BLOK 15 GANGGUAN PERTUMBUHAN REPRODUKSI WANITA

PendahuluanGangguan pertumbuhan alat reproduksi wanita sebetulnya dapat terjadi sejak mulai konsepsi yang dapat dipengaruhi oleh lingkungan kehidupan janin dalam uterus, penyakit metabolik, penyakit virus, obat-obatan dll. Sebagian besar dari kelainan pertumbuhan ini, tidak mengikut sertakan ovarium dan genitalia eksterna, sehingga banyak diantaranya tidak tampak sebelum melewati masa menarche, remaja ataupun perkawinan.Disamping itu terdapat kelainan-kelainan yang berasal dari kelainan kromosom khususnya kromosom seks dan gangguan hormonal yang seringkali masalah ini menimbulkan masalah interseks. Pada maslah interseks bisa terjadi bahwa gonadnya tidak sesuai dengan kromosom seksnya atau dengan morpologi genitalia interna atau genitalia eksterna yang berakibat jenis kelamin tak dapat ditentukan dengan cepat setelah bayi lahir. Untuk selanjutnya akan dibahas

A. Perkembangan embriologi genitalia wanita secara normalB. Periode kritis janin dalam pertumbuhannyaC. Kelainan kongenital berupa gangguan organogenesis sistem reproduksi pada janin

dengan genetik normalD. Kelainan kongenital pada sistem reproduksi karena keadaan kromosom yang tidak

normal atau karena pengaruh hormonal.

A. Embriologi Sistem Alat UrogenitalDalam sistem reproduksi, wanita apabila kita akan mempelajari, kita harus juga mengetahui perkembangan sistem urinarius, karena perkembangannya tidak dapat dipisahkan.

Perkembangan Gonad.Sistem genital dan sistem urinarius tumbuh pada mudigaqh didaerah dorsal kanan dan kiri sebelah lateral dari garis tengah. Mulai minggu ke 4 tampak suatu penonjolan/ penebalan mesoderm, yang dinamakan penonjolan urogenital (urogenital ridge). Kemudian diikuti sel-sel germinativum primordial bermigrasi dari dinding yolk sac dekat divertikulum allantois, dan tiba di urogenital ridge dan bersama sel-sel mesenkhim berasal dari mesoderm akan membentuk gonad.

Sudah lama sekali dikatakan bahwa kromosom manusia jumlahnya 48, kemudian Tijo dan Levan pada 1956 melakukan kultur jaringan ternyata kromosom manusia adalah diploid kromosom yang jumlahnya 46. Jenis kelamin suatu mudigah ditentukan pada waktu pembuahan, tergantung pada tipe pronukleus pria yang membuahi pronukleus wanita. Pada manusia terdapat 46 kromosom, yakni 44 kromosom otosom dan 2 kromosom kelamin. Dua kromosom ini pada pria terdiri kromosom X dan Y (XY) dan pada wanita terdiri atas X dan X (XX)

Sebelum terjadi pembuahan dan sesudah pembelahan kematangan, ovum mempunyai 22 kromosom otosom serta 1 kromosom X (homogamet) , sedangkan pada pria separoh mempunyai

22 kromosom otosom , 1 kromosom X dan separoh mempunyai 22 kromosom otosom, 1 kromosom Y (heterogamete).

Zigote sebagai hasil pembuahan memiliki 44 kromosom otosom dan 2 kromosom X akan tumbuh jadi wanita, tetapi bila 44 kromosom otosom dan 1 kromosom X dan 1 Y akan menjadi pria

Gbr. Ovulasi, fertilisasi, implantasi dan embriologi dari janin

Dalam tubuh seorang wanita yang sudah lahir melalui pemeriksaan darah atau buccal smear (selaput lender pipi) dapaty ditemukan X kromatin ( Barr Body).

