Foto Polos Abdomen Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos

abdomen. Yang harus diperhatikan pada foto ini adalah bayangan, besar(ukuran), dan possisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas muskuli psoas kanan dan kiri. Batu radiopak di daerah ureter dan buli-buli.

Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan pertama sebelum melakukan pemeriksaan yang lebih spesifik lainnya seperti urografi intravena, atau dapat digunakan sebagai evaluasi umum untuk abdomen dan traktus urinarius. Massa dalam soft tissue kadang-kadang dapat terlihat dan juga dugaan adanya lesi pada pelvis ataupun renal.Lesi tulang yang sklerotik dapat diduga sebagai kanker prostat yang bermetastasis dan lesi tulang yang lisis dapat terlihat sebagai penyebaran renal cell carcinoma.

Penelitian baru mengungkapkan bahwa tidak sampai 40-60% dari batu traktus urinarius dapat diidentifikasi dan secara akurat di diagnosis di foto polos perut.sensitivitas dari deteksi batu terbatas jika kalkuli berukuran kecil, komposisi densitas yang rendah, tumpang tindih dengan feses, struktur tulang, atau udara yang membuat batu menjadi tidak jelas terlihat.

Sebagai tambahan, spesifiksitas dari foto polos abdomen sangat terbatas karena sejumlah besar kalsifikasi lain terjadi di abdomen, termasuk kalsifikasi arterial vaskular, kalsifikasi pankreas, batu empedu, leiomyoma,dsb.(ada lebih dari 200 penyebab kalsifikasi dalam abdomen yang dapat diuraikan).Phlebolith, dimana terjadi pengapuran di trombosis vena, juga merupakan suatu problem karena biasanya tumpang tindih dengan traktus urinarius dan sulit dibedakan dengan batu ureteral distal. Gambaran lusen di tengah adalah tanda khas pada phlebolit, sedangkan calkuli renal pada umumnya menebal pada daerah tengah. Gambaran foto oblik dan tomogram dapat berguna untuk membedakan kalkuli renal dari densitasnya tanpa jaringan anterior atau posterior dari ginjal.

Penilaian Foto Polos Abdomen - dinding abdomen , yang penting yaitu lemak praperitoneal kanan dan kiri baik

atau menghilang. - Garis psoas kanan dan kiri : baik, menghilang atau adanya penggelembungan

(bulging)- Batu yang radioopak, kalsifikasi atau benda asing yang radioopak. - Kontur ginjal kanan dan kiri - Gambaran udara dalam usus :

Normal, pelebaran lambung, usus halus, kolon; keadaan dinding usus; jarak antara 2 dinding usus yang berdampingan

- Kesuraman yang dapat disebabkan oleh cairan di luar usus atau massa tumor

Intravena urografi (IVU)/ Intravena Pielografi (IVP)

Pemeriksaan ini telah dilakukan lebih dari 50 tahun. Injeksi intravena kontras yodium diekskresi pertama kali oleh filtrasi glomerulus, dan akan terlihat gambaran opak dari traktus urinarius yang berlangsung dari ginjal ke ureter dan ke buli-buli. Keadaan urutan gambaran opak ini adalah dasar fundamental dari IVP.

Visualisasi optimal dari renal dapat memutuskan penanganan yang cepat. Kira-kira 1-3 menit setelah injeksi, bolus kontras difiltrasi oleh glomerulus dan mengisi nefron, terlihat gambaran opak pada parenkim renal, tahap gambaran opak ini dinamakan nephrogram. Tahap nefrografik ini biasanya diperbesar dengan tomogram(nephrotomogram). Ginjal dievaluasi dari segi posisi, orientasi, ukuran, kontur dan densitas radiologi. Ginjal berlokasi pada lumbal bagian atas dengan ginjal kanan yang lebih rendah dari yang kiri, pada umumnya berada pada sudut sepanjang muskulus psoas dengan pool atas lebih ke medial. Perubahan posisi dan orientasi dari ginjal dapat berhubungan dengan anomali kongenital seperti ginjal pelvic atau mungkin efek sekunder dari massa lesi yang berdekatan.

