PEMERINTAH KABUPATEN POSODINAS KESEHATAN

Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km. 4, 0452-325080 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan Kab. Poso

K e p a d a

Yth. Badan Diklat Aparatur Sipil NegaraDaerah Kab. Poso

Di

Poso

SURAT PENGANTAR Nomor : 045.2/54/PKM.KW/IV/2016

No Uraian Banyaknya Keterangan1. Terkirim :

Berkas Persyaratan Mengikuti Diklat Prajabatanan. Milka PatambingNip. 19810713 201409 2 003

Lampiran :

1. Surat Pengantar2. Surat Keterangan sebagai CPNS3. Surat Keterangan Berbadan Sehat4. Biodata Peserta5. Surat pernyataan kesediaan6. Foto copy SK 80 %7. Pas Foto 3x4 = 2 Lembar, 2x3 =

2 lembar

1 (satu) Paket Dikirim dengan hormat untuk diproses selanjutnya

Yang Menerima :1. Nama :2. NIP :3. Tanda tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN POSODINAS KESEHATAN

Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km. 4, 0452-325080 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan Kab. Poso

SURAT KETERANGAN

Poso, 07 April 2016

Kepala Puskesmas Kawua

ALBERT KALENGKONGAN, A.Md.KepNip. 19711015 199303 1 007

Nomor : 440/55/PKM.KW/IV/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Albert Kalengkongan, A.Md.KepNIP : 19711015 199303 1 007Pangkat/Gol : Penata Tkt I, III/dJabatan : Kepala Puskesmas KawuaUnit Kerja : Puskesmas Kawua

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Milka PatambingTempat / tanggal Lahir : Toraja / 13-07-1981Pendidikan / Jurusan : SMAUnit Kerja : Puskesmas KawuaAlamat : Jln. Tabatoki RT 04 RW 002 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan

Benar yang bersangkutan Pengangkatan Honorer K.2 dan terhitung mulai tanggal 01 September 2014 adalah Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Puskesmas Kawua.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

BIODATA

PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN IITAHUN 2016

1. Nama Lengkap (Sesuai SK) Milka Patambing

2. Nomor Identitas Pegawai / NIP 19810713 201409 2 003

Poso, 07 April 2016

Kepala Puskesmas Kawua

ALBERT KALENGKONGAN, A.Md.KepNip. 19711015 199303 1 007

3. Tempat Tanggal Lahir Toraja, 13-07-1981

4. Agama Kristen

5. Jenis Kelamin Perempuan

6. Golongan / Ruang II/a

7. Jabatan Sekarang / TMT Staf / 01 September 2014

8. Instansi / Unit Kerja Dinas Kesehatan / Puskesmas Kawua

9. Alamat Kantor / No. Telp. Jln. Tabatoki Kel. Kawua / (0452) 325080

10. Alamat Rumah / No. Telp. Jln. Tabatoki RT 04 RW 002 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan / 085398106640

Pas Photo 3 x 4

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan I, II, dan Golongan III pada Badan Pendidikan dan Pelatihan Aparatur Sipil Negara Daerah Kabupaten Poso tahun 2016. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Milka Patambing

Poso, 07 April 2016

Yang Bersangkutan,

Milka Patambing

NIP : 19810713 201409 2 003

Instansi : Dinas Kesehatan

Jabatan : Staf Puskesmas Kawua

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Poso, 07 April 2016

Yang Menyatakan

Milka Patambing