Pada awalnya mudigah – indifferent stage- pada awal minggu ke 4 dengan panjang janin 5 mm tidak menunjukan jenis pria atau wanita bila dilihat gonadnya yang merupakan kelenjar kelamin primitive, meskipun sel-selnya secara genetik berjenis pria atau wanita. Perkembangan selanjutnya kearah pria atau wanita ditentukan oleh kromosom X atau Y. Mudigah dengan kromosom XX maka ovarium berkembang dari bagian korteks gonad, sedangkan bagian medulanya relative mengecil. Pada mudigah dengan kromososm XY maka medula gonad berkembang sedangkan korteksnya tidak.Pertumbuhan testis dimulai pada awal muinggu ke 6, sedangkan ovarium tumbuh lebih lambat (minggu ke 7). Bila gonad itu berkembang, barulah dapat dikenal apakah itu ovarium atau testis. Alat-alat genitalia wanita terutama berasal dari sistem duktus Mulleri, sedangkan alat genitalia pria terutama berasal dari sistem duktus Wolfii.Pertumbuhan genitalia, dipengaruhi oleh hormone-hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar kelamin dan respon dari alat tersebut, pengaruh dari luar banyak sekali- seperti gizi ibu, penyakit yang diderita ibu, obat-obatan, radiasi dll.Disamping pertumbuhan yang normal adapula pertumbuhan interseks yaitu orang yang mendapat gangguan pada kromosom seks dan kadang-kadang pengaruh hormonal dari luar .

Pertumbuhan Genitalia Interna dan eksternaGenityalia Interna:Pada minggu ke 6 duktus Mulleri (duktus paranefros) yang berasal dari epitel soelom, ditemukan lateral dan pararel dengan duktus Wolfi-I (duktus mesonefros) sebagai pipa solid.Pipa solid ini tumbuh dari cranial kekaudal; smentara itu bagian kranialnya menunjukan suatu kanalisasi yang terbuka ke ruang soelom. Lubang ini kelak menjadi ostium tubae abdominalis dengan fimbriaenya.Kekaudal kedua duktus mulleri kanan dan kiri pada tempat yang kelak menjadi pintu atas panggulmembelok kemedial dan melintasi duktus mesonefros (Wolfi-i) diseblah depan. Duktus mulleri ka dan kir terus tumbuh kedistal dan menonjol ke sinus urogenitalis dikenal sebagai tuberkulum Mulleri. Ini terjadi pada minggu ke 8. Fusi kedua duktus Mulleri nantinya akan menjadi uterus dan sebagian vagina. Pada awal pembentukan uterus masih terdapat septum uterine yang akan menghilang pada bulan ke 3 hamil.Bagian cranial dari duktus mulleri yang tidak berfusi menjadi tuba Fallopii dengan fimbriae dan ostium tubae abdominalis. Jaringan mesenkhimj sekitar duktus Mulleri akan membentuk jaringan ikat, otat tuba Fallopii, uterus dan vagina pada bulan kelima.Kelainan-kelainan congenital yang terjadi akibat uterus dan bagian atas vagina berasal dari duktus MUlleri ka dan ki yang berfusi mengalami gangguan sehingga kanalisasi, fusi gagal ataupun setelah fusi tetapim pertumbuhan kana dan kiri tidak seimbang.Vagina berasal dari entoderm (bagian yang dibentuk oleh sinus urogenitalis) dan mesoderm (bagian yang dibentuk duktus Mulleri.Apabila ujung kaudal kedua duktus Mulleri menyentuh dinding sinus urogenitalis , maka dinding ini berproliferasi dan membentuk vaginal plate. Vaginal plate memanjang dan mendorong sinus urogenitalis kebawah, yang menjadi dangkal dan lebar akan membentuk vestibulum.

Pertumbuhan genitalia interna dan eksterna

Pembentukan uterus dan Vagina bulan ke tiga kehamilan

Didalam vaginal plate terbentuk lumen, dan lumen ini berhubungan dengan lumen duktus Mulleri yang akhirnya terbentuk vagina 2/3 bawah.Pada janin 5 bulan sudah terbentuk seluruh vagina. Bagian kaudalnya masih tetap tertutup oleh suatu membrane, yakni hymen yang terbentuk oleh lapisan tipis dari sinus urogenitalis. Pada dinding lateral vagina dapat ditemukan sisa-sia dukus wolfi-I dam bentuk kista Gartner.

Penampang ventral alat genital waktu dilahirkan

Genitalia eksterna.Dalam masa gastrula sebagian dari mesoderm tumbuh antara ectoderm dan endoderm sekitar kloaka. Hal tersebut menimbulkan penonjolan digaris tengah yang disebut genital tubercle dimana pada pria genital tubercle akan menjadi penis dan pasda wanita menjadi clitoris.

Perkembangan tuberkulum menjadi klitoris dan perkembangan kloaka.Perhatikan septum urorektale.

