BPJS
3
Ie Alang September 2014 Nomor : Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal : Pengajuan Klaim Maternal dan Neonatal di Jejaring Puskesmas/Klinik Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer Di Banda Aceh Bersama ini kami mengajukan klaim pelayanan Maternal dan Neonatal di Jejaring Puskesmas Ie alang bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, Atas Nama Pasien Alawiyah dikk,dengan rincian: No Bulan/Tahun Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Tindakan Jumlah Biaya Yang diajukan 1. Agustus 2014 7 kasus 7 Tindakan Rp.4.200.000 Total 7 Kasus 7 Tindakan Rp.4.200.000 Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut : 1. Asli formulir Pengjuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) 2. Asli Rekapitulasi Pelayanan Matenal dan Neonatal di Jejaring Puskesmas/Klinik,rangkap 3 (tiga) 3. Berkas pendukung masing-masing pasien terdiri dari : a. Foto copy kontrak/perjanjian kerjasama antara puskesmas/klinik dengan Bidan Jejaring (BPS) atau Fotocopy SK Bides (Pertama Klaim Diajukan) b. Asli Formulir Pernyataan Peserta terhadap persetujuan pemanfaatan Medical Record c. Asli Bukti pelayanan yang sudah ditanda tang ani oleh pasien dan Nakes penolong, menget ahui Kepala Puskesmas/K linik d. FotoCopy Kartu Identitas (KTP/KK/Kartu JKN) e. Fotocopy identitas Keluarga (buku KIA Kemenkes RI,HalIV) f. Foto copy catatan kesehatan ibu hamil – menyambut persalinan (buku KIA Kemenkes RI,Hal 13) g. Tambahan berkas pendukung lain, sesuai dengan pelayanan yang dilakukan seperti : 1) Asli partograf yang ditanda tangani oleh Nakes penolong persalinan, pasien dan mengetahui kepala puskesmas/klinik 2) Asli surat keterangan tindakan dari Nakes pelaksana mengetahui Kepala Puskesmas/Klinik 3) Foto copy buku KIA Kemenkes RI (14,15,18,19,20,21,22,53) Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui rekening yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1 (satu) berkas) kepada kami melalui : Email : Puskesmas Ie [email protected] Kontak Persen : dr. Safrida Hanum Ho. HP : 085260209178 Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih Kepala Puskesmas Ie Alang dr. Safrida Hanum NRPTT. 0110044591
-
Upload
aldi-des-sagitarius -
Category
Documents
-
view
6 -
download
1
Transcript of BPJS
Ie Alang September 2014Nomor : Lampiran: 1 (Satu) BerkasPerihal: Pengajuan Klaim Maternal dan Neonatal di Jejaring Puskesmas/Klinik Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional
Yth. Kepala BPJS KesehatanCabang Banda AcehCq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan PrimerDi Banda Aceh
Bersama ini kami mengajukan klaim pelayanan Maternal dan Neonatal di Jejaring Puskesmas Ie alang bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, Atas Nama Pasien Alawiyah dikk,dengan rincian:
NoBulan/Tahun PelayananJumlah KasusJumlah TindakanJumlah Biaya Yang diajukan
1.Agustus 20147 kasus7 TindakanRp.4.200.000
Total7 Kasus7 TindakanRp.4.200.000
Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut : 1. Asli formulir Pengjuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)2. Asli Rekapitulasi Pelayanan Matenal dan Neonatal di Jejaring Puskesmas/Klinik,rangkap 3 (tiga)3. Berkas pendukung masing-masing pasien terdiri dari :a. Foto copy kontrak/perjanjian kerjasama antara puskesmas/klinik dengan Bidan Jejaring (BPS) atau Fotocopy SK Bides (Pertama Klaim Diajukan)b. Asli Formulir Pernyataan Peserta terhadap persetujuan pemanfaatan Medical Recordc. Asli Bukti pelayanan yang sudah ditanda tangani oleh pasien dan Nakes penolong, mengetahui Kepala Puskesmas/Klinikd. FotoCopy Kartu Identitas (KTP/KK/Kartu JKN)e. Fotocopy identitas Keluarga (buku KIA Kemenkes RI,HalIV)f. Foto copy catatan kesehatan ibu hamil menyambut persalinan (buku KIA Kemenkes RI,Hal 13)g. Tambahan berkas pendukung lain, sesuai dengan pelayanan yang dilakukan seperti :1) Asli partograf yang ditanda tangani oleh Nakes penolong persalinan, pasien dan mengetahui kepala puskesmas/klinik2) Asli surat keterangan tindakan dari Nakes pelaksana mengetahui Kepala Puskesmas/Klinik3) Foto copy buku KIA Kemenkes RI (14,15,18,19,20,21,22,53)
Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui rekening yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh BesarTerhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1 (satu) berkas) kepada kami melalui :Email : Puskesmas Ie [email protected] Persen: dr. Safrida HanumHo. HP: 085260209178Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Kepala Puskesmas Ie Alang
dr. Safrida HanumNRPTT. 0110044591
FORMULIR PENGAJUAN KLAIN (FPK)BIAYA PELAYANAN KESEHATANBPJS KESEHATAN CABANG BANDA ACEH
diisi oleh petugas BPJSTANGGAL:TANGGAL TERIMA MPKP:TANGGAL TERIMA KEU:NO.REK MASUK:NO REK KLAIM MPKP:No. REK KLAIM KEU:
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIFNama PPK: PUSKESMAS IE ALANGKode PPK:JENIS PELAYANAN : RITPBLN/THN: 08/2014NAMA PENGAJU : dr. Safrida HanumKUASA/PESERTA*)NAMA PENDERITA: ALAWIYAHDKKP/S/t/A*)NO. KARTU PESERTA: 1106164107820102ALAMAT: JL.INDRAPURI LAMKABEU IE ALANG KEC. KUTA COT GLIE ACEH BESARTELEPON/HP:DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)
NoURAIAN/BIAYAKODE AKUNJUMLAH
KASUSHR/TINDAKANBIAYA (RP)KASUSHR/TINDAKANBIAYA (RP)
1PERSALINAN NORMAL774.200.000
JUMLAH552.525.000
Tanggal disetuji BPJS Kesehatan
REKAPITULASI PELAYANANMATERNAL DAN NEONATAL DIJEJARING PUSKESMASPUSKESMAS : IE ALANGBULAN : AGUSTUS 2014
NoNAMA BIDES/ POSKESDES / BPSNOMOR KONTRAK / SK BIDESTANGGAL KONTRAK/ SK BIDESNAMA PENDERITANOMOR IDENTITAS (NIK/ KARTU JKN)ALAMATGPA (Gravida, Partus, Abortus)TANGGAL PELAYANANJENIS PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL YANG DIBERIKANBesaran Tarif PaketJumlah Seluruh Tagihan
1Inggrid Kharismanita. A.Md. KebPeg.824/84223/08/2012Alawiyah1106410782002Maheng63 P2 A011/08/2014PERSALINAN 600.000600.000
2Wardhani, A.Md. KebPeg.821/1305/201219/01/2012Ferawati110616281267002IA. Dayah67 P6 A001/08/2014PERSALINAN 600.000600.000
3Wardhani, A.Md. KebPeg.821/1305/201219/01/2012Nurhayati1106165208750002IA Dayah68 P7 A006/08/2014PERSALINAN 600.000600.000
4Wardhani, A.Md. KebPeg.821/1305/201219/01/2012Susana1106164107750099Lamghui64 P3 A022/08/2014PERSALINAN 600.000600.000
5Wardhani, A.Md. KebPeg.821/1305/201219/01/2012Zuraida1106165407810002Lamghui64 P3 A031/08/2014PERSALINAN 600.000600.000
6Inggrid Kharismanita. A.Md. KebPeg.824/84223/08/2012Marlina1106166010900002Maheng62 P1 A027/08/2014PERSALINAN 600.000600.000
7Putri Mariam, A.Md. KebPeg. 824/84223/08/2012Hafnidar1106164707810001Lampakuk63 P2 A014/08/2014PERSALINAN 600.000600.000
JUMLAH4.200.0004.200.000
Menyetujui Ie, Alang September 2014Kepala Puskesmas Ie Alang Bendahara
Dr, Safrida Hanum HerawatiNrptt : 01.1.0044591NIP 1984204152008012001
