Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : 2010.02.01.74/ dr. Indri Aulia

No. ID dan Nama Wahana : RSUD MA Hanafiah

Topik : Sinus Bradikardia + AV Block (Kasus Gawat Darurat)

Tanggal (kasus) : 11 Agustus 2010

Nama Pasien : Urizal No. RM : 009593

Tanggal Presentasi : 14 Agustus 2010 Pendamping : dr. Martining Saswati

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD MA Hanafiah

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Laki-laki, usia 41 tahun, dada kiri terasa panas, jantung berdebar-debar (-), sesak

nafas (-), nyeri ulu hati (-), riwayat merokok (+) 2 bungkus per hari, riwayat DM (-)

□ Tujuan : Mengembalikan fungsi pacemaker pada SA node dan AV node.

Bahan

Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data

Pasien :Nama : Urizal No. Registrasi : 009593

Nama Klinik : RSUD MA Hanafiah Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

- Dada terasa panas sejak 5 hari yang lalu.

- Jantung terasa berdebar-debar (-)

- Sesak nafas (-)

- Nyeri ulu hati (-)

- Pusing (-), badan terasa lemah.

- Nafsu makan berkurang.

1

- Ujung-ujung jari terasa dingin

- Riwayat merokok (+) 2 bungkus per hari

- Riwayat DM (-)

D/ Sinus Bradikardi + AV Blok Derajat II tipe I ( Mobitz I)

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

Pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, ginjal, hipertensi, dan

diabetes melitus.

3. Riwayat Keluarga :

Tinggal bersama istri dan kedua orang anaknya. Tidak ada anggota keluarga yang menderita

sakit seperti ini. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, DM,

hipertensi, ginjal, ataupun TB

4. Riwayat Pekerjaan :

Pedagang

5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :

Pasien merokok dari umur 23 tahun 2-3 bungkus sehari, semenjak 10 tahun yang lalu

menjadi 2 bungkus per hari.

6. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :

Tidak Tahu

7. Lain-lain :

- Pemeriksaan Darah Rutin

K/ Dalam Batas Normal

- Pemeriksaan EKG

Irama : sinus bradikardia

Heart Rate : 48 x/menit

Axis : normal

2

Gel P : normal

PR interval : progresif memanjang (0.16 – 0.24 s)

Kompleks QRS : terdapat fase pause

Daftar Pustaka :

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI

2. Buku Ajar Kardiologi FKUI

3. Buku Panduan ACLS

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Sinus Bradikarsia dan AV Blok

2. Tata laksana awal kasus Sinus Bradikardia dan AV Blok

3. Edukasi bagaimana menghindari faktor resiko penyakit jantung

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

3

1. Subjektif :

- Dada terasa panas sejak 5 hari yang lalu, hilang timbul, tidak menjalar, terasa pada

dada sebelah kiri, lamanya tidak menentu.

- Jantung terasa berdebar-debar (-)

- Sesak nafas (-)

- Nyeri ulu hati (-)

- Mual (-), Muntah (-)

- Pusing (-), badan terasa lemah.

- Nafsu makan berkurang.

- Ujung-ujung jari terasa dingin

- Riwayat merokok (+) 2 bungkus per hari

- Riwayat DM (-)

- BAK, warna dan jumlah dalam batas normal

- BAB, warna dan konsistensi dalam batas normal

2. Objektif :

- Vital Sign :

Kesadaran : sadar

Keadaan umum : sedang

Tekanan darah : 80/60 mmHg

Nadi : 50x/menit

Nafas : 22x/menit

Suhu : 36o C

- Status Generalisata :

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O

Thorak :

Cor :

In: ictus cordis terlihat 1 jari lateral RIC VI LMCS, kuat angkat (-)

Pa: ictus cordis teraba 1 jari lateral RIC VI LMCS

Pe: Batas jantung melebar

4

Au: BJ I-II, bising (-)

Pulmo:

In: simetris kiri dan kanan

Pa: fremitus kiri = kanan

Pe: sonor

Au: vesikuler, Rh -/-, Wh-/-

Abdomen : dalam batas normal

Extremitas : oedem -/-, Rf +/+, Rp -/-

3. Assesment (penalaran klinis) :

Sinus bradikardia biasanya disebabkan stimulasi vagal yang berlebihan dan atau penurunan tonus simpatis, dapat juga terjadi saat muntah atau sinkop vasovagal, operasi mata, peningkatan tekanan intra kranial, tumor servikal, dan hipoksia berat. Gambaran EKG adalah bila laju nadi kurang dari 60 kali/menit dengan bentuk gelombang P normal di depan setiap kompleks QRS. Tatalaksana sinus bradikardia tidak diperlukan bila tidak tedapat gejala dan gangguan hemodinamik. Bila sinus bradikardia tidak membaik atau cenderung berulang maka harus dipasang pacu jantung sementara (temporary pacing).

