inap

Kuitansi asli bermaterai dari Rumah Sakit

Perincian biaya selama perawatan di Rumah Sakit

Perincian penggunaan obat selama dirawat beserta biayanya

Perincian penggunaan penunjang medis beserta biayanya

Foto copy hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya

b. Klaim melahirkan

Form klaim medis/ Resume Medis (form Jasindo Health Care) yang diisi lengkap dan ditandatangani peserta dan dokter yang memeriksa.

Kwitansi Asli bermaterai dari rumah sakit

Perincian biaya melahirkan (normal atau operasi) serta perawatan di Rumah Sakit

Perincian penggunaan obat selama dirawat beserta biayanya

Foto copy hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya (harus atas rekomendasi dokter)

Akta Kelahiran/Surat Kenal lahir

c. Klaim Rawat Gigi

Foto Copy Kartu Peserta dan Kartu Identitas lainnya

Form klaim medis/ Resume Medis (form Jasindo Health Care) yang diisi lengkap dan ditandatangani peserta dan dokter yang memeriksa.

Kwitansi asli dari dokter gigi

Kwitansi asli atas biaya obat dari apotik

Copy resep obat-obatan

Surat rujukan rontgen gigi atas indikasi medis

Foto copy hasil rontgen (bila ada)

d. Klaim Rawat Jalan

Foto Copy Kartu Peserta dan Kartu Identitas lainnya

Diagnosa medis dari dokter

Kuitansi asli dari dokter

Kuitansi asli dari apotik

Kuitansi asli dari laboratorium dan surat pengantar dari dokter untuk pemeriksaan tes diagnostik

Surat rujukan dari dokter umum atau dokter spesialis apabila peserta dirujuk ke dokter spesialis lainnya

Foto copy hasil pemeriksaan laboratorium/sinar X ataupun hasil pengujian dengan alat-alat diagnosis (harus atas rekomendasi dokter)

Penanggung berhak meminta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokument tersebut diatas

e. Klaim Santunan Kematian

Surat pengantar pengajuan klaim dari perusahaan

Kartu peserta asli dan foto copy identitas lainnya (KTP/PASPOR/SIM)

Foto copy kartu keluarga, buku nikah suami/istri

Form klaim meninggal dunia Jasindo Health Care (Form AJ 01) diisi lengkap oleh ahli waris diisi lengkap oleh dokter yang merawat apabila peserta meninggal dunia di Rumah Sakit

Form klaim meninggal dunia Jasindo Health Care (Form AJ 02) diisi lengkap oleh ahli waris apabila peserta meninggal dunia di rumah

Asli/Foto copy legalisir Surat keterangan meninggal dunia/Akte Kematian dari instansi pemerintah

Asli/Foto copy legalisir Surat keterangan ahli waris yang disahkan oleh instansi pemerintah

Asli/Foto copy legalisir Surat keterangan yang dikeluarkan oleh kepolisian apabila peserta meninggal dunia akibat kecelakaan

Dokumen klaim meninggal dunia sudah harus diterima Jasindo dengan batasan waktu (paling lama) 75 hari kalender sejak tanggal peserta meninggal dunia.

3. Dokumen klaim reimbursement dapat dikirimkan langsung ke Jasindo ke alamat sbb:

JASINDO HEALTH

PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

Menara MTH Lt. 15 Suite 1502-1505

Jalan Letjen MT. Haryono Kav. 23

Jakarta 12820

Atau dapat juga dikirimkan ke kantor pusat Koperasi Direktorat Pajak, selanjutnya Jasindo akan mengambil dokumen klaim reimbursement yang dikirimkan tersebut setiap minggunya.

6. Jasindo akan memproses klaim dengan melakukan pembayaran atau

memberikan informasi penolakan selambat-lambatnya 14 (empat belas)

hari kerja setelah diterimanya dokumen yang dipersyaratkan secara

LENGKAP.

7. Jasindo tidak menanggung biaya perawatan apabila perawatan

kesehatan Peserta sudah mendapatkan penggantian dari Asuransi atau

instansi lain, namun Jasindo akan menanggung selisih Biaya Perawatan

yang tidak mendapatkan penggantian dari Asuransi atau instansi lain

sepanjang bukan merupakan akibat dari kenaikan kelas dan

Pengecualian.

Penggantian dari Asuransi atau instansi lain harus melampirkan Surat

Keterangan yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari

Asuransi atau Instansi lain yang menjelaskan tentang nominal

pembayaran klaim yang sudah dibayarkan oleh Asuransi atau instansi

lain disertai copy kuitansi biaya perawatan yang sudah dilegalisir.

JASINDO HEALTH berhak meminta keterangan kepada Peserta /

Dokter yang merawat. Keterangan dimaksud wajib diberikan dan

akan meliputi : informasi medis, nama, alamat, no telpon Dokter /

Klinik / RS tempat Peserta dirawat dan SIP Dokter yang merawat

PENGECUALIAN

Penanggung tidak akan membayarkan manfaat/santunan untuk klaim,

pelayanan, produk, atau keadaan sebagai berikut:

1. Seluruh biaya yang timbul karena Peserta menyumbangkan organ tubuh dan/atau darah, tetapi apabila Peserta menerima sumbangan organ tubuh dan/atau darah, maka biaya yang dibayarkan adalah Biaya Rawat Inap sesuai dengan batas maksimal yang diterima Peserta, tetapi tidak termasuk biaya mendapatkan organ tubuh dan/atau seluruh biaya pemeriksaan sebelumnya;

2. Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan medis standar oleh profesi medis misal ozon therapy, chelation therapy, Iridology, cell implant therapy, laser therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain untuk kosmetika atau estetika atau obat yang belum disetujui oleh Departemen Keserhatan RI melalui Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan termasuk di dalamnya pengobatan tradisional, pengobatan alternatif , pengobatan yang hanya bersifat supportif, perawatan hiperbarik, akupunktur (kecuali dilakukan oleh dokter, hanya biaya dokter yang diganti) pengobatan chiropraktik dan pengobatan naturopratik.

3. Pemberian makanan tambahan (food supplement), vitamin dan multi vitaminyang tidak terdaftar di Depkes atau produk multi level

marketing, atau bukan untuk tujuan pengobatan baik yang direkomendasikan maupun yang tidakdirekomendasikan oleh dokter.

4. Immunisasi termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.

5. Perawatan/pengobatan terhadap HIV/AIDS dan segala penyakit yang berhubungan dengan/disebabkan oleh melemahnya daya tahan tubuh oleh karena penyakit HIV/AIDS, Penyakit Akibat Hubungan Seksual (PHS) dan/atau segala akibatnya.

6. KB (Keluarga Berencana) dan sterilisasi termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.

7. Pengobatan atau perawatan yang berhubungan langsung/tidak langsung dengan gangguan hormonal, gangguan menstruasi, Pre& Post Menopause, Infertilitas, Inseminasi Buatan, IVF (Bayi Tabung), Impotensi, ganti kelamin, pengembalian kesuburan dan segala komplikasinya.

8. Biaya perawatan/pelayanan yang dilakukan oleh keluarga dekat Peserta/oleh orang yang biasa tinggal di rumah Peserta;

9. Perawatan dan pengobatan yang timbul secara langsung/tidak langsung dari; bencana alam, terlibat aktif dalam perang (baik perang yang diumumkan atautidak), perang sipil, revolusi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, perkelahian, perbuatan kriminal/melanggar hukum atau aktifitas yang berhubungan dengan terorisme dan keikutsertaan (baik sebagai anggota atau bukan) dalam kegiatan organisasi militer dan kepolisian.

10. Pemeriksaan fisik rutin, Medical Check Up (MCU), pemeriksaan TORCH, segala pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan perawatan dan tidak diperlukan secara medis. Perawatan dan pengobatan untuk menaikkan dan menurunkan berat badan.

11. Cedera dan atau penyakit yang diakibatkan oleh gangguan kejiwaan atau syaraf termasuk psikosis, neurosis, neurosia, depresi, stress, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis (contoh: anorexia, indigestion atau dyspepsia, konstipasi), mencederai diri sendiri, pengobatan-pengobatan yang berkaitan dengan psikolog/psikiater, dan penyalahgunaan obat (NAPZA) dan/atau alkohol.

12. Penyakit Konginental (kelainan bawaan dan/atau keturunan), kelainan atau gangguantumbuh kembang anak, hernia dibawah usia 12 tahun, dan Sunat/Sirkumsisi.

13. Pemeriksaan dan/atau pengobatanyang berhubungan dengan kelainan refraksi mata, pembelian kaca mata dan lensa /lensa kontak, serta bedah lasik.

14. Biaya non medis (seperti telepon, laundry, tissue, perlengkapan mandi dll) dan/atau alat bantu (seperti kursi roda, kruk, pen, screw, stent, IOL, alat bantu dengar, alat pacu jantung, prothesa dan sejenisnya).

15. Penyakit menular yang harus diasingkan dan dikarantinakan, perawatan atau penyembuhan dengan istirahat yang tujuannya untuk memulihkan kesehatan, seperti perawatan di Sanatorium, Fasilitas di pusat-pusat kesehatan dan kebugaran, dll.

16. Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan kecantikan/kosmetik termasuk tindakan pembedahan seperti bedah plastik, kecuali bedah rekonstruksi untuk mengobati kerusakan/kelemahan fungsional akibat kecelakaan yang dilakukan maksimal 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal kecelakaan.

17. Perawatan dan pengobatan yang timbul akibat dari keikutsertaan dalam; a. Aktifitas atau olahraga berbahaya seperti arung jeram, perlombaan

balap (kecuali balap lari), terjun payung, panjat tebing, berburu, polo, berkuda, tinju, kegiatan-kegiatan bawah air yang memerlukan perlengkapan bernapas, olahraga profesional, dll.

b. Ikut serta dalam penerbangan non komersil/tidak terjadwal.

