Revision and update on clinical practice guideline for liver cirrhosis

Maria Mustika Dewanti

Dekompensasi CH termasuk kasus dengan asites, perdarahan varises, ensefalopati hepatik, atau penyakit kuning.

Pemerriksaan penunjang untuk mendiagnosis CH adalah CT, USG abdomen, dan MRI.

pencitraan dapat membantu untuk diagnosis CH dengan mengintegrasikan temuan laboratorium seperti albumin, bilirubin, atau protrombin time dan nilai-nilai trombosit.

Diagnosis CH

1. Tes Apa yang dibutuhkan untuk diagnosis CH pada pasien dengan penyakit hati kronis?

- Cari bukti CH dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. (A1) - Pada pasien dengan penyakit hati kronis, untuk menemukan

CH, tes berikut dianjurkan dan temuan dalam kurung harus diperiksa. (A1)

(1) Hitung darah lengkap dengan hitung trombosit (trombositopenia)

(2) tes fungsi hati (hipoalbuminemia) (3) protrombin time memanjang (4) Studi pencitraan (nodularitas dari permukaan hati dan

temuan CH) (5) Endoskopi (varises esofagus) - Penyebab CH harus diperiksa termasuk virus hepatitis B dan

hepatitis C virus tes. (A1) - Tingkat keparahan CH dapat dinilai oleh Child-Pugh klasifikasi

dengan skor. (B1)

Rekomendasi diagnosis

Pada pasien dengan CH, dianjurkan bahwa penyebab penyakit harus diobati untuk memperbaiki fibrosis hati. (A1)

Pada pasien dengan CH karena CHB, terapi antivirus dengan masa pengobatan yang cukup dapat direkomendasikan untuk mengurangi fibrosis hati dari proliferasi virus. (B1)

Pada pasien dengan CH karena CHC, terapi antivirus dengan kombinasi peg-interferon dan ribavirin dapat direkomendasikan, jika fungsi hati dengan proliferasi virus dalam rentang normal. Selain itu, pemantauan efek samping diperlukan. (B1)

Pada pasien dengan CH beralkohol, pantang ketat dianjurkan untuk mencegah memburuknya penyakit. (A1)

Pada pasien dengan penyakit fatty liver nonalkohol, menurunkan berat badan, terapi diet, dan olahraga dapat direkomendasikan. (B1)

Pada pasien dengan PBC, asam ursodeoxycholic dianjurkan dengan dosis 13-15 mg / kg / hari. (A1)

Apakah terapi anti-fibrosis sesuai dengan penyebab CH?

1. Apa peran dari endoskopi pada pasien dengan LC? - Disarankan bahwa semua pasien menjalani endoskopi ketika mereka

pertama kali didiagnosis dengan LC dalam rangka untuk mengevaluasi adanya varices esofagus dan risiko perdarahan. (A1)

- Varises esofagus diklasifikasikan menjadi kecil (F1) dan besar (F2 dan F3). Juga, tanda warna merah harus diperiksa selama endoskopi. (B1)

- Untuk pasien dengan LC kompensasi harus dipertimbangkan untuk endoskopi setiap 2 sampai 3 tahun, dan pasien dengan LC dekompensasi setiap 1 sampai 2 tahun untuk mengevaluasi terjadinya dan perkembangan varises. (B1)

- Pasien dengan LC kompensasi dengan varises kecil tidak menggunakan non selektif beta-blocker, harus dipertimbangkan untuk endoskopi setiap 2 tahun untuk mengevaluasi perkembangan varises. (B1)

- Frekuensi endoskopi dapat disesuaikan dengan penyebab dan perkembangan LC.

Varises esofagus

2. Bagaimana seharusnya varises akut perdarahan diobati?

- Disarankan bahwa pasien dengan perdarahan varises akut awalnya diberikan vasokonstriktor dan pengobatan antibiotik. (A1)

- Pengobatan Endoskopi dianjurkan untuk pasien dengan perdarahan varises akut. (A1)

- TIPS dapat direkomendasikan jika obat dan terapi endoskopik telah gagal atau pengobatan endoskopik adalah mustahil. (B1)

- Pada pasien tanpa varises, sebuah nonselektif beta-blocker tidak dianjurkan untuk tujuan mencegah pembentukan varix dan perdarahan pertama varix esofagus. (B1)

- Non selektif beta-blocker harus dipertimbangkan untuk pasien dengan varises kecil yang tidak pernah berdarah tetapi memiliki risiko tinggi perdarahan (Child-Pugh kelas B / C atau merah tanda warna pada endoskopi). (B1)

- Pada pasien dengan varises besar (F2 atau F3) di mana perdarahan belum pernah diamati, nonselektif beta-blocker atau EVL direkomendasikan. (A1)

