Laporan Kasus Sepsis

Erwin Bawono/13710479

KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. WJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 50 TahunAlamat : PaguPekerjaan : Buruh TaniAgama : IslamStatus Perkawinan : MenikahTgl. Masuk : 10-3-2015Tgl. Keluar : 12-3-2015

ANAMNESA(autoanamnesa dan heteroanamnesa tgl 10/3/2015)

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang sendiri ke IGD tgl

10/3/2015 dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan di seluruh lapang perut, nyeri pada perut seperti tertusuk-tusuk dan tidak menjalar ke belakang, nyeri timbul mendadak dan dirasakan terus-menerus, tidak mereda dengan istirahat.

Mual sejak 1 bulan yang lalu, timbul mendadak dan kadang-kadang saja mual, ketika mual kambuh pasien tidak mau makan sama sekali, nafsu makan kembali normal setelah tidak mual lagi. Pasien mengatakan tidak muntah sama sekali selama nyeri perut dan mual.

BAK lancar setiap harinya, tidak anyang-anyangan, tidak ada nyeri maupun panas, warna kuning bening, perharinya ± 1200cc (2 botol aqua tanggung).

BAB 2 hari yang lalu pernah berwarna hitam seperti petis dengan konsistensi seperti bubur sebanyak 2 kali, setelah itu hari berikut dan seterusnya warna BAB berwarna kecoklatan dengan konsistensi seperti bubur.

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelum dibawa ke rumah sakit, 1 hari sebelumnya gelisah dan susah diajak berkomunikasi.

Pasien tidak merasakan sesak dan tidak merasakan bila badannya panas.

Riwayat Penyakit Dahulu : DM sejak 1 tahun yang lalu, pasien tidak

pernah kontrol rutin tiap bulan dan tidak mengkonsumsi obat-obatan anti diabetes secara rutin setiap bulannya.

Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Pihak keluarga yang lain tidak ada

yang menderita penyakit DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.

Riwayat Sosial : Riwayat pernah merokok disangkal. Riwayat meminum bir disangkal. Riwayat meminum jamu pegel linu

disangkal. Riwayat meminum minuman berenergi

disangkal.

VITAL SIGN (10/3/2015)Keadaan Umum : CukupKesadaran : Compos mentisGCS : E 4 V 5 M 6Tekanan darah : 80/50 mmHgNadi : 110 x/menit, kuat dan regulerPernapasan : 24x/menitSuhu : 38,40 C Axilla GDA : 145 mg/dlBB : 50 kg

PEMERIKSAAN FISIK (10/3/2015)

KEPALABentuk : Normal, simetris.Rambut : Hitam dan sebagian

berwarna putih, tidak mudah rontok.

Mata : Konjungtiva anemis, sklera putih , pupil isokor

3mm, reflek cahaya (+/+).

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada serumen.

Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi, tidak ada sekret, pernapasan cuping hidung (-).

Mulut : Bibir tidak sianosis, dinding faring tidak hiperemia.

Tonsil : T1/T1, krypte melebar (-).Gigi : Tidak ada karies.Lidah : Lidah tidak kotor.

LEHER Tidak ada deviasi trakhea (-), tidak ada

pembesaran KGB, tidak ada peningkatan JVP.

THORAKSInspeksi : Bentuk dada kanan dan kiri simetris.

Pergerakan napas sama kanan kiri. Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi: Pulmo = Fremitus raba sama kanan kiri.

Cor = Iktus kordis teraba di sela iga V garis midclavicula kiri.

Perkusi : Pulmo = Sonor pada kedua lapang paru. Cor = Kanan atas : ICS II Linea Para

Sternalis Dextra. Kanan bawah: ICS IV Linea Para

Sternalis Dextra Kiri atas : ICS II Linea Para

Sternalis Sinistra. Kiri bawah : ICS V Linea Medio

Clavicularis Sinistra.

Auskultasi : Pulmo = Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Cor = S1 & S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

ABDOMENInspeksi : Perut datar, simetris.Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) di

seluruh regio. Hepar dan lien tidak ada pembesaran.

Perkusi : Timpani.Auskultasi : Bising usus (+) normal.