31. Perawatan dan pengobatan akibat Radiasi Ionisasi atau terkontaminasi oleh zat radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses peleburan bahan nuklir atau dari bahan senjata nuklir.

32. Biaya yang sudah mendapat penggantian dari Jamsostek, instansi dan/atau asuransi lain diluar penanggung.

PETUNJUK PENTING MENGHINDARI KELEBIHAN BIAYA

1. Sebaiknya tidak masuk ke kelas perawatan yang melebihi hak peserta. Pastikan Anda masuk ke kelas perawatan yang sesuai dengan kartu kepesertaan. Perbedaan kelas perawatan akan menyebabkan perbedaan seluruh biaya perawatan, termasuk biaya obat, dokter, operasi, dll.

2. Selalu pastikan biaya-biaya yang ditagihkan rumah sakit kepada Anda sesuai dengan yang didapatkan, baik jumlah maupun jenis pelayanannya. Jika ditemui ada perbedaan atau ketidakwajaran di rumah sakit/ klinik provider, segera hubungi Customer Service kami untuk ditindaklanjuti.

3. Jasindo tidak akan menjamin biaya-biaya yang dikecualikan dalam polis. Harap peserta memperhatikan tabel manfaat dan pengecualian.

4. Ekses klaim yang terjadi di rumah sakit/ klinik provider harus dibayarkan oleh peserta sebelum keluar.

KARTU PESERTA

1. Penyalahgunaan kartu kepesertaan, seperti digunakan orang lain atas

ijin peserta, dilakukan untuk pembuatan dokumen kuitansi, biaya

berobat atas keinginan peserta, maka klaim yang muncul akan ditolak

atau apabila di kemudian hari ditemukan penyalahgunaan, maka klaim

yang sudah dibayarkan akan ditagihkan kembali, serta Jasindo akan

berkoordinasi dengan pihak Koperasi Ditjen Pajak terkait hal tersebut,

termasuk kemungkinan untuk memberikan sanksi kepada peserta.

2. Atas kehilangan kartu kepesertaan, Jasindo akan mengenakan biaya Rp.

50.000,- per kartu sebagai biaya pembuatan kartu pengganti serta

memerlukan surat keterangan hilang dari kepolisian. Untuk penggantian

kartu karena kartu rusak, peserta perlu melampirkan kartu yang lama.

Penggantian kartu harus diajukan melalui pihak Koperasi Ditjen Pajak.

3. Apabila Peserta sudah tidak mengikuti program asuransi kesehatan

Jasindo, misal karena keluar atau meninggal dunia, maka kartu peserta

harus dikembalikan kepada Jasindo melalui Koperasi Ditjen Pajak.

CATATAN LAIN

1. Apabila selama masa asuransi peserta melakukan hal-hal yang bersifat

merugikan (moral hazard/ fraud), mak Jasindo berhak untuk menutup

layanan atau memberikan pertanggungan kepada peserta tersebut dan

meminta pemegang polis untuk tidak melanjutkan kepesertaannya.

2. Peserta memberikan hak sepenuhnya kepada Jasindo untuk meminta

data medis mengenai dirinya atas pemberian pelayanan kesehatan

sehubungan dengan klaim yang diajukan.

TANYA JAWAB

Apakah saya tetap bisa mendapatkan pengobatan di Provider apabila saya

tidak membawa kartu peserta?

Tidak, Peserta harus membawa kartu untuk mendapat fasilitas pengobatan

tanpa uang tunai (cashless) di provider.

Bagaimana jika kartu saya hilang, sementara saya harus berobat atau dirawat

inap di Rumah Sakit?

Untuk Rawat Jalan Peserta harus membayar biaya perawatan terlebih

dahulu dan mengajukan klaim kepada Asuransi melalui sistem

reimbursement, dengan melengkapi persyaratan yang sudah ditentukan

namun untuk Kasus Rawat Inap dapat menghubungi customer service

untuk memberikan keterangan kepada kami kemudian akan dibantu

dengan pemberian Surat Jaminan Manual.

Apakah kartu Asuransi saya dapat dipergunakan oleh orang lain?

Tidak, yang berhak menggunakan kartu asuransi hanyalah orang yang tertera namanya di kartu tersebut. Jika dikemudian hari ditemukan adanya penyalahgunaan kartu, maka keanggotaan Asuransi yang bersangkutan beserta keluarganya akan dibatalkan, dan klaim yang terjadi tidak akan dibayarkan.

Apakah saya dapat langsung berobat/konsultasi ke Dokter Spesialis tanpa

rujukan Dokter Umum?

Ya, anda dapat langsung berobat/konsultasi ke Dokter Spesialis. Batasan

kunjungan ke Dokter Spesialis adalah 1 kali kunjungan per hari.

Apakah tindakan operasi tanpa rawat inap (One Day Surgery) bisa dilakukan

ditempat lain selain di Rumah Sakit?

Segala jenis tindakan operasi harus dilakukan di Rumah Sakit, walaupun

tindakan operasi tersebut tidak memerlukan Rawat Inap.

Apakah saya dapat langsung melakukan pemeriksaan laboratorium atau

langsung membeli obat apabila saya merasakan kondisi badan tidak sehat?

Tidak, Pemeriksaan laboratorium hanya diganti apabila pemeriksaan

tersebut direkomendasikan oleh Dokter dan berhubungan dengan

diagnosa. Pemeriksaan laboratorium tanpa rujukan Dokter tidak dijamin

dalam Polis dan dianggap sebagai screening. Begitu juga dengan

pembelian obat harus dengan resep Dokter dan sesuai dengan diagnosa.

Apakah kertas struk pembelian obat dapat diklaim ke Asuransi?

Tidak, struk bukan merupakan kuitansi sehingga pengajuan klaim dengan

menggunakan struk tidak bisa diproses dan tidak diberikan penggantian

oleh Asuransi.

Apakah pengobatan ke sinse atau mantri diganti?

Tidak, pengobatan ke sinse atau mantri tidak mendapat penggantian dari

Asuransi. Penggantian hanya diberikan untuk pengobatan yang dilakukan

oleh Dokter yang memiliki ijin praktek sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

Apakah Akupunktur ditanggung oleh Jasindo?

Jasindo menanggung tindakan akupunktur, tetapi hanya sebatas biaya tindakan yang dilakukan oleh dokter yang melakukan akupunktur dan tidak termasuk biaya jarumnya.

Apakah vitamin dan multivitamin dijamin oleh Jasindo?

Ya, sepanjang pemberian vitamin dan multi vitamin direkomendasikan oleh dokter dan untuk tujuan membantu proses penyembuhan penyakit serta dalam jumlah yang wajar, dan bukan produk multi level marketing.

Apakah Food Supplement dijamin oleh JASINDO?

Ya ditanggung, tetapi tidak untuk semua Food Supplement (walaupun itu direkomendasikan oleh dokter). Hanya beberapa kategori food supplemen yang diberikan dokter dalam upaya penyembuhan penyakit yang ditanggung, yaitu : Imunos/Imboost untuk anak yang sedang sakit sehingga kurang nafsu makan, Lacto B untuk anak yang terserang diare dan HP Pro untuk peserta yang terkena Hepatitis, dan macam food supplement yang mempunyai merek dagang berbeda akan tetapi isi dan fungsinya sama. Untuk Food Supplement di luar itu, Jasindo tidak memberikan pertanggungan. Pemberiaan food supplement ditanggung dengan syarat direkomendasikan oleh dokter dan untuk tujuan membantu proses penyembuhan penyakit serta dalam jumlah yang wajar, dan bukan produk multi level marketing

Bagaimana mengenai selisih biaya yang terjadi di RS/ Provider?

Untuk selisih biaya atau ekses klaim yang terjadi di provider, maka peserta harus menyelesaikannya pada saat keluar dari rumah sakit. Ada kemungkinan peserta akan ditagihkan ekses klaim setelah keluar dari rumah sakit mengingat terkadang rumah sakit memberikan tagihan susulan kepada Jasindo yang tidak muncul saat peserta keluar dari rumah sakit.

Apakah pemasangan kawat gigi (orthodonti) ditanggung?

Jasindo tidak memberikan pertanggungan untuk penggantian biaya pembelian dan pemasangan kawat gigi.

LAMPIRAN :

CONTOH-CONTOH DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT

Contoh Kuitansi Rawat Jalan

Contoh Struk Pembayaran (tidak berlaku)

Contoh Rincian Tagihan Rawat Inap

Contoh Struk Pembayaran (tidak berlaku)

Contoh Hasil Pemeriksaan laboratorium

Contoh Kuitansi & Copy Resep

NOMOR TELEPON BANTUAN

Jika peserta mengalami kendala pada saat di rumah sakit/ klinik

provider Jasindo, peserta dapat menghubungi :

Customer Service 24 Jam (AdMedika)

021-500811

Jika pada saat peserta tidak bisa menghubungi Customer Service

karena line sedang penuh, peserta dapat menghubungi : - Ibu Yani : 085697915471

- Ibu Yanis : 081293684173

Jika peserta ingin menanyakan informasi mengenai manfaat dan

prosedur pelayanan, peserta dapat menghubungi : - Ibu Cynthia : 085695951954

- Ibu Lely : 087841220039

- Bpk Dadang : 081290552558

PERLU DIINGAT Pastikan peserta membawa kartu peserta dan kartu identitas

yang berlaku ketika akan berobat ke rumah sakit/klinik provider

Jasindo.

Mohon peserta dapat menjaga kartu kepesertaan untuk tidak

diletakkan beredekatan dengan benda yang memiliki medan

magnet, seperti handphone, kartu kredit, kartu ATM, dll.

