BON PINJAM

LABORATORIUM INSTRUMENTASI,

PENGUKURAN, DAN IDENTIFIKASI SISTEM TENAGA

JURUSAN TEKNIK ELEKTRO FTI ITS

KAMPUS ITS GEDUNG B-204 SUKOLILO, SURABAYA 60111

Telp.(031)5947302 Fax.(031)5931237

email: elits@ee.its.ac.id; website: http://www.ee.its.ac.id

BON PINJAM

Telah meminjam dari Laboratorium B204 (Instrumentasi, Pengukuran, dan Identifikasi Sistem Tenaga) JTE FTI peralatan di bawah ini :

NoNama alatMerk / typeKeterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Untuk keperluan : ..

..

Tgl Pinjam :Tgl kembali :Keterangan

T. tangan :T. tangan :

Kondisi alat :

Kondisi Alat :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................

NRP : .............................................................

Bidang studi : .............................................................

Alamat : ............................................................

............................................................

Menyatakan bahwa saya sebagai peminjam / pengguna peralatan milik Laboratorium B204 JTE - FTI ITS akan memakai peralatan tersebut dengan hati hati, sesuai prosedur dan spesifikasi peralatan tersebut.

Apabila kemudian penggunaan alat tersebut menyebabkan kerusakan alat maka saya bersedia memperbaiki sampai berfungsi dengan baik / normal atau mengganti dengan alat yang baru.

Surabaya, ....................................

Yang membuat pernyataan :

(................................................)

NRP :