BUKU PEDOMAN REKAM MEDIKRUMAH SAKIT SURABAYA INTERNASIONAL

2007Revisi I

rTIN

RAMSAYHEALTH CARE

Rumah Sakit Surabaya Internasional

Kata Pengantar

I)engan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Buku Pedoman

Pelayanan Rekam Medis RS.Surabaya Intemasional edisi revisi telah selesai dikerjakan.

Buku Pedoman ini terdin dari 3 (tiga) buku yang masing-masing berisi Kebijakan,

Prosedur (SOP), dan Formulir yang digunakan untuk pelayanan rekam medis.

Penyusunan ini didasarkan atas rekomendasi dari Surveyor Akeditasi yang datalg

melakukan pembinaan pada tanggal I I Juli 2007 dan berdasarkan rekomendasi dari hasil

evaluasi SubKomite Rekan Medis pada rapatnya tertanggal 23 Juli 2007.

Penghargaan setinggi-tingginya dipemntukkan bagi Tim Penyusun yang telah

meluangkan waktu, tenaga, pikiralr dan semua surnber daya, ̂ gar dapat menyelesaikan

Buku Pedoman ini repat pada waldunya. Buku ini disusun dengan sistematis dan rinci,

sena applikatif untuk pelaksanaan pelayanan rekam medis di RS.Surabaya Intemasional,

narnun tidak menutup kemungkinan uatuk dilakukan revisi sesuai dengan perkembangan

aturan perundang-urdangan mauprm perkembangan teknologi penunjang di bidang

perumah sakitan.

Semoga Buku Pedoman Rekam Medis Rs.Suabaya Intemasional dapat

menjawab tantangan dan selalu rnenjadi pedoman dan panduan bagi sernua staf rumah

sakit dalam menjalankan tugasnya.

SurabaYa. 25 OLlober 2007, i .; i:#iiJ';'e lntel|rssional

.Sulung Budianto

CEO Rs.Surabaya I temasional

penyusunan buku pedoman yang baru, yang tetap mengacu pada pedoman yang diterbitkan

oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

. 2. KEGUNAAN REKAM MEDIS

Rekam medis mempunyai beberapa kegunaan yang sangat bermanfaat bagi rumah

sakit, tidak terbatas hanya untuk pasjen dan pemberi layanan kesehatan. Secara umum rekam

medis mempunyai manfaat sebagai berikut:

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian

dalam memberikan pelayanan atau pengobatan kepada pasien.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/parawatan yang harus diberikan kepada

Dasien.

' 3. Sebagai bukli tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit selama

pasien berkunjung di Rumah Sakit.

^ 4. Sebagai bahan evaluasi dan analisa terhadap mutu pelayanan yang telah diberikan kepada

Dasien.

: 5. Melindungi kepentjngarl hukum bagi pasien,dokter, rumah sakit dan tenaga kesehatan

lainnya.

6. Menyediakan datadata khusus yang sangat berguni' ,intuk kepentingan penelitian dan

pendidikan.

7. Sebagai dasar penghitungan biaya atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan,serta sebagai bahan pertanggung

jawaban dan laporan.

Sebagaimana telah diterangkan diatas, bahwa rekam medis merupakan kumpulan data/

catatan medis seorang pasien dengan berbagai aktifitas, selama pasien mengunjungi atau

dirawat di instalasi pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekam medis dapat menjadi suatu

bahan informasi kesehatan. Rekam medis yang berupa informasi, dapat dipakai untuk berbagai

BAB 1PENDAHULUAN

1, PENGERTIAN

Rekam Medis adalah suatu berkas/dokumen yang memuat catatan-catatan semua

kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang meliputi identjtas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, perawatan, tindakan medis dan informasiyang berhubungan dengan

tindakan medis. Rekam Medis adalah juga salah satu alat untuk mengukur atau menilai mutu

pelayanan suatu rumah sakit. Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang

menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan mencatat segala kegiatan pelayanan

yang dilakukan untuk pasien sehingga mudah untuk dianalisa.

Pelaksanaan kegiatan rekam medis pada hakekatnya merupakan suatu sistem yang

kegiatannya saling berhubungan dengan departemen yang lain. Dengan demikian untuk

mendapatkan isi rekam medis yang baik, sejak awal diperlukan keseragaman pengertian

tentang rekam medis dan langkah yang sama dalam pelaksanaannya.

Untuk tujuan tersebut, maka disusunlah "Buku Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit Surabaya

lntemasionaf yang mencakup semua kegiatan di Departemen Rekam Medis, sebagai pedoman

dan panduan staf rekam medis atau departemen-depademen yang Iain dalam melaksanakan

tugasnya. Buku Pedoman Rekam Medis Rs.Surabaya Internasional dalam penyusunannya

mengacu pada Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia,

Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1997. Buku Pedoman Rekam Medis RS.Surabaya

Internasional ini merupakan revisidari Buku Pedoman Rekam Medis RS.Surabaya lnternasional

edisi pertama yang disusun pada tanggal 13 Maret 2006. Berdasarkan evaluasi yang dilakukan

oleh Subkomite Rekam Medis pada tanggal 23 Juli 2007, maka direkomendasikan untuk

keperluan, baik untuk kerjasama sesama profesi kesehatan maupun bagi pimpinan dalam

menelapkan kebijakan di masa yang akan datang. Selain kegunaan sebagaimana telah

disebutkan di atas, maka rekam medis juga mempunyai beberapa aspekhilai antara lain :

'l.Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, apabila isinya menyangkut masalah

kebijakan dan tindakan administrator, staf medis dan paramedis berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2.Aspek Legal

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum apabila isinya menyangkut masalah jaminan

adanya kepastian hukum, atas dasar kepastian hukum, atas dasar keadilan, dalam rangka

upaya penegakkan hukum ( law enforcement ) dan pengembangan hukum baru yang lebih baik,

serla penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

3. Aspek Finansial

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan apabila isanya menyangkut masalah

urutan kegiatan pelayanan medis. Tanpa adanya pendokumenlasian tersebut, maka

pembayaran terhadap pelayanan medis penderita tidak dapat dipertanggung jawabkan. Dari

segi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai

sumber perencanaan rumah sakit di masa yang akan datang.

4. Asoek Riset

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai riset apabila isinya mengandung

bahan/data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai obyek penelitian dan pengembangan

pengetahuan.

5.Aspek Edukasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai edukasi apabila isinya menyangkut masalah

baharvdata/informasi, tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang di

berikan kepada pasien, baik sewaktu berada di unit rawat jalan maupun di rawat inap. Hal

tersebut disebabkan karena dapat digunakan sebagai referensi/bahan pengajaran di bidang

orofesiDemakai.

6.Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi apabila isinya menyangkut tiap{iap

penglihatan, apakah bentuknya tertulis, foto atau dengannya menggunakan peralatan lainnya,

tetapi secara teknis dapat diartikan, bahwa semua penglihatan itu dikumpulkan, ditata dan

disiapkan untuk dipakai. Dengan adanya dokumentasi, maka isi berkas rekam medis menjadi

sumber ingatan dan informasi serta dokumentasi terpenting, yaitu sebagai bahan

pertanggungjawaban.

3. SIFAT REKAM MEDIS

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya

rahasia, karena informasi yang terkandung di dalam rekam medis, merupakan penjelasan

hubungan yang khusus antara pasien dan dokter, yang sesuai dengan kode etik dan peraturan

Pemerintah nomer'10 tahun 1966 tentang "Wajib simpan Rahasia kedokteran, khususnya pada

Bab lll pasat ll yang berbunyi " Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga

kerahasiaannya".

Tetapijika dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ada beberapa pengecualian.(ps .12) yaitu ;

1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan ijin

tertulis dari pasien yang bersangkutan.

2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin

pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. TUJUAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

TUJUAN UMUM

Rekam medis menunjang tercapainya te.tib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Surabaya Internasional

TUJUAN KHUSUS

Dengan tercapainya tertib administrasi akan meningkatkan pelayanan kesehatan yang

efektif,dan tersedianya informasi data kesehatan secara lengkap, cermat, tepat' akurat dan

mudah dianalisa.