EKSTREMITASSuperior : Akral hangat

CRT >2 dtkEdema (-/-)Kekuatan motorik +/+

Inferior : Akral hangatCRT >2 dtkEdema (-/-)Kekuatan motorik +/+

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG (10/3/2015)

Laboratorium Tgl (10/3/2015) Hemoglobin : 8,3 g/dl Leukosit : 6,7 103/μl Trombosit : 683 103/μl Hematokrit : 26,5 % SGOT : 58,6 SGPT : 54,6 Glukosa : 144 mg/dl

Albumin : 3,3 Ureum : 34 Creatinin : 1,0 BUN : 16 Kalium : 4,15 Natrium : 138 Cloride : 105,1

ASSESSMENT (10/3/2015)

Sepsis Anemia e.c Melena Diabetes Mellitus

PLANNING (10/3/2015)Planning diagnosa DL ulang, GDA ulang tiap pagiPlanning terapiTransfusi PRC 1 kolf/ pre lasix 1 amp Inf. RL 20 tpm Inf. Ciprofloxacine 2x1 btl Inj. Cefotaxime 2x1 g Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Ondansetron 2x1 amp Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Kalnex 2x1 amp Inj. Vit K 3x1 amp

PEMBAHASAN

SSC 2012 Pasien

Fever > 38ºC 38,4ºC

Hypothermia < 36ºC -

Heart rate > 90/min 110x/mnt

Tachypnea 24x/mnt

Altered mental status Gelisah

Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)

-

Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the

absence of diabetes

GDA perifer 145 mg/dlGD vena 144 mg/dl

Leukocytosis (WBC count > 12,000 μL–1)

6700

Leukopenia (WBC count < 4000 μL–1)

6700

Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an

SBP decrease > 40 mm Hg in adults or less than two sd

below normal for age)

80/50 mmHg

Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300)

-

Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite

adequate fluid resuscitation)

1200cc/24 jam

Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 μmol/L

1,0

Ileus (absent bowel sounds) BU normal

Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 μL–1)

683000

Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 μmol/L)

-

Decreased capillary refill or mottling

CRT > 2 dtk

ANAMNESA(autoanamnesa tgl 11/3/2015)

Nyeri perut di seluruh lapang perut setelah minum susu, mual setiap kali makan, BAB tadi pagi 1x seperti bubur warna kuning, nafsu makan menurun, pasien sudah tidak gelisah.

VITAL SIGN (11/3/2015)

Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 76x / mnt kuat reguler RR : 16x / mnt Suhu : 36,8º C Axilla GDA : 135 mg/dl

PX PENUNJANG (11/3/2015)

Hb : 9,8 Leko : 8,1 HCT : 29,1 Trombo : 298

ASSESSMENT (11/3/2015)

Sepsis Anemia Diabetes Mellitus

PLANNING (11/3/2015)

Planning Diagnosa USG abdomen atasPlanning Terapi Inf. PZ + Triofusin aa 10 tpm Inf. Ciprofloxacine 2x1 btl Inj. Cefotaxime 2x1 g Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Ondansetron 2x1 amp Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Kalnex 2x1 amp Inj. Vit K 3x1 amp Inj. Gastridin 3x1 amp Inj. Dexamethasone 3x1 amp (1 hr) Syr. Sucralfat 3xC1 ac Tab. Antasida 3xtab 1 ac

ANAMNESA(autoanamnesa tgl 12/3/2015)

Nyeri perut di seluruh lapang perut Mual setiap kali makan Muntah 1 x ada ampas, darah – Hari ini tidak BAB

Pasien pulang paksa

VITAL SIGN (12/3/2015)

Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 96x/mnt kuat reguler RR : 18x/mnt Suhu : 36,5º C Axilla GDA : 97 mg/dl

PX PENUNJANG (12/3/2015)

USG abd atas : chronic hepatitis dgn sludge GB

PLANNING (12/3/2015)

Planning Diagnosa -Planning Terapi Tab. Cefixime 500 mg 2xtab 1 Syr. Sucralfat 3xC1 ac Tab. Antasida 3xtab 1 ac

TERIMA KASIH