Persiapan Pasien

Persiapan dari saluran pencernaan terdiri dari pembersihan cairan selama 24 jam sebelum pemeriksaan dan pemberian kontras.Ini untuk mencegah adanya feses yang mengganggu pemeriksaan IVP.Dehidrasi dapat memberikan gambaran yang baik tapi mempunyai resiko. Dehidrasi merangsang hormon anti diuretik, yang meningkatkan resorbsi tubular air dan konsentrasi kontras medium.maka dipertimbangkan penggunaannya pada pasien dengan insufisiensi ginjal, karena dehidrasi dapat memperburuk nefrotoksisitas.

Overhidrasi harus dihindari , karena akan didapatkan gambaran yang tidak jelas dan harus mengulang pemerikaan IVP kembali.

Teknik Pemeriksaan

Pertama-tama, radiograf diambil dalam posisi supine. Gambarannya meliputi lapang pandang dari garis luar renal ke simfisis pubis, yang memperlihatkan garis luar renal, kalsifikasi, residual media kontras, dan posisi.

Kontras disutikkan dalam bolus atau infuse drip,dengan bolus yang lebih lazim digunakan. 50 sampai 100 ml dari kontras diberikan. Setelah injeksi, beberapa menit setelahnya, fase nefrografik terlihat kontras mengisi parenkim renal.Beberapa tomogram dapat diambil untuk memperjelas batas parenkim. Dalam waktu 5 menit, system collecting sudah memberikan gambaran opak, dan gambaran pielografik dapat dinilai.Setelah 5 menit, gambaran selanjutnya dapat dinilai ketidaknormalan dari ureter. Peristaltik dari ureter dapat terlihat, dan gambarannya lebih baik diambil setelah ureter berperistaltik.

Pada glomerulonefritis, korteks tampak menipis. Pada pielonefritis dan iskemia korteks seakan-akan termakan oleh ngengat. Pengisian yang adekuat dari kaliks akan terevaluasi pada pemeriksaan radiografi menit ke 3 dan ke 5. Foto lain yang diambil pada menit ke 15 dapat memperlihatkan kaliks, pelvis, dan ureter. Struktur-struktur ini akan mengalami distorsi bentuk apabila terdapat kista, lesi dan obstruksi. Foto terakhir diambil pada menit ke 45 yang memperlihatkan kandung kemih. Bila pasien menderita azotemia berat (BUN > 70 mg/dl) biasanya tidak dilakukan pemeriksaan IVP karena menunjukkan GFR yang sangat rendah. Dengan demikian zat warna tidak dapat diekskresi dan pielogram sulit dilihat.

Kadang-kadang dilakukan pielogram retrograd dengan memasukkan kateter melalui ureter dan menyuntikkan media kontras langsung ke ginjal. Indikasi utama tindakan ini adalah urologik, misalnya pada pemeriksaan lanjutan ginjal yang tidak berfungsi atau bila hasil IVP tidak jelas. Tindakan ini sedapat mungkin tidak dilakukan karena memerlukan anestesi dan sangat mungkin mendapat bahaya infeksi.

IVP standar memiliki banyak kegunaan. IVP dapat memastikan keadaan dan posisi ginjal, serta menilai ukuran dan bentuk ginjal. Efek berbagai penyakit terhadap kemampuan ginjal untuk memekatkan dan mengekresi zat warna juga dapat dinilai. Ginjal yang kecil, atrofi mungkin disebabkan oleh iskemia ginjal unilateral atau pielonefritis kronik unilateral. Ginjal kecil bilateral sering ditemukan pada nefrosklerosis kronik, pielonefritis, dan glomerulonefritis. Distorsi pelvis ginjal disertai clubbing kaliks merupakan temuan lazim pada pielonefritis kronik. Perhatikan juga bentuk yang iregular dan korteks yang sangat menipis.

Media kontras urografi sederhana terdiri dari 3 atom yodium yang melekat pada cincin benzene ( turunan asam tri iodinated benzoic). Agen-agennya termasuk sodium atau garam meglumine dari diatrizoate (renografin, hypaque) dan iothalamate(conray),

yang semuanya dikategorikan sebagai media kontras dengan osmolaritas tinggi(HOCM). Tipe yang lain adalah yang sering dipakai yaitu non ionic, dengan kontras osmolaritas yang rendah seperti iohexol (omnipaque), iopamidol (isovue), dan M. Karena itu beberapa rumah sakit menyediakan LOCM dalam jumlah terbatas untuk pasien-pasien yang berisiko tinggi aja. LOCM digunakan untuk pasien yang mempunyai riwayat alergi, ataupun yang mempunyai kondisi tubuh kurang baik seperti compensasi jantung, usia tua dan lemah, imbalans elektrolit, kerusakan fungsi renal, dyscrasia daah, dll.