5, ISI REKAM MEDIS

Sesuai dengan Permenkes 749alMENKES/PERyXll/1988 tentang rekam medis yang dijabarkan

dalam Buku Juknis Dirjen Yanmed tentang Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit tahun

1997 dan Surat Eda€n No.HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis

Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah

Sakit, maka isi rekam medis di RS.Surabaya Intemasjonal secara umum memuat antara laan:

. Data ldentitas Pasien

. Anamnese

. Riwayat Penyakii

. Pengkajian Keperawatan

. Catatan Perkembangan & Pemberian Terapi

. Observasi klinis

. Hasil pemeriksaan

. Diagnosis

. Persetujuan Tindakan Medis

. Resume Medis

lsi rekam medis dapatjuga dibedakan menurutjenis pelayanan yang diperoleh seperti:

Rawat Inap dengan kasus Kebidanan, atau dengan kasus Pembedahan

Rawat Jalan (OPD) dan berkas rekam medis Emergency

Semua informasi di atas harus termuat di dalam rekam medis, untuk itu disediakan beberapa

formulir untuk mempermudah pencatatan dan pendokumentasian.

SUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

'1. Form Pengantar MRS2. Form Ringkasan Masuk-Keluar3. Form Pesanan Pulang4. Form Resume Medis5. Form Grafik Suhu6. Form Konsultasi7- Form Pengkajian Pasien masuk8. Form Catatan PerkembanganL Form Asuhan Keperawatan10. Form Bed side1'1. Form Fluid Balance12. Form Intravenous Fluid13. Form Medication Chart Injection'14. Form Medication Chart oral15. Form Persetujuan Tindakan N/edis16. Form Memilih Dokter

Formulir Penunjang, meliputi

1. Form Pemeriksaan Penunjang Medis2. Fo(m Penempelan EKG3. Form Hasil Laborat4. Buku Resep5. Buku Radiology6. Buku Retur7. Surat Persetujuan Tes darah

Formulir Pasien Anak, meliputi

1 Form Pengkajian Pasien Anak2. Form Asuhan Perawatan dgn....

Formulir Pasien Kebidanan,meliputi

'I Form Pengkajian Kebidanan2. Form Laporan Persalinan3. Form Wawancara Kelahiran4. Form Persetujuan Tindakan /persalinan

Formulir pasien Bayi, meliputi

1 Form Catatan Neonatus2- Form Perawatan Bayi3. Form ldentifikasi Bayi4. Form Observasi Neonatus5. Form Pemberian - Penerimaan Asi6. Surat Keterangan Kelahiran

Formulir ICCU

1 Form Fluid balance ICU2. Form Otrservasi ICU3. Form Perawatan ICU/HDU/NICU4. Form Persetujuan Tindakan Medis

Formulir Keperawatan, Meliputi

1 . Form Ward Worksheet2. Form Laporan jaga Duty Manager3. Form Buku penugasan Staff Keperawatan

Formulir Haemodiasis, Meliputi

1. Form Haemodialysis Record2. Form Medical Information sheet3. Form Holter Reporting

Formulir Cardiology/Catherisasi /Operating Theater

i. Form Permintaan Operasi2. Form Persetujuan Tindakan medis3. Form Check List Pre op4. Form Anasthesi5. Form Laporan Operasi6. Form Kateterisasi Jantung7. Form Pengkajian Angiograli8. Form Laporan Kateterisasi9. Form Tracking OT

BAB IIPEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

1. PENOMORAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Penomoran Rekam l\redis di Rumah Sakit Surabaya Internasional menganut "Unlt

Numbeing Sysfem", di mana setiap pasien baru memperoleh satu nomof yang berlaku untuk

semua jenis pelayanan (Rawat Jalan, Rawat Inap, pelayanan Gawat Darurat dan pelayanan

Penunjang Medis), sedangkan nomor Rekam Medis dari pasien yang telah meninggal tidak

dipergunakan lagi.

Nomor Rekam Medis harus selalu tercantum pada setiap lembar formulir rekam medis,

baik dalam bentuk stiker labei maupun ditulis manual pada kotom yang telah disediakan.

Untuk kecepatan penemuan kembali dan tertib penyimpanan, digunakan Kooe warna yang

tercetak dalam folder yang mengacu pada 2 angka akhir nomor Rekam Medis.

2. PEMBERIAN IDENTITAS PASTEN

ldentitas pasien merupakan awal dari isi pencatatan pelayanan kesehatan dan

merupakan ciri khusus yang membedakan antara satu pasien dan pasien yang tatn.

ldentitas pasien yang dibuat RS.Surabaya Internasional terdiri darj nama lengkap, tanggal lahir,

jenis kelamin. alamat lengkap, seda nama dan alamat keluarga terdekat yang dapat dihubungi

apabila keadaan darurat.

ldentitas pasien akan tercantum di kartu pasien yang akan diberikan oleh petugas

pendaftaran. Selain itu identitas pasien juga akan dicetak dalam bentuk stiker pasren yang aKan

ditempelkan pada setiap lembar pemeriksaan atau lembar pelayanan kesehatan lainnya di

RS.Surabaya Internasional.

Setiap pasien rawat inap akan diberikan gelang identitas yang akan dilekatkan oleh perawat

pada saat menerima pasien baru. Setaap pemberian obat, persiapan pembedahan ataupun

pemindahan pasien wa.iib melihat dan memeriksa lagi gelang pasien yang digunakan. Gelang

ini memuat informasi tentang identitas pasien.

3. PERAWATAN DAN PEMBERIAN IOENTITAS BAYI BARU LAHIR

Perawatan bayi baru lahir dilakukan oleh perawat bayi yang menangani proses

persalinan, dan meliputi:

Catatan bayi, mencakup keadaan bayi, tanggal dan jam kelahiran, jenis kelamin dan berat-

panjang lahir, lingkar kepala, Apgar Score, cap kaki kiri dan kanan, dan keadaan (ciri khusus)

atau kelainan yang ada.

. Pemeriksaan flsik oleh Dokter Anak meliputi keadaan umum, Columna Vertebra Spinalis,

pemafasan, sistem respon dan tanda tangan harus diisi.

. Mengisi Formulir identifikasi bal adalah "Catatan Neonatus" yang diisi oleh perawat atau

bidan yang membaniu persalinan

. Mengambilcap kaki bayi yang di letakkan pada formulir identifikasi bayi

Penomoran pada bayi baru lahir diberlakukan sama dengan pendaftaran pasien baru. Petugas

admission akan mendafta.kan sebagai pasien baru sesuai dengan tanggal lahir bayi setelah

mendapatkan pemberitahuan dari perawat yang membantu persalinan.

KETENTUAN TENTANG BAYI LAHIR MATI

Untuk usia kehamilan < = 28 minggu atau berat janin < dari 500 gram apabila mengalami

keguguran maka akan dibuatkan Sural Keterangan Abortus (tanpa nomer rekam medis), berkas

atau catatannya akan dimasukkan dalam berkas rekam medis ibunya. Sedangkan untuk usia

kehamilan > 28 minggu, berat janin > dari 500 gram, ataupun mati dalam kandungan, dengan

usia kehamilan > 28 minggu, akan dibuatkan Surat Kematian (tanpa nomer rekam medis),

berkas atau catatannya akan dimasukkan dalam be*as rekam medis ibunya.

4. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMOMN DI UNIT GAWAT DARUMT

Seperti telah disebutkan di atas bahwa sistem penomoran yang sentralistik, yang

dikelola oleh komputer, akan membagi secara otomatis nomer-nomer rekam medis yang

didaftar sebagai pasien baru oleh petugas pendaftaran, baik di pendaftaran rawat jalan,rawat

inap maupun Emergency atau UGD. Kebijakan Khusus di UGD, pelayanan medis yang

diberikan tidak hanya berdasarkan kedatangan melainkan juga memperhatikan jenis aspek

"kegawat daruratan" pasien yang datang. Pengisian identitas dapat dilakukan menyusulapabila

pertolongan pertama sudah dilakukan.