TABEL MANFAAT RAWAT INAP

TABEL MANFAAT RAWAT JALAN

TABEL MANFAAT PERSALINAN

TABEL MANFAAT RAWAT GIGI

Mohon dibaca penjelasan mengenai tabel manfaat

pada bagian awal buku panduan

NO PROVINSI LOKASI NAMAPROVIDER ALAMAT TELP FAX RI RJ KETERANGAN1 Maluku AMBON RS/KLINIKBHAKTIRAHAYUAMBON JL.BATUKERBAU,BELAKANGRRI 0911342746 Y Y ALLCOVERAGE2 KalimantanTimur BALIKPAPAN KLINIKPANACEACLINIC/(ALINKAHEALTHCARE) KOMPMALFANTASIBLOKAB2NO.1820BALIKPAPANBARU76114 0542877898 0542877641/7031819 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR3 KalimantanTimur BALIKPAPAN BALIKPAPANHUSADA(SILOAMHOSPITALSBALIKPAPAN) JL.MT.HARYONONO.9RINGROAD,BALIKPAPANKALIMANTANTIMUR 05428862999 05427206517 Y Y ALLCOVERAGE4 KalimantanTimur BALIKPAPAN RS.PERTAMINABALIKPAPAN JL.JENDSUDIRMANNO.1 0542734020/21 05427517493 Y Y ALLCOVERAGE5 KalimantanTimur BALIKPAPAN RS/KLINIKBALIKPAPANBARU KOMP.BALIKPAPANBARUJl.MT.HARYONOBlok.AA3 0542877330 0542877331 Y Y ALLCOVERAGE6 KalimantanTimur BALIKPAPAN RS.RestuIbu JL.JEND.A.YANI,NO.12 0542427342/3/4|0542427342 0542441494/417290 Y Y ALLCOVERAGE7 KalimantanTimur BALIKPAPAN KLINIKMEDIKAUTAMA JL.MULAWARMANNO.24RT7BATAKAN,MANGGARBARUBALIKPAPAN 054277846 0542770847 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR8 KalimantanTimur BALIKPAPAN RSIAIBU&ANAKPERMATAHATI JL.IMAMBONJOLNO.1 0542413932,422022 0542413928 Y Y ALLCOVERAGE9 BandarLampung BANDARLAMPUNG RSIMANUELWAYHALIM JL.SOEKARNOHATTA,WAYHALIM 0721704900 0721704807/784897 Y Y ALLCOVERAGE10 BandarLampung BANDARLAMPUNG RS.ADVENTLAMPUNG JL.TEUKUUMAR,NO.48 0721703459 0721786349/770717 Y Y ALLCOVERAGE11 BandarLampung BANDARLAMPUNG RS.BUMIWARAS JL.WOLTERMONGINSIDI,NO.235 0721254589,263851 0721257926 Y Y ALLCOVERAGE12 BandarLampung BANDARLAMPUNG RS.URIPSUMOHARJO JL.URIPSUMOHARJONO.200SUKARAME 0721771322 0721771321 Y Y ALLCOVERAGE13 JawaBarat BANDUNG RSANNISAMEDICALCENTER(AMC) JL.RAYACILEUNYIRANCAEKEK 0227781630 02270804777/7781629 Y Y ALLCOVERAGE14 JawaBarat BANDUNG KLINIK&APOTEKANNUR JL.DR.SETIABUDINO.63 0222031922 0222031922/2042213 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR15 JawaBarat BANDUNG RS.HERMINAARCAMANIK JL.AH.NASUTION,KM.7,NO.50,ARCAMANIKBANDUNG 02287242525 0227271771 Y Y ALLCOVERAGE16 JawaBarat BANDUNG RSIA.HERMINAPASTEUR JL.DR.DJUNDJUNAN,NO.107,PASTEUR 0226072525 0226037815 Y Y ALLCOVERAGE17 JawaBarat BANDUNG RSBUNGSU JL.VETERAN,NO.6 0224231550,4231695 0224231582 Y Y ALLCOVERAGE18 JawaBarat BANDUNG RSIMC JL.RAYACIAMREMENO170173NGAMPRAH,PADALARANG,BANDUNGBARAT 0226620923,6620965 0226620964 Y Y ALLCOVERAGE19 JawaBarat BANDUNG RS.ADVENTBANDUNG JL.CIHAMPELAS,NO.161 02220343869 0222043167/2041109 Y Y ALLCOVERAGE20 JawaBarat BANDUNG RS.MUHAMMADIYAHBANDUNG JL.KH.AHMADDAHLANNO.53 0227301062,7312167,7323548/9 0227306458 Y Y ALLCOVERAGE21 KalimantanSelatan BANJARMASIN RS.ISLAMBANJARMASIN JL.LETJENSPARMANGG.PURNAMANO.1BANJARMASIN 0511,3354896 05113350335;3351690 Y Y ALLCOVERAGE22 KalimantanSelatan BANJARMASIN RSSARIMULIABANJARMASIN JL.PANGERANANTASARINO.139B 05113274447/3261491/3252570|0511266960 05113266960 Y Y ALLCOVERAGE23 JawaTimur BANYUWANGI RSALHUDA JL.DIPONEGORO,NO.65,GENTENG 0333845013 0333842036/38 Y Y ALLCOVERAGE24 JawaTimur BANYUWANGI RSISLAMFATIMAHBANYUWANGI JL.JEMBER,NO.25 0333421451 0333423204/417929 Y Y ALLCOVERAGE25 KepRiau BATAM RSAWALBROSBATAM JL.GAJAHMADAKAV.1BALOI 0778429528/29 0778430777 Y Y ALLCOVERAGE26 JawaBarat BEKASI RS.BELLA JL.IR.JUANDA,NO.141 0218819377 02188342438/88352506 Y Y ALLCOVERAGE27 JawaBarat BEKASI RSST.ELISABETHBEKASI JL.RAYANAROGONGNO.202KEMANGPRATAMA 02182430101 02182432083 Y Y ALLCOVERAGE28 JawaBarat BEKASI RS.BUDILESTARI JL.KH.NOERALIE,NO.2DEPANPERUMNASII,KALIMALANG 0218842336 0218893487 Y Y ALLCOVERAGE29 JawaBarat BEKASI RS.ANANDABEKASI JL.SULTANAGUNGNO.17,MEDANSATRIABEKASI 0218855668,8854338 02188950141 Y Y ALLCOVERAGE30 JawaBarat BEKASI KLINIKFAJARMEDIKA RUKOKAWASANINDUSTRIMM2100,CIBITUNG 0218981162 0218981162 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR31 JawaBarat BEKASI KLINIKHARAPANSEHATI JL.TEUKUUMARNO.33CIBITUNG 02188336674 0218901126 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR32 JawaBarat BEKASI RS/POLIKLINIKBUNDAAUNI VILLANUSAINDAH,BLOKD5,NO.19 02182402286/02182403873 02182410136 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR33 JawaBarat BEKASI RS.HERMINABEKASI JL.KEMAKMURAN,NO.39,MARGAJAYA 0218842121 02188952275 Y Y ALLCOVERAGE34 JawaBarat BEKASI RS.HERMINAGALAXY JL.GARDENIARAYASELATANBLOKBA1NO.11 0218222525 02182414087 Y Y ALLCOVERAGE35 JawaBarat BEKASI RSHERMINAGRANDWISATA JL.FESTIVALBOULEVARDBLOKJANO.I,GRANDWISATA, 02182651212 0218252963 Y Y ALLCOVERAGE36 JawaBarat BEKASI KLINIKHOSANAMEDICAMANGUNJAYA Jl.MANGUNJAYAIBLOKANO.6TAMBUNBEKASI 02188363507 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR37 JawaBarat BEKASI RSIA.IBU&ANAKANNA JL.PEKAYONRAYANO.36,BEKASISELATAN 02182432211 02182419079 Y Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR38 JawaBarat BEKASI RSIAIBU&ANAKANNAMEDIKA JL.RAYAPERJUANGANNO45,HARAPANBARU,BEKASIUTARA 02188882211 02188973042 Y Y ALLCOVERAGE39 JawaBarat BEKASI RSIAPERMATACIBUBUR JLALTERNATIFCIBUBURCILEUNGSINO.6ABEKASI 0218458806 02184592146 Y Y ALLCOVERAGE40 JawaBarat BEKASI KLINIKYADIKACIBUBUR JL.LAPANGANNO.9PEKAYON,CIBUBUR 0218711515 0218711515 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR41 JawaBarat BEKASI RS.RAWALUMBU JL.DASADARMA,NO.2023,RAWALUMBU 02182422511/12 02182422511 Y Y ALLCOVERAGE42 JawaBarat BEKASI KLINIK&RBTIARABUNDA JL.RAYAPERJUANGANNO.1,PERTIGAANTELUKPUCUNG 02189131010 02189131010 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR43 JawaBarat BEKASI KLINIKASYIFAHUSADA PERUM.VILLAMUTIARAJAYABLOKN.78/1112,WANAJAYA,CIBITUNG 02188338235 02188338235 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR44 JawaBarat BEKASI RS/POLIKLINIKIBU&ANAKDOKTERADAMTHALIB JL.TEUKUUMAR,NO.25,CIBITUNG 02188332305 02188332308 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR45 JawaBarat BEKASI RS.APRILIAMEDIKA JL.RAYASETUNO.99DESALUBANGBUAYA,KECSETUBEKASI 02182611565 02182611565 Y Y ALLCOVERAGE46 JawaBarat BEKASI RS.CITRAHARAPAN JL.RAYAHARAPANINDAHKAW.SENTRANIAGANO.35MEDANSATRIA 02188870606/909 02188975555 Y Y ALLCOVERAGE47 JawaBarat BEKASI RS/POLIKLINIKGRAHAJUANDABEKASI JL.IR.H.JUANDA,NO.326 0218811832 02188346880 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR48 JawaBarat BEKASI RSHOSANAMEDICABEKASI JL.PRAMUKANO.12RAWALUMBU 0218224587 0218224604/8221574 Y Y ALLCOVERAGE49 JawaBarat BEKASI KLINIKMULYAMEDIKA JL.RAYAJATIMULYA,NO.1,BEKASITIMUR 02188987741,8203272,8253516 0218203272 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR50 JawaBarat BEKASI KLINIKMULYAMEDIKAII JL.PERUMAHANGRAMAPURI,BLOKD1,NO.5,CIBITUNG 02188362481 02188362481 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR51 JawaBarat BEKASI RSJATIRAHAYU JLRAYAHANKAMNO17PONDOKMELATIBEKASI 0218462566 02184992723 Y Y ALLCOVERAGE52 JawaBarat BEKASI RSIA.KARTIKAHUSADASETU JL.BURANGKENGRT01/06DESABURANGKENGSETUBEKASI 02182610003/4 02182610005 Y Y ALLCOVERAGE53 JawaBarat BEKASI RS/POLIKLINIKMEKARSARI JL.MEKARSARI,NO.1 0218802641,8801891 0218810055/88350908 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR54 JawaBarat BEKASI KLINIKPERMATABUNDA JL.BOSIHRAYARUKOKARTIKAWANASARIBlok.C1/4CIBITUNG 021883731578 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR55 JawaBarat BEKASI RB&KLINIKUMUM24JAMPERMATABUNDA PERUMGRAMAPURITAMANSARIC1/810CIBITUNG 02188328001 88328002 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR56 JawaBarat BEKASI RSTIARABEKASI Jl.RayaBabelanNo.63Kel.KebalenKec.BabelanKab.Bekasi 02189131111 02189132039 Y Y ALLCOVERAGE57 JawaBarat BEKASI IBU&ANAKKARTIKAHUSADA JL.MANGUNJAYARAYAKP.RUKEMRT.003/013,DESAMANGUNJAYA,TAMBUNBEKASI 02188327281 02188322529 Y Y ALLCOVERAGE58 JawaBarat BEKASI KLINIK&RBADITAMAMEDIKA JL.PERUMAHANTAMANRAYABLOKD.4NO9,TAMBUNBEKASI 02195035097 02195035097 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR59 JawaBarat BEKASI KLINIKBABYMEDICALCENTRE VILLAMUTIARAGADINGIIIBLOK.F1No.19/20BABELANBEKASIUTARA 02189137379 02189132578 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR60 JawaBarat BEKASI KLINIKSEHATSEJAHTERAI Jl.RAYANUSANTARANo.2PERUMNASIIIBEKASITIMUR 02188349427,88359862 88349427 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR61 JawaBarat BEKASI KLINIKSEHATSEJAHTERAII PERUMREGENSIBEKASITIMUR 02188367194 88349427 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR62 JawaBarat BEKASI KLINIKPERMATABUNDA PERUMGRAHAMUSTIKAMEDIA,BLOKA5,NO.15,SETU 02182611729 82611729 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR63 JawaBarat BEKASI KLINIKSADRINAMEDIKAI Jl.PERUMMUTIARAGADINGTIMURBLOK.A7NO.5Kel.MUSTIKAJAYABEKASITIMUR 02182613888 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR64 JawaBarat BEKASI KLINIKSADRINAMEDIKAII Jl.PERUMBEKASITIMURREGENSIBLOK.H2NO.12,KEL.CIMUNING,BEKASITIMUR 02182612828 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR65 JawaBarat BEKASI KLINIKLEGENDASEHAT JL.ZAMRUDUTARABLOKU16NO.100KOTALEGENDA 02182600148 02182606179 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR66 JawaBarat BEKASI KLINIKSAPTAMITRABEKASIUTARA JL.KH.M.TABRANIBLOKINO.1A1B,MARGAMULIA,BEKASIUTARA 02170266392 0218868129 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR67 JawaBarat BEKASI RS.BHAKTIKARTINI JL.KARTINI,NO.11 0218801954 0218824228 Y Y ALLCOVERAGE68 JawaBarat BEKASI KLINIKYAKESTIBEKASI JL.RAYANAROGONGKM.7NO.45BOJONGMENTENG 0218253516 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR69 JawaBarat BEKASI RB&KLINIKANGELIKAMEDIKA PERUMAHANPONDOKTANAHMASJL.BOSIHRAYABLOKE15NO.1213CIBITUNG 02188330750 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR70 JawaBarat BEKASI RS/POLIKLINIKKARTIKAHUSADA JLSWANTARANO72JATIASIH,BEKASI 02182435585 02182435586 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR71 JawaBarat BEKASI RSAWALBROSBEKASI JL.KH.NOERALIKAV.1718KALIMALANG 0218868888 02188855222/88855210 Y Y ALLCOVERAGE72 JawaBarat BEKASI RSMULTAZAMMEDIKA JL.RAYAPERUMJATIMULYA,PENGKALANKOASI,K19,TAMBUN 0218215102 02182416678 Y Y ALLCOVERAGE73 JawaBarat BEKASI RS.SENTOSA JL.PAHLAWAN,NO.60DURENJAYA,BEKASITIMUR 0218806140 0218814950 Y Y ALLCOVERAGE74 JawaBarat BEKASI RS/POLIKLINIKBELLA MALLBEKASISQUARELOWERGROUNDNO101(SampingAreaPintuGolden) 0218819377 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR

