BORANG APLIKASI PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN BAGIAN IDAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI / TIM PENELITI

Diisi oleh Sekretariat:

No.Tanggal Aplikasi

Penelaah / / Tanggal Pertemuan KEP

Kesimpulan

1. Judul Penelitian

2. Peneliti.

Nama Lengkap Atep Lutpia Pahlepi

Pendidikan terakhirSMA

Bidang Keahlian

Asal InstitusiUniversitas Jenderal Soedirman

Alamat InstitusiJl. Dr. Gumbreg no. 1 Purwokerto

No. Telepon Institusi(0281) 641522

No. Telp Pribadi (HP)08978610425

Alamat e-mailstevmilanisti@gmail.com

Status Peneliti*Peneliti UtamaPeneliti PendampingPembimbing

*coret yang tidak perluNama Lengkap dr. Aditiawarman, Sp.PD

Pendidikan terakhirPPDS

Bidang Keahlian Ilmu Penyakit Dalam

Asal InstitusiUniversitas Jenderal Soedirman

Alamat InstitusiJl. Dr. Gumbreg no. 1 Purwokerto

No. Telepon Institusi(0281) 641522

No. Telp Pribadi (HP)08156528672

Alamat e-mail

Status Peneliti*Peneliti UtamaPeneliti PendampingPembimbing

*coret yang tidak perluNama Lengkap dr. Wahyu Dwi Kusdaryanto

Pendidikan terakhir

Bidang Keahlian

Asal InstitusiUniversitas Jenderal Soedirman

Alamat InstitusiJl. Dr. Gumbreg no. 1 Purwokerto

No. Telepon Institusi(0281) 641522

No. Telp Pribadi (HP)085865559447

Alamat e-mail

Status Peneliti*Peneliti UtamaPeneliti PendampingPembimbing

*coret yang tidak perlu3. Rencana Periode Pengambilan data*Tanggal Mulai21 April 2014Tanggal Berakhir23 Mei 2014

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data. Persetujuan etik penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau telah selesai dilaksanakan4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian dari komisi etik penelitian FKIK UNSOED atau komisi etik lain ?

Pernah diajukan*YaTidak

Nama Komisi

Tanggal Diajukan

Hasil

*coret yang tidak perluFaktor Risiko Hipertensi Pada Pasien Rawat Jalan RSUD Prof Margono Soekarjo Purwokerto

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED 1