I. Dasar Penyusunan1.

2.

3.4.

II. Dokumen Pengadaan1. Umum2. Pengumuman Pelelangan3. Instruksi Kepada Peserta4. Lembar Data Pemilihan5. Lembar Data Kualifikasi6. Bentuk Dokumen Penawaran7. Petunjuk Pengisian Formulir Kualifikasi

UNIT LAYANAN PENGADAAN KABUPATEN LEMBATAPOKJA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHAlamat; Jln. Trans Lembata; Kelurahan Lewoleba Timur-Kec. Nubatukan

Berita Acara Hasil Pelelangan08 /BAHPL/Pokja.RSUDL/X/2014

Kamis, 06 November 2014

Pada hari ini, Kamis Tanggal Enam Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Pengadaan Barang/Jasapada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lembata Tahun Anggaran 2014, telah menyelesaikan keseluruhan proses evaluasi Paket PekerjaanPemeliharaan Rutin /Berkala Instalasi Gas Medik (Pemeliharaan Mesin Oksigen) , dengan uraian sebagai berikut :

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor54 Tahun 2010 tentang Pegadaan Barang/Jasa Pemerintah;Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 15 Tahun 2012 tentang Standar Dokumen PengadaanBarang/Jasa Pemerintah;Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 18 Tahun 2012 tentang E-Tendering;Dokumen Pegadaan Pemeliharaan Rutin /Berkala Instalasi Gas Medik (Pemeliharaan Mesin Oksigen) , Nomor03.Dok.Alkes/Pokja.RSUD.L/IX/2014;

Bact to

7. Petunjuk Pengisian Formulir Kualifikasi8. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi9. Bentuk Kontrak10. Syarat-syarat Umum Kontrak11. Syarat-syarat Khusus Kontrak12. Spesifikasi Teknis13. Daftar Kuantitas dan Harga14. Bentuk Dokumen Lainnya

III. Uraian Pekerjaan Yang DilelangkanProgram

KegiatanPaket Pekerjaan

Nilai OE/HPS Rp436.700.000Hasil Kegiatan

Masa Pelaksanaan 50 Hari Kalender

IV. Uraian Pelaksanaan Kegiatan Pelelangan1. Pengumuman Pelelangan sampai dengan Pembukaan Penawaran

a. Pengumuman Pelelangan 23/10/2014 12:15 sampai dengan 27/10/2014 12:00b. Download Dokumen Pengadaan 23/10/2014 13:30 sampai dengan 27/10/2014 13:00c. Penjelasan Dokumen Pengadaan 24/10/2014 10:00d. Upload Dokumen Penawaran 25/10/2014 00:00 sampai dengan 31 Oktober 2014 11:00e. Batas Akhir Pemasukan Penawaran 31 Oktober 2014 11:00f. Pembukaan Penawaran

2 Pemasukan dan Pembukaan PenawaranJumlah Perusahaan yang mendaftar sebanyak : 16 (Enam Belas) PerusahaanJumlah Perusahaan yang memasukan penawaran sebanyak : 7 (Tujuh ) PerusahaanJumlah Penawaran yang dinyatakan lengkap sebanyak : 7 (Tujuh ) Perusahaan

a. Hasil Pembukaan Penawaran dan Koreksi Aritmatik adalah sebagai berikut :

No Nama Penawar Nilai Penawaran Asli (Rp) Ranking Awal Penawaran Terkoreksi(Rp)%

Terhadap OE

RankingTerkoreksi

Pemeliharaan Rutin/Berkala Instalasi Gas Medik Pemeliharaan Rutin /Berkala Instalasi Gas Medik (Pemeliharaan Mesin Oksigen)

31 Oktober 2014 11:01

Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah SakitJiwa/Rumah Sakit Paru-Paru/Rumah Sakit Mata

1 Paket Pemeliharaan Rutin /Berkala Instalasi Gas Medik (Pemeliharaan MesinOksigen) untuk Kebutuhan RSUD Kabupaten Lembata

1. CV.TUNAS Rp 399.850.000,00 I 399.850.000 91,56 I2 CV.JR PERMAI Rp 414.866.000,00 II 414.866.000 95,00 II3 CV. Hallona Rp 425.250.000,00 III 425.250.000 97,38 III4 PT. ADIKARYA PUTRA

UTAMA Rp 432.410.000,00 IV 432.410.000 99,02 IV

5 PT. PRIMASAKTI GEMILANG Rp 434.445.000,00 IV 434.445.000 99,48 V

6 PT. CITRA DUA DIVA Rp 435.160.000,00 IV 435.160.000 99,65 VI7 CV.FIZ Rp 435.600.000,00 IV 435.600.000 99,75 VII

3. Evaluasi Penawaran* Evaluasi yang dilakukan terhadap dokumen penawaran meliputi :

~ Evaluasi Admnistrasi~ Evaluasi Teknis~ Evaluasi Harga

* Terhadap Dokumen Kualifikasi dilakukan :~ Penelitian dan Klarifikasi Admnistrasi Dokumen Kualifikasi~ Penilaian dan Pembuktian Kualifikasi

* Metode Evaluasi : Sistem Gugur pada setiap tahapannya* Uraian Kegiatan Evaluasi :

a. Evaluasi Admnistrasi dilakukan pada : Rabu 29 Oktober 2014dengan hasil sebagai berikut :No Nama Penawar Nilai Penawaran