3. Bagaimana perdarahan varises pertama dicegah pada pasien dengan LC?

4. Bagaimana seharusnya non selektif beta-blocker diberikan untuk pasien dengan LC?

- Non selektif beta-blocker disesuaikan pada dosis penurunan denyut jantung istirahat sebesar 25% atau 55 denyut / menit, atau sampai efek samping terjadi. (B1)

- Pasien yang mengalami perdarahan varises akut memerlukan pengobatan untuk mencegah perdarahan ulang. (A1)

- EVL sendiri atau dalam kombinasi dengan nonselektif beta-blocker harus dipertimbangkan untuk pencegahan perdarahan ulang. (B1)

- TIPS harus dipertimbangkan sebagai terapi penyelamatan di Child-Pugh pasien A / B di antaranya terapi lain gagal. (B1)

- Transplantasi hati harus dipertimbangkan untuk pasien yang memenuhi indikasi untuk transplantasi hati. (B1)

5. Bagaimana mencegah kekambuhan perdarahan varises?

- Dalam perdarahan varises, EVL atau EVO dipertimbangkan untuk GOV1 esofagus yang menyertai varises diperpanjang sepanjang kurvatura minor. (B1)

- EVO adalah lebih pada pasien dengan GOV2 atau IGV 1. Dari pengobatan endoskopik tidak mungkin, TIPS dapat digunakan. Jika varix lambung disertai dengan shunt gastrorenal, balon-tersumbat retrograde pemusnahan transvenous dapat dipertimbangkan. (B1)

- Bedah seperti shunt splenorenal distal atau shunt vaskular harus dipertimbangkan untuk pasien (Child-Pugh A / B) dan transplantasi hati untuk pasien (Child-Pugh B / C) yang tidak memenuhi syarat untuk pengobatan endoskopik.

6. Bagaimana seharusnya varises perdarahan diobati?

7. Bagaimana seharusnya Portal gastropati hipertensi diobati?

- Jika perdarahan kronis akibat hipertensi portal karena gastropati, nonselektif beta-blocker dapat digunakan. (B1)

1. Bagaimana seharusnya ascites dari LC didiagnosis? - Paracentesis harus dilakukan ketika kelas 2 atau 3

ascites terjadi, ketika ada kecurigaan klinis infeksi, atau ketika ada komplikasi dari LC seperti ensefalopati atau ginjal disfungsi. (A1)

- Ketika paracentesis awal dilakukan, suatu jumlah total sel dan diferensial, albumin, dan jumlah tes protein harus dilakukan. Sebuah budaya cairan asites dalam botol kultur darah di samping tempat tidur dianjurkan. (A1)

- Jika serum-asites albumin gradien lebih besar dari atau sama dengan 1,1 g / dL, itu menunjukkan asites oleh hipertensi portal. (B1)

Asites

2. Bagaimana seharusnya ascites dari LC diobati? - Pasien dengan asites sirosis harus disarankan untuk mengambil dalam

waktu kurang dari 5 g garam sehari. (B1) - Ketika natrium serum normal, pembatasan asupan air tidak diperlukan. (B1) - Istirahat tidak dianjurkan untuk pengobatan asites. (B1) - The diuretik pilihan pertama untuk pasien dengan asites sirosis adalah

aldosteron antagonis. (A1) loop diuretik dapat digunakan bersama dengan aldosteron antagonis. (B1) Spironolactone dapat digunakan dengan dosis awal 50-100 mg / hari sampai 400 mg / hari. Untuk meningkatkan efek diuretik dan mempertahankan tingkat kalium serum normal, 20-40 mg furosemide harus digunakan dengan spironolactone (40: 100) dimulai pada tahap awal.

- Ketika edema perifer, laju penurunan berat badan harus direkomendasikan hingga 1 kg / hari. Untuk pasien tanpa edema, 0,5 kg / hari penurunan berat badan harus direkomendasikan. (A1)

- Dalam kasus hiponatremia berat, disfungsi ginjal, ensefalopati, atau kejang otot yang parah, diuretik harus dihentikan. (B1)

- Dalam kasus hipokalemia, diuretik loop harus dikurangi atau dihentikan, dan jika terjadi hiperkalemia, dosis aldosteron antagonis harus disesuaikan. (B1)

- Terapi paracentesis volume besar direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk tipe tegang ascites. (A1)

3. Bagaimana seharusnya ascites parah diobati? - Berulang paracentesis volume besar dianjurkan pada

pasien dengan asites refrakter. (A1) - Dalam kasus paracentesis volume besar, 8-10 g / L

(albumin / ascites) direkomendasikan untuk pencegahan pasca paracentesis disfungsi sirkulasi. (A1)

- TIPS dapat digunakan untuk pengobatan asites refrakter. (B1)

- Karena prognosis buruk, transplantasi hati dianjurkan pada pasien dengan asites refrakter. (A1)

- Jika konsentrasi natrium serum kurang dari 120-125 mEq / L, pembatasan asupan cairan untuk 1-1,5 L / hari dianjurkan. (A1)