75 JawaBarat BEKASI RSIAIBU&ANAKMITRAMEDIKAJL.DESAJATIWANGICIKEDOKAN/SEBELAHSELATANKAWASANMM2100KPKAMURANGRT1/1CIKEDOKAN,CIKARANGBARAT

02189983575 02189983575 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR

76 JawaBarat BEKASI RSIAIBU&ANAKPUSPAHUSADA JL.RAYAPONDOKTIMURKM.1,NO27JATIMULYATAMBUNSELATANBEKASI 02182618978/79 02182618977 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR77 JawaBarat BEKASI RSIAIBU&ANAKSRITINA JL.IMAMBONJOLNO.80ABEKASI 0218900579,89106317,89106890 02189106633 Y Y ALLCOVERAGE

17

NO PROVINSI LOKASI NAMAPROVIDER ALAMAT TELP FAX RI RJ KETERANGAN78 JawaBarat BEKASI RS/POLIKLINIKPERMATABEKASI(FAMILYMEDICALCENTER) JL.LEGENDARAYA,NO.9,MUSTIKAJAYA 0218251919,8254748,82608907 02182609705 Y Y ALLCOVERAGE79 JawaBarat BEKASI KLINIKMITRAMEDIKA JL.AGUSSALIM52FBEKASI 0218802457 0218802457 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR80 JawaBarat BEKASI PBDSTAMANHARAPANBARU JL.TAMANHARAPANBARURAYA,BLOKRI,NO.20,PEJUANGMEDANSATRIA 02188871202 02188871203 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR81 JawaBarat BEKASI RS/POLIKLINIKBERSALINTAMANHARAPANBARU JLKALIABANGTENGAHRT04/23KEL.PEJUANGKEC.MEDANSATRIA 02188981055 02188981055 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR82 JawaBarat BEKASI RS/POLIKLINIKIBU&ANAKJATISAMPURNA JL.STUDIOANTVKRANGGAN 0218455875 0218455712 Y Y ALLCOVERAGE83 JawaBarat BEKASI RS.JUWITA Jl.M.HASIBUANNO.78BEKASI 0218829590 0218829592 Y Y ALLCOVERAGE84 Bengkulu BENGKULU RSBHAYANGKARAPOLDABENGKULU JL.VETERAN,NO.2 0736341086 0736349050 Y Y ALLCOVERAGE85 Bengkulu BENGKULU RSRAFFLESIA JL.MAHONI,NO.10,PADANGJATI 073621710,26673 0736342677/21954 Y Y ALLCOVERAGE86 Bengkulu BENGKULU RS.TIARASELLA JL.SPARMANNO.61PADANGJATI,BENGKULU 073620350 073620626 Y Y ALLCOVERAGE87 JawaBarat BOGOR RS/POLIKLINIKTRIMITRACIBINONG JL.RAYACIBINONGKM.43 0218763055 0218758038 Y Y ALLCOVERAGE88 JawaBarat BOGOR RS.CITAMA JLRAYAPABUARANNO.52BOJONGGEDEBOGOR 02187985555/6666 02187986666 Y Y ALLCOVERAGE89 JawaBarat BOGOR RSIAIBU&ANAKMELANIA JL.RAYAPAHLAWANNO.91BONDONGANBOGOR 02518321196 02518331777 Y Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR90 JawaBarat BOGOR RSIA.HERMINABOGOR JL.RINGROADNO.22,25,27TAMANYASMINBOGOR 02518382525 Y Y ALLCOVERAGE91 JawaBarat BOGOR RS.KARYABHAKTI JL.DR.SEMERUNO.120 02518312292/409 02518371001 Y Y ALLCOVERAGE92 JawaBarat BOGOR RS/POLIKLINIKPMIBOGOR JL.RAYAPAJAJARAN,NO.80 02518324080 02518382936/8324709 Y Y ALLCOVERAGE93 JawaBarat BOGOR RSBOGORMEDICALCENTER JL.PAJAJARANINDAHV/97BOGOR 02518390619 02518313987/8353419 Y Y ALLCOVERAGE94 JawaBarat BOGOR RS.MHTCILEUNGSI JL.RAYANAROGONG,KM.16,LIMUSNUNGGAL,CILEUNGSI 0218235052 02182491331 Y Y ALLCOVERAGE95 JawaBarat BOGOR KLINIK&RBPELITASEHATBANGBARUNG JL.ACHMADSOBANA/BANGBARUNG77BOGOR 02518362525 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR96 JawaBarat BOGOR KLINIK&RBPELITASEHATPOMAD JLRAYACIBULUHRUKONO9SIMPANGPOMADKECBOGORUTARA 02518658811,8652628 02518652628 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR97 JawaBarat BOGOR KLINIKMEDISTRA2 JL.GUNUNGPUTRIDESACICADAS,RT31/10,GUNUNGPUTRI 0218670130 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR98 JawaBarat BOGOR KLINIKTLAJUNG JL.MERCEDESBENZNO.79GUNUNGPUTRIBOGOR 0218675604 0218675604 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR99 JawaBarat BOGOR RSIAKENARIGRAHAMEDIKA GRIYAKENARIMASBLOKB2CILEUNGSI 0218230426,8231829 0218231829 Y Y ALLCOVERAGE100 JawaBarat BOGOR RS.ISLAMBOGOR JL.PERDANARAYANO.22,BUDIAGUNGKEDUNGBADAK 02518316822 02518347139 Y Y ALLCOVERAGE101 JawaBarat BOGOR RS.MARYCILEUNGSIHIJAU JL.RAYANAROGONG,KM.21,CILEUNGSI 02182492222 02182493902 Y Y ALLCOVERAGE102 JawaBarat BOGOR KLINIK&RBTRIMITRAGUNUNGPUTRI JL.RAYAGUNUNGPUTRIKM117,GUNUNGPUTRI 0218672005 Y Y ALLCOVERAGE103 JawaBarat BOGOR RBHARAPANIBUBOGOR JL.RAYACIKABONNO.108PARUNGPANJANG 02154260635 02154260635 Y Y ALLCOVERAGE104 JawaBarat BOGOR RSFAMILYMEDICALCENTER JL.RAYABOGORKM.51CIMANDALASUKARAJA 02518652391 02518661605 Y Y ALLCOVERAGE105 JawaBarat BOGOR RSIAIBU&ANAKANNISACITEUREUP JL.KARANGGANNO02PUSPASARICITEUREUPBOGOR 0218756780 0218752628 Y Y ALLCOVERAGE106 JawaBarat BOGOR RSIA.SENTOSA JL.RAYAKEMANGNO18BOGOR 02517541900 02517541900 Y Y ALLCOVERAGE107 JawaBarat BOGOR RSSENTRAMEDIKACIBINONG JL.MAYOROKINGJAYAATMAJANO.9CIBINONG 02187909999,87911212 02187909377 Y Y ALLCOVERAGE

