Format1FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI

1Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2No. KTP

3Nomor NPA PDGI

4Nomor Registrasi STR

5Tempat Lahir

6Tanggal Lahir--

TglBlnTahun

7Jenis Kelamin1. Pria2. Wanita

8Alamat Rumah : Jalan

RTRW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

9Alamat Korespondensi : Jalan

RTRW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

10Nama Tempat Bekerja

(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

11Status Kepegawaian
user: apakah sama dengan kependudukan :1.Pegawai Swasta2. buruh3. wiraswasta4. dll 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain

12Nama Tempat Praktik 1

Alamat praktik 1 : Jalan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)Provinsi

Nama Tempat Praktik 2

Alamat praktik 2 : Jalan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

13Nomor Telepon/Fax/E-MailTelepon RumahKode areaNo.Telpon

Telepon KantorKode areaNo.Telepon

Nomor HP

Nomor FaksimilKode areaNo. Faksimil

E-Mail

14Ijazah Terakhir1. Dokter Gigi2. Dokter Gigi Spesialis

Nomor Ijazah

Tanggal IjazahTglBln Tahun

Nama Universitas

15Kompetensi1. Dokter Gigi2. Dokter Gigi Spesialis

16No Sertifikat Kompetensi

17Tgl Sertifikat KompetensiTgl.BlnTahun

Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri

18Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah--TglBlnTahun

Negara

19Universitas Tempat Adaptasi

20Tanggal Bukti Selesai Adaptasi--TglBlnTahun

Biaya

21Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

disetor melalui Bank BNI cabang

di transfer melalui Bank

22Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

disetor melalui Bank BRI cabang

di transfer melalui Bank

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

...,TanggalYang membuat pernyataan

( ) tulis nama lengkap dan gelar

Format2FORMAT 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB

1Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2No. KTP

3Nomor NPA PDGI

4Nomor Registrasi STR

I. KEGIATAN UTAMAa. Kegiatan Ilmiah

NoTgl KegiatanTgl/ Bln/ ThnNama KegiatanPeran Serta(Peserta/ Pembicara/ Moderator)PenyelenggaraJumlah SKP

Jumlah SKP

b. Publikasi Karya Tulis

NoTgl PublikasiTgl / Bln / ThnJudul ArtikelPeran(Penyuluh / Anggota Tim / Editor)Publikasi(Buku / Majalah / Media Cetak / Media Elektronik)Jumlah SKP

Jumlah SKP

c. Pengabdian Masyarakat

NoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama KegiatanPeranPenyuluh / Relawan (Operator)PenyelenggaraJumlah SKP

Jumlah SKPII. KEGIATAN PENUNJANG

a. Kegiatan Ilmiah

NoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama KegiatanPeran Serta(Peserta/ Pembicara/ Moderator / Panitia)PenyelenggaraJumlah SKP

Jumlah SKP

b. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

NoPeriodeNama OrganisasiPeranNo. SK OrganisasiJumlah SKP

Jumlah SKP* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)

c. Kegiatan Belajar Mandiri

NoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama JournalJudul ArtikelSK Pengesahan / PenilaiJumlah SKP

Jumlah SKP

d. Pengabdian Masyarakat

NoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama KegiatanPeranPenyuluh / Relawan (Operator) PenyelenggaraJumlah SKP

Jumlah SKP

............, ..20

(drg. ......................................)

Format3

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAUNIT P3KGBSekretariat : PDGI Cabang PematangsiantarJl. Kasuari No.3-A Pematangsiantar, Sumatera Utara 21114. Telp. (0622) 7436325

Format 3HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB

Nomor:Jakarta, ..... 20

Lampiran :1 (satu) berkas.( . Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)( . Lembar SK/ Surat Tugas)

Perihal :Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi SpesialisN a m a:Tempat/Tanggal Lahir:NA:KOMPETENSI:Alamat:Telp / Fax:e-mail:Tahun Sertifikat Kompetensi:

MENGETAHUIUNIT VERIFIKASI DOKUMEN MENGETAHUI KETUA CABANG PDGIKETUA UNIT P3KGB

( )( )

Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh sertifikat kompetensiDokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).

