BOO5LYRm4zXROBi9FEtVj2Xx8DLVdWTQXjbf8nOlXuqdkKDILo9QhjPORPT7QGm4
description
Transcript of BOO5LYRm4zXROBi9FEtVj2Xx8DLVdWTQXjbf8nOlXuqdkKDILo9QhjPORPT7QGm4
PANITIA PELAKSANA MAHASISYA UPANAYANA XIIIFORUM PERSAUDAAAN MAHASISWA HINDU DHARMA
UNIVERSITAS UDAYANAAlamat : Jalan SMA 3 No. 20C, Denpasar, Telp 081999013012/081936565299
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISYA UPANAYANA 2015
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
FAKULTAS/PROGRAM STUDI :
NIM :
NO TELEPON / HP :
EMAIL :
FB / LINE :
VEGETARIAN : YA / TIDAK (lingkari salah satu)
PENYAKIT KHUSUS :
PENGALAMAN ORGANISASI : a)
b)
c)
HOBBY :
Dan atau dapat dipilih salah Satu
Yoga / Menari/ Mekidung / Mejejaitan / Jurnalistik / Hiking /
Sepak Bola / Tirtayatra / Menabuh / Diskusi
NAMA ORANG TUA :
ALAMAT ORANG TUA :
NO TELEPON / HP ORANG TUA :
CATATAN:
1. Semua keterangan ditulis dengan huruf KAPITAL
2. 1 buah pas foto berwarna berukuran 3 x 4
3. 1 lembar fotocopy KRM
4. Formulir di bawa pada saat pembayaran Kontribusi
DENPASAR, SEPTEMBER 2015
PENDAFTAR,
----------------------------------------------------------------
NAMA LENGKAP
PAS FOTO 3X4