l l |108 KalimantanTimur BONTANG RS.AmaliaBontang JL.R.SOEPRAPTONO.22BONTANGBARU,KOTABONTANGKALTIM 054825050| 054823275 Y Y ALLCOVERAGE109 KalimantanTimur BONTANG RS.PUPUKKALTIMBONTANG JL.OKSIGENNO.1BONTANG75313KALIMANTANTIMUR 054841118,41444 054841555,41188 Y Y ALLCOVERAGE110 KalimantanTimur BONTANG KLINIKIMAMBONJOLBONTANG JL.IMAMBONJOLBONTANGKALIMANTANTIMUR 054824800 054824800 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR111 KalimantanTimur BONTANG KLINIKSEHATDHUAFABONTANG JL.SLAMETRIYADINO.3ALHOKTUANBONTANG 05483034625 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR112 SumateraBarat BUKITTINGGI RSMADINABUKITTINGGI JL.GURUHAMZAHNO.17 075221388,626669 0752626677/62 Y Y ALLCOVERAGE113 JawaBarat CIAMIS RS.PERMATABUNDACIAMIS JL.MR.IWAKUSUMASOMANTRINO.1 0265771650 0265777658 Y Y ALLCOVERAGE114 JawaBarat CIKAMPEK RSUSARASWATI JL.JEND.A.YANI,NO.92,DAWUAN,CIKAMPEKKARAWANG 0264311531/514/527,316101/391 0264311531 Y Y ALLCOVERAGE115 JawaBarat CIKAMPEK KLINIKAQMA JL.STASIUN,NO.93 0264319307,8387129 0264319307 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR116 JawaBarat CIKAMPEK KLINIKSEHAT JL.PAWARENGANNO.37,DESADAWUANTIMUR 02648385103 02648385103 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR117 JawaBarat CIKAMPEK RS.KARYAHUSADA JL.JEND.A.YANI,NO.98,CIKAMPEKKARAWANG 0264316188/89 0264312834/301626 Y Y ALLCOVERAGE118 JawaBarat CIKAMPEK KLINIK&RBPUTRAMEDIKA JL.IR.H.JUANDANO.1419Sukaseuri 0264301652 02648387129 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR119 JawaBarat CIKAMPEK RSU.PURIASIHJATISARI JL.RAYAJATISARINO.3PASARJATISARI 0264361459 02648375276 Y Y ALLCOVERAGE120 JawaBarat CIKAMPEK RS/POLIKLINIKAQMA JL.Kp.CISELANDs.CIKAMPEKUTARA.KARAWANG 0264319307 02648386829 Y Y ALLCOVERAGE121 JawaBarat CIKAMPEK KLINIKPURIASIHCIKAMPEK JL.STASIUNNO.2CIKAMPEKKOTA 0264303558 0264303558 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR122 JawaBarat CIKARANG KLINIK&RBANNISAIV JL.RAYACIBARUSAHNO.63SERANGBARU 02189954434 02189954434 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR123 JawaBarat CIKARANG KLINIKANNISAII JL.CIBARUSAHRUKOPOIN,NO.31R 0218976189 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR124 JawaBarat CIKARANG RS.RIDHOKASALMA JL.IMAMBONJOLNO.7GARDUSAWAH 02189116527| 02189116528 Y Y ALLCOVERAGE125 JawaBarat CIKARANG RSSILOAMHOSPITALSLIPPOCIKARANG JL.MH.THAMRIN,KAV.105,LIPPOCIKARANG 02189901088/1911 02189900022/8972470 Y Y ALLCOVERAGE126 JawaBarat CIKARANG KLINIK&RBHOSANAMEDICASERANGBARU JL.RAYASERANGCIBARUSAHKP.BUNISARIRT.07/04DS.SUKARAGAMSERANGBARU 02189952612/605 02189951205 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR127 JawaBarat CIKARANG KLINIK&RBPUTRAMEDIKA JLN.PERUMVILAMUTIARA,KAMPUNGKUKUNCIKARANGNO.115RT.012/06DS.CIANTAR 02189677215 02189677216 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR128 JawaBarat CIKARANG KLINIK&RBBUDILUHUR JL.RAYAIMAMBONJOL,NO.74,RT.07/04,DESASUKADANAU,CIKARANGBARAT 02198285035 02188327226 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR129 JawaBarat CIKARANG RS.BHAKTIHUSADA JL.RE.MARTADINATA 0218900530/31 0218900570 Y Y ALLCOVERAGE130 JawaBarat CIKARANG RSAMANDASERANG JL.RAYASERANGNO.38CIKARANGSELATAN 0218971643 0218970808 Y Y ALLCOVERAGE131 JawaBarat CIKARANG RSIAIBU&ANAKAMANDACIKARANG JL.RAYAINDUSTRINO.36,CIKARANGUTARA 0218900277 02189110011 Y Y ALLCOVERAGE132 JawaBarat CIKARANG RSBSETIA JL.RAYASERANGCIBARUSAHNO.41BEKASI 0218971240 0218975249 Y Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR133 JawaBarat CIKARANG RS.HARAPANKELUARGALIPPOCIKARANG JL.MH.THAMRIN,KAV.129,LIPPOCIKARANG 02189840745 02189901860/89901902 Y Y ALLCOVERAGE134 JawaBarat CIKARANG RSHARAPANKELUARGAJABABEKA JL.KASUARIRAYAKAV.1A1B,KOTAJABABEKA,CIKARANGBARU 02189840745 02189835839 Y Y ALLCOVERAGE135 JawaBarat CIKARANG RS/POLIKLINIKANNISA JL.CIKARANGBARU,NO.31,LEMAHABANG,CIKARANGUTARA 0218904165,8904503 0218903350/89113827 Y Y ALLCOVERAGE136 JawaBarat CIKARANG RS/POLIKLINIKMEDIROSSA JLRAYACIBARUSAHDESASINDANGMULYAKEC.CIBARUSAHBEKASI 02189955555 02189952355 Y Y ALLCOVERAGE137 JawaBarat CIKARANG KLINIK&RBCENTRALMEDIKA JL.PILARSUKATANI,DSSUKARAYANO84,KARANGBAHAGIA 02198244176/02198244176/02189111103 02189119714 Y Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR138 JawaBarat CIKARANG RSIAIBU&ANAKNURULANNISA JL.RAYACIKARANGCIBARUSANO88DS.SUKARESMICIKARANGSELATAN,BEKASI 0218974854/55 0218971122 Y H&S,GP,DENTAL,MAT139 JawaBarat CIKARANG KLINIK&RBGRAHABINAHUSADA JL.INDUSTRISELATANNO.1A,BLOKNN3A,INDUSTRIJABABEKAII 02189836243/44 02189836244 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR140 JawaBarat CIKARANG KLINIKHOSANAMEDICAJABABEKA JL.KAWASANINDUSTRII,JABABEKAB8,CIKARANGUTARA 0218937941/42 0218937942,89833055 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR141 JawaBarat CIKARANG KLINIKRENNICHAPUTRA JL.RAYACIKARANGCIBARUSAHNO89LIPPOCIKARANG 0218971852 0218971658 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR142 JawaBarat CIKARANG KLINIKSAPTAMITRACIKARANG JL.RAYACIKARANGCIBARUSAH,NO.39A,SUKARESMI 0218975369 0218975369 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR143 JawaBarat CIKARANG RSHOSANAMEDICALIPPOCIKARANG RUKOTHAMRIN,BLOKC3,LIPPOCIKARANG 0218972472 02189900769 Y Y ALLCOVERAGE144 JawaBarat CIKARANG RS.HOSANAMEDICAPILAR(MIRACLEMEDICACIKARANG) JL.K.H.DEWANTARANO.33,DSKARANGASIH,CIKARANGUTARA 02189116177 02189116179 Y Y ALLCOVERAGE145 Jawabarat CIKARANG RS.MEDIROSSA JL.INDUSTRITEGALGEDECIKARANGSELATAN 02189833216 0218934979 Y Y ALLCOVERAGE146 Jawatengah CILACAP RS.ISLAMFATIMAHCILACAP JL.HJUANDANO.20 0282542396 0282541065/5452151 Y Y ALLCOVERAGE147 Banten CILEGON KLINIK&RBAFINA JL.RAMBUTAN12,PAGEBANGANCILEGON 0254392568 0254392568 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR148 Banten CILEGON KLINIKAMALIA JL.S.ATIRTAYASANO.7 0254391307 0254391307 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR149 Banten CILEGON KLINIKALFALAHCILEGON RUKOSUKMAJAYABLOK.BNO.20SUKMAJAYA 0254380679 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR150 Banten CILEGON KLINIKBONAMEDIKAUTAMA FESTIVALRUKO,BLOKB1011,BONAKARTA 0254387684 0254386699 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR151 Banten CILEGON KLINIKIKHLASMEDIKAIV PONDOKCILEGONINDAH(PCI)BLOKA19/10CILEGON 0254395900 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR152 Banten CILEGON KLINIKKIMIAFARMACILEGON JL.S.A.TIRTAYASANO12 0254392278 0254399173 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR153 Banten CILEGON KLINIK&APOTEKKOTABAJA JL.S.A.TIRTAYASA,NO.115 0254391822 0254392346/391822 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR154 Banten CILEGON RS.KRAKATAUMEDIKA JL.SEMANGRAYACILEGON 0254396333 0254391972/374010 Y Y ALLCOVERAGE155 Banten CILEGON RSIAIBU&ANAKMUTIARABUNDA JL.S.ATIRTAYASANO.86,CILEGON 0254399968,376888 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR

18

NO PROVINSI LOKASI NAMAPROVIDER ALAMAT TELP FAX RI RJ KETERANGAN156 Banten CILEGON RSIAIBU&ANAKMUTIARABUNDA Jl.SATIRTAYASARUKOMAISONETTEBLOKB12SIMPANGTIGACILEGON 0254399988,399968,376888 0254376454 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR157 Banten CILEGON RSIAKURNIA Jl.JOMBANGMASJIDNo.4 0254391161 0254396489 Y Y ALLCOVERAGE158 JawaBarat CIREBON RS/POLIKLINIKPUTERABAHAGIA JL.CIREMAIRAYANO.114,PERUMNAS 0231485654 0231486356/482328 Y Y ALLCOVERAGE159 JawaBarat CIREBON RS.MITRAPLUMBON JL.RAYAPLUMBON,KM.11 0231323100 0231322355/322066 Y Y ALLCOVERAGE160 JawaBarat CIREBON RSPERTAMINAKLAYAN JL.PATRARAYA,KLAYAN 02312512116,22464650 0231209328 Y Y ALLCOVERAGE161 JawaBarat CIREBON RS.SUMBERKASIH JL.SILIWANGINO.135 0231206729,203815 0231210040 Y Y ALLCOVERAGE162 Bali DENPASAR KLINIKPENTAMEDICA JL.TEUKUUMARBARATNO.88DENPASAR 03617446144,490709 03617475488 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR163 Bali DENPASAR RSKASIHIBUDENPASAR JL.TEUKUUMAR,NO.120 0361223036 0361238690 Y Y ALLCOVERAGE164 Bali DENPASAR RSBALIMED JL.MAHENDRADATTA,NO.57X,DENPASAR 0361484748 0361433988 Y Y ALLCOVERAGE165 Bali DENPASAR RSIA.PURIBUNDA JL.GATOTSUBROTOVI,NO.19Denpasar 0361437999 0361231177 Y Y ALLCOVERAGE166 Bali DENPASAR RSSURYAHUSADHA JL.PULAUSERANGAN,NO.7,DENPASAR 0361233787 0361234824/225575 Y Y ALLCOVERAGE167 Bali DENPASAR RS.DHARMAUSADHA JL.P.B.SUDIRMAN,NO.50 0361227560,234824 0361285183/429447 Y Y ALLCOVERAGE168 Bali DENPASAR RSUMANUABA JL.HOS.COKROAMINOTO,NO.28 0361426393,429447 0361430557 Y Y ALLCOVERAGE169 Bali DENPASAR RSUSURYAHUSADHAUBUNG JL.COKROAMINOTO,NO.356,DENPASAR 0361425744,430498 0217545486 Y Y ALLCOVERAGE170 JawaBarat DEPOK RSPURICINEREHOSPITAL JL.MARIBAYABLOKF2,NO.10,PURICINEREDEPOK 0217545488 Y Y ALLCOVERAGE171 JawaBarat DEPOK RS.MEILIA JL.ALTERNATIFCIBUBURCILEUNGSIKM.1 0218444444 0218701872 Y Y ALLCOVERAGE172 JawaBarat DEPOK RSIAIBU&ANAKTUMBUHKEMBANG JL.RAYABOGOR,KM.31,NO.23,CIMANGGIS 0218701873/74 02177833796 Y Y ALLCOVERAGE173 JawaBarat DEPOK RS/POLIKLINIKIBU&ANAKHASANAHGRAHAAFIAH JL.RADENSALEHNO.42DEPOK 02177826267 0217775862/7762880 Y Y ALLCOVERAGE174 JawaBarat DEPOK RSBHAKTIYUDHA JL.RAYASAWANGANDEPOK 0217520082 0217763309 Y Y ALLCOVERAGE175 JawaBarat DEPOK RSUHERMINADEPOK JL.RAYASILIWANGI,NO.50,PANCORANMAS 02177202525 02187711960 Y Y ALLCOVERAGE176 JawaBarat DEPOK KLINIKPURIMEDICADEPOK JL.AKSESUIKELAPADUA,CIMANGGISDEPOK 02187711960 0217536965 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR

177 JawaBarat DEPOK KLINIKUTAMAJANTUNGCINERE JL.MARIBAYANO.1PURICINERE 0217546499 0217778998 Y Y ALLCOVERAGE

178 JawaBarat DEPOK RS/POLIKLINIKGRHAPERMATAIBU JL.KH.M.USMAN168,KUKUSANBEJI 0217778899 0218741574 Y Y ALLCOVERAGE

179 JawaBarat DEPOK RS/POLIKLINIKSIMPANGANDEPOK JL.RAYABOGOR,KM.36,SIDAMUKTISUKMAJAYA,CIMANGGISDEPOK 0218742916 02187986666/8282869 Y Y ALLCOVERAGE

180 JawaBarat DEPOK RSUCITAMA JL.RAYACIPAYUNGNO.27PANCORANMASDEPOK 02187989205 02177885454 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR

181 JawaBarat DEPOK RSIAIBU&ANAKASYSYIFAMEDICALCENTER JL.CINEREDEPOKNO9RANGKAPANJAYABARUPANCORANMAS,DEPOK 02177883905 0313987842 Y Y ALLCOVERAGE

182 JawaTimur GRESIK RS.SEMENGRESIK JL.RA.KARTINI,NO.280GRESIK 0313987840/41 0215601816,5668285 Y Y ALLCOVERAGE

183 DKIJakarta JAKARTABARAT RSROYALTARUMA JL.DAANMOGOTNO.34GROGOL 02156958338,56967788 0215449869 Y Y ALLCOVERAGE

184 DKIJakarta JAKARTABARAT RS.HERMINADAANMOGOT JL.KINTAMANIRAYA,NO.2,KAW.DAANMOGOTBARU 0215408989 0215483145/5306904/7 Y Y ALLCOVERAGE

185 DKIJakarta JAKARTABARAT RS.PELNIJAKARTA JL.AIPIIK.S.TUBUN,NO.9294,PETAMBURAN 0215480608,53069019,5349475,5484809 0215300876/5321775 Y Y ALLCOVERAGE

186 DKIJakarta JAKARTABARAT RSSILOAMKEBONJERUK JL.RAYAPERJUANGAN,KAV.8,KEBONJERUK 0215300888,53695666 0215605791 Y Y ALLCOVERAGE

187 DKIJakarta JAKARTABARAT RS.SUMBERWARAS JL.KYAITAPAGROGOL 0215605800,5862011 02153652856/5305291 Y Y ALLCOVERAGE

188 DKIJakarta JAKARTABARAT RS.MEDIKAPERMATAHIJAU JL.RAYAKEBAYORANLAMA,NO.64 0215347411 5828499 Y Y ALLCOVERAGE

189 DKIJakarta JAKARTABARAT RS.PURIMANDIRIKEDOYA JL.RAYAKEDOYANO.2KEBONJERUK 0215828299 02154374579 Y Y ALLCOVERAGE

190 DKIJakarta JAKARTABARAT RSUDCENGKARENG JLN.KAMALRAYA,BUMICENGKARENGINDAH,CENGKARENGTIMUR 0215442692 02125695265 Y Y ALLCOVERAGE

191 DKIJakarta JAKARTABARAT RS.PURIINDAH JL.PURIINDAHRAYABLOKS2,KEMBANGANSELATAN 02125695222 0213900947/3152548 Y Y ALLCOVERAGE