- Albumin atau vaptan dapat digunakan dalam hiponatremia pengenceran berat (<125 mEq / L). (B2)

4. Bagaimana seharusnya sindrom hepatorenal diobati?- Dalam tipe 1 sindrom hepatorenal, terapi kombinasi terlipressin dan albumin dapat meningkatkan fungsi ginjal. (A1)- Dalam tipe 1 sindrom hepatorenal, terapi kombinasi midodrine, octreotide, dan albumin dapat dipertimbangkan. (B2)- Pengobatan terbaik untuk tipe 1 sindrom hepatorenal adalah transplantasi hati. (A1)- Pada pasien berisiko tinggi yang memiliki asites disertai dengan SBP, penggunaan albumin dapat menurunkan insiden sindrom hepatorenal. (A1)

5. Bagaimana seharusnya SBP didiagnosis dan diobati? - Jika SBP dicurigai dan hasil paracentesis menunjukkan PMN

lebih dari 250 / mm3, terapi antibiotik empiris harus segera dimulai tanpa hasil budaya cairan asites. (A1)

- Generasi ketiga sefalosporin dianjurkan sebagai antibiotik awal. (A1)

- Pasien dengan gejala atau tanda-tanda infeksi harus menerima antibiotik empiris sambil menunggu budaya cairan asites bahkan jika jumlah PMN kurang dari 250 / mm3. (A1)

- Jika peritonitis bakteri sekunder diduga, studi pencitraan seperti CT harus dilakukan (A1), dan pemeriksaan tambahan seperti untuk total protein, LDH, glukosa, atau pewarnaan gram dapat dilakukan. (B1)

- Jika pasien memiliki riwayat SBP, perdarahan gastrointestinal, atau protein dalam asites kurang dari 1,5 g / dL, meskipun tidak ada perdarahan gastrointestinal, antibiotik profilaksis harus dipertimbangkan karena kemungkinan SBP tinggi. (B1)

Ensefalopati hepatik adalah sindrom neuropsikiatrik yang mengikuti disfungsi hati.

Pasien dengan ensefalopati hepatik dapat menunjukkan berbagai penyakit neurologis seperti gangguan kognisi dan orientasi.

Hepatik Ensefalopati

Apa faktor pencetus ensefalopati hepatik? - Faktor pemicu ensefalopati hepatik yaitu

perdarahan gastrointestinal, infeksi, sembelit, asupan protein yang berlebihan, dehidrasi, gangguan fungsi ginjal, ketidakseimbangan elektrolit, obat psikoaktif, dan cedera hati akut. (A1)

2. Bagaimana seharusnya ensefalopati diobati? - (Laktulosa ex, laktitol) disakarida Non Absorbent (A1) dan rifaximin

(B1) yang direkomendasikan untuk mengobati pasien dengan ensefalopati hepatik. Disakarida nonabsorbable dapat digunakan untuk mengatur gerakan-longgar usus tinja (2-3 kali / hari), dan rifaximin 1.200 mg harus diberikan secara oral dalam 2-3 dosis terbagi selama 1-3 minggu.

- Sebuah enema laktulosa dianjurkan dalam ensefalopati hati yang berat (West Haven kelas ≥III). (A1)

- LOLA dapat digunakan pada pasien dengan ensefalopati hepatik, dan LOLA dari 20 g dapat disuntikkan setiap hari selama 1-2 minggu atau LOLA dari 6 g dapat diberikan secara oral 3 kali per hari selama 1-2 minggu. (B2)

- Flumazenil dapat digunakan pada pasien dengan ensefalopati disebabkan oleh benzodiazepine untuk perbaikan kesadaran. (B2)

- Pada pasien yang tidak merespon pengobatan atau cedera hati akut dengan ensefalopati hepatik, transplantasi hati dianjurkan. (A1)

- Pada pasien dengan riwayat ensefalopati, disakarida nonabsorbable dapat digunakan sampai pasien mengalami mencret 2-3 kali sehari (A1), atau 600 mg rifaximin dapat digunakan dua kali sehari (B1).

Bagaimana protein diberikan kepada pasien dengan ensefalopati hepatik?

- Asupan protein harus dibatasi pada pasien dengan ensefalopati awal, dan secara bertahap dapat ditingkatkan sesuai dengan kondisi pasien. (B1)

- Asam amino rantai cabang Oral dapat digunakan sebagai sumber protein dalam kasus memburuknya atau kambuh ensefalopati hepatik karena sebagai konsekuensi dari asupan protein yang tinggi. (B2)

Apakah perlu untuk memeriksa dan mengobati minimal ensefalopati untuk pasien dengan LC?

- Pada pasien dengan LC, jika ada gejala fungsi kognitif yang rendah, tes dan pengobatan untuk minimal ensefalopati dapat dipertimbangkan. (B1)

Terima kasih