10

BAB IIIPENULISAN NAMA DAN INDEX PASIEN

1. PENULISAN NAMA

ldentitas pasien atau ciri atau juga tanda kenal seseorang pasien dalam rekam medis

adalah salah satu unsur pokok dalam catatan/rekaman pelayanan kesehatan seseorang atau

pasien. Sistem pencatatan dan pelaporan Rekam Medis RS.Surabaya Internasional menganut

atau berorientasi pada sistem pencatatan dan pelaporan epidemjologi, sehingga pengembangan

sistem pelayanan kesehatan sampai keluarga/rumah terlaksana dengan lancar. Sehubungan

dengan haltersebut, pencatatan identitas pasien lengkap terdiriatas komponen sebagai berikut

:

1. Nomor RM

2. Nama

3. Jenis Kelamin

4. Tempat Tanggal lahir

5. Alamat tinggal & Kode Pos

6. No.Telepon rumah dan kantor

7. Status perkawinan

8. Kewarganegaraan

9. No.ldentitas

10. Nama Keluarga terdekat

11. Alamat Keluarga terdekat & Kode Pos

12. No.Telepon Keluarga terdekat

l l

No.Telepon kantor keluarga terdekat

Status pembiayaan, pribadi, perusahaan alau asuransi

2. KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

Salah satu kegunaan KIUP adalah sebagai sarana untuk mencari nomor pasien bila

pasien yang bersangkutan datang tidak membawa kartu pasien. Di Rumah Sakit Surabaya

Intenasional sendiri sudah menggunakan sistem komputer yang dtalankan secara online ke

semua departemen, yang semua itu diback up oleh Departemen MlS. Departemen MIS

berfungsi sebagai administrator server atau jaringan komputer yang akan menjaga keamanan

data pada komputer di Rs.Surabaya Internasional. Karena itu Indeks Utama Pasien yang

dimiliki pun hanya bercitat viftualatau di"displa/ di komputer saja, namun mempunyai nilai yang

sama dengan Kartu Indeks Utama pasien yang konvesional.

Indeks Utama Pasien yang dimiliki RS.Surabaya Internasional memuat antara tain Nomor MR,

Nama pasien, Alamat, Tempat lgl lahir, Telp, tgl kunjungan, diagnosa, dokter yang merawat dan

tindakan medik yang pemah didapat.

3. PENYIMPANAN INDEKS UTAMA PASIEN

Ada beberapa indeks yang dibuat Rs.Surabaya Intemasional antara lain indeks Utama

Pasien, indeks dokter, indeks operasi, indeks penyakit, indeks kematian. Sesuai dengan

perkembangan teknologi yang dialami di rumah sakit ini, mulai tahun 2005 sampai dengan

sekarang, semua indeks dikelola oleh komputer dan disajikan berdasarkan kebutuhan. Jangka

waktu penyimpanan Indeks dan Register sama dengan jangka waktu penyimpanan Rekam

Medis itu sendiri.

14 .

t2

BAB IVPENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1. SISTEM PENYIMPANAN BERKAS REK,A.M MEDIS

Penyimpanan (Fi ing) adalah sistem penataan berkas rekam medis dalam suatu sekuen

yang khusus, agar rujukan dan refryal menjadi mudah dan cepal. Penomoran dan penyimpanan

berjalan secara bersamaan karena itu sistem penyimpanan selalu bergantung pada nomor

pengenal pasien yang diterapkan. Sistem penyimpanan yang dipakaj di RS.Surabaya

Internasional menganut metode sentralisasi artinya semua berkas rekam medis disimpan pada

satu ruang (Ruang Penyimpanan) dengan metode penyimpanan menggunakan sistem Stra/ghl

Numbeing Sysfem yang secara beriahap akan diubah me\adi Termina! Digit Numbeing

System.

Gudang penyimpanan terdiri dari 2 (dua) tempat, yaitu gudang aktif yang menyimpan

berkas-berkas rekam medis pasien yang masih aktif berkunjung ke RSSI. Yang kedua gudang

in-aktif, yaitu tempat menyimpan berkas-berkas pasien yang sudah tidak berkunjung lagi ke

RSSI. Ketentuan berkas rekam medis yang in-aktif diatur oleh SK direktur no.osg/KPTS-

RSSV|lU2007 , gudang penyimpanan in-aktif digunakan juga untuk menyimpan berkas pasien

meninggal.

Ruang penyimpanan rekam medis aktif berada di lantai 2 Rs.Surabaya lnternasional

yang juga berfungsi sebagai ruang kerja Staf Medical Record. Penetapan penggunaan ruang

penyimpanan diatur oleh SK Direktur No.06ZKPTS-RSSYllV2007.

2. JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Adanya kebutuhan ruang untuk penyimpanan berkas rekam medis dan semakin

banyaknya jumlah pengunjung, sebagai konsekuensi semakin bertambahnya usia rumah sakit,

t 3

meniadi alasan perlunya dibuatkan kebiakan tentang batas waktu penyimpanan berkas rekam

medis.

Batas waktu penyimpanan ditetapkan berdasarkan jenis pelayanan seperti tabel di bawah ini:

l\to KELOMPOKAKTIF !1{ AKTIF

MENIT{CCALRJ RI RJ RI

1 5 T H 2 r H 5 T H

2 5 T H 5 T H 2 r H 2 T H 5 T H

3 ORTHOPEDI 5 T H 5 T H 2 I H 2 r H 5 T H

4 DRUG ABUSE 5 T H 5 T H 2rH 2rH 5 T H

5 JANTUNG 5 T H 5 T H 2 T H 2TH 5 T H

6 PARU 5 T H 5 T H 2 T H 2 T H 5 T H

7 PENYAKIT DALAI\4 5 T H 5 T H 2rH 2 T A 5 T H

8 SYAMF 5 T H 5 T H 2rH 2rH

I BEDAH 5 T H 2TH 2 T H 5 T H

Subkomite Rekam Medis akan mengevaluasi secara berkala tentang jenis penyakit dan

iangka waktu penyimpanan, serta memberikan rekomendasi untuk ditetapkan oleh Komite

Medis RS.Surabaya lnternasional.

Sebelum berkas rekam medis dipindahkan ke gudang in-aktif, perlu djbuat langkah-

langkah iiituk ;nenentukan, apakah rekam medis tersebut masuk kategcri in-aktif atau bukan,

dengan cara melihat tanggal kunjungan terakhir baik rawat inap atau rawat jalan (sesuai tabel).

Gudang penyjmpanan berkas rekam medis in-aktif berada di lantai 3 yang dibuat sedemikian

rupa, sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas rekam medis. Apabila 2 tahun kemudian

(setelah disimpan di gudang in-aktif), berkas tersebut dapat dimasukkan kategori "siap

dimusnahkan" . Direktur akan membentuk tim penilai berkas rekam medis in-aktif yang nantinya

akan memilah satu persatu lembaran rekam medis tersebut. Merujuk pada ketentuan Dep.Kes

(Edaran Dirjen.Yan Med No. HK.00.001 .5.10.373 )tentang petunjuk teknis pemusnahan berkas

rekam medis di rumah sakit, ada lembaran-lembaran yang mempunyai nilai wajib untuk

dilestadkan. Nilai-nilai yang digunakan (lndikator Nilai Guna) adalah nilai administrasi, nilai

hukum, nilai keuangan, lptek atau nilai pembuktian dan sejarah.

Adapun be.kas-berkas yang wajib simpan adalah:

- Resume Medis

- Ringkasan Masuk Keluar

- Hasil Laborat berupa hasil PA,Golongan darah

- Laporan Operasi

- Lembar persetujuan tindakan medik

- ldentilikasi bayi

- Surat kematian

- Laporan katerisasi jantung

Semua lembaran tersebut disimpan tersendiri berdasarkan nomor rekam medisnya dan akan

diberikan apabila kemudian harl pasien tersebut datang lagi ke rumah sakit.

