BIMBINGAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

RESPIROLOGI

Oleh:

Lukita Pradhevi 010911182

Syahda Alala 010911183

Elvira Rahma 010911184

Nurhidayat Muhammad 010911198

Pembimbing

Lucy Landia Setiawati, dr., Sp.A(K)

DEPARTEMEN / SMF ILMU KESEHATANANAK

RSUD DR. SOETOMO

FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2014

STATUS PEDIATRI

I. Identitas

1. Nama : An. S

2. No register : 12.24.59.96

3. Umur : 8 bulan

4. Jenis kelamin : Laki-laki

5. Alamat : Manukan

6. Tanggal pemeriksaan : 27 Januari 2014

7. Orangtua

A. Ayah

Nama : Tn. P

Umur : 29 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

B. Ibu

Nama : Ny. H

Umur : 29 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Anamnesa

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang : (pemeriksaan tanggal 27 Januari 2014)

Pasien adalah pasien rujukan dari RS BDH. Pasien MRS di RSDS pada tanggal

11 Januari 2014 dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Menurut ibu, pasien

juga tampak biru saat itu. Pasien demam sejak 2 hari SMRS. Riwayat tersedak disangkal.

Batuk pilek disangkal. Napas pasien sering grok-grok sejak lahir dan hilang dengan

perubahan posisi. Saat di RS BDH, pasien sempat kejang selama 5 kali dengan durasi +-

5 menit setiap kejang.

Pasien datang di IRD RSDS dengan mengenakan masker ketat O2 dan terpasang

infus. Tampak sianosis dan dispnea dengan pernapasan cuping hidung +. Thoraks

tampak retraksi dan terdengan ronchi. Temperatur saat di IRD adalah 38 C dengan nadi

150x dan RR 58 x.

2

Pada tanggal 21 Januari 2014 pasien sempat kejang dnegan durasi <1 menit,

demam saat kejang, setelah kejang pasien menangis dan didiagnosa sebagai kejang

demam sederhana.

Saat ini (27 Januari 2014) Pasien dalam keadaan sadar. Panas (-), batuk grok-

grok (+). Pasien minum via NGT karena muntah apabila minum via mulut. Sesak (-),

sesak terakhir didapatkan 3 hari yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah menderita sesak dan kejang seperti ini sebelumnya. Pasien

mempunyai Multiple Congenital Anomaly dengan s. Laryngomalacia + microcephali +

Ventriculomegaly + Craniosinostosis

Riwayat antenatal :

Selama hamil ibu rajin kontrol di bidan swasta lalu pindah ke puskesmas. Selama

masa kehamilan ibu pasien selalu flu, tidak ada riwayat minum jamu pada saat

kehamilan.

Riwayat natal :

Pasien anak ke-2, lahir dengan usia kehamilan 8 bulan, lahir di RSDS, spontan

belakang kepala, berat badan saat lahir 2300 gram dengan ketuban jernih.

Riwayat neonatal :

Pasien langsung menangis pada saat lahir. Pucat, kuning, bibir biru, perdarahan,

kejang dan lumpuh saat lahir disangkal.

Riwayat Imunisasi:

Imunisasi Hbo, Hb1 BCG, DPT dan polio 1 dan polio 2

Riwayat tumbuh kembang:

Bisa mengangkat kepala saat usia 2 bulan, namun pasien belum bisa duduk

sendiri. Pasien belum bisa menyebutkan suku kata.

3

Riwayat gizi :

Pasien diberi ASI sampai usia 5 bulan. Susu formula diberikan sejak usia 5

bulan.

Status sosial:

Pasien berasal dari keluarga menengah ke bawah dan tinggal di lingkungan padat

penduduk

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien

III. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 26 Maret 2013

1. Keadaan umum

Kesadaran : CM

Gerak Tangis : cukup

Pucat : tidak didapatkan

2. Vital sign

Tekanan darah : -

Nadi : 140 kali/menit

Respiratory Rate (RR) : 36 kali/menit

Temperatur : 37° Celcius

3. Anthropometri

Status gizi

BB : 5,3 kg

PB : 60 cm

Lingkar kepala : 35 cm

Lingkar Kepala : < - 3 SD (mikrocephali)