Hambatan atrioventrikuler (blok AV) kerap menjadi penyebab bradikardia meskipun lebih jarang dibandingkan dengan kelainan fungsi nodus SA. Penyebab tersering blok AV adalah obat-obatan, proses degeneratif, penyakit jantung koroner, dan efek samping tindakan operasi jantung. Gejala yang ditimbulkan sama seperti gejala akibat bradikardi lainnya yaitu pusing, lemas, hampir pingsan, pingsan, dan kadang-kadang kematian mendadak. Pertimbangan perlu atau tidaknya pemasangan pacu jantung di antaranya:

- Gejala- Lokasi hambatan (blok)- Derajat hambatan Blok AV derajat 1, 2, 3

Blok AV derajat 2 terjadi pada keadaaan dimana tidak semua impuls dari atrium dapat dihantarkan melalui nodus AV dan sistem His-Purkinje ke ventrikel. AV blok terbagi pada tipe Mobitz I dan tipe Mobitz II. Pada Mobitz I terdapat pemanjangan interval PR yang progresif sebelum terjadinya hambatan total . Lokasi kelainan biasanya di tingkat nodus AV. Gejala yang mucul sangat bergantung pada besarnya laju ventrikel. Jarang blok AV derajat 2 menimbulkan gejala.

Dalam menghadapi pasien dengan bradikardia yang penting adalah menentukan

5

apakah bradikardia sudah menimbulkan gejala dan tanda. Jika ada, usahakan untuk meningkatkan denyut jantung dengan langkah sebagai berikut:

- Segera pastikan tidak ada gangguan jalan nafas- Berikan Oksigen- Pasang monitor EKG, tekanan darah, oksimetri- Pasang jalur IV

Perhatikan EKG:

Jika gambaran EKG bukan blok AV derajat II tipe 2 dan blok AV total/ derajat III, lakukan:

- Berikan atropin sulfat 0,5 mg IV sambil memperhatikan monitor EKG adakah respon peningkatan denyut jantung, jika tidak ada, ulangi lagi pemberian atropin sulfat 0,5 mg (setiap 3 sampai 5 menit) sampai ada respon peningkatan denyut jantung, atau total dosis atropin sulfat sudah mencapai 3 mg.

- Bila dosis maksimal atropin sulfat belum memberikan respon, pikirkan pemberian obat yang lain epinefrin 2-10 mikrogram/menit atau dopamin 2-10 mikrogram/kgBB/menit

Jika gambaran EKG adalah blok AV derajat II tipe 2 dan blok AV total/ derajat III, lakukan:

- Segera pasang pacu jantung transkutan sambil menunggu pacu jantung transvena

- Cari dan tangai penyebab yang dapat menyokong, seperti: hipovolemia, hipoksia, hipokalemia, hipoglikemia, hipotermia, asidosis, toksin, tamponade jantung, tension pneumotoraks, trombosis, atau trauma.

4. Plan :

Diagnosis :

Sinus Bradikardi + AV Blok Derajat II tipe I ( Mobitz I)

Pengobatan :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada seperti terbakar. Kemudian dilakukan pemeriksaan vital sign dan EKG. Dari hasil vital sign diberikan oksigen untuk memperbaiki oksigenasi jaringan , menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat dan pembatasan aktivitas. Kemudian dipasang IV line dengan cairan RL diberikan secara cepat (guyur) untuk mendapatkan TD > 100 mmHg. Dari hasil EKG: didapatkan sinus bradikardia dengan AV blok derajat II tipe 1 (Mobitz 1). Pasien dikonsulkan kepada dokter spesialis penyakit dalam untuk penatalaksanaan selanjutnya. Jawaban konsul adalah pasien di rawat di Ruangan Jantung/ICU dengan terapi Atropin Sulfat 4 x 2 ampul

6

Pendidikan :Kepada pasien dan keluarga dijelaskan tentang penyakit pasien dan akibat bila tidak dilakukan penanganan secara dini, sehingga pasien dan keluarganya setuju untuk dilakukan rawat inap pada pasien.

Konsultasi : Konsultasi kepada dokter spesialis penyakit dalam untuk terapi selanjutnya serta kemungkinan dilakukannya terapi definitif (pemasangan pacemaker) pada pasien ini setelah diberikan penatalaksanaan awal di IGD.

Kontrol :

Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Kontrol keadaan jantung setelah pemasangan pacemaker (jika dilakukan terapi definitif)

Sekali sebulan Terkontrolnya keadaan jantung yang terpasang pacemaker. Terkontrolnya kualitas pacemaker yang dipasang.

7