3. KODE WARNA DAN PENOMORAN

Rekam medis disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk atau menurut

kehadiran (adrnlssion number). Penomorcn RM di RS. Surabaya Intemasional menganut 'Uni

Numbering Systern", dimana setiap pasien baru memperoleh satu nomor yang berlaku untuk

semua jenis pelayanan (Rawat Jalan, Rawat Inap, Pela!€nan Gawat Darurat dan pelayanan

Penunjang Medis). Nomor RM dari pasien yang telah meninggal tidak dipergunakan lagi, akan

dikategorikan berkas rekam medis non aktif. Nomor RM harus selalu tercantum pada setiap

lembar formulir Rekam Medis, baik dalam bentuk stiker label maupun ditulis manual pada kolom

yang telah disediakan.

Untuk kecepatan penemuan kembali dan tertib penyimpanan, digunakan kode warna

yang tercetak dalam folder yang mengacu pada 2 angka akhir nomor Rekam Medis.

l 5

Beftas rekam medis dibedakan meniadi 10 warna yang mewakili 10 nomer,dimana masing

masing nomer akan memiliki 'l wama yang khas hal ini akan membantu dalam penyimpanan

dan penjajaran rekam medis.

f nat Oengan Kelompok Nomer 00 s/d 09, yang terdiri dari MR berlabel Me|ah

Rak dengan Kelompok Nomer '10 s/d 19, yang terdiri dari MR berlabel Biru

W n"t O"ng"n Kelompok Nomer 20 s/d 29' vang terdiri dari MR bedabel Oranye

Rak dengan Kelompok Nomet30 s/d 39, yang terdiri dari MR bedabel Kuning

m Rak densan Kelompok Nomer 00 Vd 09, yang terdi.i dari MR bedabel Hijau

f Rat aenoan kelompok nomer 50 Jd 59, yang terdiri da,i MR berlabel w€ma coklat

Rak dengan kelompok nomer 60 Vd 69, yang te.diri dari MR berlabelwama Silver

I na* OenSan kelornpok nomer 70 dd 79, yang terdiri dari MR berlabelwama Unou

! nat oensan kelompok nomer 80 s/d 89, yang terdiri dari MR i.rlabclwama Biru tua

E Rak densan kelompok nomer 90 s/d 99. yang terdiri dari MR t€rlabel$/€ma Merah muda

l 6

BAB VPEMINJAMAN, PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

1. PEMINJAMAN

Ketentuan peminjaman berkas rekam medis merujuk pada permenkes

749alMenKes/Per/Xll/1989 tentang Medical Record, bahwa yang berhak meminjam berkas

rekam medis hanya dokter yang merawat. Secara umum peminjaman rekam medis dibagi

menjadi2 (dua), yaitu peminjaman rutin dan tidak rutin.

Peminjaman Rutin adatah peminjaman berkas rekam medis oleh dokter dikarenakan pasien

yang memiliki berkas tersebut memeriukan atau sedang mendapatkan perawatan di unit

pelayanan RS.Surabaya Internasional.

Peminjaman Tidak Rutin adalah peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan atau

dokter untuk keperluan penelitihan, makalah atau sejenisnya. Ketentuan mengenai pemlnjaman

ini diatur dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

. Rekam Medis tidak boleh dipindahkan dari departemen rekam medis, kecuali untuk

asuhan pasien

. Semua berkas rekam medis yang keluar dari ruangan rekam medis wajib dicatat pada

komputer peminjaman.

. Semua berkas rekam medis rawat jalan harus kembali dalam waktu 1 x 24 jam, di luar

ketentuan tersebut perawavdokter yang masih membutuhkan rekam medis, wajib

memberitahukan kepada Head Af Depaftemen Medical Record.

. Berkas rekam medis rawat inap harus dikembalikan ke departemen rekam medis dalam

2 x 24 jam setelah pasien pulang.

. Semua catatan medik harus sudah lengkap dalam 14 hari setelah pasien pulang

t 7

. Peminjaman rekam medis untuk keperluan riset, penelitian dilakukan di nuang medical

record.

. Mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis harus seijin direktur rumah sakil-

. Departemen Medical Record harus menciptakan suatu alur, agar mudah melacak

keberadaan berkas medical record bila pasien memerlukan untuk asuhan medisnya.

2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS

Pengambilan kembali dokumen rekam medis atau retrivaladalah kegiatan pengambilan

berkas RM di rak berdasarkan permintaan (pasien yang datang untuk berobat atau untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan lainnya di RS. Surabaya Intemasional)

Cara pengambilan ini akan sangat bergantung dari sistem penyimpanan yang

digunakan. Karena di rekam medis rumah sakit ini menggunakan Straight NumbeL maka yang

harus diperhatikan adalah 2 digit nomer terakhir. Apabila nomer yang dimaksud tidak

diketemukan maka lihat kembali histori perjalanan dari berkas tersebut di komputer, kemudian

hubungi uniudepartemen terkait yang terakhir meminjam berkas tersebut.

3. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

Distribusi/pengiriman berkas rekam medis dilakukan oleh helper MR ke semua area RS.

Surabaya Intemasional. Untuk memenuhi standar sebagai indikator mutu pelayanan rekam

medis, Head of Depaftemen Medical Record akan menentukan jangka waktu yang optimal dari

mulai pendaftaran pasien sampaiberkas rekam medis sampai dj ruang pemeriksaan atau nurse

sfaf,bn.

4- PENGEMBALIAN BERKAS REKAj\,! MEDIS

Dokumen RM bersifat rahasia,(PP No.10 tahun 1966). Seorang yang

menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk menjaganya dalam keadaan baik dan

menyerahkan kepada petugas RM. Untuk peminjaman dariOPD, UGD dan Rawat Inap (Ward),

berlaku jam-jam pengembalian RM, yang akan diatur dengan prosedur tersendiri.

l 8

5. PEMELIHAR/qIIiN BERKAS REKAM MEDIS

Penyelenggaraan rekam medis diatur oleh perundang-undangan. Untuk itu perlu dibuat

beberapa kebiakan yang mengatur pelayanan rekam medis, antara lain bahwa semua staf

rumah sakit, khususnya keperawatan dan medical recofd berkewajiban memelihara baik fisik

dan mauoun isi dari berkas rekam medis tersebut.

. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari rumah sakit, kecuali atas permintaan

pengadilan dengan sepengetahuan direktur.

. Berkas rekam medis yang harus dibawa keluar rumah sakit dengan alasan tertentu,

wajib mendapatkan izin dari direktur.

. Apabila berkas MR dipindahkan, wajib menghubungi Departemen Medical Record

. Berkas rekam medis pasien rawat inap menjadi tanggung jawab perawat ruangan

tempat pasien tersebut dirawat, dan wajib mengembalikan 2 x 24 jam setelah pasien

pulang.

6. KEMHASIAAN INFORMASI DALAM BERKAS REKAM MEDIS

Rekam medis me.upakan alat komunikasi antar dokter atau tenaga medis lainnya, yang

turut ambil bagian dalam usaha memberikan pelayanan pengobatan atau perawaian kepada

pasien. Karena itu catatan-catatan medis yang ada di dalam dokumen rekam medis merupakan

data yang mempunyai nilai dalam pelayanan kesehatan berkelanjutan. Pemberian informasi

diatur dalam peraturan Pemerintah No.l0 tahun '1996. Semua stiaf rumah sakit terikat dengan

peraturan kerahasiaan ini.

Permohonan pemaparan informasi medis oleh badan untuk kepentingan pembiayaan salah

satunya, harus memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut. Badan atau pihak asuransi

wajib membuat permintaan informasi medis secara tertulis yang ditujukan kepada Direktur

Rumah Sakit yang dilampiri surat kuasa dari pasien atau ahli waris bila pasien meninggal.

1 9

Deoartemen Medical Record akan mendokumentasikan semua permohonan pemaparan isi

. berkas rekam medis.

