7/23/2019 blanko pendaftaran anggota.doc

1/2

L u m a j a n g

L u m a j a n g

L u m a j a n g

J a w a T i m u r

BLANKO PENDAFTARAN

ANGGOTA MUHAMMADIYAH

Edisi 2011

1. Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah untuk pemohon baru diterbitkan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah yang telah

mendapat pelimpahan wewenang menerbitkan Kartu Tanda Anggota untuk wilayahnya.

2. Kartu Tanda Anggota pembaruan (yang telah memiliki NBM dan Kartu Tanda Anggota baru untuk pemohon dari luar

Pimpinan Wilayah yang belum mendapat pelimpahan wewenang menerbitkan Kartu Tanda Anggota hanya diterbitkan

oleh Pimpinan Pu!at Muhammadiyah.

". Kartu Tanda Anggota diterbitkan apabila telah memenuhi per!yaratan#

a. Telah mendapatkan penge!ahan dari Pimpinan $abang Muhammadiyah !etempat

b. Telah meluna!i uang pangkal !ebe!ar %p. 2&.''''' (dua puluh lima ribu rupiah !e!uai dengan ketentuan yang

telah ditetapkan Pimpinan Pu!at Muhammadiyah dengan menun)ukkan bukti pembayaran untuk Pimpinan

Per!yarikatan ma!ing*ma!ing.

Nomor KTA :

Ranting :

Cabang :

Daerah :

i!a"ah :

Nama Leng#a$ :

%e!ar Kesarjanaan&%e!ar Lain :

'diisi $etugas(

de$an be!a#ang

Tem$at Lahir :

(tempat lahir hanya diisi dengan nama kabupaten/kota)

Tangga! Lahir

Jenis Ke!amin

A!amat Rumah

Desa & Ke!urahan

Ke)amatan

Kabota

*ro$insi

Kode *os

Te!$+ ,e!u!er & -*

E.mai!

:

/mur :

: L & *

:

:

:

:

:

:

0a1+

:

:

(diisi jika tanggal lahir tidak diketahui)

Te!e$on :

Profesi :

01+ %uru

02+ Dosen

0+ *etani

03+ Ne!a"an

04+ Do#ter

05+ 6nsin"ur

07+A#untan

08+Ad9o#at

0+*aramedis

10+A$ote#er

11+Arsite#

12+*edagang

1+ *engrajin

13+ *engusaha

14+ *egawaiar"awan

15+ Lainn"a

Status Perkawinan*)

Pendidikan yang Pernah Diikuti**)

&. +iploma,-ar)ana Muda ur.,Prog. -tudi

/. -ar)ana (-*1 ur.,Prog. -tudi

0. Pa!1a -ar)ana (-*2 ur.,Prog. -tudi

. Pa!1a -ar)ana (-*" ur.,Prog -tudi

: 1. Menikah 2. Belum Menikah ". +uda,)anda

: 1. Tidak ada 2. -+ ". -3TP 4. -3TA

:

:

:

:

7/23/2019 blanko pendaftaran anggota.doc

2/2

Drs. Imam Hidayad

, ; * ; u h a m m a d i " a h 1

Pernahkah Anda Menempuh Pendidikan di Pondok Pesantren/Madrasah *) 1. Pernah 2. Tidak

Status Peker!aan*)

Instansi/"empat #eker!a

: 1. Belum Beker)a 2. Beker)a ". Pen!iun

:

1. Beker)a di in!tan!i negeri,TN5,P63%5( Nama 5ntan!i #

2. Beker)a di in!tan!i !wa!ta( Nama 5n!tan!i #

". 7!aha !endiri, wira!wa!ta Nama,)eni! u!aha #

$emampuan #ahasa**):

1. Baha!a 5ndone!ia

2. Baha!a Arab

". Baha!a 5nggri!

4. 3ainnya

a. Pa!i8

a. Pa!i8

a. Pa!i8

b. Akti8

b. Akti8

b. Akti8

%rganisasi Di Persyarikatan yang Pernah dan atau Sedang Diikuti Saat Ini**)

1. Muhammadiyah a. Pu!at b. Wilayah . +aerah d. $abang e. %anting

2. 9Ai!yiyah a. Pu!at b. Wilayah . +aerah d. $abang e. %anting

". :i;bul Wathan a. Pu!at b. Wilayah . +aerah d. $abang e. %anting

4. Pemuda Muhammadiyah a. Pu!at b. Wilayah . +aerah d. $abang e. %anting

&. Na!yiatul 9Ai!yiyah a. Pu!at b. Wilayah . +aerah d. $abang e. %anting/. 5katan Maha!i!wa Muhammadiyah a. Pu!at b. Wilayah . +aerah d. $abang e. %anting

0. Tapak -u1i Putra Mhammadiyah a. Pu!at b. Wilayah . +aerah d. $abang e. %anting

. 5katan %ema)a Muhammadiyah a. Pu!at b. Wilayah . +aerah d. $abang e. %anting

%rganisasi &ain yang Pernah dan atau Sedang Diikuti Saat Ini**):

1. abatan #2. abatan #". abatan #

keterangan #