berkas_persyaratan_brigadir

HARAP DIPERHATIKAN :1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-

B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMARC. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :

A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRIB. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR

C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2

D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)

E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK

G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIPERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

Purwokerto, 7 Maret 2014

Kepada

Yth.KEPALA KEPOLISIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

Up. PANITIA PENERIMAAN

di

J a k a r t a

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: OKGRISTA ZANATUL MAWA

Tempat/tanggal lahir:BANYUMAS, 17 OKTOBER 1996

Agama: ISLAM Suku JAWA

Pendidikan: SMA

Alamat/Kode Pos: JL. Sunan Bonang RT 01/04 Tambaksari Kidul

Kec.Kembaran, Banyumas 53182

Pekerjaan: PELAJARmengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi TA 2014. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALIYang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama:EFIDA

Tempat/tgl lahir:BANYUMAS, 26 JULI 1976

Pekerjaan:IBU RUMAH TANGGA

Alamat: JL. Sunan Bonang RT 01/04 Tambaksari Kidul

Kec.Kembaran, Banyumas 53182Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama:OKGRISTA ZANATUL MAWA

Tempat/tgl lahir:BANYUMAS, 17 OKTOBER 1996

Alamat:JL. Sunan Bonang RT 01/04 Tambaksari Kidul

Kec.Kembaran, BanyumasApabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui

Purwokerto, 7 Maret 2014 Lurah / Kepala Desa

saya yang bertanda tangan

...........................................

...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :



Suku:JAWA

Agama:ISLAM

Alamat:Tambaksari kidul, RT 01 RW 04Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui

Purwokerto, 7 Maret 2014 Orang tua / wali

yang menyatakan,

...........................................

...........................................

Mengetahui

Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap: OKGRISTA ZANATUL MAWAAgama: ISLAM

Kawin/Belum kawin: BELUM KAWIN

Jenis KelaminPria/Wanita *)Alamat: JL.Sunan Bonang RT 01/04 Tambaksari, Kec. Kembaran. Banyumas

Tempat Lahir: BANYUMAS

Tanggal Lahir: 17 OKTOBER 1996

S u k u: JAWA

Tinggi Badan: 162 cmKECAKAPAN

Berat badan: 55 kgBahasaMenulis

Rambut: Hitam lurusIndonesia InggrisAktifPasif

Mata: Hitam

Ciri lain: ...............................

Golongan Darah: B

Pendidikan UmumKursus-kursus :

SD: SD N TAMBAKSARI........................................................................

SMP: SMP N 9 PURWOKERTO........................................................................

SMA: SMA N BATURRADEN........................................................................

PT/Akd: ...............................Prestasi:

........................................................................

........................................................................ ................................................................................................................................................

........................................................................

........................................................................

Pengalaman kerja :

........................................................................ ........................................................................

........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung: DIDI PURWANTOTempat/tanggal lahir: LAMPUNG, 13 Juni 1970Pekerjaan: Swasta Alamat : JL. Sunan Bonang RT 01/04 Tambaksari Kidul

Kec.Kembaran, Banyumas 531822. Nama ibu kandung : EFIDATempat/tanggal lahir: BANYUMAS, 26 Juli 1976Pekerjaan: IBU RUMAH TANGGAAlamat

: JL.Sunan Bonang RT 01/04 Tambaksari Kidul Kec.Kembaran, Banyumas 531823. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir: -Pekerjaan: -Alamat

: -4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir: -Pekerjaan: -Alamat

: -5. Saudara

NoNama LengkapP/WUsia/ThnKandung/Tiri/AngkatPekerjaanAlamat

1

Vindi Ambara PutriW15 ThnKandungpelajarJL. Sunan Bonang RT 01/04 Tambaksari Kidul

Kec.Kembaran, Banyumas 531

6. Saudara dari bapak


123SenenSani

SumarniPP

W34 Thn30 Thn

25 ThnKandungKandung

KandungSwastaSwasta

Swasta LampungLampung

Lampung

7. Saudara dari ibu


1.2.3.Redi santosoOrina Mugi R

Sigit Prasekti

PW

P33 Thn30 Thn

28 ThnKandung Kandung

KandungWiraswastaSwasta

KaryawanTambaksari kidul RT 01/04, Kembaran.Tambaksari kidul RT 01/04, Kembaran.

Tambaksari kidul RT 01/04, Kembaran.

Lain-lain :1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

a. PMR ( anggota) 2010b. PMR ( anggota) 2012 - 20132. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan

b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lainDaftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui

Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

........................................

........................................KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAHSURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama:OKGRISTA ZANATUL MAWATempat/Tanggal Lahir:BANYUMAS, 17 OKTOBER 1996Pendidikan:SMA Alamat: JL. Sunan Bonang RT 01/04 Tambaksari Kidul

Kec.Kembaran, Banyumas 53182selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAHBertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftarPasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di SEMARANG , pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

...................................................................

.................................................................* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti kota polda sesuai dengan ibu kota polda pendaftarSURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama:OKGRISTA ZANATUL MAWAb. Tempat/tgl lahir:BANYUMAS, 17 OKTOBER 1996c. Agama:ISLAMd. Pendidikan:SMAe. Alamat:JL. Sunan Bonang RT 01/04 Tambaksari Kec. Kembaran Kab. Banyumas 53182MENYATAKAN2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Mengetahui

Purwokerto , 7 Maret 2014 Lurah / Kepala Desa

calon

...........................................

...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:EFIDA

Tempat/tgl lahir:BANYUMAS, 26 JULI 1976

Pekerjaan:IBU RUMAH TANGGA


Kec.Kembaran, Banyumas 53182selaku orang tua/wali dari :


No Ujian:11311858


Pendidikan:SMA


Kec.Kembaran, Banyumas 53182Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUADengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.

4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :

a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota PolriDemikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Purwokerto, 7 MARET 2014 Calon siswa

yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

...........................................

...........................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftarKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini, saya : 1. Nama : OKGRISTA ZANATUL MAWA2. No. Ujian : 1107 / W / 0125 3. Tempat/ Tgl.Lahir : BANYUMAS, 17 OKTOBER 19964. Pendidikan : SMA5. Alamat : JL. SUNAN BONANG RT 01/04 TAMBAKSARI KIDUL KEC.KEMBARAN, BANYUMAS 53182Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya dalam mengikuti kegiatan seleksi penerimaan Brigadir Polri TA 2014 di

Polda Jateng, tidak pernah membayar atau memberikan sesuatu kepada panitia dengan

maksud agardapat diluluskan / diterima masuk pendidikan.2. Bahwa saya tidak pernah menjanjikan akan memberikan uang atau sesuatu barang

kepada panitia / siapapun, jika saya lulus / diterima masuk pendidikan Brigadir Polri.

3. Apabila ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar maka saya bersedia untuk :a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.b. Dikeluarkan dari pendidikan Pembentukan Brigadir Polri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Purwokerto, 7 April 2014

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

Pas foto

4 x 6

(warna)

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

berkas_persyaratan_brigadir

Documents

Transcript of berkas_persyaratan_brigadir