Kaudal dan kiri-kanan dari genital tubercle terdapat lipatan yang menutup dibelakang dan melingkari vestibulum. Lipatan ini menjadi labium minus dan di vestibulum bernuara urethra dan vagina. Lateral dari labium minus kanan dan kiri terdapat penonjolan yang menjadi labium mayus. Didalam labnium mayus terdapat banyak kelenjar, glandula Bartholini yang bermuara kemedial; kan dan kiri orifisium urethra eksternum terdapat kelenjar kecil glandula para urethralis (Skene)

A. Tingkat indiferen pada embrio empat mingguB. Tingkat indiferen pada embrio enam minggu

C. Perkembangan genitalia eksterna pada janin 5 bulanD. Pada Bayi baru dilahirkan

(Sumber : Ilmu Kandungan; Sarwono P; 1982 PT BP)

B. Periode kritis janin dalam pertumbuhannyaPengaruh obat, bahan teratogenik, radiasi ataupun penyakit dapat terjadi secara langsung menuju organ dalam masa pembentukannya atau sejak saat baru terjadi konsepsi sampai dengan im-planntasi

PERIODE PREIMPLANTASI PERIODE EMBRIONAL PERIODE FETAL

^Sampai implantasi^Umur 0-2 minggui^Fase zigot, morula dan blas- tula^Efeknya all or nothing artinya dapat bersifat toksik total atau sama sekali tidak

^Fase embrional & organogenesis^Mengganggu tumbuh kembang organ penting^Menimbulkan deformitas sehingga bersifat-teratogenik

^Setelah proses organogenesis berakhir^Bentuk organ mungkin normal, tetapi fungsinya sangat berubah tergantung dosis obat /berat ringannya penyakit^Terjadi gangguan fungsional

Waktu pembentukan organ saat embrional(Sumber: Farmakologi Dasar dan Klinik: Bertram G. K;ed VI,1998 Terjemahan)

C. Kelainan kongenital berupa gangguan dalam organogenesis dari sistem reproduksi pada janin yang genetik normal

Vulva:Himen imperforatus adalah keadaan yang menunjukkan selaput dara tidak menunjukkan lubang (hiatus himenalis), suatu kelainan yuang ringan dan yang cukup sering dijumpai. Kelainan ini akan dijumpai pada masa usia haid. Haid akan terjadi tiap bulan tetatpi darah haid tidak keluar (molina), darah terkumpul didalam vagina (hematokolpos), lama-lam terkumpul dalam uterus (hematometra) bahkan bila berkelanjutan menjadi hematosalpinks (dalam tuba fallopii).Pada umumnya keluhan bila haid sakit lama-lama teraba benjolan daerah suprasimpisis yang sakit bila ditekan, dan tampak tonjolan pada hymen yang kebiruan.Diagnosis tidak sulit dan pengobatannya mengadakan himenektomi serta antibiotik, setelah himen dirobek maka darah yang menggumpal akan keluar. Setelah darah keluar maka benjolan suprasimpisis akan mengecil.Kadang-kadang pada saat neonatus vagina yang himennya tanpa lubang terisi cairan (hidrokolpos) , yang bila ada keluhan hymen dibuka. Pada gadis kecil yang himennya tak berlubang dan tanpa keluhan pada umumnya dibairkan sampai dewasa.

Atresia himenalis A. Hematokolpos B. Hematometra(Sumber : Ilmu Kandungan : Sarwono P; 1982)

Atresia kedua labum minusKelainan congenital ini disebabkan oleha karena membrane urogenitalis yang tidak menghilang. Didepan ada klitoris dan ada lubang untuk keluar kencing dan darah haid. Koitus masih dapat dilakukan dan dapat pula hamil serta persalinan pervaginam.Kelianan ini dapat pula terjadi pada wanita yang habis melahirkan kemudian labia minora lengket.

Hipertrofi labium minus ka/kiri: kelainan ini jarang dan tidak menimbulkan masalah yang berarti.

Duplikasi Vulva: jarang sekali terjadi bila ada pada umumnya ada kelainan congenital lain yang menyertai.

Hipolplasia vulva : pada umumnya disertai genitalia interna yang kurang berkembang; dikatakan keadaan vulva mencerminkan kedaan ovarium.