Kelainan Pada Ginjal

Tumor Wilm Tumor ini berasal dari congenital. Timbul dalam parenkim ginjal, mungkin dari sisa-sisa blastoma nefrogen dan biasanya dari focus tunggal, kadang-kaang lebih dari satu area. Tumor wilm biasanya dikelilingi oleh jaringan pseudokapsul yang memisahkannya dari kompresi parenkim ginjal normal. Tumor wilm adalah tumor ganas ginjal yang sering dijumpai pada anak-anak, terdapat pula pada orang dewasa. Tumor ini besar dan mengandung banyak daerah nekrosis dan perdarahan. Hal ini jelas tampak pada computed tomography dan ultrasonography. Tidak ada gambaran spesifik pada lesi ini. Untuk membedakannya dengan hipernefroma, berbeda dengan apa yang didapat pada anak, maka pada orang dewasa tumor ini berbatas tegas dan acap kali meluas ke retroperitoneum. Computed tomography atau ultrasonography memegang peranan penting dalam menentukan tumor ginjal.

Karsinoma Sel Ginjal Disebut juga hipernefroma, adenokarsinoma ginjal, karsinoma sel terang. Terutama didapat pada orang dewasa. Berasal darimana saja substansi ginjal, mungkin dari sel epitel atau tubuli ginjal. Pada pielogram tampak massa dalam ginjal. Distorsi kalik. Tumor ini adalah tumor pembuluh darah. Dapat dilihat dengan arteriografi, juga CT scan.

Kelainan Kongenital Ginjal Didalam kehidupan janin, ginjal naik dari tempat asalnya dalam pelvis ke tempat akhirnya setinggi vertebra lumbal II. Ginjal kemudian mengadakan rotasi 90° ke dalam sepanjang sumbu longitudinalnya. Hilus ginjal mengarah ke medial dan sedikit ke depan. Kekurangan atau tidak adanya rotasi, rotasi yang berlebihan atau sebaliknya, merupakan kelainan yang sering dijumpai. Hilus menghadap ke depan seperti terjadi pada kehidupan janin yang dini dengan kalik-kalik diproyeksikan keluar dari kedua sisi pelvis pada foto frontal.

Pada rotasi sebaliknya, kedua ginjal berputar ke luar pelvis renis langsung ke lateral. Kelainan rotasi relative umum dijumpai. Dapat unilateral atau bilateral. Obstruksi pada sambungan ureter dan pelvis biasanya disebabkan oleh pembuluh darah aberrant.

Perubahan letak ginjal biasanya berupa ginjal ektopik menyilang, ginjal ektopik dalam pelvis, nefroptosis, malrotasi, dan ginjal tapal kuda. Ginjal tapal kuda dapat ditegakkan diagnosisnya pada foto polos abdomen dan pielogram intravena. Juga dengan

CT scan dan angiografi. Gambaran CT scan ginjal tapal kuda berupa sinus ginjal meluas kea rah ventral. Dapat pula diperlihatkan jembatan parenkim.

Batu Ginjal

Pemeriksaan radiologik yang diperlukan adalah foto polos abdomen, pielografi intravena, USG, dan CT scan. Untuk membantu tindakan ahli radiology kadangkala dikerjakan pula pielografi retrograde. Hal ini umumnya dikerjakan jika pada pemeriksaan terdahulu letak batu dalam saluran kemih diragukan. Jenis batu yang ditemukan dalam traktus urinarius umumnya adalah kalsium oksalat, fosfat, asam urat, sistin, disertai papilla yang mengapur. Nefrokalsinosis, nefrokalsinosis medulla, hiperparatiroidisme, asidosis tubuli ginjal, dan hiperoksalmia, dapat pula ditemukan. Penyebab lain dari perkapuran fokal ginjal adalah trauma, tuberculosis, kista hidatit, sistosomiasis, perkapuran pembuluh darah dan perkapuran tumor.