1. 7. PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

Seluruh informasi yang ada di Departemen Rekam Medis, digolongkan sebagai rahasia

seperti diatur dalam UU Nomer 7, tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan dan

Peraturan Peme.intah no 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran. Sehingga

tidak boleh diungkapkan tanpa izin dari dokter yang bersangkutan , kebenaran dan data yang

lengkap dari semua pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di RS.Surabaya Intemasional

disimpan di Departemen Rekam Medis.

1. Rekam medis adalah milik Rumah Sakit oleh sebab ilu tidak boleh dipindahkan dari

rumah sakit, kecualioleh sebab dakwaan atau permintaan dari pengadilan dengan seijin

pimpinan Rumah Sakit.

2. Rumah sakit harus melindungi informasi dari rekam medis dan menghindari informasi

yang sifatnya bertentangan

3. Informasi hanya dapat diberikan oleh dokter dan atau apabila telah mendapatkan

persetujuan dari dokter yang merawat dan atau atas perintah pengadilan dengan

persetujuan atau seijin pimpinan Rumah Sakit.

4. Rekam medis tidak dibenarkan dilihat oleh yang tidak berkepentingan termasuk pegawai

Rumah Sakit sendiri tanpa seijin pimpinan Rumah Sakit.

Peminjaman Rekam medis dibagi atas 2 kategori ;

' l .Peminjaman Rutrn Urka pasien datang ke Rumah Sakit)

2.Peminjaman Tidak Rutin (adalah petugas/perawat departemen lain untuk urusan

penelitihan, atau kepegawaian)

Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis tanpa melalui sistem komputer

peminjaman.

20

BAB VIKETENTUAN PENDAFTARAN, ALUR PELAYANAN, DAN PEMULANGAN PASIEN

1. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Klinik Rawat Jalan atau Out Patient Depaftment tetdapat di tantai .l dan 2, Rs.Surabaya

Intemasional yang menyediakan 21 jenis pelayanan antara lain, Klinik Anak, penyakit Dalam.

Obstetri& Gynecologi, Saraf, Paru, Janlung, THT, Gigi, Fjsiotherapi, Bedah Orthopedi. Bedah

Digestive, Bedah U.ologi, Bedah Umum, Bedah Saraf, Bedah ptastik, Bedah Thorax, Mata, dan

lain-lain.

Untuk mendapatkan pelayanan di Out Patient Depaftment, pasien harus melakukan

registrasi/pendaftaran terlebih dahulu di tempat pendaftaran yang ada di masing-masing lantai

tempat klinik tersebut berada.

Petugas Pendaftaran Rawat Jalan akan memasukkan data identitas pasien ke dalam

komputer dan tujuan klinik yang dibutuhkan pasien. pada proses ini komputer petugas

pendaftaran secara otomastis akan "LinK dengan komputer peminjaman Rekam Medis,

sehingga petugas rekam medis yang melayani peminjaman berkas rekam medis dapat secara

cepat mengetahui adanya permintaan rekam medis. Apabila pasien yang datang tidak

membawa kartu alau lupa nomor rekam medisnya maka petugas pendaftaran akan mencari

nomo( MR berdasa an tanggal lahh dan nama pasrcn

Semua data ldentitas pasien harus ditulis dan dienl4l ke komputer pendaftaran. petugas

akan menanyakan kepada pasien apabila ada keterangan yang kurang jelas di formulir

pendaftaran. Ketentuan penulisan nama berlaku pada proses ini. penulisan nama menggunakan

huruf kapital yang mudah dibaca.

))

2. KETENTUAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

Setiap nurse sfallon yang ada di OPD RS surabaya Internasional dijaga oleh 3 perawat

dan beberapa nu.se assisfatt yang bertugas membantu dokter spesialis yang praklek setiap

harinya mulai Senin sampai Sabtu jam 07 00 sampai dengan 22 00.

perawat yang berdinas di nurse station akan menerima bukti pendaftaran dari pasien yang

sudah mendaftar di tempat pendaftaran yang berisi :

. Struk Pendaftaran 1 lembar

. Stiker label Pasien 1 lembar

Setelah mempersilahkan pasien untuk menunggu giliran dipanggil, Petugas akan menambahkan

1 lembar formulir tindakan dokter dan lembar pemakaian alat pada folder rekam medis pasien

a. PASIEN BARU

Pasien yang sebelumnya tidak pernah berkunjung di RS Surabaya Internasional

dikategorikan sebagai pasien baru dan \'vajib mengisi formulir pendaftaran (Form Registrasi)

dan menyerahkan formulir tersebut ke petugas pendaftaran' Petugas pendaftaran akan

menanyakan klinilddokter yang akan dikunjungi' selaniutnya petugas pendaftaran akan

memberikan bukti pendaftaran kepada pasien untuk diserahkan ke perawat yang bertugas di

klinik dokter spesialis. Perawat Klinik akan mempersilahkan pasien menunggu giliran untuk

mendapatkan PelaYanan.

b. PASIEN LAMA ( PROSEDUR BOOKIIVG/APPOINTMENT I

Beberapa dokter spesisalis akan menerima pasien dengan prosedur appo'hmenl Pasien

akan mendaftar lewat telepon terlebih dahulu untuk mendaftar ke Klinik' Perawat atau nqrse

assislanf harus menulis nomer MR' nama dah telepon pasien tersebut pada lembaran booki'g

/lst yang ada di masing-masing nurse station Kemudian menghubungi Medlcal Record untuk

meminta rekam medisnya bila pasien akan datang pada hari itu juga

23

3. PASTEN LAMA (PROSEDUR l4lArK / r)

Pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di Rs.Surabaya

lnternasional, hanya perlu menunjukan kartu identitas yang memuat nomer MR dan

menyebutkan Klinik/pemeriksaan penunjang medis yang akan dikunjungi. Pasien selanjutnya

akan membawa bukti pendaftaran ke perawat klinik yang bertugas dan menunggu giliran untuk

mendapatkan pelayanan.

Baik prosedur bookirg atau walk in walib mdakukan pendaftaran di tempat pendaftaran pasien

rawat jalan yang ada di masing-masing lantai pelayanan rawatjalan.

4. KETENTUAN PENERIMAAN PASIEN OI UNIT GAWAT DARURAT.

Emeryency Depatlmert atau Unit Gawat Darurat buka 24 jam. Apabila klinik rawat jalan

dan admrss,bn rawat inap sudah tutup, maka bagian pendaftaran di UGD dapat juga berlaku

sebagai pendaftaran.

Penerimaan pasien di UGD tidak berdasarkan urutan kedatangan, melainkan berdasarkan

tingkat kegawatannya (kasusnya). Petugas akan mendahulukan pasien-pasien dengan kasus

yang serius dan perlu penanganan lebrh dulu dari pada pasien yang lain.

Prosedur pendaftaran dan pengisian data ldentitas pun dapat dilakukan menyusul. Kebijakan ini

diatur oleh Direktur RS.Surabaya lnternasional.

5. KETENTUAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap berada di lantai satu, petugas yang bertanggung jawab di

unit ini dapat be.koordinasi dengan d{rty manager untuk menentukan jenis kamar oan golongan

yang akan digunakan untuk perawatan. Petugas pendaftaran di unit ini akan menanyakan surat

pengantar masuk rawat inap dari dokter yang merawat. Apabila pasien tidak

mempunyai/membawa surat pengantar, maka disarankan untuk masuk rawat inap melalui UGD

untuk mempe.oleh surat pengantar. Prosedur pendaftarannya sama dengan pendaftaran pasien

baru dan lama yang ada di rawat jalan. Petugas berkewajiban untuk menjelaskan tentang

ketentuan biaya atau hal-hal lainnya yang berhubungan dengan rawat inap kepada pasaen.

6. KETENTUAN PASIEN PULANG RAWAT INAP

Yang berhak menentukan pasien pulang adalah dokter yang merawat, dengan

memperhatikan kondisi pasien dalam masa perawatan Setelah diijinkan pulang oleh dokter,

maka keluarga pasien dipersilahkan mengambil kartu pulang di bagian discharge yang berada di

,obby rumah sakit dengan terlebih dahulu menyelesaikan administrasi dan keuangan yang ada'

Kartu pulang yang diperoleh dan discharge, akan diserahkan kepada perawat di

ruangan dan perawat berkewajiban menjelaskan pesanan-pesanan dokter dan obat yang masih

harus dikonsumsi (bila ada) kepada keluarga pasien atau pasien sendiri.