Kelainan PerineumPada kloaka yang persisten karena septum urogenital tidak tumbuh sehingga bayi tidak punya lubang anus atau anus bermuara dalam sinus urogenitalis dan terdapat satu lubang yang akan dilewati air kencing maypun faeses

Beberapa kelainan congenital perineum(Sumber :Ilmu Kandungan;Sarwono P, 1982)

Aplasia dan atresia vaginaePada aplasia vagina kedua duktus mulleri mengadakan fusi tetapi tidak berkembang dantidak mengadakan kanalisasi, sehingga bila diraba hanya ditemukan jaringan yang tebal saja. Pada umumnya aplasia vagina disertai pula uterus rudimenter, sedankan ovarium hipoplastik atau polikistik. Pada aplasia vagina biasanya daerah vagina luar hanya terdapat cekungan bisa dangkal ataupun dalam.

Pada atresia vagina, kanalisasi yang terjadi terganggu sehingga terbentuk septum yang dapat diatas ataupun didekat hymen. Karena septum ini horizontal maka dapat terjadi pula hemato kolpos dll.

Kista Vagina:Ada 2 macam: 1. Kista sisa duktus Mulleri

2. Kista sisa duktus GartnerPengobatan dengan mengangkat kistanya

Uterus dan Tuba FallopiiGangguan yang timbul diakibatkan oleh karena pertumbuhan duktus Mulleri berupa:

1. Tidak terbentuknya satu atau kedua duktus2. Gangguan dalam fusi3. Gangguan dalam kanalisasi

Kelinan ini sering diikuti oleh kelainan traktus urinarius, seangkan ovarium sendiri normal.

Gagal dalam pembentukkan.1. 1 duktus Mulleri yang terbentuk maka terdapat uterus unikornis. Dalam hal ini vagina

dan serviks normal, biasanya hanya ada satu ovarium, satu ginjal, satu tuba dan satu kornu uterus.

2. Kedua duktus Mulleri tidak terbentuk maka uterus dan vagina tidak terbentuk, kecuali 1/3 bagian bawah vagina. Ke tuba tidak terbentuk/rudimenter. Dengan ovarium yang normal maka pertumbuhan cirri-ciri seks sekunder tampak normal, akan tetapi terdapat amenoroe.

Jarang sekali ditemukan bahwa serviks tak terbentuk tetapi uterus dan vagina normal disebut ginatresia servikalis , kelinan ini amat jarang. Bila ada gejala seperti hymen imperforate.

Gangguan dalam mengadakan fusiKegagalan untuk fusi seluruhnya atau sebagian dari kedua duktus Mulleri merupakan kelainan yang sering terjadi.

Uterus terdiri atas 2 bagian yang simetris1. Satu uterus, akan tetapi didalam uterus terdapat dua ruangan yang dibatasi sekat, yang

memisahkan sebagian atau seluruh kavum uteri2. Dari luar tampak dua hemi uterus ,

a. Uterus bikornis bikollis (Uterus didelphys): dua uterus yang terpisah sama sekali , yang kadang-kadang 2 vagina atau 1 vagina yang bersekat.

b. Utrus bikornis unikollis: uterus mempunyai satu serviks, 2 kornu, 1 kavum uteri 2 tuba dan 2 ovarium

c. Uterus arkuatus: pada fundus uteri terdapat cekungan

Kelainan congenital pada vagina dan uterus

Kelainan congenital pada vagina dan uterus

Rekonstruksi pada uterus arkuatusA. Metroplasti menurut Jones

B. Metroplasti menurut Strassmann

Uterus terdiri atas 2 bagian yang tidak simetrisBila satu duktus Mulleri berkembang normal, akan tetapi yang lain mengalami kelambatan dalam pertumbuhannya akan terjadi hemiuterus normal yang lain rudimenter. Tanduk dari bagian yang rudimenter umumnya tidak berfungsi dan tidak berhubungan dengan kavum uteri yang normal. Kadang-kadang kavum uteri bagian yang normal berhubungan dengan yang rudimenter sehingga pada saat haid darah dapat keluar pervaginal. Bila tidak berhubungan lama-lama akan membesar atau kadang-kadang mempunyai gejala seperti kehailan diluar kandungan yang terganggu.Pada wanita ini kehamilan dan partus normal dapat terjadi, tetapi lebih sering terjadi distosia karena kontraksi uterus yang tidak adekuat (distosia tenaga=power)

Kelainan uterus dan vagina karena perkembangan yang tidak simetris

OvariumDalam perkembangan ovarium, dapat terjadi satu atau kedua ovarium tak tumbuh. Hal ini amat jarang terjadi. Dapat pula terjadi pada satu orang ovarium lebih dari 2 yang disebut Supernumerary ovaries bila lokasi jauh dari ovarium normal sefrta Accessory ovaries bila lokasinya dekat dengan ovarium normal.