Format4Format 4RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB

IK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N

1Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2No. KTP

3Nomor KTA PDGI

4Nomor Registrasi STR

IIP E N I L A I A N S A T U A N K R E D I T P R O F E S IUNSUR YANG DINILAIP E R T I M B A N G A NUSULANUNIT/TIMHASIL VALIDASI KOLEGIUMKET.P3KGB1KEGIATAN UTAMAa.Kegiatan Ilmiah1--Setuju/Tidak setuju2--Setuju/Tidak setuju3--Setuju/Tidak setuju4--Setuju/Tidak setuju5--Setuju/Tidak setujubPublikasi Karya Tulis--Setuju/Tidak setuju1--Setuju/Tidak setuju2--Setuju/Tidak setuju3--Setuju/Tidak setuju4--Setuju/Tidak setujucPengbdian Masyarakat--Setuju/Tidak setuju1--Setuju/Tidak setuju2--Setuju/Tidak setuju3--Setuju/Tidak setuju4--Setuju/Tidak setuju2KEGIATAN PENUNJANGa.Kegiatan Ilmiah--Setuju/Tidak setuju--Setuju/Tidak setuju--Setuju/Tidak setujubPeran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi--Setuju/Tidak setuju--Setuju/Tidak setuju--Setuju/Tidak setuju--Setuju/Tidak setuju--Setuju/Tidak setujucKegiatan Belajar Mandiri--Setuju/Tidak setuju--Setuju/Tidak setuju--Setuju/Tidak setujuSetuju/Tidak setujudPengabdian MasyarakatSetuju/Tidak setujuSetuju/Tidak setujuSetuju/Tidak setujuSetuju/Tidak setuju--Setuju/Tidak setujuIIIJUMLAH KESELURUHAN0.0000.000Setuju/Tidak setuju

Jakarta, .KOLEGIUM .Ketua

(...)

Format5FORMAT 5SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan ini dibawah ini :

Nama Lengkap

(tanpa gelar)

No. KTP

Nomor KTA PDGI

Nomor Registrasi STR

Ijazah TerakhirDokter GigiDokter Gigi Spesialis

Nomor Ijazah

Tanggal IjazahTglBln Tahun

Nama Universitas

Alamat Rumah : Jalan

RTRW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

..............................,.................................................................. (nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan

(nama lengkap yang membuat pernyataan)

Ditandatanganimelintasdi atas MeteraiRp. 6.000,-

Format6PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAKOMISI P3KGBSekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140 Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000

Format 6SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

Nomor:Jakarta, ...20Lampiran:1 ( satu ) bendelPerihal:PENGANTAR PENERBITANSERTIFIKAT KOMPETENSIa.n. Drg.

Kepada Yth.KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIAPERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAdiJakarta

Dengan Hormat, Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004Nama Lengkap (tanpa gelar):

Tempat Lahir:

Tanggal Lahir--

NA:

KOMPETENSI:1.Dokter Gigi2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat:Jalan

RTRW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Telp / Fax:

e-mail:

Tahun Sertifikat Kompetensi:

Pendidikan Terakhir:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :1Kartu Tanda Anggota PDGI/ Resi KTA2Kartu Tanda Penduduk3Surat Pernyataan4Borang Data Pribadi5Borang Penilaian 6Sertifikat Kegiatan7Fotocopy STR8Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB9Rangkuman Penilaian P3KGB10Pas foto 3x4 = 2 lb; 4X6 = 2 lbKiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.Pengurus Besar PDGIKomisi P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARSNA.1103 102101

Format7PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAKOMISI P3KGBSekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140 Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000

Format 7

SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI

Nomor:Jakarta, .. 20Lampiran:1 ( satu ) bendelPerihal:PENGANTAR PENERBITANSURAT TANDA REGRISTRASIa.n. Drg.

Kepada Yth.Konsil Kedokteran IndonesiadiJakarta

Dengan Hormat, Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.

