BIODATA

I. YANG BERSANGKUTANNama : SITTI NUZULUL HAKIKYTempat, Tanggal Lahir : Bireuen, 09 Juni 1984Pendidikan : S-1 PsikologiAlamat : Dsn Aman Desa Pulo Kiton Kec. Kota Juang Kab. Bireuen

II. NAMA ORANG TUA/WALIa. Nama Ayah : H. Burhanuddin

Tempat, Tanggal Lahir : Blang Pidie, 12 Mei 1947Alamat : Dsn Aman Desa Pulo Kiton Kec. Kota Juang Kab. Bireuen

b. Nama Ibu : Hj. Rohani BudimanTempat, Tanggal Lahir : Bireuen, 07 Desember 1949Alamat : Dsn Aman Desa Pulo Kiton Kec. Kota Juang Kab. Bireuen

III. RIWAYAT PENDIDIKANa. Sekolah Dasar

Nama Sekolah : SD Negeri BertingkatNomor dan Tgl. Ijazah : 002/107/1996, 02 Januari 1996Alamat : Jln. Laksamana Malahayati Bireuen

b. Sekolah Menengah PertamaNama Sekolah : SLTP Negeri 1 BireuenNomor dan Tgl. Ijazah : 01/107/1999, 12 Januari 1999Alamat : Jln. Laksamana Malahayati Bireuen

c. Sekolah Menengah AtasNama Sekolah : SMA Negeri 1 BireuenNomor dan Tgl. Ijazah : 421.7/728/2002, 24 April 2002Alamat : Jln Medan – Banda Aceh Cot Gapu Kecamatan Kota Juang

Kabupaten Bireuen

d. Perguruan TinggiNama Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Psikologi Yayasan Harapan BangsaNomor dan Tgl. Ijazah : 05/PSI/PK.I/0500104Alamat : Jln. Jendral Sudirman No. 27-29

Komplek RS Tgk. Fakinah Banda Aceh

MengetahuiOrang Tua wali

H. Burhanuddin

Bireuen, 12 November 2013Yang Bersangkutan

Sitti Nuzulul Hakiky, S.Psi

SURAT PERNYATAAN

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITTI NUZULUL HAKIKY

Tempat/ Tanggal Lahir : Bireuen, 09 Juni 1984

Pendidikan Terakhir : S-1 Psikologi

Alamat : Dsn. Aman Desa Pulo Kiton Kec. Kota Juang

Bireuen (Depan Meunasah

2. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut honor dan fasilitas lainnya serta

menjalankan aturan-aturan yang berlaku dan bersedia melaksanakan shif malam, sore

selama saya menjadi tenaga sukarela di RSUD dr. Fauziah Bireuen.

3. Dan apabila saya melakukan pelanggaran atau aturan atau ketentuan-ketentuan yang

ditetapkan pihak RSUD dr. Fauziah Bireuen, maka saya bersedia dikeluarkan dari RSUD

dr. Fauziah Bireuen dengan tidak ada penuntutan apapun.

4. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari

apapun

Mengetahui

Sitti Nuzulul Hakiky, S.Psi

Bireuen, 12 November 2013