192 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RS/POLIKLINIKKHUSUSBEDAHTHTPROKLAMASI JL.PROKLAMASINO.43 0213900002 0214206681 Y Y ALLCOVERAGE193 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RS/POLIKLINIKISLAMCEMPAKAPUTIH JL.CEMPAKAPUTIHTENGAHI/1 0214250451,42801567 0213501012 Y Y ALLCOVERAGE194 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RSIA.BUDIKEMULIAAN JL.BUDIKEMULIAANNO.25 0213842828 0216497494 Y H&S,MAT195 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RSHUSADA JL.RAYAMANGGABESAR137139,JAKARTAPUSATBAGUTARA 0216260108,6490090 0213909125 Y Y ALLCOVERAGE196 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RS.KRAMAT128 JL.KRAMATRAYA,NO.128 0213909514 021324663/3910277 Y Y ALLCOVERAGE197 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RSPGICIKINI JL.RADENSALEH,NO.40 02138997723 0213922831/3154183 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR198 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RS.ST.CAROLUS JL.SALEMBARAYA,NO.41 0213146012,3904441 02131930866 Y Y ALLCOVERAGE199 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RS.ABDIWALUYO JL.H.O.S.COKROAMINOTO,NO.3133 0213144989 0215710249 Y Y ALLCOVERAGE200 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RS.JAKARTA JL.JEND.SUDIRMAN,KAV.49 0215731231 0214209725 Y Y ALLCOVERAGE201 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RSIA.EVASARI JL.RAWAMANGUNNO.47PRAMUKA 02142028514 0213902550 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR202 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RSTAMBAK JL.TAMBAK,NO.18MANGGARAI 0212303444 0214254816 Y Y ALLCOVERAGE203 DKIJakarta JAKARTAPUSAT KLINIKGARUDASENTRAMEDIKAJAKARTA JL.ANGKASABLOKB.15KAVLING1,KEMAYORAN 0214241000,70300222 02157853922 Y Y ALLCOVERAGE204 DKIJakarta JAKARTAPUSAT KLINIKSAHIDSAHIRMANMEMORIALHOSPITAL JL.JEND.SUDIRMAN,NO.86 02125539326/27 0213926934,3926931 Y Y ALLCOVERAGE205 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RS/POLIKLINIKMH.THAMRININTERNATIONAL JL.SALEMBATENGAH,NO.2628 0213904422 0214211913 Y Y ALLCOVERAGE206 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RS.PERTAMINAJAYA JL.A.YANINO.2 0214211911 0213146309 Y Y ALLCOVERAGE207 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RS/POLIKLINIKMENTENGMITRAAFIA JL.KALIPASIR,NO.9 0213154050/49 0213909806 Y Y ALLCOVERAGE208 DKIJakarta JAKARTAPUSAT RSIAIBU&ANAKYPKMANDIRI JL.GEREJATHERESIA,NO.22 0215442692 0217222038 Y Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR209 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.GANDARIA JL.GANDARIATENGAHII,NO.1214,KEBAYORANBARU 0217250718 Y Y ALLCOVERAGE210 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.MAYAPADA Jl.LEBAKBULUSIKAV.29,JAKARTASELATAN 02129217777| 02129216666 Y Y ALLCOVERAGE211 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.TRIADIPA JL.RAYAPASARMINGGUNO.3APANCORAN 0217993058 02171791917 Y ALLCOVERAGE212 DKIJakarta JAKARTASELATAN POLIKLINIKESTIJAKARTA JL.BANGKARAYA,NO.2830,PELAMAMPANG 0217194434/35 0217270013 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR213 DKIJakarta JAKARTASELATAN RSZAHIRAH JL.SIRSAKNO.21,JAGAKARSA 02178888723,7872210 02179198118/79198733 Y Y ALLCOVERAGE214 DKI Jakarta JAKARTA SELATAN RS ASRI JL DUREN TIGA RAYA NO 20 021 7992211 7995566 0218301901 Y Y ALL COVERAGE214 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.ASRI JL.DURENTIGARAYA,NO.20 0217992211,7995566 0218301901 Y Y ALLCOVERAGE215 DKIJakarta JAKARTASELATAN RSIA.BUDHIJAYA JL.DR.SAHARJO,NO.120 0218311722,8292672 Y Y ALLCOVERAGE216 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.MEDISTRA JL.GATOTSUBROTOKAV59JAKARTA 0215210200 (021)7203540, Y Y ALLCOVERAGE217 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.PUSATPERTAMINA JL.KYAIMAJA43,KEBAYORANBARU 0217219204,7219161,7219800 0218311760 Y Y ALLCOVERAGE218 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.TEBET JL.MT.HARYONO,NO.8,PANCORAN 0218307540 02173887810 Y Y ALLCOVERAGE219 DKIJakarta JAKARTASELATAN KLINIKYADIKAPETUKANGAN JL.DAMAIRAYANO.1PETUKANGANSELATANJAKARTASELATAN 0217370881 0217940838 Y Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR220 DKIJakarta JAKARTASELATAN RSJAKARTAMEDICALCENTER(RSJMC) JL.BUNCITRAYA,NO.15 0217980888,7940836/37 0218305791 Y Y ALLCOVERAGE221 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.AGUNG JL.SULTANAGUNG,NO.67,PASARRUMPUT 0218294955 0217502324 Y Y ALLCOVERAGE222 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.PONDOKINDAH JL.METRODUTA,KAV.UE,PONDOKINDAH 0217657525 0217505148 Y Y ALLCOVERAGE223 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.PRIKASIH JL.RS.FATMAWATI,NO.74,PONDOKLABUCILANDAK 0217504669,7501192 02129962778 Y Y ALLCOVERAGE224 DKIJakarta JAKARTASELATAN MRCCCSILOAMHOSPITALSSEMANGGI(KLINIKSEMANGGISPECIALISJL.GARNISUN23KARET,SEMANGGISETIABUDI(BelakangUniv.ATMAJAYA)JAKSEL 02129962888 0217234823/7210516 Y ALLCOVERAGE225 DKIJakarta JAKARTASELATAN RSIAMUHAMMADIYAHTAMANPURING JL.GANDARIAINO.20KEBAYORANBARU 0217208358,7250243 02183785349 Y Y ALLCOVERAGE226 DKIJakarta JAKARTASELATAN KLINIKBIDAKARAMEDICALCENTER GEDUNGBINASENTRA,LT.DASAR,KOMP.BIDAKARA,KAV.7173,PANCORAN 02183783636 02130040152 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR227 DKIJakarta JAKARTASELATAN KLINIKH2EDENTALCLINIC MENARAKUNINGAN,JL.HR.RASUNASAIDBLOCKX7LT1.UNITI,KUNINGAN 02130040151 0215271946 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR228 DKIJakarta JAKARTASELATAN KLINIKNUSANTARAMEDICALCENTER GRANADIBUILDING,3RDFLOOR,JL.HR.RASUNASAID,BLOCKX1,KAV.89 0215274567 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR

19

NO PROVINSI LOKASI NAMAPROVIDER ALAMAT TELP FAX RI RJ KETERANGAN229 DKIJakarta JAKARTASELATAN KLINIKSPESIALISTRIHATIPLUS RUKANROYALPALACEBLOKA5,JLPROFDRSOEPOMOSHNO1 0218299119 0217264038 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR230 DKIJakarta JAKARTASELATAN RSTHT&BEDAHCIRANJANGJAKARTA JL.CIRANJANGNO.2022KEB.BARU 0217243366 0217656880/7656875 Y Y ALLCOVERAGE231 DKIJakarta JAKARTASELATAN RS.SETIAMITRA JL.RS.FATMAWATI,NO.8082,CILANDAK 0217656000 02172895046 Y Y ALLCOVERAGE232 DKIJakarta JAKARTASELATAN RSIA/POLIKLINIKYADIKACIPUTAT/KEBAYORANLAMA JL.CIPUTATRAYA,NO.5,KEBAYORANLAMA 0217291074 Y Y ALLCOVERAGE233 DKIJakarta JAKARTASELATAN RSIA.KEMANGMEDICALCARE JL.AMPERARAYANO.34JAKARTA 02127545454 02175916997 Y Y ALLCOVERAGE234 DKIJakarta JAKARTASELATAN SILOAMHOSPITALSIMATUPANG J.RA.KARTININO.8CILANDAKJAKARTASELATAN 02129531900 02186600712 Y Y ALLCOVERAGE235 DKIJakarta JAKARTATIMUR RSIBU&ANAKBUNDAALIYAH JL.PAHLAWANREVOLUSINO.100PONDOKBAMBU 02186602525 02187707503 Y Y ALLCOVERAGE236 DKIJakarta JAKARTATIMUR KLINIKPRIMAHUSADA JL.LAPANGANTEMBAKNO.2ACIBUBUR 02198111938,8708024 0218560601/8190111 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR237 DKIJakarta JAKARTATIMUR RS.HERMINAJATINEGARA JL.RAYAJATINEGARABARAT,NO.126 0218191223 02148701488 Y Y ALLCOVERAGE238 DKIJakarta JAKARTATIMUR RSIBU&ANAKRESTIMULYA JL.PAHLAWANKOMARUDINRAYANO.5PENGGILINGANCAKUNG 0214802192,4803707 0218631708 Y Y ALLCOVERAGE239 DKIJakarta JAKARTATIMUR RS/POLIKLINIKYADIKAPONDOKBAMBU JL.PAHLAWANREVOLUSINO.47PONDOKBAMBUJAKARTATIMUR 0218615754 0218412977/87780201 Y Y ALLCOVERAGE240 DKIJakarta JAKARTATIMUR RS.HARAPANBUNDA JL.RAYABOGORKM.22NO.44 0218400257 0218611101 Y Y ALLCOVERAGE241 DKIJakarta JAKARTATIMUR RS/POLIKLINIKISLAMPONDOKKOPI JL.RAYAPONDOKKOPI 0218630654 0212800755 Y Y ALLCOVERAGE242 DKIJakarta JAKARTATIMUR RSPREMIERJATINEGARA(MITRAKELUARGAJATINEGARA) JL.RAYAJATINEGARATIMUR,NO.8587 0212800888 0214891937 Y Y ALLCOVERAGE243 DKIJakarta JAKARTATIMUR RS.MEDIROS JL.PERINTISKEMERDEKAAN,KAV.149 0214750042,4897415 02187717636 Y Y ALLCOVERAGE244 DKIJakarta JAKARTATIMUR KLINIK&RBANNISA JL.CIRACASNO.18 02187720807 0218463803 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR245 DKIJakarta JAKARTATIMUR KLINIKPONDOKGEDEAGUNG JL.RAYAHANKAM,NO.58CD,PONDOKGEDE 0218464030 8651331 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR246 DKIJakarta JAKARTATIMUR KLINIKSAPTAMITRAPONDOKKELAPA JALANTAMANMALAKAUTARABLOKA12,MALAKAJAYA 02186906363|0215844330 02187798796 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR247 DKIJakarta JAKARTATIMUR KLINIKSUCIHUSADA JL.SUCINO.21RT.08/06SUSUKANCIRACAS 02187798796 02187792558/8401677 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR248 DKIJakarta JAKARTATIMUR KLINIKTJAKRAMEDIKA Jl.RAYABOGOR,KM.24,NO.35,SUSUKANCIRACAS 0218401677 0218094005 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR249 DKIJakarta JAKARTATIMUR RSKEPOLISIANPUSATRADENSAIDSUKANTOJAKARTA JL.RAYAKRAMATJATI 0218093288 0214718081,4708180 Y Y ALLCOVERAGE250 DKIJakarta JAKARTATIMUR RS.OMNIMEDICALCENTER JL.PULOMASBARATVI,NO.20 0214723332 0214710918 Y Y ALLCOVERAGE251 DKIJakarta JAKARTATIMUR RS.RAWAMANGUN JL.BALAIPUSTAKARAYA,NO.2931 0214893531 0218403869 Y Y ALLCOVERAGE252 DKIJakarta JAKARTATIMUR RS/POLIKLINIKBINAWALUYACARDIACCENTER JL.TBSIMATUPANGNO.71 02187781605/606 0218483047 Y Y ALLCOVERAGE253 DKIJakarta JAKARTATIMUR RSIAIBU&ANAKMASMITRA JL.KELURAHANJATIMAKMUR,NO.40,PONDOKGEDE 02184993843 (021)8649886 Y Y ALLCOVERAGE254 DKIJakarta JAKARTATIMUR RSIASAYYIDAH JL.TAMANMALAKASELATANNO.6PONDOKKELAPA,JAKARTATIMUR 02182602950 02164717813 Y Y ALLCOVERAGE255 DKIJakarta JAKARTAUTARA RS.SATYANEGARA JL.AGUNGUTARARAYABLOKANO.1SUNTERJAKUT 02164715200 0214520390 Y Y ALLCOVERAGE256 DKIJakarta JAKARTAUTARA RS.PANTAIINDAHKAPUK JL.PANTAIINDAHUTARA3,PANTAIINDAHKAPUK 0215885066| 0215880910/5881091 Y Y ALLCOVERAGE257 DKIJakarta JAKARTAUTARA RSGADINGPLUIT JL.BOULEVARDTIMURRAYA,KELAPAGADING.JAKARTAUTARA 0214521001,4520201 0216518720 Y Y ALLCOVERAGE258 DKIJakarta JAKARTAUTARA RSIA.HERMINAPODOMORO JL.DANAUAGUNG2,BLOKE3,NO.2830,SUNTERAGUNG,PODOMORO 0216404910 02143902302 Y Y ALLCOVERAGE