,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTRASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004Nama Lengkap (tanpa gelar):

Tempat Lahir:

Tanggal Lahir--

NA:

KOMPETENSI:1.Dokter Gigi2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat:Jalan

RTRW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)Provinsi

Kode PosKode PosTelp / Fax:

e-mail:e-mail:0856 8982908Tahun Sertifikat Kompetensi:

Pendidikan Terakhir:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :1Format 1 (Borang Data Pribadi)2Surat Keterangan Sehat3Salinan Asli Sertifikasi Kompetensi yang dilegalisir oleh Kolegium4Fotokopi STR yang masih berlaku yang dilegaliser oleh Unit/Tim/Komisi P3KGB5Bukti Asli bayar registrasi dari BNI6Pas Foto 2x3=2 lb ; 4x6=4 lbDokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh STR (Surat Tanda Registrasi)

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.Pengurus Besar PDGIKOMISI P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARSNA. 1103 102101

Format8FORMAT 8

DAFTAR ISIANUNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI A. IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: 2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR: 4 ALAMAT 5 KECAMATAN_____________KABUPATEN/KOTA KODEPOS 6 PROPINSI: 7 NOMOR TELEPON/HP : 8 ALAMAT E-MAIL: 9.NO. ANGGOTA IDI/PDGI: 10. TANGGAL PENGISIAN 20TGLBULANTAHUN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B.KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NOPERTANYAANJAWABANB.1Jenis Praktek yang dilakukan1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________B.2.Jenis Tempat Praktek?1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah) 2. KLINIK/RUMAH SAKIT3. PERUSAHAAN4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan ___________________B.3Apakah ada shift/jaga malam/rotasi1. Ya2. Kadang-kadang/Tidak teratur3. TidakJelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________

C.INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NOPERTANYAANJAWABAN2.1.INFORMASI UMUM:YATIDAK BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI2.1.1.Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2.1.2.Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________2.1.3.Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?2.2RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITASYA, TIDAK BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI2.2.1Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?2.2.2.Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:_________________________________________tahun________________________________________________________tahun________________________________________________________tahun________________________________________________________tahun_______________2.2.3.Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja ?2.2.4Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?2.2.5Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?2.2.6Jika ada disabilitas, jelaskan :Gangguan kekuatan fisikGangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonalGangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonalGangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)Gangguan memoriGangguan Mental2.3RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAANYATIDAK BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI2.3.1Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?2.3.2Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________2.3.3Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?2.3.4Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?RESUMEJika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris di bawah ini :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku

___________________, tanggal __________________

Tanda tangan diatas meterai

(Nama jelas)________________________________

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini :

Nama (Pemohon) : _________________________________________________Kompetensi :1. Dokter/Dokter Gigi _________________2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :-Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.-Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan.-Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi

Tempat_____, Tanggal________Bulan_______Tahun________

(Nama Jelas : _________________________)SIP No. _______________________________

Ditandatanganimelintasdi atas MeteraiRp. 6.000,-

Format9

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAUNIT P3KGBSekretariat : PDGI Cabang PematangsiantarJl. Kasuari No.3-A Pematangsiantar, Sumatera Utara 21114. Telp. (0622) 7436325

Format 9SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor:Jakarta, ..2011

Lampiran :1 (satu) berkas.

Perihal :Penerimaan Berkas Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi SpesialisN a m a:.Tempat/Tanggal Lahir:.NPA:.KOMPETENSI:.Alamat:.Telp / Fax:.e-mail:.Tahun Surat Tanda Regristrasi:.

Hasil check list kelengkapan berkas :BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSIa.FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBb.FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBc.Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)d.Borang Data Pribadi (Format 1 )e.Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)f.FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)g.FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBh.Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)i.Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)

BERKAS untuk REGISTRASI ULANGj.Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)k.FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBl.FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBm.Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)

BERKAS LAINn.Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas-berkas.

o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

KeteranganFungsi Format 9 adalah:Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d i adalah sah dan/atau sesuai aslinyaDapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) adalah benar sedang dalam prosesFormat 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan

Unit/Tim P3KGB Cabang.........Pengurus PDGI Cabang........................ Ketua Unit/Tim P3KGB Ketua

( )( )