D. Kelainan Kongenital pada sistem reproduksi karena keadaan kromosom tidak normal atau karena pengaruh hormonal.

Dalam bidang ginekologi yang penting adalah kelainan akibat keadaan kromosom seks yang tidak normal, sedang kelainan akibat kromosom otosom yang tidak normal jarang terjadi .

1. Sindrom Turner (disgenesis gonad)Merupakan suatu disgenesis dari ovarium dimana tidak ditemukan sel-sel kelamin primordial, tidak ada pertumbuhan korteks ataupun medulla pada gonad. Gonad hanya berupa jaringan ikat putih seperti puta (strek gonad).Pada sindrom ini ditemukan:

a. Wanita bertubuh pendekb. Epi[pises tulangb panjang lama terbuka

c. Amenoroe primerd. Pterigium kolli (Webbed neck)e. Andeng-andeng kecil yang banyakf. Koarktasi aorta g. Kubitus valgush. Ciri-ciri kelamin sekunder tidak tumbuh, genitalia eksterna kurang tumbuhi. Kecerdasan normal

Pada laboratorium darah didapat FSH yang meningkat dan Esterogen yang rendah, karena ovarioum tak berfungsi. Kelainan genetic terletak pada adanya satu kromosom X sehingga susunan 44 otosom dan 1 kromosom X (45- XO), kromatin seksnya negative sebanyak 60-80%. Dapat pula terjadi kromosom 45-XX dengan satu X tidak normal , dimana seks kromatin positif.Pada penderita ini pengobatan dengan esterogen, yang diberikan secara siklis dan waktu yang tepat sehingga tidak mengganggu pertumbuhan tulang panjang. Esterogen akan membantu untuk terbentuknya tubuh menjadi seorang wanita.

2. SuperfemaleKelainan ini jarang ditemukan, kira-kira hanya 1 diantara 1000 kelahiran bayi wanita, disebabkan oleh karena non-dysjunction, kariotipe 47-XXX, seks kromatin positif. Penderita ini adalah wanita, subur tetapi kecerdasan yang dibawah normal

3. Sindroma Kleinefelter (47-XXX)Fenotipe adalah pria , akan tetapi pada masa pubertas timbul ginekomasti, badan eneukhoid dan rambut badan serta muka berkurang. Genitalia eksterna tumbuh dengan baik- ereksi dan koitus normal, testis atropi, azoospermi, sel leydig banyak, hialinisasi tubulus seminiferus. Kelainan ini juga akibat nondisjunction.

4. Hermafroditismus verusKelainan yang jarang ditemui, genetalia eksterna didominasi alat pria, sehingga diasuh sebagai pria, bila ditemukan secara dini sebaiknya diasuh sebagai wanita. Pada masa pubertas payusdara mulai tumbuh, kadang-kadang haid mulai muncul..Pada pasien ini ditemukan jaringan testis dan jaringan ovarium atau terdapat ovotestis. Kariotipe 46 XX atau 46 XY dengan seks kromatin positif. Adanya alat testis sebaiknya diangkat karena dapat timbul keganasan dari testis. Cara mengasuh sejak kecil sebagai wanita.

5. Sindrom Down (21 Trisomy)= MongolismeTerjadi pada 1 dari 670 bayi lahir hidup, kejadian ini akibat dari translokasi pada kromosom 21, pada kromosom D. Kejadian meningkat pada ibu hamil dengan usia lebih 35 tahun.Penderita ini mempunyai:

a. Kecerdasan rendahb. Mulut terbuka dengan lidah yang menonjolc. Oksiput dan muka gepeng

d. Hipotoni tubuh dan tidak adanya reflex moro.

6. Sindrom Edwards (18 trisomy)Jarang ditemukan dengan cirri-cir: pertumbuhan anak lambat, kepala memanjang, kelainan telinga, kelainan jantung-dada dan sternum pendek.