Perawat wajib mengingatkan dokter untuk mengisi formulir yang wajib diisi dan ditanda-tangani

seperti Resume Medis, Ringkasan Masuk Keluar, Form Konsul, Form Tindakan Medik' dll'

Berkas pasien selama dirawat, dikumpulkan dan disusun menurut nomer formulir untuk

dikembafikan ke ruangan Medicat Recod. Berkas rekam medis baik rawat inap maupun rawat

jalan disusun menurut urutan, berkas rawat jalan di depan dan berkas rawat inap di bawah.

Batas pengembatian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2P4 jam setelah pasien

purang.

7. KETENTUAN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT SEMENTARA

Untuk beberapa alasan tertentu pasien diperbolehkan meninggalkan rumah sakit

sementara atau beberapa jam dengan meminta Uin terlebih dahulu dari dokter yang merawat'

Perawat harus mengkonsultasikan hal ini terlebih dahulu kepada duty manager yang dinas saat

itu dan menghubungi dokter untuk memintakan izin dengan memberitahukan alasannya. Ada

keb0akan dan formuiir yang harus di tanda tangani oleh perawat dan penjamin atau keluarganya

bila pasien hendak meninggalkan rumah sakit sementara.

2 5

8. KETENTUAN KONSULTASI ANTAR DOKTER

Formulir ini ditulis atau dibuat oleh dgkter yang merawat, di mana dalam pemeriksaan

memerlukan pendapat atau pemeriksaan dokter spesialisasi lain dalam rangka penanganan

yang lebih komprehensif- Ada beberapa alasan dokter untuk mengkonsultasikan pasiennya ke

dokter lain, antara lain adalah mengkonsultasikan tentang tindakan medik yang akan dilakukan

saat ini, pengambil alihan kasus yang ditangani atau perawatan bersama untuk selanjutnya.

Dokler yang menerima konsultasi ini wajib menjawab secara tertulis di formulir yang sama,

dengan memberikan jawaban atas pertanyaan ( jenis konsul ) yang diajukan.

9. KETENTUAN PASIEN PULANG PAKSA

Setiap pasien alau keluarga pasien mempunyai hak untuk meninggalkan rumah sakit,

walaupun bertentangan dengan anjuran medik yang diberikan oleh dokter atau pihak rumah

sakit. Bila pasien/keluarga yang menghendaki pulang paksa, pihak rumah sakit ataupun dokter

yang merawat tidak berwenang menghalanginya. Namun demikian, dokter yang merawat harus

menjelaskan resiko yang mungkin terjadi akibat keputusannya dan pasien/keluarga pasien

harus menandatangani formulir pulang paksa, dengan disaksikan oleh perawat-

BAB VIIPENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

t. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEOIS

Rumah Sakit Surabaya lnternasional sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan,

yang melakukan pelayanan rawat jalan dan rawat inap, berkewajiban menyediakan berkas

rekam medis. Sedangkan pengisiannya dilakukan oleh dokler dan tenaga kesehatan yang

terlibat dalam proses pelayanan kesehatan pasien. Sehingga dapat dirumuskan di sini, bahwa

yang berwenang mengisi rekam medis adalah ;

. Dokte[ umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani

Dasien di Rumah Sakit Surabaya Internasional

. Doktertamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Surabaya lnternasional

. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik

. Tenaga Medis keperawatan dan non keperawatan yang terlibat langsung di dalam

pelayanan, antara lain, perawat, perawat gigi, bidan, petugas laboratorium, ahli gizi,

petugas radiologi, rehabilitasi medik dan lain sebagainya.

. Dalam hal dokter luar negeri, yang melakukan alih teknologi kedokteran, berupa

tindakan/konsultasi kepada pasien, yang mengisi rekam medis adalah dokter yang

dituniuk oleh Direktur Rumah Sakit.

2. PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS

Kebtiakan tentang penggunaan simbol atau tanda khusus ditulis untuk mempercepat /

mempersingkat waktu pengisian lembar RM agar pelayanan cepat dapat lebih diutamakan Hal

ini sesuai SK Dir.No053/KTPS-RSSU|lU2007

) 1

Penulisan dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pemakaiannya antara lain yaitu:

. Tanda/simbol untuk memudahkar/mempercepavmembedakan pasien infection alau

pasien dengan masalah medis lainnya di stempel di lembar rawat jalan atau lembar

ringkasan masuk-keluar.

. Jenis Kontra allergiditulis di lembar

ALERGI: ALKOHOL

Aluar folder RM

untuk pasien yang meninggal ditulis dengan

RM

Tanda degger (+)

lembar luar folder

spidol wama merah di

3. RINGKASAN MASUK KELUAR OAN RESUME MEDIS

Pengisian formulir Ringkasan Masuk-Keluar ini dilakukan oleh dokter yang merawat atau

dokter yang memimpin bila perawatan dilakukan dua atau lebih tenaga kesehatan Formulir ini

menunjukkan tanggal dimulainya proses perawatan mulai keluhan awal sampai dengan

diagnosa akhir dan tindakan medis yang dilakukan. Formulir ini disimpan oleh rekam medis dan

tidak diberikan kepada pasien, formulir inijuga yang termasuk wajib dilestarikan atau disimpan

selamanya untuk kategori MR non aktif/in-aktif. Formulir model RM00lrini diisi pada saat pasien

akan pulang.

Formulir Resume Medis diisi oleh dokter yang merawat pasien dengan menuliskan

anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, dan terapi yang diberikan' kemudian dibubuhi tanda

28

tangan atau paraf. Perawat hanya diperbolehkan membantu pengisiannya pada pertanyaan,

ruangan perawatan, diagnosa masuk, tanggal masuk dan keluar. Formulir ini dibuat rangkap

dua, diberikan kepada pasien lembar ke2 (copyr. Formulir ini juga menjelaskan secara singkat

perawatan pasien, mulai masuk sampai diagnosa di akhir perawatan.

4. INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK)

Pembuatan formulir ini merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan Rl

No.575/MenKes/PERylX1989 tentang Pe.setujuan Tindakan Medik. Persetujuan tindakan medik

adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga atas dasar penjelasan mengenai

tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien. Penjelasan mengenai tindakan medik

yang akan dilakukan harus diberikan kepada pasien, baik diminta atau tidak.

Informed Consent atau persetujuan dibuat dan ditandatangani oleh pasien meliputi

persetujuan tindakan medik (pembedahan) maupun penolakan.

Yang juga termasuk dalam Infgrmed Consent adalah semua surat atau formulir yang

berhubungan dengan kegiatan yang memerlukan persetujuan dari pasien atau perwaliannya.

Semua formulir peisetujuan harus diisi dan ditanda tangani baik oleh dokter, pasien

(perwaliannya) ataupun saksi. Dokter mempunyai kewajiban menerangkan kepada pasien

ten:ang lindakan dan kemungkinan yang akan terjadi sebagai akibat tindakan yang akan

dilakukan tersebut.

Surat persetujuan tindakan medik merupakan ketentuan hukum, yang akan melindungi pasien,

dokter dan Rumah Sakit sebagai penyedia layanan kesehatan.

5. AUTOPSI ( BEDAH MAYAT )

Bedah Mayat (autopsi) adalah pemeriksaan dalam yang dilakukan dengan cara

pembedahan lerhadap mayat pasien yang meninggal di rumah sakit atau di tempat lain, untuk

mengetahui secara pastipenyebab atau kelainan yang menjadi sebab kematian. Sesuaidengan

29

Peraturan Pemerintah No.'t8 tahun 1981 tentang "Bedah mayat klinis dan bedah mayat anatomi,

serla trcnsplantasi alat atau jadngan tubuh manusia". Rs.Surabaya internasional belum alau

tidak berhak_ melakukan kegiatan tersebut.