k ( ) /259 DKIJakarta JAKARTAUTARA RSPMC(PORTMEDICALCENTER) JL.ENGGANONO.10TANJUNGPRIOK 02143902350/51 0216684878 Y Y ALLCOVERAGE260 DKIJakarta JAKARTAUTARA RSPLUIT JL.RAYAPLUITSELATAN,NO.2 0216685006/07 02143934369 Y Y ALLCOVERAGE261 DKIJakarta JAKARTAUTARA RS.MULYASARI JL.RAYAPLUMPANGSEMPERNO.19JakartaUtara 02143931111/6666/8888 0214301272 Y Y ALLCOVERAGE262 DKIJakarta JAKARTAUTARA RSISLAMSUKAPURAJAKARTAUTARA Jl.TIPARCAKUNGNO.5JAKARTAUTARA 0214400781/778 02144832228,4400782 Y Y ALLCOVERAGE263 DKIJakarta JAKARTAUTARA RSSUKMULSISMAMEDIKA JL.TAWESNO.1820,TANJUNGPRIOK 0214301269 0214403101 Y Y ALLCOVERAGE264 DKIJakarta JAKARTAUTARA KLINIKSEMPERSISMAMEDIKA JL.KESEMEK,NO.35,SEMPERBARAT,CILINCING 0214403101,4400902 074163444 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR265 Jambi JAMBI RSISLAMARAFAH JL.EMPUGANDRINGNO.1KEBUNJERUK,JAMBI 0741667966 0741573271/573238 Y Y ALLCOVERAGE266 Jambi JAMBI RSSILOAMHOSPITALSJAMBI(RSASIAMEDIKA) JL.SOEKARNOHATTA,PAALMERAHJAMBI 0741573333 074120832 Y Y ALLCOVERAGE267 Jambi JAMBI RSST.THERESIAJAMBI JL.SUTOMO,NO.19 074123119 0331428390 Y Y ALLCOVERAGE268 JawaTimur JEMBER RS.BINASEHAT JL.JAYANEGARANO.7 0331422701,421713 0321495440/492200 Y Y ALLCOVERAGE269 JawaTimur JOMBANG RSKRISTENMOJOWARNO JL.MERDEKANO.59,MOJOWARNO 0321495093 0267404472 Y Y ALLCOVERAGE270 JawaTimur JOMBANG RS.AIRLANGGAJOMBANG JL.AIRLANGGANO50CJELAKOMBO,JOMBANG 0321861577| 0321862194 Y Y ALLCOVERAGE271 JawaBarat KARAWANG RS.BAYUKARTA JL.KERTABUMI,NO.44 0267401275,401817,401818,400351 02678615577/88 Y Y ALLCOVERAGE272 JawaBarat KARAWANG RSU.FIKRIMEDIKA JL.RAYAKOSAMBITELAGASARI,DSBLENDUNG,KLARI 0267433636 0267404010/402766 Y Y ALLCOVERAGE273 JawaBarat KARAWANG RS.RoselaKarawang Jl.InterchangeTolKarawangBaratNo.3Ds.Wadas 0267.8637207 Y Y ALLCOVERAGE274 JawaBarat KARAWANG RS.DEWISRI JL.ARIFRAHMANHAKIM,NO.1 0267402855 0267411744 Y Y ALLCOVERAGE275 JawaBarat KARAWANG RSIAIBU&ANAKDR.DJOKOPRAMONO JL.PANATAYUDA1,NO.35,KARAWANGBARAT 0267403009,403744 0267646845 Y ALLCOVERAGE276 JawaBarat KARAWANG KLINIK&RBPURIASIHTELUKJAMBE DUSUNSUKAMULYA,DESAPINAYUNGAN,TELUKJAMBE 0267646845 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR277 JawaBarat KARAWANG KLINIKGRAHAMEDIS JL.RAYAKOSAMBI,NO.23,DURENKLARI,KARAWANGTIMUR 0267435527 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR278 JawaBarat KARAWANG KLINIKNAFILAMEDIKA JL.PRINGGODANIBLOKJ47PERUMNASTELUKJAMBE,KARAWANGBARAT 02678456419 Y GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR279 JawaBarat KARAWANG KLINIKPURIMEDIKAKOSAMBI JL.RAYAKOSAMBINO.40PASARKOSAMBI 02678616519 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR280 JawaBarat KARAWANG KLINIKYAKESTIKARAWANG JL.RAYAKLARI,Rt.04/01,GINTUNGKERTAKLARI 0267432416 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR281 JawaBarat KARAWANG KlinikCITO JL.KERTABUMI,NO.29 0267410173,415957 0267414306 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR282 JawaBarat KARAWANG RSCITO Jl.ARTERITOLKARAWANGBARATTELUKJAMBE 0267414245/64 0267438681 Y Y ALLCOVERAGE283 JawaBarat KARAWANG RSCITRASARIHUSADA/INTANBAROKAH JL.RAYAKOSAMBITELAGASARI,KM.3,KLARI,KARAWANGTIMUR 0267437507 0267405598 Y Y ALLCOVERAGE284 JawaBarat KARAWANG RSDELIMAASIHSISMAMEDIKA JL.WIRASABANO.54JOHARKARAWANG 0267403073 0267413277 Y Y ALLCOVERAGE285 JawaBarat KARAWANG RS.ISLAMKARAWANG JL.PANGKALPERJUANGANKM.2 0267414520/24 Y Y ALLCOVERAGE286 JawaTimur KEDIRI RSBAPTIS JL.BRIDJENPOLLBHPRANOTONO.1 0354684172,682170 0354681173 Y Y ALLCOVERAGE287 JawaTimur KEDIRI RS.MuhammadiyahAhmadDahlanKediri JlGatotSubrotoNo.84Kediri64112Kediri 0354773115 Y Y ALLCOVERAGE288 JawaTengah KLATEN RSCAKRAHUSADA JL.MERBABU,NO.7 0272321123,322386/394 0272329029 Y Y ALLCOVERAGE289 JawaTengah KLATEN RS.ISLAMKLATEN JL.RAYASOLOKM.4 0272322252/790,330640 0272332422 Y Y ALLCOVERAGE290 Bali KUTA RSKASIHIBUKEDONGANAN JL.ULUWATU,NO.69A,KEDONGANAN 0361703270 0361703329 Y Y ALLCOVERAGE291 KalimantanTimur KUTAITIMUR KLINIKBENGALON JL.POROSBENGALONSANGKULIRANGSEPASOTIMURBENGALON (0821)56327561 Y GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RMRI,RMRJ,RMRG,RMKM,RMRB,PHAR292 JawaTimur LUMAJANG RSWIJAYAKUSUMALUMAJANG JL.A.YANI,NO.149 0334881791,891325 0334888844 Y Y ALLCOVERAGE293 JawaTengah MAGELANG RS.LESTARIRAHARJA JL.MAYJENSUTOPONO.5 0293362225,311511 0293362649/311512 Y Y ALLCOVERAGE294 SulawesiSelatan MAKASAR RATULANGIMEDICALCENTRE JL.SAMRATULANGINO.28 0411878688/605