7. Sindom Patau (13 trisomy)Lebuh jarang ditemukan dan pada umumnya berupa multiple congenital anomaly.

8. Kelainan akibat hormonala. Maskulinisasi pada wanita dengan kromosom dan gonad wanita

Sindrom ini bentuk interseks yang banyak dijumpai : Sindroma adrenogenital congenital (congenital adrenal hyperplasia). Kelainan ini karena virilisasi oleh androgen yang dibuat kelenjar kelenjar adrenal, sehingga berlebihan. Kedua kelenjar adrenal membesar karena hyperplasia dari zona retikularis, sedangkan zona granulose kurang berkembang. Dalam ovarium folikel normal, tetapi bila tidak diobati maka aktivitas folikel akan mundur lama-lama akan menghilang.Gangguan pada metabolism kelenjar adrenal terletak pada biosintesa kortisol, sehingga mekanisme umpan balik ke hipofise tidak jalan. Berakibat sintesa ACTH meningkat dengan pembesaran zona retikularis dan penambahan produksi adan pregnanetriol, demikian pula 17 ketosteroid lain meningkat dalam urin.Secara klinis terlihat:.(1) Lipatan labium mayus ka-ki menjadi satu dan klitoris membesar. (2) Kelenjar kelamin tidak ada (3) Uretra bermuara di fallus, dibawahnya terdapat introitus vagina (4) Uterus , vagina, ovarium normal , karena pertumbuhan tidak terpengaruh androgen (5) Anak dapat tumbuh cepat tetapi pada usia kira-kira 10 tahun akan terhenti karena epipisis menutup-sehingga pendek (6) Rambut ketiak dan pubis cepat tumbuh. Diagnosis ditegakkan:1. Kadar 17 ketosterodi meningkat dalam urin2. Pregnanetriol urin meningkat3. Natrium serum menurun4. Kromatin seks positif dan kromosom 44-XXPengobatan dengan kortisol dengan hasil memuaskan, sehingga diagnosis yang tepat dan sedini mungkin akan memperbaiki dan tumbuh kembang menjadi wanita.Pertumbuhan virilisasi akan hilang, dan haid akan muncul setelah terapi [paling tidak 6 bulan.Produksi androgen akan turun sampai normal. Bila setelah terapi 3-7 hari kadar 17 ketosteorid tidak turun dalam urin, maka pikirkan adanya tumor dalam kelenjar adrenal.

Gangguan elektrolit dapat dikoreksi dengan pemberian desoksi- ketosteron atau pemebrian elektrolit yang sesuai. Pemeberian dosis maintenans dapat diberikan bila perlu seumur hidup, dan penderita dapat hidup normal.Untuk kelinan yang perlu operatif sebaiknya dilakukan sebelum 2 tahun atau sebelum anak belum mengetahui jenis kelaminnya.Maskulinisasi janin dapat pula terjadi pada wanita yang saat hamil diberi hormone progestogen yang amat androgenik pada trimester I atau adanya tumor pada wanita hamil yang menghasilkan androgen.

b. Sindrome Feminisasi TestikulerPenderita genotype pria tetapi fenotipe wanita, genitaliaa eksterna wanita.Penyebabnya adalah ketidak pekaan jaringan terhadap hormone androgen yang dihasilkan oleh testis.Kelainan kromosom tidak ada,tetapi secra klinis gambaran mempunyai cirri wanita, akan tetapi tidak mempunyai genitalia interna, dan terdapat testis yang kurang tumbuh yang berada dirongga abdomen/kanalis inguinalis/labium mayus. Spermatogenesis tidak ada.Wajah penderita seperti wanita, pertumbuhan lemak normal, perkembangan payudara normal, rambut pubis dan ketiak tidak ada/sedikit, vagina pendek dan tertutup.Duktus MUlleri dan Wolfii tidak berkembang

Pengelolaan kasus interseks, harus berdasr diagnosis yang tepat, karena ketepatan diagnosis penting dalam mengasuh bayi/anak sehingga nantinya perkembangan akan lebih terarah.Penentuan seks kromatin tidaklah amat penting, paling penting adalah morpologi alat genitalia eksterna dan perkiraan kearah mana genitalia itu akan berfungsi.Tindakan operatif untuk membantu terapi sebaiknya dilakukan sekita usia 2 tahun.Pemberian hormaon harus tepat dan dosis yang tepat pula.

Daftar Pustaka:1. Embriologi Sistem Alat-alat Urogenital : Hanifa Wiknyosastro: dalam Ilmu Kandungan:

Yayasan BP 1982; Hal 27-422. Farmakologi dasar dan klinik: Bertram GK ; EGC, Jakarta 1987; terjemahan oleh Anwar

Agoes.hal 949-9593. Pengantar Kuliah Obstetri : Manuaba IBG EGC Jakarta cet I 2007; Hal:195-197