Terkoreksi (Rp)Ranking Terkoreksi Hasil Evaluasi

Administrasi1 CV.TUNAS 399.850.000 I MS

2 CV.JR PERMAI 414.866.000 II MS3 CV. Hallona 425.250.000 III MS4 PT. ADIKARYA PUTRA

UTAMA 432.410.000 IV MS

5 PT. PRIMASAKTI GEMILANG 434.445.000 IV MS

6 PT. CITRA DUA DIVA 435.160.000 IV MS7 CV.FIZ 435.600.000 IV MS

Ket : MS = Memenuhi SyaratTMS = Tidak Memenuhi Syarat

b. Evaluasi Teknis dilakukan pada : Kamis, 30 Oktober 2014dengan hasil sebagai berikut :No Nama Penawar Hasil Evaluasi

Administrasi1 CV.TUNAS MS

2 CV.JR PERMAI MS

TMS (Tidak melampirkan brosur dan suratdukungan dari distributorTMS (1. Merek barang yang ditawarkandidalam spesifikasi teknis tidak sesuaidengan brosur yang ditawarkan. 2.Dukungan distributor resmi bukanpemegang hak paten barang merek OGSI

TMS (Tidak melampirkan brosur dan suratdukungan dari distributor

Keterangan

Gugur

Hasil Evaluasi Teknis

Gugur

Gugur

2 CV.JR PERMAI MS

3 CV. Hallona MS

4 PT. ADIKARYA PUTRAUTAMA

MS

5 PT. PRIMASAKTI GEMILANG MS

6 PT. CITRA DUA DIVA MS7 CV.FIZ MS

Ket : MS = Memenuhi SyaratTMS = Tidak Memenuhi Syarat

c. Evaluasi Harga dilakukan pada : Jumad, 31 Oktober 2014dengan hasil sebagai berikut :No Nama Penawar Hasil Evaluasi Teknis Hasil Evaluasi Harga Keterangan

1 PT. ADIKARYA PUTRAUTAMA

MS MS Lanjut Ke TahapBerikutnya

2 PT. PRIMASAKTI GEMILANG MS MS Lanjut Ke TahapBerikutnya

3 PT. CITRA DUA DIVA MS MS Lanjut Ke TahapBerikutnya

Ket : MS = Memenuhi SyaratTMS = Tidak Memenuhi Syarat

d.

TMS (1. Merek barang yang ditawarkandidalam spesifikasi teknis tidak sesuaidengan brosur yang ditawarkan. 2.Dukungan distributor resmi bukanpemegang hak paten barang merek OGSI

TMS (Tidak melampirkan brosur dan suratdukungan dari distributorMS

MS

MSTMS (1. Merek barang yang ditawarkan

Setelah dilakukan Evaluasi Admnistrasi, Teknis dan Harga, Pokja menyepakati akan melakukan Penelitian dan Klarifikasi Admnistrasiterhadap Dokumen Kualifikasi dari Penawaran yang memenuhi syarat. Setelah itu panitia mengundang rekanan yang memenuhi syaratkualifikasi tersebut untuk dilakukan Pembuktian Kualifikasi.

Pokja menyepakati untuk mengundang PT. ADIKARYA PUTRA UTAMA, PT. PRIMASAKTI GEMILANG, PT. CITRA DUA DIVA yangmemenuhi syarat untuk dilakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap Dokumen Kualifikasi; adapun hasilnya sebagai berikut :

Lanjut Ke Tahap Berikut

Lanjut Ke Tahap Berikut

Lanjut Ke Tahap BerikutGugur

Gugur

Gugur

d.

Pembuktian Kualifikasi dilakukan pada Selasa, 23 September 2014No Nama Penawar Penilaian Persyaratan

KualifikasiKlarif & Pembuktian

KualifikasiKesimpulan Akhir

1 PT. ADIKARYA PUTRAUTAMA

MS MS LULUS

2 PT. PRIMASAKTI GEMILANG MS TMS (Tidak hadirpada saat

pembuktiankualifikasi)

GUGUR

3 PT. CITRA DUA DIVA MS TMS (Tidak hadirpada saat

pembuktiankualifikasi)

GUGUR

Pokja menyepakati untuk mengundang PT. ADIKARYA PUTRA UTAMA, PT. PRIMASAKTI GEMILANG, PT. CITRA DUA DIVA yangmemenuhi syarat untuk dilakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap Dokumen Kualifikasi; adapun hasilnya sebagai berikut :

V Usulan Penetapan Pemenang1. Pemenang***** Rp432.410.000*

1. Ketua .

2. Sekretaris

3. Anggota .

4. Anggota

5. Anggota .

Kristianus Molan, S.Hut,MM

Karolus Kia, SE

Isodorus Pentor

Muhamad Fajar, SE

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pokja Pengadaan Barang/Jasa RSUD Lewoleba

Stanislaus Belida, ST

NPWP 70.101.130.6-802.000

Empat Ratus Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

AlamatNilaiTerbilang

Direktur/Kuasa Direktur Drs. H.M.Syafri AbuillahPT. ADIKARYA PUTRA UTAMA

JL. RATULANGI NO. 3, KEL. RIJANG PITTU, KEC. MARITENGNGAE

Nama Perusahaan