Semua jenasah akibat kecelakaan lalu lintas atau yang diduga ada unsur kriminologi atau yang

memerlukan autopsi dikirim ke Rumah Sakit Dr.Soetomo selaku Rumah Sakit Umum Daerah

yang menjadi rujukan dan pendidikan bagian Forensik.

6. PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

Visum adalah laporan hasil pemeriksaan dokter terhadap suatu pedstiwa yang te.jadi

(kecelakaan lalu lintas, penganiyaan dll) dengan keadaan korban hidup atau mati. Peraturan

pembuatan visum et repertum (VER) berpedoman pada UU yang mengatur VER, di mana setiap

permintaan VER harus ada surat tertulis dari kepolisian dan ditandatangani oleh minimal

berpangkat Letnan atau Peltu dalam jabatian sebagai Komandan Sektor. yrsum sementara

dibuat oleh dokterjaga atau dokter yang pertama kali menangani pasien. Visum lanjutan dibual

oleh dokter yang menangani atau merawat terakhir.

7. KETENTUAN PENGURUSAN ASURANSI

Setiap informasi yang bersifat medis, yang dimiliki RSSI tidak boleh disebarluaskan

oleh segenap pegawai RS, kecuali bila pimpinan RS mengijinkan. Informasi medis hanya dapat

dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien atau

walinya (dengan menunjukkan identitas yang sah dan dapat dipertanggung jawabkan), apabila

pasien yang bersangkutan secara mental tidak kompeten.

Badan pembiayaan (Lembaga Asuransi) tertentu boleh mengetahui isi dari dokumen

Rekam Medis apabila mempunyai perjanjian kerjasama dengan RS Surabaya Internasional

yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk lembaga asuransilainnya ( pasien memiliki

sendiri lembaga asuransi) tetap diperlukan surat permohonan yang ditujukan kepada Direktur

l 0

Rumah Sakit dan Surat kuasa/persetujuan dari pasien yang bersangkutan. pada prinsipnya

semua pembukaan rahasia medis pasien kepada pihak ketiga (penjamin, asuransi) harus

dengan persetujuan dari pas,en atau walinya, sesuai ketentuan di atas.

8. KEWAJIBAN MENGISI REKAM MEDIS SECARA LENGKAP, BENAR DAN JELAS,

AKURAT DAN TEPAT WAKTU

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima

pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut;

. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, setambat-lambatnya dalam

waktu '1x24 jam harus ditulis di formulir rekam medis

. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuaj

kewenangannya dengan menuliskan nama dan tanggal_

. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisannya dengan mencoret 1

garis dan memberikan paral

. Penghapusan tulisan dengan alasan apapun tidak diperbolehkan.

3 t

BAB VIIISISTEM PELAPORAN

1. LAPOMN INTERNAL BERKALA

Dalam rangka menunjang keberhasilan upaya pelayanan dan memantapkan manaJemen

rumah sakit, diperlukan adanya data dan informasi yang akurat, sesuai kebutuhan dan tepat

waktu di semua departemen yang ada di Rumah Sakit Surabaya lntemasional Data dan

informasi tersebut diatas sangat diperlukan untuk menyusun rencana maupun melakukan

pengendalian, pengawasan serta penilaian pelaksanaan dalam upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di rumah sakit.

Sehubungan dengan itu, maka sejak awal perlu dipersiapkan dan dilakukan penyesua'an

sistem pelaporan yang sesuaidengan peraluran pemerintah dan kebutuhan rumah sakit

Pefaporan fntemal bulanan medical rccord djtujukan kepada departemen-departemen yang ada

di RS. Surabaya Intemasional, sebagai umpan balik atas masukan data yang telah dilakukan

oleh departement yang terkait.

Penyampaian laporan ini dilakukan secara online di ma a setiap orang yang

membutuhkan dapat melihat di sistem komputer yang disediakan oleh Administrator lT di RSSI'

Adapun laporan internalyang dibuat depaiemen medicalrecord antara lain berrsi:

. Sensus Bulanan Rawal Inap-

. Admitted by SpesialisvJumlah pasien yang dirawat per narna dokter spesialis.

. Pelayanan Penunjang Diagnosis seperti Radiologidan Rehabilitasi Medik

. 10 Peringkat Penyakit Rawat Inap dan l0 Peringkat penyakit berdasarkan ruang

perayanan.

. Jumlah lncomptete./(etidak lengkapan pengisian catatan rekam medis

. cralls

32

2. LAPORAN EKTERNAL BERK.ALA

Pengumpulan data dan informasi rumah sakit berpedoman pada Keputusan Menteri

Kesehatan Rl No. 14'10/MenKeVSK)?2003 tentang Sistem pelaporan Rumah Sakit di

Indonesia. Setiap rumah sakit, baik yang dikelola pemerintah ataupun swasta wajib menyusun

atau membuat laporan kegiaian rumah sakitnya, sesuai dengan ketentuan yang telah

ditetapkan, meliputi:

. Data kegiatan rumah sakit

- Pelayanan Rawat Inap, meliputi jumlah pasien masuk, keluar, keluar hidup dan keluar

mati, jumlah hari perawaian dan lama dirawat.

- Jumlah pengunjung lama dan baru

- Jumlah kunjungan baru dan lama perjenis pelayanan

- Jumlah pasien emelgency menurut kasus bedah atau non bedah

- Kegiatan kebidanan

- Kegiatan imunisasi

- kegiatan operasi menurutjenis dan golongannya

- Kegiatan Anesthesi

- kegiatan Laboratorium

- Kegiatan pelayanan gigi dan bedah mulut

- Kegiatan pelayanan rehabilitasi medik

- Kegiatan Radiologi.

- Kegiatan pharmacy

- dtl

. Data Morbiditas

- Data morbiditas Surveilans Rawat Inap & Rawat Jalan (Bulanan)

33

- Data Morbiditas Umum, Rawat Jalan (Tahunan)

. Data ketenagaan

- Data ketenagaan disusun setahun sekali, meliputijenis tenaga medis, non medis

menurul keahlian/spesialisasi dan status kepegawaian serta golongan dan

pendidikan akhir.

Periode pengiriman semua jenis laporan selambat-lambatnya dikirim tiap tanggal 10

sesuai dengan periodenya. Instansi penerima laporan antara laini

1. Dirjen Yan Med Dep.Kes Rl c/q bag.lnformasi

2. Dinas Kesehatan Kodya Surabaya

3. Dinas Kesehatan Tingkat I ProvinsiJawa Timur

4. Balai Besar Pengawasan Obat dan Makanan.

- 5. SIKER (Sentra Informasi Keracunan)

BAB IXREKAM MEDIS DAN SUBKOMITE REKAM MEDIS

1. Kebijakan Umum

Dalam rangka memberikan mutu pelayanan sebaik-baiknya agar pasien

memperoleh kepuasan, maka perlu diterapkan suatu sistem/mekanisme kerja dengan

pembagian tugas yang terarah, tertib, terkendali dan terorganisir. Untuk memenuhi

harapan tersebut di atas, khususnya dalam bidang rekam medis, diperiukan adanya

ketetapan yang jelas dan rinci mengenai kedudukan, wewenang dan fungsi serta

tanggung jawab dari semua unsur yang tedibat di dalam pengelolaan rekam medis.

Struktur organisasi unit rekam medis RS. Surabaya Internasional ditetapkan dalam

Surat Keputusan No.52/KPTS-RSSI/|1U2007 tentang Struktur Organisasi Unit Rekam

Medis RSSI, yang menyatakan bahwa :

. a. Departemen Rekam Medis secara struktur organisasi di bawah Manajer Medis &

Penunjang Medis

b. Departemen Rekam Medis mempunyai lugas mengatur terlaksananya kegiatan

rekam medis yang meliputi :

- Pelayanan peminjaman rekam medis

- Pengolahan rekam medis

- Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis dan

- Pengumpulan, pengolahan data medis untuk penyajian informasi guna

pengambilan keputusan manajemen.