LAZ : < -3 SD

WAZ : < -3 SD

WLZ : -3 SD <= sampai < -2 SD

Status gizi : Gizi kurang

4

4. Kepala / leher

Bentuk kepala : Mikrocephali dan didapatkan ubun-ubun besar sudah menutup

Mata : Tidak didapatkan ikterus, anemia, dan edema palpebra (-), mata

cowong (-)

Hidung : Tidak didapatkan pernapasan cuping hidung

Faring : hiperemi (-)

Leher : Tidak didapatkan deviasi trakea, tanda peningkatan vena

jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, dan pembesaran KGB

colli. Suspect laringomalasia karena didapatkan stridor

inspiratoar.

Kulit : Ikterus (-)

5. Thoraks

PULMO

Inspeksi

Bentuk dada : Normal-tidak ada deformitas

Pergerakan kanan–kiri : Simetris

Retraksi : tidak didapatkan

Frekuensi napas : 36 kali/menit

Pemanjangan ekspirasi : Tidak didapatkan

Palpasi

Gerak dada : Simetris

Fremitus suara : Simetris

Perkusi

Perbandingan kanan-kiri : Simetris, sonor-sonor

Auskultasi

Suara napas : Vesikuler/vesikuler

Pemanjangan ekspirasi : Tidak didapatkan

Suara tambahan: Stridor : Stridor inspiratoar

Ronki : rhonki basah halus di kedua lapang paru

Wheezing : Tidak didapatkan

Friction Rub : Tidak didapatkan

5

JANTUNG

Inspeksi : Impuls pada apeks (-)

Palpasi : Pulsasi pada apeks/ prekordial teraba pada ICS 5 midclavicular line

sinistra-getar bising (thrill): (-)

Perkusi : Sulit dievaluasi

Auskultasi : S1 S2 tunggal

Irama : Teratur

Suara tambahan: Bising : Tidak didapatkan

Gallop/ irama derap : Tidak didapatkan

6. Abdomen

Inspeksi

Bentuk : soepel, flat

Tumor/ mass : Tidak didapatkan

Auskultasi

Bising usus : (+) normal

Palpasi : Hepar : tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Tumor : Tidak didapatkan

Turgor : cukup

Perkusi :Shifting dullness (-), meteorismus (-)

7. Genitalia

Laki-laki : Dalam batas normal

8. Extremitas

Akral : HKM CRT <2”

Kulit : Ikterus (-)

Edema : -

Otot : Dalam batas normal

Tulang : Dalam batas normal

Pantat merah : (-)

Problem list / daftar masalah

- Rhonki basah halus

- Stridor inspiratoar

6

- Multiple Congenital Anomaly

- Gizi kurang

- Gangguan perkembangan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Echocardiography ( 22-1-2014)

Kesimpulan: Normal Echocardiography

Foto Thorax AP (22-1-2014)

Kesimpulan: didapatkan gambaran infiltrat pada dua lapang pandang paru

LABORATORIUM (21-1-2014)

CRP : 0.2

SGOT : 150 U/L

SGPT : 157 U/L

Hb : 10.0

WBC : 13.5

RBC : 3.80

PLT : 299

BUN : 3

SK : 0.3

Kalium : 5.2

Natrium : 133

Klorida : 104

Kalsium : 9.1

ASSESTMENT

1. Diagnosis Kerja : pneumonia + gizi kurang + Multple Congenital Anomaly +

GERD + kejang demam sederhana + MPHD

7

2. Diagnosis Banding : -

3. Diagnosis Definitif :

- Primer : Pneumonia

- Sekunder : GERD

- Komplikasi : Gizi kurang + Multiple Congenital Anomaly + MPHD

PLANNING

Diagnosis : Foto Thorax AP/Lat evaluasi

Lab : DL, UL, PPT / APTT evaluasi

Konsul THT untuk Laringoskopi Direct

CT scan kepala

Evaluasi fungsi thyroid

Terapi : Fenitoin 3 x 15 J

L thyrosi 1x 40 meJ

Omeprazole 2x 2,5 J

Domperidone 2x 1 J

PASI 8 x 120 cc

Sandifer Position

Monitoring : VS, thermoregulasi, keluhan

8