Batu parenkim ginjal adalah merupakan kalsifikasi jinak dalam ginjal. Sedang yang patologik adalah parut ginjal atau organisasi dan kalsifikasi abses, penyakit granuloma tua, abses ginjal atau hematoma. Penilaian batu ginjal, penting diperhatikan :

a. jumlah, densitas, dan bayangan batu b. lokasi c. komplikasi (obstruksi, parut ginjal atau pembentukan striktur) d. terjadinya anomali nefrokalsinosis.

Yang paling penting adalah pemeriksaan pielografi intravena. Pemeriksaan tambahan lain dapat diperoleh dari USG, CT scan, dan radionuklir. Batu-batu ginjal dapat radioopak dan radiolusen.

These figures show an X-ray with contrast dye (intravenous pyelogram, or IVP) of the kidneys, ureters, and bladder. Figure 1 shows a normal flow from the kidneys, through the ureters, to the bladder (white arrows). Figure 2 shows a kidney stone blocking the normal flow of urine in the ureter on the right.Diambil dari : www.uhseast.com

There are calcific densities in both kidneys that correspond to the location of the calyces. These form a cast of the right upper pole calyces. myweb.lsbu.ac.uk

Trauma GinjalTrauma ginjal hebat disebut juga Shattered kidney, yaitu terjadi avulsi A. Renalis dan trombosis A. Renalis. Keadaan ini mencakup parenkim ginjal, sistem pelviokalik, dan kapsul renalis, laserasi ganda yang menyebabkan kematian ginjal. A. Renalis terputar, tanpa atau dengan avulsi V. Renalis. Untuk menyelamatkan jiwa penderita, harus segera dilakukan nefrektomi. Pemeriksaan radiologi yang dikerjakan yaitu foto polos abdomen, pielografi intravena, CT-scan, dan pada kasus pilihan menggunakan arteriografi ginjal.

HidronefrosisPenyebab hidronefrosis adalah obstruksi kronis pada traktus urinarius. Hal ini menyebabkan dilatasi pelvikal, kemudian berlanjut dengan destruksi parenkim ginjal.

Kelainan kongenital yang menyebabkan hidronefrosis adalah striktur, pita, penyimpangan (abberant) pembuluh darah dan katup. Juga lesi di medula spinalis (neurogenik) dapat menimbulkan hidronefrosis. Tumor, batu, striktur ureter, tindakan operasi, dan pembesaran prostat, dapat menyebabkan hidronefrosis yang didapat.

Intravenous pyelogram (IVP) showing hydronephrosis and dilated calyx of the right kidney diambil dari http://www.dwp.gov.uk/medical/med_conditions/images/intravenous_pyelogram.jpg

BNO

1. Preperitoneal fat : kanan dan kiri baik 2. Psoas line : baik 3. ginjal : contour ginjal jelas terlihat4. udara di dalam usus : baik5. Tulang-tulang : tidak ada miss alignment, tidak ada diskontinuitas

BNO IVP 7 menit

Sistem pelvicocalices baik, tampak gambaran batu radioopak pada ginjal kiri

BNO IVP 20 menit Kontras sudah mengisi ureter dan buli-buli.Gambaran batu radio opak pada ginjal kiri

BNO IVP 1 jamFungsi ginjal kiri belum nampak

BNO IVP 2 jamTidak tampak fungsi ginjal kiri

post miksi

Foto BNO Tn Rohadi (49 thn)6. Preperitoneal fat : kanan dan kiri baik 7. Psoas line : baik 8. ginjal : contour ginjal kurang jelas terlihat9. udara di dalam usus :sedikit 10. Tulang-tulang : tidak ada miss alignment, tidak ada diskontinuitas

Daftar Pustaka

1. Budjang , Nurlela.Radiologi Diagnostik: Traktus Urinaria.Edisi Kedua.Balai penerbit FK UI.Jakarta: 2005.hal 283-316

2. Saunders.Essential of Radiology.Second edition. Department of Radiology, New Mexico Federal Regional Medical Center.Philadelphia: 2005

3. http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.uhrad.com/ctarc/ct215a2