3 5

c. Departemen rekam medis terdiridari :

- Head of Depaftment MR yang dalam melaksanakan fungsinya bertanggung

.jawab langsung kepada Manager Medis & Penunjang Medis

- Dafam tugasnya Head of Depaftment MR dibantu oleh lima orang penanggung

jawab yang meliputi :

- Penanggung jawab dalam hal Pelayanan Rekam Medis

- Penanggung jawab dalam pemberian informasi medis dan ketersediaan formulir

penunjang kegiatan rekam medis

- Penanggung jawab dalam hal Pengumpulan dan Pengolahan Data Medis dan

Statistik

- Penanggung jawab mutu dan evaluasi berkas rekam medis

- Penanggung jawab sistem pelaporan dan korespondensi.

d. Wewenang Head Of Deparlment MR adalah memimpin, membina, menilai dan

mengkoordinasikan para penanggung jawab dan semua stafnya secara maksimal

demi kelancaran dan ketertiban pelaksanaan tugas.

e. Wajib menjalin kerja sama yang baik dan harmonis secara vertikal dan horisontal,

sehingga terwujud hubungan kerja tim yang baik di intem ataupun ekstem

departemen.

f. Setiap petugas melaksanakan pekerjaannya sesuai uraian tugas masing-masing

yang meliputi :

- Nama Jabatan

- Persyaratan/kualiflkasi jabatan

- Kedudukan dalam organisasi

l6

- Batasan tanggung jawab

- Ruang lingkup dan wewenang.

' 2. Fungsi dan Tugas Penanggung Jawab Pelaksana.

.:. Penanggung jawab dalam hal Pelayanan Rekam Medis membantu Head Of

Depaft ment MR dalam mengkoordinasikan:

o Kegiatan peminjaman dan pengembalian berkas MR sesuai dengan

ketentuan Yang berlaku

o Menindak lanjuti laporan dari petugas Helper terhadap dokumen RM

Yang belum kembali.

o Memonitor dan melacak file-file yang belum kembali ke departemen RM

setelah dipinjam.

o Memantau jumlah mis-,i/e (kesalahan dalam penyimpanan)

o Bertanggung jawab kepada Head Of Depaftment MR.

.t Penanggung jawab dalam evaluasi dan pengendalian mutu, membantu

Head Of Depaftment MR dalam hal :

o Kegiatan pemantauan kelengkapan dan ketepatan pengisian formulif

RM oleh doKer atau tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab

memberikan pelayanan kesehaian kepada pasien.

o Melakukan update data RM yang tidak lengkap.

o Berkoordinasi dengan Petugas administrasi ruangan, Perawat dan

Dokter dalam hal pengisian kelengkapan formulir-formulir Rekam Medis

37

o Memberikan nomor kode ICD-X, lCOPlM, ICDO untuk setiap dokumen

RM dari rawat jalan termasuk UGD dan Rawat Inap.

o Bertanggung jawab kepada Head Of Depaftment MR.

t Penanggung jawab dalam pemberian informasi medis dan ketersediaan

formulir penunjang kegiatan rekam medis, membantu Head Of Depadment

MR dalam mengkoordinasikan:

o Kegiatan mengamankan dan merahasiakan dokumen RM.

o Melakukan Penyimpanan R[/.

o Mengawasi persediaan formulir RM.

o Melayani permintaan Surat Keierangan Medis yang meliputi pengisian

asuransi, visum dan lainnya.

o Mendesain form rekam medis sesuai slandar yang telah ditetapkan

o Bertanggung jawah kepada Head Of Depaftment MR.

.1. Penanggung jawab dalam hal Pengumpulan dan Pengolahan Data Medis,

membantu Head Of Depaftment MR dalam mengkoordinasikan :

o Pengumpulan data melalui sensus harian kegiatan pelayanan medis.

o Melakukan pengolahan data medis dengan sistem dan ketentuan yang

ada

o Menyajikan data hasil kegiatan pelayanan medis RSSI secara

mingguan, bulanan dan tahunan

o Bertanggung jawab kepada Head Of Depanment MR.

3 8

* Penanggung jawab dalam pelaporan dan korespondensi bertanggung jawab

atas:

o Pengiriman laporan bulanan, triwulan, dan tahunan

o Membuat dan mendokumentasikan laporan pengiriman (ekpedisi)

o Memantau dan melapo*an kejadian-kejadian khusus (surveilans) dan

melaporkan ke dinas yang terkait.

o Bertanggung jawab kepada Head Of Depaftment MR.

+ Helper RM

o Kegiatan Pengumpulan RM

o Pengambilan RM.

o Menjaga dokumen RM yang tersimpan tetap dalam kondisi rapi dan

teratur.

o Pengiriman RM.

o Melakukan pelacakan RM yang belum kembali

o Melakukan f/,ng hasil-hasil laborat ke dalam folder RM.

o Bertanggung jawab kepada Head Of Depaftment MR.

l9

3. SUB KOMITE / PANITIA REKAM MEDIS

(SK No.054/KPTS-RSSIA[ 2007)

ANGGOTA : Medical and Anciliary Services ManagerDirector of NursingChief RMOStaf Rekam Medis

TUGAS :

. Mengevaluasi penggunaan Formulir yang ada dan membuat

formulir baru untuk menunjang pelayanan medis dan rekam

medts.

. Memberikan masukan kepada CEolDirektur dan Komite Medis

dalam permasalahan rekam medis.

. Membuat standard pengendalian mutu rekam medis

. Menelaah penyelesaian rekam medis dalam waktu yang telah

disepakati secara keseluruhan untuk penilaian dan bukti

Medico-legal ( Aspek Hukum)

. Membuat laporan tahunan kepada Komite Medis tentang

evaluasi kerja selama setahun dan rekomendasi untuk tahun

berikutnya

40

Pengendalian Mutu meliputi hal-hal sebagai berikut:

. Pemantauan

o Pengumpulan informasi rutin mengenai aspek pelayanan

yang penting

. Analisis

o Penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting dalam

pelayanan untuk perbaikan.

. Tindakan

o Mencatatan setlap permasalahan dan solusinya

o Evaluasi

o Efektifitas tindakan dinilai untuk peningkatan jangka

Panjang

. Umpan Balik

o Hasil kegiatan disebarluaskan kepada semua yang

berkepentingan

TUJUAN :Menghasilkan Berkas Rekam Medis yang baik dan lengkap untuksemua pasren

PROGRAM KERJA SUBKOMITE REKAM MEDIS

. Mengadakan rapat tahunan untuk iTengevaluasi hasil kerja SubKomite Rekam

Medis, dan melaporkannya kepada Komite Medis

. Mengadakan rapat tiga bulanan untuk:

4 l

Melakukan pemantauan dan evaluasi kelengkapan pengisian

lembar status pasien dan dokumen medik yang diperlukan,

sekaligus memberikan rekomendasi pemecahan masalah dan

perbaikan di bidang rekam medis

l\4elakukan kajian dan perbaikan terhadap kelengkapan isian

ataupun format dokumen medik bila diperlukan.

Melakukan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan

disajikan oleh bagian rekam medis untuk dibuatkan

rekomendasi yang berupa informasi medis, informasi

epidemiologis dan informasi pemasaran untuk kemajuan rumah

sakit.

JADWAL KEGIATAN SUBKOMITE REK,AM MEDTSRS.SURABAYA INTERNASIONAL

NO KEGIATAN PESERTA WAKTU

Perlem@n RuUn membahas hasit-hasiaevaluasi kelengkapan b€ftas rekam

mediyincomptete siaius. lsutan fom baru.dan evaluasi lormutt lama

Sub kmite retam inedis danmedical record Clerk

2 Evaluasi kineia iim p€nilaibei<as rckammed|s

Sub Komiie rckam medis dan l'imPemusnah berkas rekam medis non

akti

3

Evaluasi ki.eda lim p€musnah !€rtas.el6mm€dis (kelengkapan berkas /asp€k l€gat b€dta

acara pemusnahan, pemasalal€n yansditemui, kesediaan ruang unauk p€nyimpanan

bertas rekam medis

Sl',b KomiG.ekam m€dis drn TimPemusnai berkas rekam msdis non